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编号:10222431
脊柱与脊髓内窥镜研究新进展
http://www.100md.com 《中国脊柱脊髓杂志》 1998年第5期
     作者:史有才1 熊志刚1

    单位:1 解放军第304医院全军骨科中心 100037 北京市

    关键词:

    中国脊柱脊髓杂志980516 微侵袭外科(minimally invasive surgery)〔1〕是当今外科领域的发展趋势。近年来该技术已应用于脊柱脊髓手术。因而,出现了微侵袭脊柱外科(minimally invasive spine surgery)。该技术的关键是将微侵袭器械——内窥镜系统用于脊柱和脊髓手术中,有手术创伤小、不影响脊柱稳定性、疗效好、并发症少等优点。本文对国外有关脊柱脊髓内窥镜手术(spinaloendoscopy,myeloendoscopy)研究进展作一综述。

    1 脊柱脊髓内窥镜发展简史
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    脊柱、脊髓内窥镜技术的产生最早可回溯到30年代。1931年Bwaman首先使用脊髓内窥镜在11具尸体脊柱上进行初步尝试。因内窥镜器械上的缺陷使手术视野不清晰,结果认为该技术仅在理论上重要〔2〕。尽管如此,这是首次见到脊髓镜(myeloscopy)一词。1936年Pool等用膀胱镜(cystoscopy)能直接观察到神经背根和马尾。他用4年时间对400例病人进行了脊髓镜的检查,受检病例包括黄韧带肥厚、髓核脱出、神经根炎、脊柱肿瘤、血管畸形及蛛网膜粘连。同年Stern报告了称为脊柱镜(spinascopy)的装置,可观察到硬脊膜内结构,如脊髓和马尾。进入80年代,随着科学技术的发展,各种现代化的内窥镜系统(包括电视监视器、摄像、超声、激光)不断问世,治疗了大量脊柱、脊髓疾病患者,使其在实践中不断发展完善,与颅脑内窥镜共同构成当今内窥镜神经外科学。

    2 脊柱、脊髓内窥镜设备

    目前,用于脊柱和脊髓手术的内窥镜主要有两类〔3~7〕:一是借用关节镜、腹腔镜。这类设备为硬性镜,管径粗。有时受病变部位、体位和解剖等因素的影响,使内窥镜因进入角度、方向或要求病人有特殊体位而受限,该镜适用于硬膜外手术。二是专门为脊柱脊髓手术而特制的内窥镜。主要由三部分组成:(1)内窥镜系统。配置有窥镜、光源、工作道和冲洗道。内窥镜有硬性
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    1 兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科 830000 新疆乌鲁木齐

    收稿日期:1997-07-22 修回日期:1998-09-07

    镜和软镜之分,软镜长30cm,直径0.3~1.0cm,前端有0°~30°视角,可从不同部位观察术野。软镜最大直径4.5mm。工作镜仅为2.5~3.5mm,其头端可弯曲成不同角度。软镜设有冲洗和吸引道,术中用无菌水30~50ml/min冲洗,以保持术野清晰可见。内窥镜照明设备用氙灯光源,术中照明效果良好。(2)显微手术器械。包括有一定长度的剥离器、活检钳、手术钳和各种手术剪。手术器械直径2.0mm,配有专用双极电凝器,能完成手术中的剥离、切除、止血等操作。(3)影像系统。含有摄像和监视器,能在高分辨的监视器上形成各种解剖结构清晰的图像,并观察手术器械的操作情况。由于椎管内解剖结构特殊,要求特殊的脊髓内窥镜。如今的脊髓内窥镜设备更软,观察病变较清晰。但手术操作器械尚未理想解决。
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    3 技术应用及适应证

    目前,内窥镜被创新地应用于椎间盘突出、侧隐窝狭窄、脊柱肿瘤的手术治疗;脊髓栓系综合症、脊髓空洞症的治疗及脊髓疾病的诊断。

    3.1 脊柱疾病

    3.1.1 椎间盘突出 用于胸、腰椎间盘突出的手术治疗。手术目的是经过摘除部分髓核,间接减少病变髓核的体积,解除突出椎间盘对脊髓和神经根的压迫。

    手术适应证〔5、8~10〕:(1)位于T4~T12,L3~4,L4~5或L5~S1的椎间盘突出;(2)非手术治疗不能缓解的根性疼;(3)下肢感觉、运动功能障碍;(4)影像学检查阳性发现;(5)与神经功能损害一致的肌电图改变。
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    腰椎间盘突出的麻醉及体位与传统手术方法基本相同。手术取后外侧入路,皮肤切口位于患侧旁开中线9~11cm。先用细导丝导向手术部位,在导丝引导下置入外套管及内窥镜。在电视监视下切开纤维环,髓核钳经内窥镜操作道进入病变椎间盘,分次摘除髓核组织。整个手术过程都在电视监视下操作,尽量摘除残余髓核碎片。本手术优点:(1)手术不进入椎管,避免了手术对椎管内结构的影响;(2)保持了脊柱稳定性;(3)创伤小,手术安全,术后恢复快,住院时间短,花费少。

    胸椎间盘突出是造成脊髓压迫的少见病因。其内窥镜手术目的与腰椎间突出相同。但手术入路正在发生变化。椎板切除后入路已被经胸、腹外侧,后外侧入路代替〔11〕。传统手术后外侧入路显露困难,需切除肋骨头,部分肋骨,肌肉较大范围剥离,术后因部分病例发生脊柱不稳定而引起争议。应用显微外科内窥镜(microsurgical endoscopy)经胸入路可达到椎管前方任何病变部位,切除病灶,解除脊髓受压的目的。

    Rosenthal〔11〕等经尸体模拟研究后,应用显微外科内窥镜经胸入路,行胸椎间盘突出髓核摘除术。患者取左侧卧位,切口在右腋中线上。4枚套管针(trocar)沿腋中线呈三角形插入达椎间盘处,其中一个套管通过内窥镜,内窥镜前端的30°可视角朝向椎间盘侧,其外端连接摄像机。另外3枚作为工作道。手术先分离壁层胸膜,沿胸膜外达椎横突出及椎间正中部。胸椎前方血管及交感神经推出术野,予以保护。于椎体后方与肋椎横突根部之间钻开成窗,扩大椎管视野。用特制显微手术钳或镊摘除椎间盘及后纵韧带。必要时可行骨融合。
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    3.1.2 胸椎转移瘤 Rosenthal〔3〕采用显微外科内窥镜对胸椎转移瘤脊髓压迫症行脊柱前路减压固定术。病人左侧卧位,脊柱右侧入路。因手术空间在肋骨头和奇静脉之间,右侧入路损伤纵膈结构的危险性较左侧小。全麻后,采用单侧肺通气。手术台向术者倾斜30°,术侧人工气胸使肺塌陷,以显露脊柱前外侧。切口于中线旁开3~4cm,自第7肋间插入直径1.0cm硅胶套管工作道。双极或尖剥离器剥离胸膜粘连,探查胸腔,观察胸椎各病变节段。选择靠近病变腋中线交点处分别插入2个工作道。于腋前线插入内窥镜,并连接监视器。手术自病变椎体内侧切开壁层胸膜,上下剥离达正常椎体,向椎体深部切除肿瘤。用骨蜡、双极电凝或明胶海绵止血。达后纵韧带时切除肋骨头2cm和椎弓根部及被肿瘤浸润的椎体,切除后纵韧带,减少复发,使脊髓完全减压。采用同源骨重建椎体。用特制的腹侧板装置(ventral platingdevice)于上下正常椎体间固定,稳定脊柱。

    经胸内窥镜外侧入路,手术在椎管外操作,对脊髓无影响,手术创伤小,并达到脊髓减压的目的,解决了传统手术较大范围切开肌肉、骨切除及显露困难等问题。但患有严重肺部疾病者或既往有开胸手术史者不适于内窥镜手术。因前者不适于单侧通气,后者因手术疤痕影响肺塌陷和手术显露。
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    3.1.3 椎管与侧隐窝狭窄 椎间盘突出常伴有侧隐窝狭窄,加重神经根受压。此时狭窄的侧隐窝需扩大减压。内窥镜下侧隐窝减压采用后外侧入路,中线旁开10~12cm,切口1cm长,进入器械与水平面呈35°~45°。先用细导丝进入指向根管,导丝引导置入外套管,用内窥镜观察侧隐窝底部和三角形工作区的神经根等重要结构,避免损伤。三角形工作区界限:前方为穿出的神经根;下方为下腰段椎板根部;后部是下关节突近端;横形神经根和硬膜囊位于内侧。此三角区为卵圆形窥镜插入道,手术时套管可内外移动,以便有足够的空间切开侧隐窝减压。内窥镜前端30°视角面向内侧,观察硬膜外脂肪、神经根及根管环状面。用3~5mm直径环钻完成根管扩大。此时,压低套管外端,其内端更靠近内侧,以便用0°内窥镜观察根管环切面、钙化的纤维组织和椎体后缘的骨赘,并予以切除。

    工作镜有助于不间断观察下进一步纤维环切开清除(debritement of the annulectomy),手术钳伸入椎间盘,取除松软胶原化髓核碎片。通过工作镜彻底止血。具有手术指征的单纯腰椎管狭窄采用后侧小切口,椎板开窗1.5cm,置入可弯曲内窥镜,经工作镜切除黄韧带和骨化组织,达到完全减压。
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    3.2 脊髓疾病

    早期应用内窥镜是对硬脊膜内和马尾等结构观察的尝试〔3〕。由于内窥镜设备条件不理想,一直未引起临床医师重视。至90年代,光纤内窥镜的发展,研究出了更纤细、可弯曲的内窥镜〔14〕,并初步应用于脊髓疾病的诊断和治疗。Blomberg〔15〕和Karahan〔16〕等应用内窥镜进行硬膜内结构的解剖学观察研究,其结果为临床开展脊柱脊髓内窥镜打下了解剖学基础。Cherlesteo〔14〕应用最新研制的内窥镜系统成功地实施脊髓拴系综合征(tethered cord syndrome)手术治疗。手术切开硬膜前是在常规直视下操作,硬膜切开后将可弯曲的细小内窥镜置入手术野,在电视监视下观察脊髓和马尾神经形态,注意马尾神经有无粘连。内窥镜本身可分离轻度的粘连,广泛严重粘连用剥离器分离,通过工作道伸入可弯曲的手术剪或蛛网膜剪将拴系脊髓的马尾剪断。此时脊髓倾向腹侧,表明脊髓拴系已解除。除此外,脊髓空洞症也是内窥镜手术的理想适应证。
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    4 手术疗效及并发症

    4.1 脊柱疾病

    Mcafee〔17〕等报告6个脊柱中心共实施100例内窥镜脊柱重建术,其中41例胸椎间盘摘除,27例多个胸椎畸形前方矫正术,8例椎体切开神经减压术,2例脊椎化脓性骨髓炎减压术。上述手术时间45min~6h,平均2h34min,住院时间2~21d,平均4.97d。22例行L4~L5、L5~S1椎体固定融合术,平均手术时间4h17min,住院平均时间5.6d。手术取得良好效果。Rosenthal〔3〕应用显微外科内窥镜于28例脊柱疾病所致神经功能障碍患者中,4例为胸椎转移瘤合并截瘫,手术经前方入路,切除病变椎体,前方脊髓减压,椎体重建固定。随访平均时间14个月,术后患者恢复行走,无手术并发症。Kambin〔12〕等应用关节镜经后外侧,经椎间孔入路侧隐窝减压术,治疗40例侧隐窝狭窄患者,其中31例获满意效果。Ditsworth〔8〕治疗450例椎间盘突出神经压迫症患者,其中31次用自制直径4.2mm内窥镜手术,手术在局麻下完成。随访4年以上,总成功率88%,内窥镜组成功率达90%,无并发症。Mayer〔9〕研究了内窥镜与显微外科椎间盘切除术疗效比较。每组20例,内窥镜组术后随访2年,坐骨神经痛消失达80%,感觉障碍消失92.3%,显微外科组术后72.2%病人恢复原工作。内窥镜椎间盘切除术指征不仅依赖于神经根性症状,更主要取决于影像学改变。脊柱内窥镜与传统外科治疗效果相比较,前者的优点是显而易见的〔5~11〕。主要是:(1)组织损伤范围小,术后病人痛苦少;(2)减少术后止痛用药;(3)肺部并发症低;(4)住院时间短,花费少。脊柱内窥镜不足之处在于:①手术适应证较窄;②患严重肺部疾病者影响术中单侧通气;③既往有同侧开胸手术史患者,可能因粘连、疤痕影响术中肺的塌陷及手术操作;④同时行脊柱固定时需扩大切口。
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    4.2 脊髓疾病

    Huewel〔5〕等应用神经内窥镜治疗11例脊髓空洞症,术后MRI随访,脊髓积水均消失,但其治疗结果还是初步的。目前的脊髓内窥镜外科治疗了部分脊髓疾病,但病例数还少,在临床上应用处于尝试阶段。

    4.3 手术并发症

    为提高手术疗效,与传统脊柱脊髓手术一样,选准手术适应证及精确的诊断是必需的。尽管如此,内窥镜椎间盘摘除术后,少数患者仍有不同程度的症状,导致内窥镜手术失败的主要原因:(1)髓核摘除不完全,特别是后部髓核残留;(2)椎间盘突出合并侧隐窝狭窄,侧隐窝未减压或减压不彻底;(3)内窥镜手术操作不熟练等。经多中心协作研究证明,该技术手术并发症极低。主要并发症是手术入路时造成神经、血管损伤及术后感染,术后肋间神经疼等,上述表现多是暂时的〔9、17〕。改善内窥镜手术器械和熟练操作技术是预防术中血管、神经损伤的关键。
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    5 展望

    由于内窥镜外科创伤小,病人痛苦轻,花费少等优点,越来越受到更多外科医师的关注。内窥镜用于脊柱手术,可避免传统后外侧入路较大范围的椎板切除带来的脊柱不稳定之忧,使部分传统外科受到挑战。但目前脊柱脊髓内窥镜设备尚不完善,随着内窥镜设备制作不断成熟和合理化,该技术不仅用于脊柱、脊髓疾病的治疗,还可通过内窥镜向椎管内置入微电极〔18〕,用于脊髓生理学监测和研究,其应用范围将更加广阔。

    6 参考文献

    1 Toomes H. Minimally invasive surgery in the thorax.Thoracocardiovasc Surg,1993,41:137.

    2 Mora J.History of spinal endoscopy.J Neurosurg,1995,82:368.
, 百拇医药
    3 Rosenthal D,Maroquardt G,et al.Aterior decompression and stabilization using a microsurgical endoscopic technique for metastatic tumour of the thoracic spine. J Neurosurg, 1996,84:565.

    4 Yamakawa K, kond T,Yoshimoto M. Application of superfine fiberscopy for endovascloscopy ,ventriculoscopy and myeoscopy,Acta Neurochir(Suppl), 1992,54:47.

    5 Huewel N,pernzky A,urban V,et al.Neuroendoscopic technique for operative treatment of septated syringomyelia.Acta Neurcohir(Suppl),1992,54:59.
, http://www.100md.com
    6 Schaffer JL,Kambin P. Percutaneous posterolateral lumber discectomy and decompression with a 6.9-milimeter cannula.J Bone Joint surg,1991, 73:822.

    7 Rosenthal D,Lorenz R.The use of the microsurgical endoscopic technique for treating affections of the dorsal spine:Indications and early results.J Neurosurg, 1995, 82:342.

    8 Ditsworth D.Comprehensive percutaneous endoscopic spinal surgery.J Neurosurg, 1995, 82:366.
, http://www.100md.com
    9 Mayer HM,Brock M.Percutaneous endoscopic discectomy: Surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy.J Neurosurg, 1993, 78:216.

    10 Casey KF, Kambin P. Arthoscopic microdiscectomy.J Neurosurg,1995,82:366.

    11 Rosenthal D,Rosenthal R, Simone AD. Removal of a protruded thoracic disc using microsurgical endoscopy.Spine,1994,19:1087.

    12 Kambin P,Casey K,O'Brien E,et al. Transforaminal arthoscopic decompression of lateral recess stenosis.J Neurosurg,1996,84:462.
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    13 Frank E.Spinal stenosis surgery: Endoscopic flavectomy and decompression. Clare Medi Systems, 1995, 1:1.

    14 Cherlesteo T.Endoscope-assisted reledse of a tethered cord,Clarus Medi System, 1995, 1:2.

    15 Blomberg RG,Epiduroscopy and spinaloscopy: Endoscopic studies of lumber spinal spaces.Acta Neurochir(Suppl), 1994, 61:106.

    16 Karakhan VB,Filimonov BA,Grigoryan YA,et al.Operative spinal endoscopy: Stereotomography and surgical possibilities.Acta Neurochir(Suppl),1994,61:108.
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    17 Mcafee PC,Regan JR,Zdelick T,et al.The incidence of complications in endoscopic anterior thoracolumber spinal recontructive surgery:A prospective multicenter study comprising the first 100 consecutive cases.Spine,1995,20:1642.

    18 Osman SG,Polando G,Marsolais EB.Endoscopic electrode implantation:A new technique in an animal model.Clin Orthop Relat Res,1995,318:251.收稿日期:1998-09-21

    , 百拇医药(史有才1 熊志刚1)