诊断性及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用价值(附7 238例分析)
作者：孙振兴 许国铭 李兆申 谢苏庆 王 娜 田 青 吴仁培 姚银珍 方裕强
单位：
关键词：逆行胰胆管造影；胰胆疾病；并发症
第二军医大学学报980501 述评 逆行胰胆管造影术(ERCP)是当今胰胆疾病的重要诊断方法。随着操作技术的不断改进，内镜及其附属器械的迅速发展，内镜下介入治疗正逐渐成为某些胰胆疾病的重要治疗方法，使原本需要外科手术的某些疾病避免了手术，并取得了满意的疗效，给临床胰胆疾病的诊断、治疗带来很大的变革。但由于ERCP技术的复杂性，故临床应用要求达到高成功率和并发症低发生率，这一问题一直困扰ERCP术者。本文作者在7 000余例工作的基础上， 收集了大量珍贵的资料进行总结分析，ERCP的成功率从70年代的84.0%提高到90年代的96.1%；在ERCP下介入治疗胰胆疾病成功率高，并发症少，解决了许多胰胆疾病的治疗问题。文中介绍了许多对临床有参考价值的经验，如乳头旁憩室及对胰胆疾病的影响等，故本文具有重要临床指导意义。
, 百拇医药
中华医学会消化内镜学会副主任委员
中华消化内镜杂志第一副主编
中华医学会南京分会消化学会主任委员
南京大学医学院内科学教授 张志宏
摘要 目的： 探讨经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查的方法学及临床应用价值。方法：1977年1月至1998年6月我科对疑有胰胆疾病的7 238例患者进行ERCP检查，有适应证者同时进行内镜下取石、扩张、引流等治疗，对以上资料进行全面统计，分析ERCP检查的临床价值及并发症。结果：7 238例患者行ERCP检查共计7 579例次，总成功率为94.8%。胰管显影率为75.7%，胆管显影率为87.1%；发现胆管疾病3 492例次，胰腺疾病570例次，憩室821例次，乳头旁瘘管171例次；作内镜治疗921例次。诊断性ERCP并发症发生率为1.01%，无死亡病例；治疗性ERCP并发症发生率为1.3%，死亡2例，占总病例数的0.03%。结论：ERCP对胰胆疾病的诊断、治疗具有重要临床价值。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R575.7；R576
Practical value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis and treatment of pancreaticobiliary diseaseSun Zhenxing, Xu Guoming, Li Zhaoshen, Xie Suqing, Wang Na, Tian Qing, Wu Renpei, Yao Yinzhen, Fang Yuqiang (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To find out the clinical value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease and to improve the methodology of ERCP. Methods: From January, 1977 to June, 1998, with ERCP, we examined 7 238 patients suspected of pancreaticobiliary disease and for patients with therapy indication, treatments such as drainage, dilatation, lithotomy were done. All cases were reviewed retrospectively, and the clinical value and complications of ERCP were evaluated. Results: 7 238 patients examined with ERCP, totaled 7 579 times, total successful rate of ERCP was 94.8%, showing rate of pancreatic duct was 75.7%, showing rate of biliary duct was 89.1%. 3 492 cases of biliary duct disease, 570 of pancreatic disease, 821 of diverticula and 171 of fistula were found, among them 921 cases were treated endoscopically. The rate of complications of diagnostic ERCP was 1.01%, without patient death. The rate of complications of therapeutic ERCP was 1.3%, with death of 2 patients and the mortality was 0.03%. Conclusion: ERCP has important clinical value in the diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease.
, 百拇医药
Key words endoscopic retrograde cholangiopancreatography; pancreaticobiliary disease; complications
胰胆管疾病是消化系的常见病，诊断主要依据影像学检查，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断此类疾病的重要方法，尤其适用于疑有胰胆管结石、胆胰恶性肿瘤、慢性胰腺疾病的诊断及鉴别诊断。70年代中期，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术问世，切开十二指肠乳头，在内镜下取出胰胆管结石，可避免手术，同时也使经内镜进行其他胰胆管疾病的治疗成为可能。随着检查器械的改进及操作方法的熟练，ERCP技术飞速发展，使某些胰胆管疾病的诊治概念发生了根本性变化，某些胰胆管疾病可完全避免手术以及手术并发症。而且，在国外，ERCP已不再限于影像学的范畴，而是可以与细胞学、病理学、分子生物学、治疗学相结合的概念。在我国，这些技术也正在逐渐推广，并走向成熟。我院自1977年1月至1998年6月共进行ERCP 7 238例，计7 579例次,其中诊断性ERCP 6 658例次，治疗性ERCP 921例次。为更好地掌握适应证，规范操作，提高成功率，减少并发症，现将我们所行的ERCP诊治结果总结分析如下。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组7 238例,其中男4 021例,女3 217例,男女比例1.25∶1,年龄2～92岁,各年龄段例数：<10岁31例,10～19岁119例,20～29岁454例，30～39岁1 222例，40～49岁1 498例，50～59岁1 977例，60～69岁1 506例，70～79岁408例，80岁以上23例。受检原因：腹痛5 746例次，发热1 773例次，黄疸3 424例次，其他2 876例次。胆囊切除术后1 681例，胆肠吻合术后103例。胃大部切除毕氏Ⅰ式吻合术后35例，毕氏Ⅱ式吻合术后66例。1977～1979年行212例次，1980～1989年行2 705例次，1990～1998年行4 662例次。
1.2 器械和方法 本组均使用Olympus公司纤维或电子JF系列十二指肠镜，造影剂使用30%泛影葡胺或碘普罗胺(优维显)。患者禁食8 h以上，并进行碘过敏试验，术前肌注地西泮(安定)及丁溴东莨菪碱(解痉灵)，需内镜治疗时加用哌替啶(度冷丁)。患者取左侧卧位，当内镜插至十二指肠降段后，改换俯卧位并将内镜拉直，然后行胰胆管选择性插管造影。术后3 h及次晨检查血淀粉酶和白细胞计数，术后禁食1～2 d，常规输液并使用抗生素预防感染。近年来，对检查中曾反复充盈胰管者，加用奥曲肽(善得定)预防注射性胰腺炎。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 采用χ2检验。
2 结 果
2.1 ERCP成功率 本资料显示(表1)ERCP开展早期(70年代)成功率为84.0%，80年代为93.5%，90年代则达到96.1%。本组胰胆管均显影5 161例次(68.1%),仅胰管显影576例次(7.6%),仅胆管显影1 448例次(19.10%),胰胆管均未显影394例次(5.2%)。总插管成功率94.8%，其中胰管显影率75.7%,胆管显影率87.2%。毕氏Ⅰ式手术后插管成功率91.4%(32/35),毕氏Ⅱ式手术后插管成功率72.7%(48/66)。本组有手术随访资料者1 082例，ERCP与手术诊断符合率93.0%。
2.2 乳头及开口情况 乳头形态： 乳头型2 934例(40.5%),半球型2 625例(36.3%),扁平型1 067例(14.7%)，不定型612例(8.5%)。乳头开口的类型：绒毛型有3 176例 (43.9%)，颗粒型1 775例(24.5%)，纵裂型744例(10.2%)，裂口型395例(5.5%)，硬化单孔型344例(4.8%)，其他型804例(11.1%)。相关性分析表明，乳头形态及开口情况与插管成功率间无明显相关。
, 百拇医药
2.3 ERCP对胰胆疾病的诊断 本组共行ERCP 7 579例次，其中发现胆系疾病3 492例次，具体为胆总管结石1 332例次(38.1%)，胆囊结石836例次(23.9%)，慢性胆管炎408例次(11.7%)，肝管结石306例次(8.8%)，乳头肿瘤203例次(5.8%)，胆管癌158例次(4.5%),十二指肠乳头炎性狭窄92例次(2.6%)，先天性胆总管囊肿78例次(2.2%)，胆胰管异常汇合25例次(0.7%)，胆管蛔虫22例次(0.6%)，医源性胆总管损伤12例次(0.3%)，术后胆囊管残留过长12例次(0.3%)，胆囊管低汇合8例次(0.2%)。发现胰腺疾病570例次，其中慢性胰腺炎298例次(52.3%)，胰腺癌238例次(41.8%)，胰管结石23例次(4.0%)，胰腺分裂症6例次(1.1%)，胰腺囊肿3例次(0.5%)，胰管蛔虫症2例次(0.4%)。
表 1 7 579例次ERCP各年代显影情况及成功率统计
Tab 1 Showing rate and successful rate of ERCP every years Time
, 百拇医药
n
Pancreatic and biliary duct showing
Pancreatic duct
showing only
Biliary duct
showing only
Failure showing
of both duct
Successful rate of cannulation
of every years (%)
, 百拇医药
1977～1979
212
57
30
91
34
84.0
1980～1989
2 705
1 809
241
478
177
, 百拇医药
93.5
1990～1998
4 662
3 295
305
879
183
96.1
Total
7 579
5 161
576
1 448
, http://www.100md.com
394
94.8
2.4 乳头旁憩室对ERCP成功率的影响 本组共发现乳头旁憩室821例(11.3%)，共892个。按文献[1]方法分类，其中包绕型135例(16.4%),边缘型168例(20.5%),并列型518例(63.1%)。发现乳头旁双憩室59例，三憩室6例。发现乳头旁瘘管171例(2.4%)，瘘管位于乳头上方起始部127例，位于乳头起始部左侧25例，右侧17例，未注明部位者2例。具有憩室和瘘管患者ERCP诊断见表2。
表 2 憩室对某些胰胆疾病检出率的影响
Tab 2 Effect of diverticula on the detectable rate of some pancreatic and biliary diseases Group
, 百拇医药
n
Choledocholithiasis
Hepatic duct stone
Cholethiasis
Cholangitis
Pancreatitis
Cancer of pancreatic
biliary duct
Diverticula
821
240
, http://www.100md.com
(29.2%)**
80
(9.7%)**
145
(17.7%)**
164
(20.0%)**
45
(5.5%)*
48
(5.8%)**
, 百拇医药
Non-diverticula
6 417
1 092
(17.0%)
226
(3.5%)
691
(10.8%)
244
(3.8%)
253
(3.9%)
, 百拇医药 238
(3.7%)
*P<0.05, **P<0.01 vs non-diverticula group
2.5 治疗性ERCP 根据ERCP检查结果，对921例患者成功地进行了内镜下介入治疗，其中乳头括约肌切开后用网篮、碎石器或气囊取石474例次，鼻胆管引流(ENBD)199例次，胆管支架内引流93例次，乳头炎性狭窄切开术68例次，胆管狭窄扩张术45例次，乳头括约肌成形术24例次，胰管支架8例次，胰管狭窄扩张术5例次，胆管蛔虫取出5例次。
2.6 并发症 本组共发生并发症79例次，发生率为1.04%,其中6 658例次诊断性ERCP发生急性胰腺炎44例次(0.66%)，化脓性胆管炎22例次(0.33%)，穿孔1例，并发症发生率1.01%，无死亡。921例次治疗性ERCP急性胰腺炎4例次，化脓性胆管炎2例次，出血3例次，穿孔、结石嵌顿、内置管移位各1例，并发症发生率1.3%。全部病例中死亡2例(0.03%)，均死于化脓性胆管炎。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 ERCP的成功率 ERCP已有30年的历史，国内开展此项检查亦有20余年，目前国内外报道的成功率均在90%以上[2,3]。本组7 238例中插管成功率为94.8%，70年代为84.0%，80年代为93.5%，90年代为96.1%，插管成功率逐年提高与技术进步及器械改进有关。受检对象年龄2～92岁，其中70岁以上者有431例次(5.7%)，而且，受检的高龄患者人数有逐渐增加的趋势，尤其在治疗性ERCP中，不适合手术的高龄患者占了相当的比例，说明治疗性ERCP对高龄患者胰胆疾病的治疗是一种较好的方法。本组资料也显示高龄并不影响ERCP的成功率，但高龄患者往往患有心肺疾病，操作中应予以注意，必要时应进行心电监护。
本组资料显示中国人十二指肠乳头形态主要为乳头型及半球型，乳头形态对插管成功率无影响，乳头开口则主要为绒毛型及颗粒型，乳头开口类型与插管成功率也无明显影响。分析本组插管失败的原因，除87例为十二指肠球腔狭小畸形或乳头病变等解剖因素外，其余167例均与操作者的经验和熟练程度有关，在内镜进入十二指肠降段后，应迅速将内镜拉直，摆正乳头位置，对准开口轻轻插管。一般在开口3～5点方向垂直插胰管易显影，在10～12点方向上插胆管易显影，必要时还可借助切开刀或导丝协助插管。如开口较小，可更换较细的导管插管造影，切忌未摆正位置，乱插管及注射造影剂。
, 百拇医药
3.2 ERCP与胰胆疾病的诊断 B超、CT等影像学方法对部分胰胆疾病可进行明确诊断，但对乳头壶腹周围的结石、肿瘤等则诊断阳性率低。ERCP对这些疾病的诊断有相当优势，可发现阳性指征并提示病变范围及程度，这是其他检查所不能做到的。对某些胰胆管的先天性疾病(如胰胆管异常汇合、胰腺分裂症)、术后胆囊管残留过长等疾病，本组诊断此类疾病129例，除ERCP外的各项检查均未能作出明确诊断，此类疾病行ERCP方法最佳，也是绝对适应证。此外，ERCP除提供影像学的诊断依据外，还能通过活检、取胆汁胰液等手段，提供生化、组织学的诊断依据，这也是其他影像学方法所不及的。
3.3 乳头旁憩室与胰胆疾病关系 本组发现乳头旁憩室821例，占11.4%，与文献报道基本相似[4]。为分析乳头旁憩室与胰胆疾病关系，将有憩室与无憩室的患者进行对比，发现两组ERCP成功率分别为94.2%(773/821)，95.7%(6 142/6 417)，提示有否憩室与ERCP成功率无关。但有憩室组胆总管结石、肝管结石、胆管结石、胆囊结石、慢性胰腺炎、胰胆管肿瘤的检出率均显著高于无憩室组, 说明憩室与胆管疾病发生有密切关系。但是否由于憩室压迫胆系造成胆汁排泄不畅和胆汁淤积，促进了胆石的形成，还是胆系疾病诱发憩室，值得研究。不同形态的憩室病例之间胆石发病率则无明显差别。
, 百拇医药
3.3 治疗性ERCP 治疗性ERCP是介入治疗胆胰疾病的简便有效方法，其最大的特点是创伤小，对正常胃肠道及全身机能干扰小，术后恢复快，尤其适用于高龄或术中有高危因素的胰胆疾病患者。本组高龄患者(>70岁)431例，其中多半进行了ERCP治疗。本组治疗性ERCP 921例，占12.2%，其中乳头切开术542例，取石474例。根据结石大小选择切口大小，本组大切开(1.5～2.0 cm )98例；中切开(1.0～1.5 cm)289例，小切开(0.5～1.0 cm)87例。一般<1 cm 之结石可直接用取石篮取石，>1 cm之结石，应选用碎石器将其粉碎后再行取石，并可用气囊导管再清除小的碎石。本组取石成功468例，成功率为98.7%。鼻胆管引流多用于梗阻性黄疸或乳头切开术后取石未尽者。对晚期肿瘤患者可作内置管引流，减轻黄疸，对于提高患者生活质量能起积极作用。慢性胰腺炎顽固性腹痛患者，可行胰管扩张术或安置胰管支架，本组8例患者采用以上措施均缓解了疼痛，远期疗效则需进一步证实。
3.4 ERCP的并发症 国外报道发生率为0.78%～3.0%，死亡率0%～2%[5,6]，国内报道为1.19%～2.11%，死亡率为0.13%～0.18%[3,7]，本组并发症发生率为1.04%，死亡率为0.03%。诊断性ERCP并发症主要为急性胰腺炎，其次为化脓性胆管炎。前者多发生于因胆管不显影反复多次注射造影剂使胰管多次充盈的患者。为预防化学性胰腺炎发生，应严格控制胰管造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素或甲磺酸加贝酯等予以预防。治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔与化脓性胆管炎，在做内镜下乳头括约肌切开术(EPT)时应严格掌握适应证，尤其是伴有糖尿病、动脉硬化或重度黄疸的患者，在做切开时应充分止血，避免术后过早进食[8]。本组死亡的2例，均为乳头切开取石不全的患者，碎石后结石更易堵塞胆总管末端，引起胆管梗阻，致化脓性感染，对于此类患者应早期作胆管引流。总之，ERCP及EPT虽有一定的并发症，但只要术前做好充分准备，按操作规程操作，术后良好护理，便能将各类并发症降至最低水平，使ERCP技术更好地服务于胰胆疾病患者。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1 Cotton PB, Williams CB. Practical gastrointestinal endoscopy. 4th ed. Oxford: Blackwell Science Ltd, 1996.105～138
2 Shimizu S, Kutsumi H, Fujimoto S, et al. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy, 1998, 30(2):158
3 李智华，周永碧，王 卫，等. 内镜逆行胰胆管造影1 530例分析. 实用外科学杂志，1991，11(11)：585
4 Afridi SA, Fichtenbaum CJ, Taubin H. Review of duodenal diverticula. Am J Gastroenterol, 1991,86(8):935
, 百拇医药
5 Mergener K, Baillie J. Complications of endoscopy. Endoscopy, 1998,30(2):230
6 Choudari CP, Fogel E, Gottlieb K, et al. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy, 1998,30(2):163
7 上海市内镜协作组. 消化道内窥镜操作引起的并发症. 中华消化杂志，1983，3(2)：66
8 Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphin- cterotomy complications and their management: an attempt at consensus . Gastrointest Endosc, 1991,37(3):383
(1998-08-07收稿， 1998-08-26修回)
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关键词：逆行胰胆管造影；胰胆疾病；并发症
第二军医大学学报980501 述评 逆行胰胆管造影术(ERCP)是当今胰胆疾病的重要诊断方法。随着操作技术的不断改进，内镜及其附属器械的迅速发展，内镜下介入治疗正逐渐成为某些胰胆疾病的重要治疗方法，使原本需要外科手术的某些疾病避免了手术，并取得了满意的疗效，给临床胰胆疾病的诊断、治疗带来很大的变革。但由于ERCP技术的复杂性，故临床应用要求达到高成功率和并发症低发生率，这一问题一直困扰ERCP术者。本文作者在7 000余例工作的基础上， 收集了大量珍贵的资料进行总结分析，ERCP的成功率从70年代的84.0%提高到90年代的96.1%；在ERCP下介入治疗胰胆疾病成功率高，并发症少，解决了许多胰胆疾病的治疗问题。文中介绍了许多对临床有参考价值的经验，如乳头旁憩室及对胰胆疾病的影响等，故本文具有重要临床指导意义。
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中华医学会消化内镜学会副主任委员
中华消化内镜杂志第一副主编
中华医学会南京分会消化学会主任委员
南京大学医学院内科学教授 张志宏
摘要 目的： 探讨经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查的方法学及临床应用价值。方法：1977年1月至1998年6月我科对疑有胰胆疾病的7 238例患者进行ERCP检查，有适应证者同时进行内镜下取石、扩张、引流等治疗，对以上资料进行全面统计，分析ERCP检查的临床价值及并发症。结果：7 238例患者行ERCP检查共计7 579例次，总成功率为94.8%。胰管显影率为75.7%，胆管显影率为87.1%；发现胆管疾病3 492例次，胰腺疾病570例次，憩室821例次，乳头旁瘘管171例次；作内镜治疗921例次。诊断性ERCP并发症发生率为1.01%，无死亡病例；治疗性ERCP并发症发生率为1.3%，死亡2例，占总病例数的0.03%。结论：ERCP对胰胆疾病的诊断、治疗具有重要临床价值。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R575.7；R576
Practical value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis and treatment of pancreaticobiliary diseaseSun Zhenxing, Xu Guoming, Li Zhaoshen, Xie Suqing, Wang Na, Tian Qing, Wu Renpei, Yao Yinzhen, Fang Yuqiang (Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To find out the clinical value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease and to improve the methodology of ERCP. Methods: From January, 1977 to June, 1998, with ERCP, we examined 7 238 patients suspected of pancreaticobiliary disease and for patients with therapy indication, treatments such as drainage, dilatation, lithotomy were done. All cases were reviewed retrospectively, and the clinical value and complications of ERCP were evaluated. Results: 7 238 patients examined with ERCP, totaled 7 579 times, total successful rate of ERCP was 94.8%, showing rate of pancreatic duct was 75.7%, showing rate of biliary duct was 89.1%. 3 492 cases of biliary duct disease, 570 of pancreatic disease, 821 of diverticula and 171 of fistula were found, among them 921 cases were treated endoscopically. The rate of complications of diagnostic ERCP was 1.01%, without patient death. The rate of complications of therapeutic ERCP was 1.3%, with death of 2 patients and the mortality was 0.03%. Conclusion: ERCP has important clinical value in the diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease.
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Key words endoscopic retrograde cholangiopancreatography; pancreaticobiliary disease; complications
胰胆管疾病是消化系的常见病，诊断主要依据影像学检查，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断此类疾病的重要方法，尤其适用于疑有胰胆管结石、胆胰恶性肿瘤、慢性胰腺疾病的诊断及鉴别诊断。70年代中期，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术问世，切开十二指肠乳头，在内镜下取出胰胆管结石，可避免手术，同时也使经内镜进行其他胰胆管疾病的治疗成为可能。随着检查器械的改进及操作方法的熟练，ERCP技术飞速发展，使某些胰胆管疾病的诊治概念发生了根本性变化，某些胰胆管疾病可完全避免手术以及手术并发症。而且，在国外，ERCP已不再限于影像学的范畴，而是可以与细胞学、病理学、分子生物学、治疗学相结合的概念。在我国，这些技术也正在逐渐推广，并走向成熟。我院自1977年1月至1998年6月共进行ERCP 7 238例，计7 579例次,其中诊断性ERCP 6 658例次，治疗性ERCP 921例次。为更好地掌握适应证，规范操作，提高成功率，减少并发症，现将我们所行的ERCP诊治结果总结分析如下。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组7 238例,其中男4 021例,女3 217例,男女比例1.25∶1,年龄2～92岁,各年龄段例数：<10岁31例,10～19岁119例,20～29岁454例，30～39岁1 222例，40～49岁1 498例，50～59岁1 977例，60～69岁1 506例，70～79岁408例，80岁以上23例。受检原因：腹痛5 746例次，发热1 773例次，黄疸3 424例次，其他2 876例次。胆囊切除术后1 681例，胆肠吻合术后103例。胃大部切除毕氏Ⅰ式吻合术后35例，毕氏Ⅱ式吻合术后66例。1977～1979年行212例次，1980～1989年行2 705例次，1990～1998年行4 662例次。
1.2 器械和方法 本组均使用Olympus公司纤维或电子JF系列十二指肠镜，造影剂使用30%泛影葡胺或碘普罗胺(优维显)。患者禁食8 h以上，并进行碘过敏试验，术前肌注地西泮(安定)及丁溴东莨菪碱(解痉灵)，需内镜治疗时加用哌替啶(度冷丁)。患者取左侧卧位，当内镜插至十二指肠降段后，改换俯卧位并将内镜拉直，然后行胰胆管选择性插管造影。术后3 h及次晨检查血淀粉酶和白细胞计数，术后禁食1～2 d，常规输液并使用抗生素预防感染。近年来，对检查中曾反复充盈胰管者，加用奥曲肽(善得定)预防注射性胰腺炎。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 采用χ2检验。
2 结 果
2.1 ERCP成功率 本资料显示(表1)ERCP开展早期(70年代)成功率为84.0%，80年代为93.5%，90年代则达到96.1%。本组胰胆管均显影5 161例次(68.1%),仅胰管显影576例次(7.6%),仅胆管显影1 448例次(19.10%),胰胆管均未显影394例次(5.2%)。总插管成功率94.8%，其中胰管显影率75.7%,胆管显影率87.2%。毕氏Ⅰ式手术后插管成功率91.4%(32/35),毕氏Ⅱ式手术后插管成功率72.7%(48/66)。本组有手术随访资料者1 082例，ERCP与手术诊断符合率93.0%。
2.2 乳头及开口情况 乳头形态： 乳头型2 934例(40.5%),半球型2 625例(36.3%),扁平型1 067例(14.7%)，不定型612例(8.5%)。乳头开口的类型：绒毛型有3 176例 (43.9%)，颗粒型1 775例(24.5%)，纵裂型744例(10.2%)，裂口型395例(5.5%)，硬化单孔型344例(4.8%)，其他型804例(11.1%)。相关性分析表明，乳头形态及开口情况与插管成功率间无明显相关。
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2.3 ERCP对胰胆疾病的诊断 本组共行ERCP 7 579例次，其中发现胆系疾病3 492例次，具体为胆总管结石1 332例次(38.1%)，胆囊结石836例次(23.9%)，慢性胆管炎408例次(11.7%)，肝管结石306例次(8.8%)，乳头肿瘤203例次(5.8%)，胆管癌158例次(4.5%),十二指肠乳头炎性狭窄92例次(2.6%)，先天性胆总管囊肿78例次(2.2%)，胆胰管异常汇合25例次(0.7%)，胆管蛔虫22例次(0.6%)，医源性胆总管损伤12例次(0.3%)，术后胆囊管残留过长12例次(0.3%)，胆囊管低汇合8例次(0.2%)。发现胰腺疾病570例次，其中慢性胰腺炎298例次(52.3%)，胰腺癌238例次(41.8%)，胰管结石23例次(4.0%)，胰腺分裂症6例次(1.1%)，胰腺囊肿3例次(0.5%)，胰管蛔虫症2例次(0.4%)。
表 1 7 579例次ERCP各年代显影情况及成功率统计
Tab 1 Showing rate and successful rate of ERCP every years Time
, 百拇医药
n
Pancreatic and biliary duct showing
Pancreatic duct
showing only
Biliary duct
showing only
Failure showing
of both duct
Successful rate of cannulation
of every years (%)
, 百拇医药
1977～1979
212
57
30
91
34
84.0
1980～1989
2 705
1 809
241
478
177
, 百拇医药
93.5
1990～1998
4 662
3 295
305
879
183
96.1
Total
7 579
5 161
576
1 448
, http://www.100md.com
394
94.8
2.4 乳头旁憩室对ERCP成功率的影响 本组共发现乳头旁憩室821例(11.3%)，共892个。按文献[1]方法分类，其中包绕型135例(16.4%),边缘型168例(20.5%),并列型518例(63.1%)。发现乳头旁双憩室59例，三憩室6例。发现乳头旁瘘管171例(2.4%)，瘘管位于乳头上方起始部127例，位于乳头起始部左侧25例，右侧17例，未注明部位者2例。具有憩室和瘘管患者ERCP诊断见表2。
表 2 憩室对某些胰胆疾病检出率的影响
Tab 2 Effect of diverticula on the detectable rate of some pancreatic and biliary diseases Group
, 百拇医药
n
Choledocholithiasis
Hepatic duct stone
Cholethiasis
Cholangitis
Pancreatitis
Cancer of pancreatic
biliary duct
Diverticula
821
240
, http://www.100md.com
(29.2%)**
80
(9.7%)**
145
(17.7%)**
164
(20.0%)**
45
(5.5%)*
48
(5.8%)**
, 百拇医药
Non-diverticula
6 417
1 092
(17.0%)
226
(3.5%)
691
(10.8%)
244
(3.8%)
253
(3.9%)
, 百拇医药 238
(3.7%)
*P<0.05, **P<0.01 vs non-diverticula group
2.5 治疗性ERCP 根据ERCP检查结果，对921例患者成功地进行了内镜下介入治疗，其中乳头括约肌切开后用网篮、碎石器或气囊取石474例次，鼻胆管引流(ENBD)199例次，胆管支架内引流93例次，乳头炎性狭窄切开术68例次，胆管狭窄扩张术45例次，乳头括约肌成形术24例次，胰管支架8例次，胰管狭窄扩张术5例次，胆管蛔虫取出5例次。
2.6 并发症 本组共发生并发症79例次，发生率为1.04%,其中6 658例次诊断性ERCP发生急性胰腺炎44例次(0.66%)，化脓性胆管炎22例次(0.33%)，穿孔1例，并发症发生率1.01%，无死亡。921例次治疗性ERCP急性胰腺炎4例次，化脓性胆管炎2例次，出血3例次，穿孔、结石嵌顿、内置管移位各1例，并发症发生率1.3%。全部病例中死亡2例(0.03%)，均死于化脓性胆管炎。
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3 讨 论
3.1 ERCP的成功率 ERCP已有30年的历史，国内开展此项检查亦有20余年，目前国内外报道的成功率均在90%以上[2,3]。本组7 238例中插管成功率为94.8%，70年代为84.0%，80年代为93.5%，90年代为96.1%，插管成功率逐年提高与技术进步及器械改进有关。受检对象年龄2～92岁，其中70岁以上者有431例次(5.7%)，而且，受检的高龄患者人数有逐渐增加的趋势，尤其在治疗性ERCP中，不适合手术的高龄患者占了相当的比例，说明治疗性ERCP对高龄患者胰胆疾病的治疗是一种较好的方法。本组资料也显示高龄并不影响ERCP的成功率，但高龄患者往往患有心肺疾病，操作中应予以注意，必要时应进行心电监护。
本组资料显示中国人十二指肠乳头形态主要为乳头型及半球型，乳头形态对插管成功率无影响，乳头开口则主要为绒毛型及颗粒型，乳头开口类型与插管成功率也无明显影响。分析本组插管失败的原因，除87例为十二指肠球腔狭小畸形或乳头病变等解剖因素外，其余167例均与操作者的经验和熟练程度有关，在内镜进入十二指肠降段后，应迅速将内镜拉直，摆正乳头位置，对准开口轻轻插管。一般在开口3～5点方向垂直插胰管易显影，在10～12点方向上插胆管易显影，必要时还可借助切开刀或导丝协助插管。如开口较小，可更换较细的导管插管造影，切忌未摆正位置，乱插管及注射造影剂。
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3.2 ERCP与胰胆疾病的诊断 B超、CT等影像学方法对部分胰胆疾病可进行明确诊断，但对乳头壶腹周围的结石、肿瘤等则诊断阳性率低。ERCP对这些疾病的诊断有相当优势，可发现阳性指征并提示病变范围及程度，这是其他检查所不能做到的。对某些胰胆管的先天性疾病(如胰胆管异常汇合、胰腺分裂症)、术后胆囊管残留过长等疾病，本组诊断此类疾病129例，除ERCP外的各项检查均未能作出明确诊断，此类疾病行ERCP方法最佳，也是绝对适应证。此外，ERCP除提供影像学的诊断依据外，还能通过活检、取胆汁胰液等手段，提供生化、组织学的诊断依据，这也是其他影像学方法所不及的。
3.3 乳头旁憩室与胰胆疾病关系 本组发现乳头旁憩室821例，占11.4%，与文献报道基本相似[4]。为分析乳头旁憩室与胰胆疾病关系，将有憩室与无憩室的患者进行对比，发现两组ERCP成功率分别为94.2%(773/821)，95.7%(6 142/6 417)，提示有否憩室与ERCP成功率无关。但有憩室组胆总管结石、肝管结石、胆管结石、胆囊结石、慢性胰腺炎、胰胆管肿瘤的检出率均显著高于无憩室组, 说明憩室与胆管疾病发生有密切关系。但是否由于憩室压迫胆系造成胆汁排泄不畅和胆汁淤积，促进了胆石的形成，还是胆系疾病诱发憩室，值得研究。不同形态的憩室病例之间胆石发病率则无明显差别。
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3.3 治疗性ERCP 治疗性ERCP是介入治疗胆胰疾病的简便有效方法，其最大的特点是创伤小，对正常胃肠道及全身机能干扰小，术后恢复快，尤其适用于高龄或术中有高危因素的胰胆疾病患者。本组高龄患者(>70岁)431例，其中多半进行了ERCP治疗。本组治疗性ERCP 921例，占12.2%，其中乳头切开术542例，取石474例。根据结石大小选择切口大小，本组大切开(1.5～2.0 cm )98例；中切开(1.0～1.5 cm)289例，小切开(0.5～1.0 cm)87例。一般<1 cm 之结石可直接用取石篮取石，>1 cm之结石，应选用碎石器将其粉碎后再行取石，并可用气囊导管再清除小的碎石。本组取石成功468例，成功率为98.7%。鼻胆管引流多用于梗阻性黄疸或乳头切开术后取石未尽者。对晚期肿瘤患者可作内置管引流，减轻黄疸，对于提高患者生活质量能起积极作用。慢性胰腺炎顽固性腹痛患者，可行胰管扩张术或安置胰管支架，本组8例患者采用以上措施均缓解了疼痛，远期疗效则需进一步证实。
3.4 ERCP的并发症 国外报道发生率为0.78%～3.0%，死亡率0%～2%[5,6]，国内报道为1.19%～2.11%，死亡率为0.13%～0.18%[3,7]，本组并发症发生率为1.04%，死亡率为0.03%。诊断性ERCP并发症主要为急性胰腺炎，其次为化脓性胆管炎。前者多发生于因胆管不显影反复多次注射造影剂使胰管多次充盈的患者。为预防化学性胰腺炎发生，应严格控制胰管造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素或甲磺酸加贝酯等予以预防。治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔与化脓性胆管炎，在做内镜下乳头括约肌切开术(EPT)时应严格掌握适应证，尤其是伴有糖尿病、动脉硬化或重度黄疸的患者，在做切开时应充分止血，避免术后过早进食[8]。本组死亡的2例，均为乳头切开取石不全的患者，碎石后结石更易堵塞胆总管末端，引起胆管梗阻，致化脓性感染，对于此类患者应早期作胆管引流。总之，ERCP及EPT虽有一定的并发症，但只要术前做好充分准备，按操作规程操作，术后良好护理，便能将各类并发症降至最低水平，使ERCP技术更好地服务于胰胆疾病患者。
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参 考 文 献
1 Cotton PB, Williams CB. Practical gastrointestinal endoscopy. 4th ed. Oxford: Blackwell Science Ltd, 1996.105～138
2 Shimizu S, Kutsumi H, Fujimoto S, et al. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy, 1998, 30(2):158
3 李智华，周永碧，王 卫，等. 内镜逆行胰胆管造影1 530例分析. 实用外科学杂志，1991，11(11)：585
4 Afridi SA, Fichtenbaum CJ, Taubin H. Review of duodenal diverticula. Am J Gastroenterol, 1991,86(8):935
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5 Mergener K, Baillie J. Complications of endoscopy. Endoscopy, 1998,30(2):230
6 Choudari CP, Fogel E, Gottlieb K, et al. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy, 1998,30(2):163
7 上海市内镜协作组. 消化道内窥镜操作引起的并发症. 中华消化杂志，1983，3(2)：66
8 Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphin- cterotomy complications and their management: an attempt at consensus . Gastrointest Endosc, 1991,37(3):383
(1998-08-07收稿， 1998-08-26修回)
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