乳头旁憩室与胰胆疾病ERCP检查的关系
作者：谢苏庆 许国铭 李兆申 孙振兴
单位：
关键词：乳头旁憩室；逆行胰胆管造影
第二军医大学学报980504 摘要 目的：探讨不同类型乳头旁憩室与胰胆疾病之间的关系以及对内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)插管成功率的影响。方法：回顾分析本院1994～1996年进行ERCP检查的1 422例患者(127例有乳头旁憩室，1 295例无憩室)的内镜下表现、插管情况及最终诊断。 结果：有憩室组总插管显影126例，胰胆管显影100例，选择性插管失败3例。有憩室组插管后显影的126例中有胆胰系统疾病者96例(76.2%)，无憩室组阳性发现355例(27.4%)，两组比较有显著差异(P<0.001)；其中胆管结石和胆管癌的发现率明显高于无憩室组，不同乳头旁憩室组间各种疾病发现率无差异。结论：憩室的存在可能和某些胰胆疾病的发生有关，而不同类型乳头旁憩室间胰胆疾病的发生无显著差异，乳头旁憩室在一定情况下并不影响插管成功率。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R574.51
Peripapillary diverticulum and ERCP for pancreaticobiliary disease
Xie Suqing, Xu Guoming, Li Zhaoshen, Sun Zhenxing (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To investigate the relation between the types of diverticula around the papilla and the diseases of bile duct and pancreas, and whether the diverticulum may influence the success of cannulation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Methods: To review retrospectively the endoscopic findings, cannulation and ERCP diagnosis in 127 cases of peripapillary diverticula among 1 422 ERCP cases from 1994 to 1996. Results: One hundred and twenty-six cases of diverticula succeeded in cannulation and 100 cases of double ducts succeeded. Selective cannulation failed in 3 cases. Ninety-six cases (76.2%) among 126 cannulated cases had pancreaticobiliary diseases, the rate was significantly higher than that in those of no diverticula cases (355/1 295, 27.4%)examined in the same period (P<0.001), especially between the diseases of bile duct stones and bile duct neoplasms. There was no difference in different types of peripapillary diverticulum and the incidence of pancreaticobiliary disease. Conclusion： The incidences of some pancreaticobiliary diseases in those patients with peripapillary diverticula are higher than those with no diverticula, and are not related to different type of peripapillary diverticulum. The peripapillary diverticulum has no influence on the success in cannulating by means of some methods.
, 百拇医药
Key words peripapillary diverticulum； endoscopic retrograde cholangiopancreatography
多年来，十二指肠乳头旁憩室与部分胰胆疾病发生的关系已为较多研究证实[1]。但对于不同类型乳头旁憩室与胰胆疾病的发生有何关系,以及对逆行胰胆管造影(ERCP)插管的影响则未见报道。为此，我们对本院1994～1996年所作ERCP 1 422例中伴有乳头旁憩室的127例进行了回顾性分析。
1 材料和方法
1.1 一般资料 憩室病例127例为憩室组，男77例，女50例，年龄32～80岁，平均59.8岁。其他无憩室病例1 295例为对照组，男723例，女575例，年龄5～82岁，平均43.2岁。
1.2 临床表现 有憩室病例中，黄疸18例，反复右上腹痛58例，腹痛伴黄疸10例，发热伴腹痛16例，发热伴腹痛及黄疸17例。ERCP术前超声或CT拟诊为胆囊结石或胆总管结石71例，慢性胰腺炎3例，胆或胰腺肿瘤8例。
, 百拇医药
1.3 检查仪器 X线机为岛津1250型，内镜为Olympus JF-200，JF-30和JF-20型。造影导管及乳头括约肌切开术切开刀为Olympus系列产品。高频波电灼电源为Olympus UES-20型。
1.4 检查方法 常规插镜至十二指肠降段， 发现主乳头后插入造影导管； 透视下如见有胆管结石， 即视情行内镜下乳头括约肌切开术(EPT)+取石术。 本组共45例患者接受了此治疗。 所用高频电刀， 凝、 切电流功率多为15～25 W， 多数情况下选择凝切混合电流。 切开乳头大小依据透视下所见结石大小决定， 一般切开不超过1.5 cm。 以取石网篮或气囊取出结石； 如结石过大， 先以机械碎石器碎石后再取出。
1.5 憩室分型 依据憩室与乳头位置、远近的关系，将乳头位于憩室内的称为包绕乳头型，将乳头位于憩室边缘的称为乳头边缘型，而将位于乳头旁或乳头上下方的称为乳头并列型。
1.6 统计学处理 采用χ2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 憩室情况 127例共有憩室142个，其中单发112例，双发15例，包绕型21例，边缘型26例，并列型80例。憩室直径多在0.5～2.5 cm范围内。
2.2 ERCP插管情况 在127例憩室病例中，插管后胰胆管均显影100例(78.7%)，单有胆管显影22例，单有胰管显影4例，显影失败1例。总插管显影126例(99.2%)。临床要求显影而未显影的3例，即选择性插管失败率为2.4%。憩室类型对插管显影的影响情况见表1。
表 1 憩室类型与胰胆管显影成功率
Tab 1 The type of diverticula and the success rate of cannulation Type
n
, 百拇医药
Cholangiopancreatography
Cholangiography
Pancreatography
Failure
Juxtaposition
80
61(76.3%)
16(20.0%)
3(3.8%)
0
Surrounding
, http://www.100md.com
21
17(80.9%)
3(14.2%)
0
1
Periphery
26
22(84.6%)
3(11.5%)
1(3.8%)
0
2.3 ERCP诊断情况 憩室组插管后显影的126例中有胆胰系统疾病者96例(76.2%)，对照组1 295例阳性发现355例(27.4%)，两组有明显差异(P<0.001)。各组ERCP诊断情况及与乳头类型的关系见表2,3。
, http://www.100md.com
表 2 有无乳头旁憩室病例常见胰胆疾病发生情况
Tab 2 The incidence of cholangiopancreatic diseases in patients with or without peripapillary diverticulum
n
Bile duct stone
Bile duct neoplasm
Chronic panreatitis
Pancreatic cancer
Ampular cancer
, http://www.100md.com Without diverticulum
1 295
188(14.5%)**
30(2.3%)**
92(7.1%)*
33(2.5%)
12(0.93%)
With diverticulum
126
68(54.0%)
8(6.3%)
, http://www.100md.com
6(4.8%)
3(2.4%)
2(1.6%)
*P<0.05, **P<0.01 vs with diverticulum
表 3 乳头周围憩室类型与常见胰胆疾病的发现率
Tab 3 Relationship between the type of paripapillary diverticulum and the incidence of cholangiopanreatic disease Type
n
Bile duct stone
, 百拇医药
Bile duct neoplasm
Chronic panreatitis
Pancreatic cancer
Ampular cancer
Juxtaposition
80
43(53.8%)
4(5.0%)
2(2.5%)
2(2.5%)
0
, 百拇医药
Surrounding
20
11(55.0%)
2(10.0%)
2(10.0%)
0
0
Periphery
26
14(53.8%)
2(7.7%)
2(7.7%)
, 百拇医药
1(3.8%)
2(7.7%)
2.4 ERCP并发症 憩室组经ERCP检查后24～48 h内， 发热18例， 发热伴腹痛2例， 腹痛伴血和(或)尿淀粉酶升高5例， 总发生率为19.7%。 无胃肠道穿孔发生。 作EST的45例中， 3例发生术中渗血， 均经及时给予有效措施而血止。 无术后出血病例。 而对照组ERCP检查并发症发生率为7.8%。
3 讨 论
十二指肠憩室为最常见的小肠憩室,尸检发现率为0.5%～14.3%,多见于中年以上，以45～60岁为多。本研究中有憩室组平均年龄为59.8岁。十二指肠憩室好发于Vater壶腹周围，可能与该部位有胆管、胰管、血管通过，缺乏结缔组织支持、易有缺陷有关[2]。现认为此症与某些胰胆疾病发生有关。壶腹部憩室可因其内食物潴留和粘膜炎症引起乳头水肿或胆总管炎，或憩室直接压迫胆总管末段引起胆汁淤积和胆石症；也可压迫胰管引起急性或慢性胰腺炎[3]；胰胆系统的慢性炎症刺激又可能是胰胆肿瘤的诱因。本结果表明有乳头旁憩室组胰胆疾病的发现率较无憩室组有显著差异，在胆管结石和胆管癌的检出率上显著高于无憩室病例组。
, 百拇医药
从解剖关系上来说，憩室离乳头愈近，对胰胆管的推移影响愈大，给插管带来的困难愈大。有时连乳头开口都无法窥见。对于这类情况，我们采用的方法主要有：辨明乳头开口与憩室的解剖关系，明确憩室的存在对胰胆管可能发生的压迫推移的方向和位置，而不是循常规的插管方向；对插入困难者，可在造影导管端部顶住乳头开口后再调整插管方向，或循导管置入导丝，借助于导丝往往可提高插管成功率；当乳头开口位于憩室边缘或憩室内时，可借助导管或活检钳挑拨或牵拉乳头口粘膜而使开口显露满意；也可不使内镜直线化，在胃内成襻或变换患者体位来调整乳头开口方向以利于插管，我们曾对1例憩室内乳头在侧视镜无法插管时换用前视镜插管而成功。本资料结果显示，对有憩室病例组的插管成功率与无憩室病例组基本一致；且不论憩室距乳头远近，3种类型憩室病例组的双管显影率与插管成功率均无明显差异。不同类型乳头旁憩室对乳头插管成功没有影响，说明在乳头旁解剖结构复杂的情况下经过反复试用多种方法插管是可以达到满意结果的[4]。
憩室的存在可能影响胰胆管的排泄或易引起胰胆管的炎症，从而造成Oddi括约肌功能紊乱。近年来，我们逐步开展了内镜下胆管内插管测压的工作。本组中有两例患者因反复的胆管症状就诊，ERCP造影术中未发现胰胆管系统异常，而胆管测压结果提示Oddi括约肌张力过高，遂给予了EST治疗。据术后门诊随访，症状明显改善。因此，我们认为对于有乳头旁憩室的患者，ERCP造影如无胰胆疾病的阳性提示，应结合临床症状作进一步的胆道功能检查。必要时可行EST以治疗乳头肌功能紊乱。
, 百拇医药
憩室的存在客观上会造成胰胆管的排泄障碍，再加上乳头附近原本存在的炎症基础，使得ERCP术后的并发症可能较易发生。因此，对于有乳头旁憩室的病例，术中、术后应注重并发症的防治。
参 考 文 献
1 Van Basten JP, Stockbrugger R. Relationship between duodenal diverticuli, gallstones and duodenal and pancreaticobiliary disorders. Ned Tijdschr Geneeskd, 1996, 140(21): 1122
2 徐克成, 孟宪镛. 小肠憩室. 见:江绍基 主编. 临床胃肠病学. 上海:上海科学技术出版社, 1985.611～618
3 Uomo G, Manes G, Ragozzin A，et al. Periampullary extra- luminal duodenal diverticula and acute pancreatitis: an underestimated etiological association. Am J Gastroenterol, 1996,91(6): 1186
4 Cotton PB. ERCP-diagnostic technique. In: Cotton PB, Williams CB eds. Practical gastrointestinal endoscopy. 4th ed. Massachusetts: Blackwell Science Ltd, 1996.145～146
(1998-04-07收稿， 1998-07-10修回), http://www.100md.com
单位：
关键词：乳头旁憩室；逆行胰胆管造影
第二军医大学学报980504 摘要 目的：探讨不同类型乳头旁憩室与胰胆疾病之间的关系以及对内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)插管成功率的影响。方法：回顾分析本院1994～1996年进行ERCP检查的1 422例患者(127例有乳头旁憩室，1 295例无憩室)的内镜下表现、插管情况及最终诊断。 结果：有憩室组总插管显影126例，胰胆管显影100例，选择性插管失败3例。有憩室组插管后显影的126例中有胆胰系统疾病者96例(76.2%)，无憩室组阳性发现355例(27.4%)，两组比较有显著差异(P<0.001)；其中胆管结石和胆管癌的发现率明显高于无憩室组，不同乳头旁憩室组间各种疾病发现率无差异。结论：憩室的存在可能和某些胰胆疾病的发生有关，而不同类型乳头旁憩室间胰胆疾病的发生无显著差异，乳头旁憩室在一定情况下并不影响插管成功率。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R574.51
Peripapillary diverticulum and ERCP for pancreaticobiliary disease
Xie Suqing, Xu Guoming, Li Zhaoshen, Sun Zhenxing (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To investigate the relation between the types of diverticula around the papilla and the diseases of bile duct and pancreas, and whether the diverticulum may influence the success of cannulation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Methods: To review retrospectively the endoscopic findings, cannulation and ERCP diagnosis in 127 cases of peripapillary diverticula among 1 422 ERCP cases from 1994 to 1996. Results: One hundred and twenty-six cases of diverticula succeeded in cannulation and 100 cases of double ducts succeeded. Selective cannulation failed in 3 cases. Ninety-six cases (76.2%) among 126 cannulated cases had pancreaticobiliary diseases, the rate was significantly higher than that in those of no diverticula cases (355/1 295, 27.4%)examined in the same period (P<0.001), especially between the diseases of bile duct stones and bile duct neoplasms. There was no difference in different types of peripapillary diverticulum and the incidence of pancreaticobiliary disease. Conclusion： The incidences of some pancreaticobiliary diseases in those patients with peripapillary diverticula are higher than those with no diverticula, and are not related to different type of peripapillary diverticulum. The peripapillary diverticulum has no influence on the success in cannulating by means of some methods.
, 百拇医药
Key words peripapillary diverticulum； endoscopic retrograde cholangiopancreatography
多年来，十二指肠乳头旁憩室与部分胰胆疾病发生的关系已为较多研究证实[1]。但对于不同类型乳头旁憩室与胰胆疾病的发生有何关系,以及对逆行胰胆管造影(ERCP)插管的影响则未见报道。为此，我们对本院1994～1996年所作ERCP 1 422例中伴有乳头旁憩室的127例进行了回顾性分析。
1 材料和方法
1.1 一般资料 憩室病例127例为憩室组，男77例，女50例，年龄32～80岁，平均59.8岁。其他无憩室病例1 295例为对照组，男723例，女575例，年龄5～82岁，平均43.2岁。
1.2 临床表现 有憩室病例中，黄疸18例，反复右上腹痛58例，腹痛伴黄疸10例，发热伴腹痛16例，发热伴腹痛及黄疸17例。ERCP术前超声或CT拟诊为胆囊结石或胆总管结石71例，慢性胰腺炎3例，胆或胰腺肿瘤8例。
, 百拇医药
1.3 检查仪器 X线机为岛津1250型，内镜为Olympus JF-200，JF-30和JF-20型。造影导管及乳头括约肌切开术切开刀为Olympus系列产品。高频波电灼电源为Olympus UES-20型。
1.4 检查方法 常规插镜至十二指肠降段， 发现主乳头后插入造影导管； 透视下如见有胆管结石， 即视情行内镜下乳头括约肌切开术(EPT)+取石术。 本组共45例患者接受了此治疗。 所用高频电刀， 凝、 切电流功率多为15～25 W， 多数情况下选择凝切混合电流。 切开乳头大小依据透视下所见结石大小决定， 一般切开不超过1.5 cm。 以取石网篮或气囊取出结石； 如结石过大， 先以机械碎石器碎石后再取出。
1.5 憩室分型 依据憩室与乳头位置、远近的关系，将乳头位于憩室内的称为包绕乳头型，将乳头位于憩室边缘的称为乳头边缘型，而将位于乳头旁或乳头上下方的称为乳头并列型。
1.6 统计学处理 采用χ2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 憩室情况 127例共有憩室142个，其中单发112例，双发15例，包绕型21例，边缘型26例，并列型80例。憩室直径多在0.5～2.5 cm范围内。
2.2 ERCP插管情况 在127例憩室病例中，插管后胰胆管均显影100例(78.7%)，单有胆管显影22例，单有胰管显影4例，显影失败1例。总插管显影126例(99.2%)。临床要求显影而未显影的3例，即选择性插管失败率为2.4%。憩室类型对插管显影的影响情况见表1。
表 1 憩室类型与胰胆管显影成功率
Tab 1 The type of diverticula and the success rate of cannulation Type
n
, 百拇医药
Cholangiopancreatography
Cholangiography
Pancreatography
Failure
Juxtaposition
80
61(76.3%)
16(20.0%)
3(3.8%)
0
Surrounding
, http://www.100md.com
21
17(80.9%)
3(14.2%)
0
1
Periphery
26
22(84.6%)
3(11.5%)
1(3.8%)
0
2.3 ERCP诊断情况 憩室组插管后显影的126例中有胆胰系统疾病者96例(76.2%)，对照组1 295例阳性发现355例(27.4%)，两组有明显差异(P<0.001)。各组ERCP诊断情况及与乳头类型的关系见表2,3。
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表 2 有无乳头旁憩室病例常见胰胆疾病发生情况
Tab 2 The incidence of cholangiopancreatic diseases in patients with or without peripapillary diverticulum
n
Bile duct stone
Bile duct neoplasm
Chronic panreatitis
Pancreatic cancer
Ampular cancer
, http://www.100md.com Without diverticulum
1 295
188(14.5%)**
30(2.3%)**
92(7.1%)*
33(2.5%)
12(0.93%)
With diverticulum
126
68(54.0%)
8(6.3%)
, http://www.100md.com
6(4.8%)
3(2.4%)
2(1.6%)
*P<0.05, **P<0.01 vs with diverticulum
表 3 乳头周围憩室类型与常见胰胆疾病的发现率
Tab 3 Relationship between the type of paripapillary diverticulum and the incidence of cholangiopanreatic disease Type
n
Bile duct stone
, 百拇医药
Bile duct neoplasm
Chronic panreatitis
Pancreatic cancer
Ampular cancer
Juxtaposition
80
43(53.8%)
4(5.0%)
2(2.5%)
2(2.5%)
0
, 百拇医药
Surrounding
20
11(55.0%)
2(10.0%)
2(10.0%)
0
0
Periphery
26
14(53.8%)
2(7.7%)
2(7.7%)
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1(3.8%)
2(7.7%)
2.4 ERCP并发症 憩室组经ERCP检查后24～48 h内， 发热18例， 发热伴腹痛2例， 腹痛伴血和(或)尿淀粉酶升高5例， 总发生率为19.7%。 无胃肠道穿孔发生。 作EST的45例中， 3例发生术中渗血， 均经及时给予有效措施而血止。 无术后出血病例。 而对照组ERCP检查并发症发生率为7.8%。
3 讨 论
十二指肠憩室为最常见的小肠憩室,尸检发现率为0.5%～14.3%,多见于中年以上，以45～60岁为多。本研究中有憩室组平均年龄为59.8岁。十二指肠憩室好发于Vater壶腹周围，可能与该部位有胆管、胰管、血管通过，缺乏结缔组织支持、易有缺陷有关[2]。现认为此症与某些胰胆疾病发生有关。壶腹部憩室可因其内食物潴留和粘膜炎症引起乳头水肿或胆总管炎，或憩室直接压迫胆总管末段引起胆汁淤积和胆石症；也可压迫胰管引起急性或慢性胰腺炎[3]；胰胆系统的慢性炎症刺激又可能是胰胆肿瘤的诱因。本结果表明有乳头旁憩室组胰胆疾病的发现率较无憩室组有显著差异，在胆管结石和胆管癌的检出率上显著高于无憩室病例组。
, 百拇医药
从解剖关系上来说，憩室离乳头愈近，对胰胆管的推移影响愈大，给插管带来的困难愈大。有时连乳头开口都无法窥见。对于这类情况，我们采用的方法主要有：辨明乳头开口与憩室的解剖关系，明确憩室的存在对胰胆管可能发生的压迫推移的方向和位置，而不是循常规的插管方向；对插入困难者，可在造影导管端部顶住乳头开口后再调整插管方向，或循导管置入导丝，借助于导丝往往可提高插管成功率；当乳头开口位于憩室边缘或憩室内时，可借助导管或活检钳挑拨或牵拉乳头口粘膜而使开口显露满意；也可不使内镜直线化，在胃内成襻或变换患者体位来调整乳头开口方向以利于插管，我们曾对1例憩室内乳头在侧视镜无法插管时换用前视镜插管而成功。本资料结果显示，对有憩室病例组的插管成功率与无憩室病例组基本一致；且不论憩室距乳头远近，3种类型憩室病例组的双管显影率与插管成功率均无明显差异。不同类型乳头旁憩室对乳头插管成功没有影响，说明在乳头旁解剖结构复杂的情况下经过反复试用多种方法插管是可以达到满意结果的[4]。
憩室的存在可能影响胰胆管的排泄或易引起胰胆管的炎症，从而造成Oddi括约肌功能紊乱。近年来，我们逐步开展了内镜下胆管内插管测压的工作。本组中有两例患者因反复的胆管症状就诊，ERCP造影术中未发现胰胆管系统异常，而胆管测压结果提示Oddi括约肌张力过高，遂给予了EST治疗。据术后门诊随访，症状明显改善。因此，我们认为对于有乳头旁憩室的患者，ERCP造影如无胰胆疾病的阳性提示，应结合临床症状作进一步的胆道功能检查。必要时可行EST以治疗乳头肌功能紊乱。
, 百拇医药
憩室的存在客观上会造成胰胆管的排泄障碍，再加上乳头附近原本存在的炎症基础，使得ERCP术后的并发症可能较易发生。因此，对于有乳头旁憩室的病例，术中、术后应注重并发症的防治。
参 考 文 献
1 Van Basten JP, Stockbrugger R. Relationship between duodenal diverticuli, gallstones and duodenal and pancreaticobiliary disorders. Ned Tijdschr Geneeskd, 1996, 140(21): 1122
2 徐克成, 孟宪镛. 小肠憩室. 见:江绍基 主编. 临床胃肠病学. 上海:上海科学技术出版社, 1985.611～618
3 Uomo G, Manes G, Ragozzin A，et al. Periampullary extra- luminal duodenal diverticula and acute pancreatitis: an underestimated etiological association. Am J Gastroenterol, 1996,91(6): 1186
4 Cotton PB. ERCP-diagnostic technique. In: Cotton PB, Williams CB eds. Practical gastrointestinal endoscopy. 4th ed. Massachusetts: Blackwell Science Ltd, 1996.145～146
(1998-04-07收稿， 1998-07-10修回), http://www.100md.com