十二指肠损伤的诊断及治疗
作者：何萍青 何德安 何奇 周正群
单位：200233 上海市第六人民医院普外科(何萍青、何德安、何奇)；吉林省四平铁路医院外科(周正群)
关键词：腹部损伤；十二指肠造口术；空肠造口术
中华外科杂志/980514 【摘要】 目的 提高十二指肠损伤早期确诊率。 方法 报道16例十二指肠损伤的诊治体会及5例Cogbill改良憩室化手术再简化的手术治疗经验。 结果 十二指肠损伤的早期诊断和及时手术治疗是非常重要的。 结论 Cogbill改良手术再简化手术是治疗十二指肠损伤的一种操作简单,远期并发症少的术式。
Diagnosis and treatment of duodenal injury He Pingqing,He Dean,He Qi,et al.Department of Surgery , Shanghai Sixth People′s Hospital,Shanghai 200233.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To increase the value of early diagnosis and decrease postoperative complications of duodenal injury. Method 16 patients with duodenal injury were treated and 5 patients were treated successfully with Modificed cogbill′s technigues for diverticalization. Result We emphased the importance of early diagnosis and treatment of duodenal injury. Conclusion The simplified techniques produce less complications and considered to be used clinically application.
, 百拇医药
【Kew words】 Abdominal injuries Duodenostomy Jejunostomy
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重腹内伤,约占腹内脏器损伤的3%～5%。十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性,发生损伤时不仅诊断困难,易漏诊,且处理困难、复杂、并发症多而重、病死率高。从1980年～1995年,我们共收治十二指肠损伤患者16例,根据我们的体会重点探讨如何提高十二指肠损伤的早期确诊率以及Cogbill改良憩室化手术[1，2]再简化手术的应用。
临床资料
1.一般资料:1980～1995年我院共收治十二指肠损伤患者16例,其中男性14例,女性2例。年龄在6岁～73岁之间,平均40.25岁。
2.损伤原因:腹部闭合性损伤14例,其中撞伤8例,挤压伤3例,坠落伤3例。开放性损伤2例,其中刀刺伤及车祸伤各1例。
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3.损伤部位:十二指肠球部与降部交界处损伤3例,降部2例,降部与横部交界处3例,横部5例,十二指肠多发性损伤3例。
4.损伤类型:按Lucos分类方法:Ⅰ级损伤1例,Ⅱ级损伤4例,Ⅲ级损伤8例,Ⅳ级损伤3例。
5.合并其它脏器损伤:合并其它脏器损伤30例次。包括胰腺损伤11例次,胃损伤3例次,肝脏破裂4例次,脾破裂4例次,空肠及结肠破裂各1例次,后腹膜血肿2例次,肠系膜根部血肿2例次,脑挫伤和胸部外伤各1例次。
6.Cogbill改良憩室化再简化手术的具体方法:(1)十二指肠破裂处清创、修补(间断缝合加大网膜覆盖)。(2)距幽门3～5 cm处的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合,暂时阻断胃十二指肠的通路。(3)距屈氏韧带15 cm和20 cm(或30 cm)处，分别行空肠造瘘置管,近端导管逆行插入十二指肠破口附近,作为十二指肠减压管,远端导管插入空肠作空肠营养管。插管定位后,二个导管入口处各行双荷包固定,然后将它们再与壁层腹膜缝合固定,最后从切口侧方引出。(4)置鼻胃管(硅胶管)或胃造瘘作胃内减压。(5)十二指肠修补处附近置双套管一根。
, 百拇医药
手术方式及治疗效果见附表。
讨论
一、十二指肠损伤诊断中应注意的问题
1.密切观察病情变化及早诊治：十二指肠大部分位于腹膜后,损伤后的出血、肠液、胆汁及胰液等外漏多局限于腹膜后间隙，损伤后早期症状及体征
附表 手术方式及治疗结果 手术方式
例数
并发症(例)
结果(例)
肠外瘘
胰外瘘
其它
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痊愈
死亡
十二指肠血肿清除术及插管十二指肠减压
1
0
0
0
1
0
十二指肠破裂修补术及插管十二指肠减压
2
0
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十二指肠破裂修补术及造口减压术
3
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胰十二指肠切除术
1
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1
Berne手术
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Cogbill改良憩室化手术的简化手术
2
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十二指肠修补,胃肠改道手术
1
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Cogbill改良憩室化手术的再简化手术
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5
0
0
1
5
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可不明显。本组有1例车祸患者，上腹部撞在方向盘上,来院急诊时一般情况好,除上腹胀、轻度恶心、上腹轻压痛外余无异常。能自己去化验室、放射科作相应检查,对症处理后未留观。伤后约26小时,患者病情加重由家人送往我院，当时患者已出现中毒性休克伴明显腹胀,腹腔穿刺阴性。在抗休克下急诊剖腹探查,术中发现十二指肠降部后壁裂伤,裂伤周围肠段有血肿,胰腺轻度挫伤。因患者全身情况很差,仅行十二指肠修补加造口减压,小网膜腔引流。术后患者并发胰腺炎、腹腔感染及MOF而死亡。
2.损伤原因：十二指肠损伤多为暴力伤所致,偶尔也可为一般外力致伤。本组1例6岁儿童,饱食后在家中奔跑，上腹部撞在椅子角上,撞后即感上腹痛。急来我院就诊，发现已有腹膜炎体症。腹腔穿刺抽出少量淡黄色液体,测淀粉酶增高。手术探查发现十二指肠球部与降部交界处裂伤伴胰头挫伤。
, 百拇医药
3.漏诊原因及注意事项：关于十二指肠损伤手术探查的漏诊率，有报道高达25.0%～30.0%,本组术中漏诊2例，占12.5%。漏诊主要原因是：闭合性十二指肠损伤多数合并周围脏器的损伤,手术探查时若发现某一脏器损伤往往就不再继续探查，因而忽略了十二指肠的损伤。本组有1例因开手扶拖拉机翻车,车柄撞于上腹部。患者因出血性休克在外院急诊手术,术中发现右肝破裂,即行清创修补术。术后患者虽血压正常,但心率一直偏快,不久再次进入休克状态转入我院。查体发现上腹部饱胀,伴肌紧张。再次剖腹探查,见十二指肠降部与横部交界处破裂。经清创修补,胃肠改道手术而治愈。另一漏诊原因是：十二指肠损伤可为多处伤,探查仅满足于十二指肠某一处破裂,而遗漏其他处损伤。本组1例因车祸致胸腹部挤压伤、血腹，在近郊某院急诊手术。术中发现肝脏多处线状破裂，胃壁损伤，十二指肠球部与降部交界处肠壁血肿，浆膜未破。即行肝裂伤修补术。术后腹胀、低血压症状无好转并出现高热，转入我院。再次手术探查时发现十二指肠横部破裂,右侧腹膜后区呈严重蜂窝组织炎。鉴于上述原因,在诊断中提出如下建议:(1)凡是腹部闭合伤,尤其是暴力作用的挤压伤,必须留观至少24小时。留观期间，2小时查体一次,怀疑有十二指肠损伤时可行腹腔穿刺和影像学检查。(2)十二指肠损伤患者,腹胀是较突出的症状。本组患者都有明显的上腹胀表现。因此凡有腹胀表现者,外科医师必须警惕十二指肠损伤的可能。(3)腹腔穿刺在腹部闭合性损伤中具有重要的诊断价值。但若腹膜后十二指肠段损伤,肠内容物或气体溢入腹膜后间隙,临床虽然表现为明显上腹部腹胀、疼痛,但腹腔穿刺阳性率不高。故必须强调，腹腔穿刺穿出含有胆汁的消化道液体应考虑十二指肠损伤的可能,穿刺阴性也不能除外十二指肠损伤。(4)手术医师对任何上腹部损伤的患者,都不要忘记十二指肠损伤的可能。对术中发现后腹膜有胆汁染色者,后腹膜或右侧结肠系膜水肿、瘀血、脂肪坏死和捻发音者，腹膜后十二指肠血肿者,右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者,均应探查十二指肠各段。(5)如作十二指肠探查时,必须作Kocher切口及松解屈氏韧带,才能充分暴露十二指肠各段,并应仔细检查,防止遗漏。(6)探查有十二指肠损伤可疑者,术中可将胃管引入十二指肠球部,经胃管内注入空气或美蓝,如后腹膜有气体或美蓝染色,即可确诊。(7)本病CT常见特征是:十二指肠腔外与右肾前旁间隙有游离气体和(或)液体积聚,右肾周阴影模糊,十二指肠扩张,造影剂前进中断不再进入远端十二指肠[3，4]。
, 百拇医药
二、十二指肠损伤后手术处理方式
对于十二指肠损伤的患者，原则上根据损伤部位、类型、患者的全身情况、受伤时间及腹腔内污染程度而选择不同手术方式(附表)。近年来,我们对Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤病例采用Cogbill改良憩室化手术的再简化手术,取得了良好的效果。再简化手术的优点是:(1)操作简单,手术创伤小,时间短。(2)十二指肠暂时与胃隔离,仅有少量胰液和胆汁通过,而十二指肠破口附近肠腔内有减压管的有效引流,使十二指肠为一低压憩室,有利于破口修补后的愈合。(3)一旦肠道功能恢复,即可经空肠造瘘管早期肠内营养，这有利于维持机体的正常免疫功能和水电解质平衡，保证机体营养需要，促进损伤胰腺的修复及并发症炎症的消退。(4)早期肠道营养可保证肠道粘膜屏障作用,减少肠源性细菌感染并发症。(5)可吸收线约在术后3周左右被吸收,仍可恢复胃肠道正常的生理通路,避免了胃肠改道后的并发症。(6)破裂口附近置双套管引流,可帮助早期发现渗漏,减少局部积液 ,有利于修补口愈合及防止感染的发生。
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我们对5例应用再简化手术的病例已行随访,术后患者恢复良好目前还未发现特殊后遗症。 参考文献
1Berne CJ,Donovan AJ,White EJ,et al.Duodenal diverticulization for duodenal and pancreatic injury. Am J Surg, 1974,127:503-507.
2Cogbill TH,Moore EE,Kashuk JL.Changing trends in the management of pancreatic trauma. Arch Surg, 1982,117:722-728.
3水沼仁孝.腹部钝伤的CT. 临床, 1990,35:337.
4Riedel S,Barhr HJ,Herforeh C,et al.Effects of diagnostic imaging techniques on choice of therapy and prognoses of traumatic pancreas and duodenal injuries. Langenbecks Arch Chir, 1994,379:38-43., 百拇医药
单位：200233 上海市第六人民医院普外科(何萍青、何德安、何奇)；吉林省四平铁路医院外科(周正群)
关键词：腹部损伤；十二指肠造口术；空肠造口术
中华外科杂志/980514 【摘要】 目的 提高十二指肠损伤早期确诊率。 方法 报道16例十二指肠损伤的诊治体会及5例Cogbill改良憩室化手术再简化的手术治疗经验。 结果 十二指肠损伤的早期诊断和及时手术治疗是非常重要的。 结论 Cogbill改良手术再简化手术是治疗十二指肠损伤的一种操作简单,远期并发症少的术式。
Diagnosis and treatment of duodenal injury He Pingqing,He Dean,He Qi,et al.Department of Surgery , Shanghai Sixth People′s Hospital,Shanghai 200233.
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【Abstract】 Objective To increase the value of early diagnosis and decrease postoperative complications of duodenal injury. Method 16 patients with duodenal injury were treated and 5 patients were treated successfully with Modificed cogbill′s technigues for diverticalization. Result We emphased the importance of early diagnosis and treatment of duodenal injury. Conclusion The simplified techniques produce less complications and considered to be used clinically application.
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【Kew words】 Abdominal injuries Duodenostomy Jejunostomy
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重腹内伤,约占腹内脏器损伤的3%～5%。十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性,发生损伤时不仅诊断困难,易漏诊,且处理困难、复杂、并发症多而重、病死率高。从1980年～1995年,我们共收治十二指肠损伤患者16例,根据我们的体会重点探讨如何提高十二指肠损伤的早期确诊率以及Cogbill改良憩室化手术[1，2]再简化手术的应用。
临床资料
1.一般资料:1980～1995年我院共收治十二指肠损伤患者16例,其中男性14例,女性2例。年龄在6岁～73岁之间,平均40.25岁。
2.损伤原因:腹部闭合性损伤14例,其中撞伤8例,挤压伤3例,坠落伤3例。开放性损伤2例,其中刀刺伤及车祸伤各1例。
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3.损伤部位:十二指肠球部与降部交界处损伤3例,降部2例,降部与横部交界处3例,横部5例,十二指肠多发性损伤3例。
4.损伤类型:按Lucos分类方法:Ⅰ级损伤1例,Ⅱ级损伤4例,Ⅲ级损伤8例,Ⅳ级损伤3例。
5.合并其它脏器损伤:合并其它脏器损伤30例次。包括胰腺损伤11例次,胃损伤3例次,肝脏破裂4例次,脾破裂4例次,空肠及结肠破裂各1例次,后腹膜血肿2例次,肠系膜根部血肿2例次,脑挫伤和胸部外伤各1例次。
6.Cogbill改良憩室化再简化手术的具体方法:(1)十二指肠破裂处清创、修补(间断缝合加大网膜覆盖)。(2)距幽门3～5 cm处的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合,暂时阻断胃十二指肠的通路。(3)距屈氏韧带15 cm和20 cm(或30 cm)处，分别行空肠造瘘置管,近端导管逆行插入十二指肠破口附近,作为十二指肠减压管,远端导管插入空肠作空肠营养管。插管定位后,二个导管入口处各行双荷包固定,然后将它们再与壁层腹膜缝合固定,最后从切口侧方引出。(4)置鼻胃管(硅胶管)或胃造瘘作胃内减压。(5)十二指肠修补处附近置双套管一根。
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手术方式及治疗效果见附表。
讨论
一、十二指肠损伤诊断中应注意的问题
1.密切观察病情变化及早诊治：十二指肠大部分位于腹膜后,损伤后的出血、肠液、胆汁及胰液等外漏多局限于腹膜后间隙，损伤后早期症状及体征
附表 手术方式及治疗结果 手术方式
例数
并发症(例)
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Cogbill改良憩室化手术的再简化手术
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可不明显。本组有1例车祸患者，上腹部撞在方向盘上,来院急诊时一般情况好,除上腹胀、轻度恶心、上腹轻压痛外余无异常。能自己去化验室、放射科作相应检查,对症处理后未留观。伤后约26小时,患者病情加重由家人送往我院，当时患者已出现中毒性休克伴明显腹胀,腹腔穿刺阴性。在抗休克下急诊剖腹探查,术中发现十二指肠降部后壁裂伤,裂伤周围肠段有血肿,胰腺轻度挫伤。因患者全身情况很差,仅行十二指肠修补加造口减压,小网膜腔引流。术后患者并发胰腺炎、腹腔感染及MOF而死亡。
2.损伤原因：十二指肠损伤多为暴力伤所致,偶尔也可为一般外力致伤。本组1例6岁儿童,饱食后在家中奔跑，上腹部撞在椅子角上,撞后即感上腹痛。急来我院就诊，发现已有腹膜炎体症。腹腔穿刺抽出少量淡黄色液体,测淀粉酶增高。手术探查发现十二指肠球部与降部交界处裂伤伴胰头挫伤。
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3.漏诊原因及注意事项：关于十二指肠损伤手术探查的漏诊率，有报道高达25.0%～30.0%,本组术中漏诊2例，占12.5%。漏诊主要原因是：闭合性十二指肠损伤多数合并周围脏器的损伤,手术探查时若发现某一脏器损伤往往就不再继续探查，因而忽略了十二指肠的损伤。本组有1例因开手扶拖拉机翻车,车柄撞于上腹部。患者因出血性休克在外院急诊手术,术中发现右肝破裂,即行清创修补术。术后患者虽血压正常,但心率一直偏快,不久再次进入休克状态转入我院。查体发现上腹部饱胀,伴肌紧张。再次剖腹探查,见十二指肠降部与横部交界处破裂。经清创修补,胃肠改道手术而治愈。另一漏诊原因是：十二指肠损伤可为多处伤,探查仅满足于十二指肠某一处破裂,而遗漏其他处损伤。本组1例因车祸致胸腹部挤压伤、血腹，在近郊某院急诊手术。术中发现肝脏多处线状破裂，胃壁损伤，十二指肠球部与降部交界处肠壁血肿，浆膜未破。即行肝裂伤修补术。术后腹胀、低血压症状无好转并出现高热，转入我院。再次手术探查时发现十二指肠横部破裂,右侧腹膜后区呈严重蜂窝组织炎。鉴于上述原因,在诊断中提出如下建议:(1)凡是腹部闭合伤,尤其是暴力作用的挤压伤,必须留观至少24小时。留观期间，2小时查体一次,怀疑有十二指肠损伤时可行腹腔穿刺和影像学检查。(2)十二指肠损伤患者,腹胀是较突出的症状。本组患者都有明显的上腹胀表现。因此凡有腹胀表现者,外科医师必须警惕十二指肠损伤的可能。(3)腹腔穿刺在腹部闭合性损伤中具有重要的诊断价值。但若腹膜后十二指肠段损伤,肠内容物或气体溢入腹膜后间隙,临床虽然表现为明显上腹部腹胀、疼痛,但腹腔穿刺阳性率不高。故必须强调，腹腔穿刺穿出含有胆汁的消化道液体应考虑十二指肠损伤的可能,穿刺阴性也不能除外十二指肠损伤。(4)手术医师对任何上腹部损伤的患者,都不要忘记十二指肠损伤的可能。对术中发现后腹膜有胆汁染色者,后腹膜或右侧结肠系膜水肿、瘀血、脂肪坏死和捻发音者，腹膜后十二指肠血肿者,右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者,均应探查十二指肠各段。(5)如作十二指肠探查时,必须作Kocher切口及松解屈氏韧带,才能充分暴露十二指肠各段,并应仔细检查,防止遗漏。(6)探查有十二指肠损伤可疑者,术中可将胃管引入十二指肠球部,经胃管内注入空气或美蓝,如后腹膜有气体或美蓝染色,即可确诊。(7)本病CT常见特征是:十二指肠腔外与右肾前旁间隙有游离气体和(或)液体积聚,右肾周阴影模糊,十二指肠扩张,造影剂前进中断不再进入远端十二指肠[3，4]。
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二、十二指肠损伤后手术处理方式
对于十二指肠损伤的患者，原则上根据损伤部位、类型、患者的全身情况、受伤时间及腹腔内污染程度而选择不同手术方式(附表)。近年来,我们对Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤病例采用Cogbill改良憩室化手术的再简化手术,取得了良好的效果。再简化手术的优点是:(1)操作简单,手术创伤小,时间短。(2)十二指肠暂时与胃隔离,仅有少量胰液和胆汁通过,而十二指肠破口附近肠腔内有减压管的有效引流,使十二指肠为一低压憩室,有利于破口修补后的愈合。(3)一旦肠道功能恢复,即可经空肠造瘘管早期肠内营养，这有利于维持机体的正常免疫功能和水电解质平衡，保证机体营养需要，促进损伤胰腺的修复及并发症炎症的消退。(4)早期肠道营养可保证肠道粘膜屏障作用,减少肠源性细菌感染并发症。(5)可吸收线约在术后3周左右被吸收,仍可恢复胃肠道正常的生理通路,避免了胃肠改道后的并发症。(6)破裂口附近置双套管引流,可帮助早期发现渗漏,减少局部积液 ,有利于修补口愈合及防止感染的发生。
, http://www.100md.com
我们对5例应用再简化手术的病例已行随访,术后患者恢复良好目前还未发现特殊后遗症。 参考文献
1Berne CJ,Donovan AJ,White EJ,et al.Duodenal diverticulization for duodenal and pancreatic injury. Am J Surg, 1974,127:503-507.
2Cogbill TH,Moore EE,Kashuk JL.Changing trends in the management of pancreatic trauma. Arch Surg, 1982,117:722-728.
3水沼仁孝.腹部钝伤的CT. 临床, 1990,35:337.
4Riedel S,Barhr HJ,Herforeh C,et al.Effects of diagnostic imaging techniques on choice of therapy and prognoses of traumatic pancreas and duodenal injuries. Langenbecks Arch Chir, 1994,379:38-43., 百拇医药