寰-枢椎不稳手术治疗进展
作者：席光庆1 黄建荣1 席雅文1
单位：1 衡阳医学院附一院骨科 421001 湖南省衡阳市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980517 寰、枢椎不稳可因创伤、炎症、局部畸形、肿瘤引起，包括齿状突骨折、寰椎椎弓骨折、枢椎椎弓骨折以及因此造成的寰椎脱位等，易致颈脊髓受压，甚至威胁病人的生命〔1〕。在治疗方法上，过去以保守治疗为主，如颅骨牵引、Halo支架、头颈胸石膏等。近年来，多数学者提倡手术治疗，在手术方式和治疗效果上已取得很大进展，本文就此作一概述。
1 后路寰-枢椎融合术
1.1 适应证
(1)不同原因所致C1向前脱位，脊髓受压，但当颈伸位或过伸位时，C1脱位复位者。(2)某种原因行前路减压术后需使C1、C2稳定者。
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1.2 手术方法
经典的Brooks术是：双侧C1、C2椎板下穿钢丝，椎板间楔形植骨，钢丝环扎C1、C2椎板和植骨块。由于颈椎在屈曲时钢丝的张力带作用，伸展时植骨块的阻挡作用，植骨块及C1、C2椎板共同组成柱状结构的抗旋转作用。Brooks术式提供了显著优于Gallie术式的生物力学稳定性〔2〕，但也有椎板下钢丝压迫脊髓、植骨块脱入椎管的潜在危险。拧紧钢丝容易造成椎板应力性骨折〔3〕。针对这些不足，Holness〔4〕设计了Halifax椎板夹。这种装置由上下两块带螺眼的弧形夹具和中间连接螺钉组成，拧紧螺钉就可以对C1、C2起加压融合作用，避免术中损伤脊髓和产生应力性骨折的潜在危险〔5〕。张之虎〔6〕设计的带螺纹的金属杆内固定器，螺杆粗细如Harrington棒，配有方向相反的金属钩,上钩有螺眼与杆相连，下钩配螺母起加压作用。这种单杆固定器有不能控制旋转不稳的缺点，远期也有脱钩的可能。Mitsui〔7〕装置由横杆连接的双螺杆组成，上钩固定于螺杆上，双下钩通过螺母固定，旋紧双螺母就可使双下钩平行上移，产生双侧椎板同时加压作用。Mitsui装置优越于单杆装置表现在：①能够产生双侧加压。②双螺杆由横杆连接成一整体，能对抗C1、C2椎间的旋转不稳定〔8〕。③由于这种装置的双向加压机制，使C1向下、向后移位，能同时纠正C1的前脱位与上脱位。其缺点是容易脱钩而需再手术。为增加手术后C1椎间的抗扭转性能，Magerl设计了经关节面螺钉内固定术。该术式选用两枚3.5mm AO皮质骨螺钉，分别固定两侧寰枢关节，同时行C1、C2椎间燕尾状植骨，钢丝固定。通过双侧关节面螺钉和后路植骨，达到三点固定的目的，保证了术后C1、C2节段的稳定性〔9〕。然而，后路寰-枢融合的前题是寰枢椎后路结构必须完整〔10〕。
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2 枕-颈融合术
2.1 适应证
①颅底凹陷，小脑扁桃体疝行枕骨大孔扩大术后。②C1椎板或齿状突受侵袭引起的颈椎不稳定。③C1后弓切除后的枕颈部不稳。④类风湿关节炎所致的上位颈椎和下位颈椎不稳定。⑤C1向前脱位，伸位或过伸位时向后脱位者。
2.2 手术方法
2.2.1 不用内固定的枕-颈融合术 “大块燕尾状髂骨植骨枕-颈融合术”是将骨块上端剪成斜形，使之适应枕骨的斜面，下端修剪成燕尾状骑跨在C2棘突上。董方春〔10〕采用“带骨膜的枕骨骨瓣翻转髂骨植骨枕-颈融合术”，从枕外隆突到枕骨大孔上缘凿开枕骨外板，保留枕骨大孔边缘骨膜，做成4×1.5cm大小的骨瓣，向下翻转，髂骨块下端做成凹形嵌入C2棘突，上端嵌入枕骨骨槽，通过缝合项韧带使两骨片紧密接触，由于没有内固定，植骨块本身没有足够的强度来限制枕颈部的活动，只有通过长时间的外固定来使之骨性融合，从而导致诸多并发症〔11〕。
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2.2.2 钢丝固定的枕-颈融合术 最初的钢丝固定技术只是用钢丝固定植骨块。Steven〔12〕采用三根钢丝分别穿过枕骨外板、C1后结节、C2棘突，拧紧三根钢丝固定髂骨块，实际上它仍然靠植骨块充当固定，其刚度是不够的。Zygmunt〔13〕术则是在枕骨中线两侧各钻两孔，两根钢丝分别从上孔穿入，下孔穿出。上端在枕骨中央打结，下端从下孔穿出后分别穿过C1椎板下，环绕C2棘突打结，然后植髂骨条，再用骨水泥包埋以增加内固定的抗屈抗伸能力。然而，骨水泥的热效应最高温度可达88℃，即使用8℃生理盐水冲洗也不能降低这种高温。这种热效应对本身有损伤的颈脊髓无疑是危险的〔13〕。
2.2.3 钢板螺钉系统行枕-颈融合 最早应用的单块两孔钢板固定术抗扭、抗屈能力差，螺钉拔出率达50%〔3〕。张洪佑改用双四孔钢板，下端两枚螺钉固定于枕骨两侧，下段则用两横螺栓通过C2棘突连接两钢板，增加了内固定抗扭和抗屈刚度。Michael〔14〕将Roy camille颈椎重建钢板加以塑形，上方固定于枕骨，下方固定于C2～C7关节突上。这种钢板能增加融合率，避免了棘突螺钉容易拔出的缺点。
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2.2.4 Luque技术在颈枕部的应用 Itoh将改良的U形Luque棒用于枕颈融合。改良后的Luque棒头颈交角135°，枕骨下扎四道钢丝固定棒的头部，椎板下钢丝固定棒的尾部，优点在于它和Halo-Vest联合应用可获得颈部足够的稳定强度，骨性融合率高，能解剖复位，具有较强的抗屈、伸及旋转的生物力学性能，但也有椎板下钢丝损害脊髓的潜在危险。如果手术过程中应用体感诱发电位进行脊髓功能监护，可减少这种危险〔15〕。Flint将矩形棒塑形后用于枕颈融合〔16〕，其抗旋转的能力较改良Luque棒强，但它的固定节段相对较短，钢丝有可能在棒上滑动，固定后枕部还存在一定的屈伸运动〔17〕。Ransford在矩形框的基础上设计了HR环(Hartshill-Ransford loop)，形态更适合于枕颈部，其固定节段增长，可以从枕骨融合到T1，有学者推论它具有更强的抗扭强度〔18〕。Paul将带螺纹的斯氏针弯成“U”形，前凸成角，嵌合颈枕部外形。由于在斯氏针上增加了螺纹，增加了植入物与颈枕部的嵌合力，内固定的稳定性增加了〔17〕，但其抗弯能力和支撑负荷的强度降低，术后斯氏针断裂的可能性大。
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3 上颈椎的前路手术
3.1 适应证
①齿状突、C1前弓压迫脊髓，须直接脊髓腹侧减压者。②慢性、不可复性寰枢关节脱位〔19〕。③解除C1、C2关节绞锁，使C1、C2侧方融合。
3.2 手术方法
3.2.1 前路经口腔入路 经口腔前路手术是上颈椎的传统手术。其缺点有〔20、21〕：①只能减压，不能行有效的内固定；②感染发生率高；③通气功能障碍，需要作常规气管切开术，因而死亡率升高；④暴露范围小。
3.2.2 前路经颈动脉鞘外或鞘内入路 由于前路经口腔途径的缺点限制，McAfee提出了颈动脉鞘内入路，Whitesides和Kelly提出了颈动脉鞘外入路。Laus认为，在上颈椎的任何手术指征中，前路经颈动脉鞘外或鞘内手术完全可以替代传统的经口腔入路〔21〕。它的优点是：①降低了感染的危险；②可以在前路作内固定和植骨融合术；③不需作气管切开，不需应用Halo装置，护理方便；④使齿状突直接前路固定变为可能。其缺点是：①易致舌下神经和面神经下颌缘支的瘫痪；②暴露欠佳；③植骨不稳。Bohler应用此入路，对Ⅱ型齿状突骨折的患者直接用1枚4.0mm的皮质骨螺钉固定，12例患者9例骨性融合。为了增加螺钉进入的准确性，Montesano和Etter先后引用1枚和2枚带导针的空心压力螺钉(threaded cannulated screws system,TCSS)〔20、22〕，均获得满意效果。单枚压力螺钉可获得和双枚螺钉同样稳定的生物力学效果〔23〕。1989年Herbert〔24〕设计了Herbert螺钉，螺钉两端攻丝，与尾部相比，头部直径大，螺距小，螺纹多，螺钉亦为空心结构，可穿入导针。这种螺钉能产生很好的加压作用。McBride〔25〕比较单枚4.5mm Herbet螺钉和双枚3.5mm压力螺钉的生物力学效果，发现单枚4.5mm Herbet螺钉抗旋转抗切应力刚度明显优于双枚3.5mm压力螺钉，从而确定了单枚Herbet螺钉直接前路固定齿状突骨折的手术模式。这种固定能使齿状突解剖复位，固定可靠，符合AO/ASIF原理。手术失败有以下几种原因：①齿状突骨折后，复位不完全，伴有骨折块向后成角；②螺钉进钉的位置错误；③斜形骨折，骨折线从C2椎体前下缘向后上缘延伸，即骨折线与螺钉置入方向相同，这种情况下，不能用直接前路螺钉固定；④同时伴有C1前后弓的不稳定骨折；⑤病理性齿状突骨折。近年的研究表明，上述术式可在Halo-Vest固定下行手术，植骨时不需金属内固定，使手术简单，植骨融合率高，但术后需经常检查螺钉松动情况，及时处理可减少畸形及植骨不融合的发生。
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4 参考文献
1 Ransford AO,Crockard HA,Pozo JL,et al.J Bone Joint Surg,1986,68B:173.
2 Phillip DH,Jone L,Hartline P,et al.Spine,1993,18(2):173.
3 李迈，党耕町，蔡钦林，等.中华骨科杂志，1994，14(9)：515.
4 Holness RO,Huestis WS,Howes WI.Neurosurg,1984,14(3):318.
5 Cybuiski GR,Stone JL,Crowell RM,et al.Neurosurg,1988.22(2):429.
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6 张之虎.北京医科大学学报，1989，6：513.
7 Mitsui H.Spine,1996,21(1):39.
8 PelRer RR,Duranceaull J,Panjabi M.Spine,1991,16(2):117.
9 Dieter C.J Bone Joint Surg,1991,73B:792.
10 董方春，张潭澄，杨克勤，等.中华骨科杂志，1985，5(3)：166.
11 徐印坎，贾连顺.中华外科杂志，1991，4：227.
12 Steven BW,Henry HB,Cleveland O,et al.J Bone Joint Surg(Am),1987,69A:833.
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13 Zygmunt S,Tokovig-Larsen S,Saveland H,et al.Acta Orthop Scan,1992,63(5):545.
14 Michael D,Anderson P.Spine,1993,18(14):1984.
15 Itoh T,Tsuji H,Katoh Y,et al.Spine,1988,13(11):1234.
16 Flint GA,Hocklex AD,Mcmillan JJ,et al.Neurosurg,1987,21(6):947.
17 Paul A.Spine,1996,21(14):1630.
18 Alan H, Calder I,Ransford AO.J Bone Joint Surg,1990,72B:682.
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19 Subin B.Spine,1995,20(11):1233.
20 Etter C.Spine,1991,16S(3):25.
21 Laus M.Spine,1996,21(14):1687.
22 Montesano P,Anderson PA.Spine,1991,16S:23.
23 Graziano CA.Spine,1993,18(16):2383.
24 Herbert TJ,Fisher WE.J Bone Joint Surg(Br),1989,66:114.
25 Mcbride AD.Spine,1995,20(17):1855.
收稿日期：1997-04-14 末次修回日期：1998-05-11
(因篇幅所限，参考文献省略文题), http://www.100md.com(席光庆1 黄建荣1 席雅文1)
单位：1 衡阳医学院附一院骨科 421001 湖南省衡阳市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980517 寰、枢椎不稳可因创伤、炎症、局部畸形、肿瘤引起，包括齿状突骨折、寰椎椎弓骨折、枢椎椎弓骨折以及因此造成的寰椎脱位等，易致颈脊髓受压，甚至威胁病人的生命〔1〕。在治疗方法上，过去以保守治疗为主，如颅骨牵引、Halo支架、头颈胸石膏等。近年来，多数学者提倡手术治疗，在手术方式和治疗效果上已取得很大进展，本文就此作一概述。
1 后路寰-枢椎融合术
1.1 适应证
(1)不同原因所致C1向前脱位，脊髓受压，但当颈伸位或过伸位时，C1脱位复位者。(2)某种原因行前路减压术后需使C1、C2稳定者。
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1.2 手术方法
经典的Brooks术是：双侧C1、C2椎板下穿钢丝，椎板间楔形植骨，钢丝环扎C1、C2椎板和植骨块。由于颈椎在屈曲时钢丝的张力带作用，伸展时植骨块的阻挡作用，植骨块及C1、C2椎板共同组成柱状结构的抗旋转作用。Brooks术式提供了显著优于Gallie术式的生物力学稳定性〔2〕，但也有椎板下钢丝压迫脊髓、植骨块脱入椎管的潜在危险。拧紧钢丝容易造成椎板应力性骨折〔3〕。针对这些不足，Holness〔4〕设计了Halifax椎板夹。这种装置由上下两块带螺眼的弧形夹具和中间连接螺钉组成，拧紧螺钉就可以对C1、C2起加压融合作用，避免术中损伤脊髓和产生应力性骨折的潜在危险〔5〕。张之虎〔6〕设计的带螺纹的金属杆内固定器，螺杆粗细如Harrington棒，配有方向相反的金属钩,上钩有螺眼与杆相连，下钩配螺母起加压作用。这种单杆固定器有不能控制旋转不稳的缺点，远期也有脱钩的可能。Mitsui〔7〕装置由横杆连接的双螺杆组成，上钩固定于螺杆上，双下钩通过螺母固定，旋紧双螺母就可使双下钩平行上移，产生双侧椎板同时加压作用。Mitsui装置优越于单杆装置表现在：①能够产生双侧加压。②双螺杆由横杆连接成一整体，能对抗C1、C2椎间的旋转不稳定〔8〕。③由于这种装置的双向加压机制，使C1向下、向后移位，能同时纠正C1的前脱位与上脱位。其缺点是容易脱钩而需再手术。为增加手术后C1椎间的抗扭转性能，Magerl设计了经关节面螺钉内固定术。该术式选用两枚3.5mm AO皮质骨螺钉，分别固定两侧寰枢关节，同时行C1、C2椎间燕尾状植骨，钢丝固定。通过双侧关节面螺钉和后路植骨，达到三点固定的目的，保证了术后C1、C2节段的稳定性〔9〕。然而，后路寰-枢融合的前题是寰枢椎后路结构必须完整〔10〕。
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2 枕-颈融合术
2.1 适应证
①颅底凹陷，小脑扁桃体疝行枕骨大孔扩大术后。②C1椎板或齿状突受侵袭引起的颈椎不稳定。③C1后弓切除后的枕颈部不稳。④类风湿关节炎所致的上位颈椎和下位颈椎不稳定。⑤C1向前脱位，伸位或过伸位时向后脱位者。
2.2 手术方法
2.2.1 不用内固定的枕-颈融合术 “大块燕尾状髂骨植骨枕-颈融合术”是将骨块上端剪成斜形，使之适应枕骨的斜面，下端修剪成燕尾状骑跨在C2棘突上。董方春〔10〕采用“带骨膜的枕骨骨瓣翻转髂骨植骨枕-颈融合术”，从枕外隆突到枕骨大孔上缘凿开枕骨外板，保留枕骨大孔边缘骨膜，做成4×1.5cm大小的骨瓣，向下翻转，髂骨块下端做成凹形嵌入C2棘突，上端嵌入枕骨骨槽，通过缝合项韧带使两骨片紧密接触，由于没有内固定，植骨块本身没有足够的强度来限制枕颈部的活动，只有通过长时间的外固定来使之骨性融合，从而导致诸多并发症〔11〕。
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2.2.2 钢丝固定的枕-颈融合术 最初的钢丝固定技术只是用钢丝固定植骨块。Steven〔12〕采用三根钢丝分别穿过枕骨外板、C1后结节、C2棘突，拧紧三根钢丝固定髂骨块，实际上它仍然靠植骨块充当固定，其刚度是不够的。Zygmunt〔13〕术则是在枕骨中线两侧各钻两孔，两根钢丝分别从上孔穿入，下孔穿出。上端在枕骨中央打结，下端从下孔穿出后分别穿过C1椎板下，环绕C2棘突打结，然后植髂骨条，再用骨水泥包埋以增加内固定的抗屈抗伸能力。然而，骨水泥的热效应最高温度可达88℃，即使用8℃生理盐水冲洗也不能降低这种高温。这种热效应对本身有损伤的颈脊髓无疑是危险的〔13〕。
2.2.3 钢板螺钉系统行枕-颈融合 最早应用的单块两孔钢板固定术抗扭、抗屈能力差，螺钉拔出率达50%〔3〕。张洪佑改用双四孔钢板，下端两枚螺钉固定于枕骨两侧，下段则用两横螺栓通过C2棘突连接两钢板，增加了内固定抗扭和抗屈刚度。Michael〔14〕将Roy camille颈椎重建钢板加以塑形，上方固定于枕骨，下方固定于C2～C7关节突上。这种钢板能增加融合率，避免了棘突螺钉容易拔出的缺点。
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2.2.4 Luque技术在颈枕部的应用 Itoh将改良的U形Luque棒用于枕颈融合。改良后的Luque棒头颈交角135°，枕骨下扎四道钢丝固定棒的头部，椎板下钢丝固定棒的尾部，优点在于它和Halo-Vest联合应用可获得颈部足够的稳定强度，骨性融合率高，能解剖复位，具有较强的抗屈、伸及旋转的生物力学性能，但也有椎板下钢丝损害脊髓的潜在危险。如果手术过程中应用体感诱发电位进行脊髓功能监护，可减少这种危险〔15〕。Flint将矩形棒塑形后用于枕颈融合〔16〕，其抗旋转的能力较改良Luque棒强，但它的固定节段相对较短，钢丝有可能在棒上滑动，固定后枕部还存在一定的屈伸运动〔17〕。Ransford在矩形框的基础上设计了HR环(Hartshill-Ransford loop)，形态更适合于枕颈部，其固定节段增长，可以从枕骨融合到T1，有学者推论它具有更强的抗扭强度〔18〕。Paul将带螺纹的斯氏针弯成“U”形，前凸成角，嵌合颈枕部外形。由于在斯氏针上增加了螺纹，增加了植入物与颈枕部的嵌合力，内固定的稳定性增加了〔17〕，但其抗弯能力和支撑负荷的强度降低，术后斯氏针断裂的可能性大。
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3 上颈椎的前路手术
3.1 适应证
①齿状突、C1前弓压迫脊髓，须直接脊髓腹侧减压者。②慢性、不可复性寰枢关节脱位〔19〕。③解除C1、C2关节绞锁，使C1、C2侧方融合。
3.2 手术方法
3.2.1 前路经口腔入路 经口腔前路手术是上颈椎的传统手术。其缺点有〔20、21〕：①只能减压，不能行有效的内固定；②感染发生率高；③通气功能障碍，需要作常规气管切开术，因而死亡率升高；④暴露范围小。
3.2.2 前路经颈动脉鞘外或鞘内入路 由于前路经口腔途径的缺点限制，McAfee提出了颈动脉鞘内入路，Whitesides和Kelly提出了颈动脉鞘外入路。Laus认为，在上颈椎的任何手术指征中，前路经颈动脉鞘外或鞘内手术完全可以替代传统的经口腔入路〔21〕。它的优点是：①降低了感染的危险；②可以在前路作内固定和植骨融合术；③不需作气管切开，不需应用Halo装置，护理方便；④使齿状突直接前路固定变为可能。其缺点是：①易致舌下神经和面神经下颌缘支的瘫痪；②暴露欠佳；③植骨不稳。Bohler应用此入路，对Ⅱ型齿状突骨折的患者直接用1枚4.0mm的皮质骨螺钉固定，12例患者9例骨性融合。为了增加螺钉进入的准确性，Montesano和Etter先后引用1枚和2枚带导针的空心压力螺钉(threaded cannulated screws system,TCSS)〔20、22〕，均获得满意效果。单枚压力螺钉可获得和双枚螺钉同样稳定的生物力学效果〔23〕。1989年Herbert〔24〕设计了Herbert螺钉，螺钉两端攻丝，与尾部相比，头部直径大，螺距小，螺纹多，螺钉亦为空心结构，可穿入导针。这种螺钉能产生很好的加压作用。McBride〔25〕比较单枚4.5mm Herbet螺钉和双枚3.5mm压力螺钉的生物力学效果，发现单枚4.5mm Herbet螺钉抗旋转抗切应力刚度明显优于双枚3.5mm压力螺钉，从而确定了单枚Herbet螺钉直接前路固定齿状突骨折的手术模式。这种固定能使齿状突解剖复位，固定可靠，符合AO/ASIF原理。手术失败有以下几种原因：①齿状突骨折后，复位不完全，伴有骨折块向后成角；②螺钉进钉的位置错误；③斜形骨折，骨折线从C2椎体前下缘向后上缘延伸，即骨折线与螺钉置入方向相同，这种情况下，不能用直接前路螺钉固定；④同时伴有C1前后弓的不稳定骨折；⑤病理性齿状突骨折。近年的研究表明，上述术式可在Halo-Vest固定下行手术，植骨时不需金属内固定，使手术简单，植骨融合率高，但术后需经常检查螺钉松动情况，及时处理可减少畸形及植骨不融合的发生。
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4 参考文献
1 Ransford AO,Crockard HA,Pozo JL,et al.J Bone Joint Surg,1986,68B:173.
2 Phillip DH,Jone L,Hartline P,et al.Spine,1993,18(2):173.
3 李迈，党耕町，蔡钦林，等.中华骨科杂志，1994，14(9)：515.
4 Holness RO,Huestis WS,Howes WI.Neurosurg,1984,14(3):318.
5 Cybuiski GR,Stone JL,Crowell RM,et al.Neurosurg,1988.22(2):429.
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6 张之虎.北京医科大学学报，1989，6：513.
7 Mitsui H.Spine,1996,21(1):39.
8 PelRer RR,Duranceaull J,Panjabi M.Spine,1991,16(2):117.
9 Dieter C.J Bone Joint Surg,1991,73B:792.
10 董方春，张潭澄，杨克勤，等.中华骨科杂志，1985，5(3)：166.
11 徐印坎，贾连顺.中华外科杂志，1991，4：227.
12 Steven BW,Henry HB,Cleveland O,et al.J Bone Joint Surg(Am),1987,69A:833.
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13 Zygmunt S,Tokovig-Larsen S,Saveland H,et al.Acta Orthop Scan,1992,63(5):545.
14 Michael D,Anderson P.Spine,1993,18(14):1984.
15 Itoh T,Tsuji H,Katoh Y,et al.Spine,1988,13(11):1234.
16 Flint GA,Hocklex AD,Mcmillan JJ,et al.Neurosurg,1987,21(6):947.
17 Paul A.Spine,1996,21(14):1630.
18 Alan H, Calder I,Ransford AO.J Bone Joint Surg,1990,72B:682.
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19 Subin B.Spine,1995,20(11):1233.
20 Etter C.Spine,1991,16S(3):25.
21 Laus M.Spine,1996,21(14):1687.
22 Montesano P,Anderson PA.Spine,1991,16S:23.
23 Graziano CA.Spine,1993,18(16):2383.
24 Herbert TJ,Fisher WE.J Bone Joint Surg(Br),1989,66:114.
25 Mcbride AD.Spine,1995,20(17):1855.
收稿日期：1997-04-14 末次修回日期：1998-05-11
(因篇幅所限，参考文献省略文题), http://www.100md.com(席光庆1 黄建荣1 席雅文1)