食苹果致食管粘膜撕裂症一例报告
作者：黄继英 张文俊 李兆申
单位：第二军医大学长海医院消化内科，上海，200433 黄继英，女，1974年4月生，硕士生
关键词：食管疾病；粘膜撕裂症
第二军医大学学报000822
[摘要] 目的：探讨食管癌的侵犯深度及细胞分化程度与区域淋巴结转移的关系。方法：回顾性分析1996年5月至1999年5月在我院行手术治疗的470 例食管癌患者临床及病理资料，比较肿瘤不同侵犯深度、细胞分化程度之间区域淋巴结转移情况的差异。结果：随着肿瘤侵犯深度的加深及细胞分化程度的降低，区域淋巴结的转移度呈显著上升趋势(χ2检验，P<0.01)。一旦肿瘤侵犯超过深肌层，区域淋巴结的转移度显著增加，与侵及浅肌层相比，T2期肿瘤侵及深肌层者淋巴结转移度增加10 倍，T3期增加17倍，T4期增加23 倍；与高分化食管癌相比，中分化癌淋巴结转移度增加3倍，中低分化癌增加4.5倍，低分化癌增加6倍。结论：食管癌患者肿瘤的侵犯深度及细胞分化程度是预计区域淋巴结转移状态的重要因素，在食管癌的临床分期、治疗方法的选择及预后判断方面起重要作用。
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[中图分类号] R 735.1 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0774-03
Study on the relationship between depth of esophageal carcinoma invasion or histologic differentiation features and regional lymph node status
WU Bin XU Zhi-Fei SUN Yao-Chang LI Jian-Qiu ZHAO Xue-Wei
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, 百拇医药
[ABSTRACT] Objective: To study the relationship between the depth of esophageal carcinoma invasion (T) and regional lymph node metastasis(N), the histologic differentiation and N. Methods: A retrospective review of 470 consecutive patients undergone esophageal resection was conducted to define the relationship between T and N, histologic differentiation and N. Results: The likelihood of N1 with increasing T and decreasing histologic differentiation were tested using χ2 test(P<0.01). Once the shallow muscle layer was invaded, regional lymph node metastasis increased significantly. Compared with a T2(shallow muscle layer) patient, a T2(deep muscle layer) patient was 10 times more likely to have N1, T3 patient 17 times, and T4 patient 23 times. Compared with well-differentiated patient, a medium-differentiated patient was 3 times more likely to have N1, a medium-low differentiated patient 4.5 times, a low-differentiated patient 6 times. Conclusion: For patients with esophageal carcinoma, T and histologic differentiation are important predictors of N and those association play an important role in clinical staging and treatment decisions.
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[KEY WORDS] esophageal neoplasms; tumor infiltrating; cells differentiation; regional lymph node metastasis
目前认为食管癌的侵犯深度及区域淋巴结的转移状态是决定食管癌分期的重要因素[1]，这些因素既往被孤立地用于肿瘤的分期。无论是肿瘤侵犯深度还是区域淋巴结转移程度均影响生存率，因此探索其间关系在决定临床分期、治疗方法选择及预后判断方面起重要作用。本研究的目的在于探讨肿瘤侵犯深度、细胞分化程度与区域淋巴结转移状态之间的关系，以明确肿瘤侵犯深度、细胞分化程度可否作为区域淋巴结转移状态的预测因素。
1 资料和方法
1.1 病例选择 选取1996年5月至1999年5月在长征医院胸心外科手术的470例食管癌患者作为研究对象，其中男性370例，女性100例，平均年龄56岁(33～92岁)，所有患者术前均未进行任何治疗。记录每个患者肿瘤细胞的分化程度、肿瘤侵犯深度、区域淋巴结切除数目、转移淋巴结数目。
, 百拇医药
1.2 外科治疗 所有患者均行经右胸食管次全切除、胃食管左颈部吻合术(三切口)，同时行颈、胸、腹三野淋巴结清扫。
1.3 病理检查 切除的食管、残端、胃食管交界、区域淋巴结均行常规石蜡切片病理检查。
1.4 统计学处理 所有患者切除的淋巴结病理检查结果均以淋巴结总数及淋巴结阳性数表示，不同肿瘤侵犯深度、细胞分化程度淋巴结转移度的比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 肿瘤不同侵犯深度下的淋巴结转移状态 肿瘤不同侵犯深度下区域淋巴结转移情况见表1，另有50例原位癌(Tis)及52例粘膜下T1期(T1-i)患者均无区域淋巴结转移而未列入表中。对表1资料进行卡方检验，结果表明：肿瘤侵犯愈深，区域淋巴结转移数愈多；特别是肿瘤一旦侵犯到深肌层，区域淋巴结转移度显著升高(P<0.01)。与侵及浅肌层相比，T2期肿瘤侵及深肌层者淋巴结转移度增加10倍，T3期增加17倍，T4期增加23倍。由此可见，肿瘤侵犯深度与淋巴结转移度显著相关。
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表 1 不同T状态下淋巴结转移情况
Tab 1 N1 by T status T status
N
N1
Percent of N1(%)
T1-s
48
2
4.0**△△▲▲
T2-SML
260
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6
2.3**△△▲▲
T2-DML
792
190
22.0**△△
T3
712
254
35.6**
T4
140
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74
48.6
N1: Regional lymph node metastasis； T1-s： T1-submucosal； SML： Shallow muscle layer; DML： Deep muscle layer； ** P<0.01 vs T4； △△ P<0.01 vs T3； ▲▲ P<0.01 vs T2-DML
2.2 肿瘤细胞分化程度与区域淋巴结转移度的关系 肿瘤细胞不同分化程度下区域淋巴结转移情况见表2。经卡方检验，结果表明：随着细胞分化程度的降低，区域淋巴结转移数显著增高(P<0.01)。与高分化食管癌相比，中分化癌淋巴结转移度增加3倍，中低分化癌增加4.5倍，低分化癌增加6倍。提示区域淋巴结转移度与患者细胞分化程度显著相关。
, 百拇医药
3 讨 论
食管癌的侵犯深度与区域淋巴结的转移程度决定食管癌的临床分期，有无淋巴结转移是判断食管癌预后好坏的一个重要指标。目前，术前还缺乏一种精确的TNM分期方法，CT扫描不能精确判断肿瘤侵犯深度，只能通过判断肿瘤组织与邻近组织有无脂肪层来排除T4期食管癌。而且CT判断区域淋巴结是否转移的根据是淋巴结大小的测量值，淋巴结直径>1 cm，提示有肿瘤转移可能，正确率仅60%左右，因此限制了其在临床上食管癌分期中的应用。胸腔镜可以直接行区域淋巴结活检，但是必须在全麻而且是单肺通气下进行，因此对门诊患者不可能进行此项检查。食管腔内超声对食管癌侵犯深度的估计比较准确，它可以根据对肿瘤的大小、 形状、边界、内部超声特性及是否为早期肿瘤的判断，估计区域淋巴结的状态。但既往很多研究因没有做超声引导下可疑淋巴结穿刺活检而缺乏组织学方面的证据。
表 2 肿瘤细胞分化程度与区域淋巴结转移度的关系
Tab 2 Relation between cell differentiation and N1 Differentiation
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N
N1
Percent of N1(%)
Low
272
120
44.1
Medium-low
396
132
33.3**
Medium
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1 036
232
22.4**△△
Medium-well
186
28
15.1**△△▲
Well
164
12
7.3**△△▲▲□
** P<0.01 vs low differentiation； △△ P<0.01 vs medium-low differentiation； ▲ P<0.05； ▲▲ P<0.01 vs medium differentiation；□ P<0.05 vs medium-well differentiation 在消化系统的空腔器官中，只有食管的粘膜层中出现淋巴管[2～4]，粘膜及粘膜下淋巴管形成复杂的淋巴网，而且在数量上超过毛细血管[5]。淋巴管穿透肌层便进入食管周围组织中的淋巴结，或直接进入胸导管[6]，这种不寻常的淋巴解剖使得食管癌早期即易广泛转移。有报道[7]，一旦肿瘤侵犯到食管粘膜下层，区域淋巴结转移度显著增加。 本研究也发现肿瘤如果仅侵犯食管粘膜层，区域淋巴结无转移；肿瘤一旦突破粘膜肌层进入粘膜下层便出现淋巴结转移；肿瘤侵犯到深肌层后，区域淋巴结的转移阳性度成近10倍增加。肿瘤侵犯愈深，肿瘤细胞侵入淋巴管的机会愈多，区域淋巴结的转移度也愈高。说明肿瘤的侵犯深度一定程度上反映了区域淋巴结转移状态。另外，本研究发现，肿瘤细胞的分化程度直接关系到淋巴结的转移情况，分化程度愈低，肿瘤的恶性程度愈高，区域淋巴结愈易转移。能否通过食管腔内超声明确肿瘤侵犯深度，并行活组织病理学检查来明确肿瘤的分化程度，从而判断淋巴结的转移状态值得进一步验证。
, 百拇医药
[作者简介] 吴 彬(1967-)，男(汉族)，硕士，主治医师.
[参 考 文 献]
[1] Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al, ed. AJCC cancer staging manual. 5th ed[M]. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997.65-69.
[2] Goseki N, Koike M, Yoshida M. Histopathologic characteristics of early stage esophageal carcinoma. A comparative study with gastric carcinoma[J]. Cancer, 1992,69(5):1088-1093.
[3] Bogomoletz WV, Molas G, Gayet B, et al. Superficial squamous cell carcinoma of the esophagus. A report of 76 cases and review of the literature[J]. Am J Surg Pathol,1989,13(7):535-546.
, 百拇医药
[4] Sabik JF, Rice TW, Goldblum JR, et al. Superficial esophageal carcinoma[J]. Ann Thorac Surg, 1995,60(4):896-902.
[5] Liebermann-Meffert D, Duranceau A. Anatomy of the esophagus. In: Zuidema GD, Orringer MB, eds. Shackelford's surgery of the alimentary tract. 4th ed[M]. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996.3-21.
[6] Murakami G, Sato I, Shimada K, et al. Direct lymphatic drainage from the esophagus into the thoracic duct[J]. Surg Radiol Anat, 1994，16:399-407.
[7] Rice TW, Zuccaro G Jr, David J, et al. Esophageal carcinoma:depth of tumor invasion is predictive of regional lymph node status[J].Ann Thorac Surg,1998,65(3):787-792.
[收稿日期] 1999-12-09
[修回日期] 2000-06-17, 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院消化内科，上海，200433 黄继英，女，1974年4月生，硕士生
关键词：食管疾病；粘膜撕裂症
第二军医大学学报000822
[摘要] 目的：探讨食管癌的侵犯深度及细胞分化程度与区域淋巴结转移的关系。方法：回顾性分析1996年5月至1999年5月在我院行手术治疗的470 例食管癌患者临床及病理资料，比较肿瘤不同侵犯深度、细胞分化程度之间区域淋巴结转移情况的差异。结果：随着肿瘤侵犯深度的加深及细胞分化程度的降低，区域淋巴结的转移度呈显著上升趋势(χ2检验，P<0.01)。一旦肿瘤侵犯超过深肌层，区域淋巴结的转移度显著增加，与侵及浅肌层相比，T2期肿瘤侵及深肌层者淋巴结转移度增加10 倍，T3期增加17倍，T4期增加23 倍；与高分化食管癌相比，中分化癌淋巴结转移度增加3倍，中低分化癌增加4.5倍，低分化癌增加6倍。结论：食管癌患者肿瘤的侵犯深度及细胞分化程度是预计区域淋巴结转移状态的重要因素，在食管癌的临床分期、治疗方法的选择及预后判断方面起重要作用。
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[中图分类号] R 735.1 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0774-03
Study on the relationship between depth of esophageal carcinoma invasion or histologic differentiation features and regional lymph node status
WU Bin XU Zhi-Fei SUN Yao-Chang LI Jian-Qiu ZHAO Xue-Wei
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, 百拇医药
[ABSTRACT] Objective: To study the relationship between the depth of esophageal carcinoma invasion (T) and regional lymph node metastasis(N), the histologic differentiation and N. Methods: A retrospective review of 470 consecutive patients undergone esophageal resection was conducted to define the relationship between T and N, histologic differentiation and N. Results: The likelihood of N1 with increasing T and decreasing histologic differentiation were tested using χ2 test(P<0.01). Once the shallow muscle layer was invaded, regional lymph node metastasis increased significantly. Compared with a T2(shallow muscle layer) patient, a T2(deep muscle layer) patient was 10 times more likely to have N1, T3 patient 17 times, and T4 patient 23 times. Compared with well-differentiated patient, a medium-differentiated patient was 3 times more likely to have N1, a medium-low differentiated patient 4.5 times, a low-differentiated patient 6 times. Conclusion: For patients with esophageal carcinoma, T and histologic differentiation are important predictors of N and those association play an important role in clinical staging and treatment decisions.
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[KEY WORDS] esophageal neoplasms; tumor infiltrating; cells differentiation; regional lymph node metastasis
目前认为食管癌的侵犯深度及区域淋巴结的转移状态是决定食管癌分期的重要因素[1]，这些因素既往被孤立地用于肿瘤的分期。无论是肿瘤侵犯深度还是区域淋巴结转移程度均影响生存率，因此探索其间关系在决定临床分期、治疗方法选择及预后判断方面起重要作用。本研究的目的在于探讨肿瘤侵犯深度、细胞分化程度与区域淋巴结转移状态之间的关系，以明确肿瘤侵犯深度、细胞分化程度可否作为区域淋巴结转移状态的预测因素。
1 资料和方法
1.1 病例选择 选取1996年5月至1999年5月在长征医院胸心外科手术的470例食管癌患者作为研究对象，其中男性370例，女性100例，平均年龄56岁(33～92岁)，所有患者术前均未进行任何治疗。记录每个患者肿瘤细胞的分化程度、肿瘤侵犯深度、区域淋巴结切除数目、转移淋巴结数目。
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1.2 外科治疗 所有患者均行经右胸食管次全切除、胃食管左颈部吻合术(三切口)，同时行颈、胸、腹三野淋巴结清扫。
1.3 病理检查 切除的食管、残端、胃食管交界、区域淋巴结均行常规石蜡切片病理检查。
1.4 统计学处理 所有患者切除的淋巴结病理检查结果均以淋巴结总数及淋巴结阳性数表示，不同肿瘤侵犯深度、细胞分化程度淋巴结转移度的比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 肿瘤不同侵犯深度下的淋巴结转移状态 肿瘤不同侵犯深度下区域淋巴结转移情况见表1，另有50例原位癌(Tis)及52例粘膜下T1期(T1-i)患者均无区域淋巴结转移而未列入表中。对表1资料进行卡方检验，结果表明：肿瘤侵犯愈深，区域淋巴结转移数愈多；特别是肿瘤一旦侵犯到深肌层，区域淋巴结转移度显著升高(P<0.01)。与侵及浅肌层相比，T2期肿瘤侵及深肌层者淋巴结转移度增加10倍，T3期增加17倍，T4期增加23倍。由此可见，肿瘤侵犯深度与淋巴结转移度显著相关。
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表 1 不同T状态下淋巴结转移情况
Tab 1 N1 by T status T status
N
N1
Percent of N1(%)
T1-s
48
2
4.0**△△▲▲
T2-SML
260
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6
2.3**△△▲▲
T2-DML
792
190
22.0**△△
T3
712
254
35.6**
T4
140
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74
48.6
N1: Regional lymph node metastasis； T1-s： T1-submucosal； SML： Shallow muscle layer; DML： Deep muscle layer； ** P<0.01 vs T4； △△ P<0.01 vs T3； ▲▲ P<0.01 vs T2-DML
2.2 肿瘤细胞分化程度与区域淋巴结转移度的关系 肿瘤细胞不同分化程度下区域淋巴结转移情况见表2。经卡方检验，结果表明：随着细胞分化程度的降低，区域淋巴结转移数显著增高(P<0.01)。与高分化食管癌相比，中分化癌淋巴结转移度增加3倍，中低分化癌增加4.5倍，低分化癌增加6倍。提示区域淋巴结转移度与患者细胞分化程度显著相关。
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3 讨 论
食管癌的侵犯深度与区域淋巴结的转移程度决定食管癌的临床分期，有无淋巴结转移是判断食管癌预后好坏的一个重要指标。目前，术前还缺乏一种精确的TNM分期方法，CT扫描不能精确判断肿瘤侵犯深度，只能通过判断肿瘤组织与邻近组织有无脂肪层来排除T4期食管癌。而且CT判断区域淋巴结是否转移的根据是淋巴结大小的测量值，淋巴结直径>1 cm，提示有肿瘤转移可能，正确率仅60%左右，因此限制了其在临床上食管癌分期中的应用。胸腔镜可以直接行区域淋巴结活检，但是必须在全麻而且是单肺通气下进行，因此对门诊患者不可能进行此项检查。食管腔内超声对食管癌侵犯深度的估计比较准确，它可以根据对肿瘤的大小、 形状、边界、内部超声特性及是否为早期肿瘤的判断，估计区域淋巴结的状态。但既往很多研究因没有做超声引导下可疑淋巴结穿刺活检而缺乏组织学方面的证据。
表 2 肿瘤细胞分化程度与区域淋巴结转移度的关系
Tab 2 Relation between cell differentiation and N1 Differentiation
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N
N1
Percent of N1(%)
Low
272
120
44.1
Medium-low
396
132
33.3**
Medium
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1 036
232
22.4**△△
Medium-well
186
28
15.1**△△▲
Well
164
12
7.3**△△▲▲□
** P<0.01 vs low differentiation； △△ P<0.01 vs medium-low differentiation； ▲ P<0.05； ▲▲ P<0.01 vs medium differentiation；□ P<0.05 vs medium-well differentiation 在消化系统的空腔器官中，只有食管的粘膜层中出现淋巴管[2～4]，粘膜及粘膜下淋巴管形成复杂的淋巴网，而且在数量上超过毛细血管[5]。淋巴管穿透肌层便进入食管周围组织中的淋巴结，或直接进入胸导管[6]，这种不寻常的淋巴解剖使得食管癌早期即易广泛转移。有报道[7]，一旦肿瘤侵犯到食管粘膜下层，区域淋巴结转移度显著增加。 本研究也发现肿瘤如果仅侵犯食管粘膜层，区域淋巴结无转移；肿瘤一旦突破粘膜肌层进入粘膜下层便出现淋巴结转移；肿瘤侵犯到深肌层后，区域淋巴结的转移阳性度成近10倍增加。肿瘤侵犯愈深，肿瘤细胞侵入淋巴管的机会愈多，区域淋巴结的转移度也愈高。说明肿瘤的侵犯深度一定程度上反映了区域淋巴结转移状态。另外，本研究发现，肿瘤细胞的分化程度直接关系到淋巴结的转移情况，分化程度愈低，肿瘤的恶性程度愈高，区域淋巴结愈易转移。能否通过食管腔内超声明确肿瘤侵犯深度，并行活组织病理学检查来明确肿瘤的分化程度，从而判断淋巴结的转移状态值得进一步验证。
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[作者简介] 吴 彬(1967-)，男(汉族)，硕士，主治医师.
[参 考 文 献]
[1] Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al, ed. AJCC cancer staging manual. 5th ed[M]. Philadelphia: Lippincott Raven, 1997.65-69.
[2] Goseki N, Koike M, Yoshida M. Histopathologic characteristics of early stage esophageal carcinoma. A comparative study with gastric carcinoma[J]. Cancer, 1992,69(5):1088-1093.
[3] Bogomoletz WV, Molas G, Gayet B, et al. Superficial squamous cell carcinoma of the esophagus. A report of 76 cases and review of the literature[J]. Am J Surg Pathol,1989,13(7):535-546.
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[4] Sabik JF, Rice TW, Goldblum JR, et al. Superficial esophageal carcinoma[J]. Ann Thorac Surg, 1995,60(4):896-902.
[5] Liebermann-Meffert D, Duranceau A. Anatomy of the esophagus. In: Zuidema GD, Orringer MB, eds. Shackelford's surgery of the alimentary tract. 4th ed[M]. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996.3-21.
[6] Murakami G, Sato I, Shimada K, et al. Direct lymphatic drainage from the esophagus into the thoracic duct[J]. Surg Radiol Anat, 1994，16:399-407.
[7] Rice TW, Zuccaro G Jr, David J, et al. Esophageal carcinoma:depth of tumor invasion is predictive of regional lymph node status[J].Ann Thorac Surg,1998,65(3):787-792.
[收稿日期] 1999-12-09
[修回日期] 2000-06-17, 百拇医药