一种新型防反流型食管支架及其临床应用
作者：许国铭 李兆申 王 娜 谢苏庆 尹 宁
单位：
关键词：食管狭窄；胃食管反流；食管支架
第二军医大学学报980502 摘要 目的： 证实一种新型食管支架具有治疗食管狭窄并有抗胃食管反流(GER)的作用。方法：10例有梗阻症状的食管、贲门恶性肿瘤患者，安装防反流型支架后，分别观察症状及体征，监测24 h食管pH值，并进行食管内镜检查及胃肠X线检查，以观察食管狭窄部通畅情况及有无GER现象。结果：置入支架后,食管、胃、贲门通畅，无1例患者发生GER。结论：此类新型支架有良好的抗GER作用。
中国图书资料分类法分类号 R571.108
Clinical application of esophageal anti-reflux metal stents Clinical application of esophageal anti-reflux metal stentsXu Guoming, Li Zhaoshen, Wang Na, Xie Suqin, Yin Ning (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
, http://www.100md.com
Abstract Objective: To study the effect of a new type of esophageal metal stents on the treatment of esophageal stricture and the prevention of gastroesophageal reflux. Methods: Ten patients suffering from esophageal or cardiac cancer with obstructive symptoms were investigated. After the implantation of esophageal stent, esophageal 24 h pH mornitoring, endoscopy and gastrointestinal barium examination were carried out and the changes of the obstructive symptoms in all patients were investigated to evaluate the patency of the stricture and the effect of prevention of gastroesophageal reflux. Results: After the treatment all of the strictures were dilated and there were no patients with gastroesophageal reflux. Conclusion: This new type of esophageal stents has an effect on the prevention of gastroesophageal reflux.
, 百拇医药
Key words esophageal stricture; gastroesophageal reflux; esophageal stent
用自膨式金属食管支架治疗食管狭窄国内外已有较多报道，该装置对缓解梗阻症状，提高患者生活质量起到一定作用，但其主要并发症为术后发生胃食管反流(GER)及再狭窄[1，2]。为此我们研制了一种带膜金属防反流支架，在动物实验证实有明显抗反流作用的基础上，于1996年起在我院临床试用10例，其防GER作用明显，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 金属支架和胃镜 采用与江苏淮阴西格玛公司合作研制的带瓣膜防反流支架，支架钢丝由医学植入型高弹性不锈钢GB 4234-8460编织而成，膨胀后直径为16～18 mm，支架长度根据狭窄长度分别为6～14 cm，支架被膜及防反流瓣膜采用医用高分子硅橡胶(植入型)。选用Olympus GIF-XQ200电子胃镜及GIF-XQ30型纤维胃镜。根据狭窄长度，近端、远端各加1～2 cm原则，分别选用长6～12 cm的带膜防反流支架。
, 百拇医药
1.2 病例选择 10例患者中男性9例，女性1例，年龄44～72岁，平均(60.6±11.2)岁，其中因患贲门癌行贲门切除术后狭窄3例，因胃癌行全胃切除术后狭窄1例，食管癌术后狭窄2例，食管下段和(或)贲门癌狭窄4例，病程1～3个月。主要症状为不同程度的吞咽困难，内镜或食管钡餐摄片显示狭窄后的食管直径均在5 mm以下，其中3～5 mm 4例，<3 mm 6例；狭窄长度4.1～6 cm 6例，6.1～8 cm 4例。有1例先前曾安装过普通金属支架，分别在术后半年至1年内发生再狭窄。
1.3 操作方法 患者术前常规肝肾功能、出凝血时间、血常规检查，备血。安装支架前作食管吞钡摄片或胃镜检查。常规咽喉部局部麻醉，肌注解痉药及镇静剂。安放支架均在X线室荧光屏监视下进行，胃镜插至食管狭窄口近侧，先通过引导钢丝，X线确认已达胃内(或肠腔)，退出胃镜，沿导丝插入Savary-Gilliard塑料扩张管，逐级扩张至狭窄口径为10 mm左右。拨出导丝，重新插入胃镜，观察近端狭窄口位置， 在X线下定位 (胸壁标记法或食管粘膜注入造影剂法)， 先观察狭窄段粘膜情况，若有可疑病变可行活组织检查，再在狭窄远端标记定位，测量狭窄段长度。为确保定位正确，可将狭窄段长度加2～4 cm为支架长度。定位完毕，退出胃镜，沿导丝在X线透视下置入支架[1]。防反流瓣膜安装在支架远端内侧，吞咽时瓣膜下降至胃内，保持支架通畅；胃压增高时，突向食管腔，使食管闭合(图1)。安装完毕，再次插入胃镜观察支架扩张情况，并摄片记录。
, 百拇医药
图 1 防反流瓣膜开闭时情形
Fig 1 The status of anti-reflux valve
in opening and closing
Left: openning of the valve; Right: closing of the valve
1.4 防反流指标的检测 (1) 置入支架后2周内逐日记录患者症状与体征，包括进食情况、胸痛及缓解、反酸、呕吐和吞咽受阻等。(2) 9例患者在置入支架后作内镜检查，观察支架扩张状况及防反流瓣膜的开闭情形。(3) 24 h食管pH值监测。
2 结 果
2.1 患者症状及体征 全部患者在置入支架后能进食流质与半流质，2周后均能进软食。8例有胸痛，其中2例需用止痛药，6例能忍受；3例3 d后缓解，3例1周内缓解，2例10 d内缓解。无1例有反酸、呕吐和吞咽受阻症状。
, 百拇医药
2.2 内镜观察结果 在置入支架后作内镜观察的9例患者中，全部支架扩张良好，能顺利通过胃镜，观察远端防反流瓣膜在吞咽时开启良好，静止时瓣口关闭，证实防反流瓣膜有类似“贲门”的作用。
2.3 24 h食管pH值监测结果 8例患者术后7～10 d内作24 h食管pH值监测，其平均值见表1。由表1可知，无1例患者存在酸反流。
3 讨 论
正常人食管贲门处由于有LES高压带、食管贲门His角、横膈肌弹簧夹等多种防GER机制，使食物在胃内停留后向十二指肠、小肠推进。由于食管、贲门病变，置入金属支架后，使上述防反流机制全部丧失，虽然解除了食管梗阻，但胃内容物却易于反流至食管，甚至从咽部吸入肺内。据报道，置入支架，尤其是破坏贲门功能的支架，反流性食管炎发生率为100%。GER的发生，不但增加患者痛苦，而且使置入支架的患者易于发生食管再狭窄，吸入性肺炎的发生亦屡见报道，因而预防GER的发生是置入食管金属支架必须解决的一个问题。
, 百拇医药
表 1 防反流支架术后食管24 h pH值监测结果
Tab 1 The results of 24 h esophageal pH monitoring
after implantation of anti-reflux metal stents Group
n
Number of
reflux episodes
Number of reflux
episodes >5 min
The longest time of
, 百拇医药
reflux episodes(t/min)
Percentage of
time of pH<4(%)
Normal
50
<60
≤3
<16
<4
Patients
8
32±5.2
, 百拇医药
0
3.2±0.6
1.1±0.9
在贲门或全胃切除术后的患者，贲门功能已经丧失。在食管下段梗阻患者，为使食物能顺利通过，支架置入深度亦必须到达贲门，因而这些患者贲门虽然保存，但亦无收缩与扩张功能，对这些患者需要设计一种在吞咽时支架开放，GER时支架关闭，类似有人工贲门的支架来预防GER的发生。我们参照人工心脏瓣膜的原理，在带膜支架远端内侧装上防反流瓣膜，经精密计算，瓣膜长度保证在吞咽时向胃侧开放，使食糜顺利通过，绝不会在吞咽时乱成一团，影响食物通过；在发生GER时，防反流瓣膜因压力而回缩至支架内，堵住胃内容物反流;当再次进食时，防反流瓣膜又向胃内开放。此种防反流瓣膜起到类似单向阀门的作用，亦即在置入支架同时，起到重建贲门的功能。此类防反流支架在设计上必须符合以下条件：(1)防反流瓣膜长度必须精确计算，使之吞咽时降落在胃内，保证食管内食物完全畅通无阻通过；(2)在胃内压增高时又迅速回到食管内，堵住支架内腔，以防胃内容物进入食管；(3)必须有较高强度，数十万次往返运动而无破损；(4)有较大的防腐性，在酸性与碱性环境中不被腐蚀或破坏。本文设计的防反流支架经1年多临床应用证明已达到上述要求。
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GER诊断的标准为临床上有典型的反酸及胸骨后疼痛症状，24 h食管pH值监测和食管内镜检查确诊。本组10例安放支架术后虽8例有胸骨后疼痛，但无反酸等症状，10 d内疼痛症状即缓解，证实此种疼痛是由于支架膨胀所致，而非GER之症状。食管pH值监测是检测食管酸反流之金标准[4]，本组8例作了此项检查，各项指标均在正常范围之内，无1例有异常酸反流存在。3例作了食管吞钡透视，立位时钡流通畅，头低脚高位未见异常反流。此项检查虽然时间较短，不及24 h pH值监测精确，但至少从形态学上证实此类支架确实有抗反流作用。9例患者作了食管内镜检查，食管未见明显炎症，防反流瓣膜开启和关闭性能良好，从这些资料来看，此类防反流支架作用是确实的。
防反流支架的其他功能与普通金属支架相似，因而其缓解食管狭窄症状的作用明显。在诸多的放置金属支架并发症中，再狭窄、出血、支架移位等并发症，两类支架的发生率相似。防反流支架防反流作用的远期效果尚需长期随访，但此种新型支架，使食管支架临床应用向前推进了一大步。
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参 考 文 献
1 许国铭，李兆申，孙振兴， 等. 金属支架(Ultraflex)治疗食管狭窄. 中华消化杂志， 1996,16(3):139
2 Ell C, May A. Self-expanding metal stents for palliation of stenosing tumors of the esophagus and cardia: a critical review. Endoscopy, 1997,29(5):392
3 高 萍，许国铭，邹多武. 50名正常中国人食管24小时pH监测结果分析. 中华消化杂志, 1996,16(1):32
(1998-02-20收稿，1998-06-29修回)
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单位：
关键词：食管狭窄；胃食管反流；食管支架
第二军医大学学报980502 摘要 目的： 证实一种新型食管支架具有治疗食管狭窄并有抗胃食管反流(GER)的作用。方法：10例有梗阻症状的食管、贲门恶性肿瘤患者，安装防反流型支架后，分别观察症状及体征，监测24 h食管pH值，并进行食管内镜检查及胃肠X线检查，以观察食管狭窄部通畅情况及有无GER现象。结果：置入支架后,食管、胃、贲门通畅，无1例患者发生GER。结论：此类新型支架有良好的抗GER作用。
中国图书资料分类法分类号 R571.108
Clinical application of esophageal anti-reflux metal stents Clinical application of esophageal anti-reflux metal stentsXu Guoming, Li Zhaoshen, Wang Na, Xie Suqin, Yin Ning (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
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Abstract Objective: To study the effect of a new type of esophageal metal stents on the treatment of esophageal stricture and the prevention of gastroesophageal reflux. Methods: Ten patients suffering from esophageal or cardiac cancer with obstructive symptoms were investigated. After the implantation of esophageal stent, esophageal 24 h pH mornitoring, endoscopy and gastrointestinal barium examination were carried out and the changes of the obstructive symptoms in all patients were investigated to evaluate the patency of the stricture and the effect of prevention of gastroesophageal reflux. Results: After the treatment all of the strictures were dilated and there were no patients with gastroesophageal reflux. Conclusion: This new type of esophageal stents has an effect on the prevention of gastroesophageal reflux.
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Key words esophageal stricture; gastroesophageal reflux; esophageal stent
用自膨式金属食管支架治疗食管狭窄国内外已有较多报道，该装置对缓解梗阻症状，提高患者生活质量起到一定作用，但其主要并发症为术后发生胃食管反流(GER)及再狭窄[1，2]。为此我们研制了一种带膜金属防反流支架，在动物实验证实有明显抗反流作用的基础上，于1996年起在我院临床试用10例，其防GER作用明显，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 金属支架和胃镜 采用与江苏淮阴西格玛公司合作研制的带瓣膜防反流支架，支架钢丝由医学植入型高弹性不锈钢GB 4234-8460编织而成，膨胀后直径为16～18 mm，支架长度根据狭窄长度分别为6～14 cm，支架被膜及防反流瓣膜采用医用高分子硅橡胶(植入型)。选用Olympus GIF-XQ200电子胃镜及GIF-XQ30型纤维胃镜。根据狭窄长度，近端、远端各加1～2 cm原则，分别选用长6～12 cm的带膜防反流支架。
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1.2 病例选择 10例患者中男性9例，女性1例，年龄44～72岁，平均(60.6±11.2)岁，其中因患贲门癌行贲门切除术后狭窄3例，因胃癌行全胃切除术后狭窄1例，食管癌术后狭窄2例，食管下段和(或)贲门癌狭窄4例，病程1～3个月。主要症状为不同程度的吞咽困难，内镜或食管钡餐摄片显示狭窄后的食管直径均在5 mm以下，其中3～5 mm 4例，<3 mm 6例；狭窄长度4.1～6 cm 6例，6.1～8 cm 4例。有1例先前曾安装过普通金属支架，分别在术后半年至1年内发生再狭窄。
1.3 操作方法 患者术前常规肝肾功能、出凝血时间、血常规检查，备血。安装支架前作食管吞钡摄片或胃镜检查。常规咽喉部局部麻醉，肌注解痉药及镇静剂。安放支架均在X线室荧光屏监视下进行，胃镜插至食管狭窄口近侧，先通过引导钢丝，X线确认已达胃内(或肠腔)，退出胃镜，沿导丝插入Savary-Gilliard塑料扩张管，逐级扩张至狭窄口径为10 mm左右。拨出导丝，重新插入胃镜，观察近端狭窄口位置， 在X线下定位 (胸壁标记法或食管粘膜注入造影剂法)， 先观察狭窄段粘膜情况，若有可疑病变可行活组织检查，再在狭窄远端标记定位，测量狭窄段长度。为确保定位正确，可将狭窄段长度加2～4 cm为支架长度。定位完毕，退出胃镜，沿导丝在X线透视下置入支架[1]。防反流瓣膜安装在支架远端内侧，吞咽时瓣膜下降至胃内，保持支架通畅；胃压增高时，突向食管腔，使食管闭合(图1)。安装完毕，再次插入胃镜观察支架扩张情况，并摄片记录。
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图 1 防反流瓣膜开闭时情形
Fig 1 The status of anti-reflux valve
in opening and closing
Left: openning of the valve; Right: closing of the valve
1.4 防反流指标的检测 (1) 置入支架后2周内逐日记录患者症状与体征，包括进食情况、胸痛及缓解、反酸、呕吐和吞咽受阻等。(2) 9例患者在置入支架后作内镜检查，观察支架扩张状况及防反流瓣膜的开闭情形。(3) 24 h食管pH值监测。
2 结 果
2.1 患者症状及体征 全部患者在置入支架后能进食流质与半流质，2周后均能进软食。8例有胸痛，其中2例需用止痛药，6例能忍受；3例3 d后缓解，3例1周内缓解，2例10 d内缓解。无1例有反酸、呕吐和吞咽受阻症状。
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2.2 内镜观察结果 在置入支架后作内镜观察的9例患者中，全部支架扩张良好，能顺利通过胃镜，观察远端防反流瓣膜在吞咽时开启良好，静止时瓣口关闭，证实防反流瓣膜有类似“贲门”的作用。
2.3 24 h食管pH值监测结果 8例患者术后7～10 d内作24 h食管pH值监测，其平均值见表1。由表1可知，无1例患者存在酸反流。
3 讨 论
正常人食管贲门处由于有LES高压带、食管贲门His角、横膈肌弹簧夹等多种防GER机制，使食物在胃内停留后向十二指肠、小肠推进。由于食管、贲门病变，置入金属支架后，使上述防反流机制全部丧失，虽然解除了食管梗阻，但胃内容物却易于反流至食管，甚至从咽部吸入肺内。据报道，置入支架，尤其是破坏贲门功能的支架，反流性食管炎发生率为100%。GER的发生，不但增加患者痛苦，而且使置入支架的患者易于发生食管再狭窄，吸入性肺炎的发生亦屡见报道，因而预防GER的发生是置入食管金属支架必须解决的一个问题。
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表 1 防反流支架术后食管24 h pH值监测结果
Tab 1 The results of 24 h esophageal pH monitoring
after implantation of anti-reflux metal stents Group
n
Number of
reflux episodes
Number of reflux
episodes >5 min
The longest time of
, 百拇医药
reflux episodes(t/min)
Percentage of
time of pH<4(%)
Normal
50
<60
≤3
<16
<4
Patients
8
32±5.2
, 百拇医药
0
3.2±0.6
1.1±0.9
在贲门或全胃切除术后的患者，贲门功能已经丧失。在食管下段梗阻患者，为使食物能顺利通过，支架置入深度亦必须到达贲门，因而这些患者贲门虽然保存，但亦无收缩与扩张功能，对这些患者需要设计一种在吞咽时支架开放，GER时支架关闭，类似有人工贲门的支架来预防GER的发生。我们参照人工心脏瓣膜的原理，在带膜支架远端内侧装上防反流瓣膜，经精密计算，瓣膜长度保证在吞咽时向胃侧开放，使食糜顺利通过，绝不会在吞咽时乱成一团，影响食物通过；在发生GER时，防反流瓣膜因压力而回缩至支架内，堵住胃内容物反流;当再次进食时，防反流瓣膜又向胃内开放。此种防反流瓣膜起到类似单向阀门的作用，亦即在置入支架同时，起到重建贲门的功能。此类防反流支架在设计上必须符合以下条件：(1)防反流瓣膜长度必须精确计算，使之吞咽时降落在胃内，保证食管内食物完全畅通无阻通过；(2)在胃内压增高时又迅速回到食管内，堵住支架内腔，以防胃内容物进入食管；(3)必须有较高强度，数十万次往返运动而无破损；(4)有较大的防腐性，在酸性与碱性环境中不被腐蚀或破坏。本文设计的防反流支架经1年多临床应用证明已达到上述要求。
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GER诊断的标准为临床上有典型的反酸及胸骨后疼痛症状，24 h食管pH值监测和食管内镜检查确诊。本组10例安放支架术后虽8例有胸骨后疼痛，但无反酸等症状，10 d内疼痛症状即缓解，证实此种疼痛是由于支架膨胀所致，而非GER之症状。食管pH值监测是检测食管酸反流之金标准[4]，本组8例作了此项检查，各项指标均在正常范围之内，无1例有异常酸反流存在。3例作了食管吞钡透视，立位时钡流通畅，头低脚高位未见异常反流。此项检查虽然时间较短，不及24 h pH值监测精确，但至少从形态学上证实此类支架确实有抗反流作用。9例患者作了食管内镜检查，食管未见明显炎症，防反流瓣膜开启和关闭性能良好，从这些资料来看，此类防反流支架作用是确实的。
防反流支架的其他功能与普通金属支架相似，因而其缓解食管狭窄症状的作用明显。在诸多的放置金属支架并发症中，再狭窄、出血、支架移位等并发症，两类支架的发生率相似。防反流支架防反流作用的远期效果尚需长期随访，但此种新型支架，使食管支架临床应用向前推进了一大步。
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参 考 文 献
1 许国铭，李兆申，孙振兴， 等. 金属支架(Ultraflex)治疗食管狭窄. 中华消化杂志， 1996,16(3):139
2 Ell C, May A. Self-expanding metal stents for palliation of stenosing tumors of the esophagus and cardia: a critical review. Endoscopy, 1997,29(5):392
3 高 萍，许国铭，邹多武. 50名正常中国人食管24小时pH监测结果分析. 中华消化杂志, 1996,16(1):32
(1998-02-20收稿，1998-06-29修回)
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