椎管前侧减压治疗胸椎结核并截瘫
作者：张根民1 黄仁辉1
单位：1 广东省深圳市沙头角人民医院骨科 518081
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980512 胸椎结核并截瘫较常见，治疗方法亦较多，自1986年～1995年，我们采用经胸腔病灶清除椎管前侧减压、椎体间植骨融合的方法治疗胸椎结核并截瘫28例，取得比较满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女17例，年龄12～51岁，平均40.6岁。T3～T5结核4例，T6～T9 9例，T10～T12 15例。其中不全瘫25例，全瘫3例。结核病变活动期截瘫21例，病变稳定期截瘫7例。截瘫最短时间5d，最长45d，平均17d。其中1个椎体结核20例，2个以上椎体结核8例。
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1.2 治疗方法
所有手术均在气管内插管全麻下进行。截瘫严重一侧向上侧卧位，经胸腔或经胸廓胸膜外途径进入病灶。脓肿显露后，在纵行切开脓肿壁前先贯穿缝合切口两侧，以防术中肋间血管出血。切开脓肿壁后，吸除脓液，彻底清除椎体前和两侧的肉芽组织及死骨，然后进入椎管，行椎管内病灶清除和椎管减压。进入椎管时，如果整个椎体被破坏，在清除椎体病灶取除死骨时，即可顺利进入椎管，在直视下清除椎管内的死骨和脱落入椎管内的坏死椎间盘等。如果病灶和椎管不通，则以椎体压缩骨折后椎体前凹陷部位为标志，自凹陷部位中心0.5～1cm或死骨边缘，以蛾眉凿小心凿除凹陷部位椎体或死骨，进入椎管。如果椎体部分被破坏，椎体有较小的窦道和椎管相通，可在直视下以低速电钻沿窦道侧方扩大窦道，或沿椎间盘坏死后的椎间隙进入椎管内，清除椎管内的脓液、肉芽组织和坏死组织。如果椎体有明显的角型后突骨嵴，可用低速电钻磨除，或用锐利的弯形蛾眉凿切除，但必须边凿边用神经剥离子探查，待凿出一定范围后，再小心取出薄骨片。凿至接近椎管前将与椎管相通时，探测椎管前骨质可出现弹性，即为脊髓前薄骨片，必须保护脊髓，小心轻击。如病灶清除彻底，脊髓压迫完全解除后椎体缺损过多，椎间隙较大，可用大块髂骨作“T”型或其它类型的椎间植骨融合术，必要时可用“工”字型钢板固定，以加强支撑能力。如缺损不多，可作肋骨条形立柱状植骨融合。术后胸腔闭式引流48h，绝对卧床半年，抗结核治疗1.5年。
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2 治疗结果
本组28例经1.5～6年，平均2.5年随诊，治愈19例，病灶达到骨性或纤维愈合，肌力、感觉、大小便完全恢复正常；好转9例，病灶无复发，血沉正常，可参加轻体力劳动。无死亡和截瘫加重病例。神经功能恢复情况见附表。
附表 椎管前侧减压治疗前后Frankel分级对比 治疗前
例数
治疗后
A
B
C
D
E
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A
3
0
1
1
1
0
B
4
0
1
2
1
C
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9
0
3
6
D
12
0
12
3 典型病例
患者女，31岁，农民。以背痛1年，双下肢瘫痪10d，诊断为T8～T9结核并不全瘫住院。入院查体见T8～T9处脊柱后凸，压痛，该平面以下皮肤感觉减退，痛觉消失，双下肢肌力Ⅱ级，膝反射亢进，踝阵挛阳性，大便失控，尿潴留。X线片示T8～T9椎体骨质破坏，压缩骨折，轻度后凸畸形，椎旁梭形高密度阴影。腰穿初压仅0.9kPa，ESR 62mm/h。入院后卧硬板床，抗结核治疗2周后，在气管内插管全麻下，经胸腔入路行病灶清除椎管前侧减压术。术中见T8、T9椎体均有破坏，压缩骨折，并有死骨块和坏死椎间盘及约200ml脓液。摘除T8～9椎间盘，取除椎体死骨两块1.5×1.5×1cm和1×1×0.8cm。从T8～9椎间隙及窦道顺利进入椎管，见部分坏死椎间盘和死骨及肉芽组织进入椎管压迫脊髓，清除椎管内死骨、坏死脱落椎间盘和肉芽组织，以蘑菇状钻、骨凿小心切除因后突而压迫脊髓的椎体后缘骨嵴，此时可见脊髓搏动，再作椎体前肋骨条立柱状植骨。术后第二天双下肢即有温热感，半月后左下肢肌力恢复到Ⅲ级，右下肢仍为Ⅱ级，大小便基本可以自控，卧床半年后下床活动，并抗结核治疗1.5年，已完全恢复正常功能，可参加一般劳动。
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4 讨论
4.1 椎管前侧减压术的优点
椎管前侧减压基本能达到病灶清除彻底，保持良好的脊柱稳定性，一次手术减压充分、远期疗效满意三大标准〔1、2〕。
4.1.1 能一次彻底清除病灶 手术入路为经胸腔或经胸廓胸膜外途径，较后入路手术野宽阔，显露十分良好，容易发现椎旁脓肿、椎体死骨、窦道及椎体前缘压缩凹陷的病灶部位，可在直视下将椎体两侧的所有死骨、坏死组织、脓液、肉芽组织及坏死椎间盘一次完全彻底清除，同时可进入椎管，对脊髓进行部分减压，简化了手术过程，免除了部分后入路手术需二次手术的痛苦，减少了住院时间和住院费用。我们曾对31例后入路手术进行总结，发现其中有14例做了对侧的二次病灶清除，术中发现第一次病灶清除的对侧有较多的坏死肉芽组织及脓液。
4.1.2 保持了脊柱的稳定性 由于椎管前侧减压不破坏椎板、椎弓根和关节突，在椎体上除去的仅是死骨、坏死椎间盘和后突骨嵴，从而保持了脊柱的稳定性。本术式在椎体前植骨触合时，助手向前推挤后凸的脊椎，使植骨槽张开，植骨块嵌入后由于脊柱的弹性回复，使植骨块嵌夹得更为牢靠。对椎体大部分被破坏、取出死骨后需大块植骨的病例，在植骨的同时还可以“工”字形钢板固定植骨块间的上下椎体，加强支撑力，使植骨块不致被压缩变形，更好地保持了脊髓的正常解剖形态，增强了脊柱的稳定性，巩固了远期疗效。
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4.2.3 减压效果可靠 在脊髓前的病灶清除中，当椎体的死骨块和窦道较大、死骨块向椎管内移位压迫脊髓时，在清除病灶取出死骨扩大窦道的同时亦进行了椎管减压。若窦道过小或因椎体压缩骨折、椎间盘坏死后椎间隙过小、或病灶和椎管不相通进入椎管有困难时，用低速蘑菇钻和小弯蛾眉凿扩大窦道和椎间隙进入椎管，在扩大窦道和椎间隙时，将钻头和骨凿斜向窦道四周的椎管壁，使扩大的窦道呈向椎管内的喇叭口状，将压迫脊髓的后突骨嵴大部分切除，对脊髓作进一步减压。进入椎管后，将脊髓用脑膜剥离子保护，彻底解除脊髓的骨性压迫，恢复脊髓的正常解剖位置。
我们在手术中发现，进入椎管内的死骨、坏死椎间盘和肉芽组织一般情况下在椎管内变位不大，它们可能是从前方压迫脊髓、导致截瘫的最根本原因。在椎管前侧减压的部分病例中，虽然术中对椎管内压迫脊髓的部分脓液清除不够彻底，但通过病灶清除和减压，术后抗结核治疗，一般均可满意恢复，这可能与残余脓液术后被变化体位引流和组织吸收有关。
4.2 椎管前侧减压的适应证
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椎管减压前侧减压是治疗胸椎结核并截瘫的比较理想的方法，但对儿童和老年体弱不能耐受开胸手术的患者慎用，以免发生意外。
对脊柱畸形特别明显的患者和骨病变治愈期患者，最好采用椎管前外侧减压术，可以更好地大范围地显露后凸压迫脊髓的骨嵴，于直视下彻底清除，增加手术的疗效和安全性。
4 参考文献
1 王桂生.脊柱结核并发截瘫的治疗.中华外科杂志,1962,10：365.
2 王福宸.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题.中华骨科杂志，1991，5:362. 收稿日期：1998-05-04 修回日期：1998-08-18, 百拇医药(张根民1 黄仁辉1)
单位：1 广东省深圳市沙头角人民医院骨科 518081
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980512 胸椎结核并截瘫较常见，治疗方法亦较多，自1986年～1995年，我们采用经胸腔病灶清除椎管前侧减压、椎体间植骨融合的方法治疗胸椎结核并截瘫28例，取得比较满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女17例，年龄12～51岁，平均40.6岁。T3～T5结核4例，T6～T9 9例，T10～T12 15例。其中不全瘫25例，全瘫3例。结核病变活动期截瘫21例，病变稳定期截瘫7例。截瘫最短时间5d，最长45d，平均17d。其中1个椎体结核20例，2个以上椎体结核8例。
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1.2 治疗方法
所有手术均在气管内插管全麻下进行。截瘫严重一侧向上侧卧位，经胸腔或经胸廓胸膜外途径进入病灶。脓肿显露后，在纵行切开脓肿壁前先贯穿缝合切口两侧，以防术中肋间血管出血。切开脓肿壁后，吸除脓液，彻底清除椎体前和两侧的肉芽组织及死骨，然后进入椎管，行椎管内病灶清除和椎管减压。进入椎管时，如果整个椎体被破坏，在清除椎体病灶取除死骨时，即可顺利进入椎管，在直视下清除椎管内的死骨和脱落入椎管内的坏死椎间盘等。如果病灶和椎管不通，则以椎体压缩骨折后椎体前凹陷部位为标志，自凹陷部位中心0.5～1cm或死骨边缘，以蛾眉凿小心凿除凹陷部位椎体或死骨，进入椎管。如果椎体部分被破坏，椎体有较小的窦道和椎管相通，可在直视下以低速电钻沿窦道侧方扩大窦道，或沿椎间盘坏死后的椎间隙进入椎管内，清除椎管内的脓液、肉芽组织和坏死组织。如果椎体有明显的角型后突骨嵴，可用低速电钻磨除，或用锐利的弯形蛾眉凿切除，但必须边凿边用神经剥离子探查，待凿出一定范围后，再小心取出薄骨片。凿至接近椎管前将与椎管相通时，探测椎管前骨质可出现弹性，即为脊髓前薄骨片，必须保护脊髓，小心轻击。如病灶清除彻底，脊髓压迫完全解除后椎体缺损过多，椎间隙较大，可用大块髂骨作“T”型或其它类型的椎间植骨融合术，必要时可用“工”字型钢板固定，以加强支撑能力。如缺损不多，可作肋骨条形立柱状植骨融合。术后胸腔闭式引流48h，绝对卧床半年，抗结核治疗1.5年。
, http://www.100md.com
2 治疗结果
本组28例经1.5～6年，平均2.5年随诊，治愈19例，病灶达到骨性或纤维愈合，肌力、感觉、大小便完全恢复正常；好转9例，病灶无复发，血沉正常，可参加轻体力劳动。无死亡和截瘫加重病例。神经功能恢复情况见附表。
附表 椎管前侧减压治疗前后Frankel分级对比 治疗前
例数
治疗后
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3 典型病例
患者女，31岁，农民。以背痛1年，双下肢瘫痪10d，诊断为T8～T9结核并不全瘫住院。入院查体见T8～T9处脊柱后凸，压痛，该平面以下皮肤感觉减退，痛觉消失，双下肢肌力Ⅱ级，膝反射亢进，踝阵挛阳性，大便失控，尿潴留。X线片示T8～T9椎体骨质破坏，压缩骨折，轻度后凸畸形，椎旁梭形高密度阴影。腰穿初压仅0.9kPa，ESR 62mm/h。入院后卧硬板床，抗结核治疗2周后，在气管内插管全麻下，经胸腔入路行病灶清除椎管前侧减压术。术中见T8、T9椎体均有破坏，压缩骨折，并有死骨块和坏死椎间盘及约200ml脓液。摘除T8～9椎间盘，取除椎体死骨两块1.5×1.5×1cm和1×1×0.8cm。从T8～9椎间隙及窦道顺利进入椎管，见部分坏死椎间盘和死骨及肉芽组织进入椎管压迫脊髓，清除椎管内死骨、坏死脱落椎间盘和肉芽组织，以蘑菇状钻、骨凿小心切除因后突而压迫脊髓的椎体后缘骨嵴，此时可见脊髓搏动，再作椎体前肋骨条立柱状植骨。术后第二天双下肢即有温热感，半月后左下肢肌力恢复到Ⅲ级，右下肢仍为Ⅱ级，大小便基本可以自控，卧床半年后下床活动，并抗结核治疗1.5年，已完全恢复正常功能，可参加一般劳动。
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4 讨论
4.1 椎管前侧减压术的优点
椎管前侧减压基本能达到病灶清除彻底，保持良好的脊柱稳定性，一次手术减压充分、远期疗效满意三大标准〔1、2〕。
4.1.1 能一次彻底清除病灶 手术入路为经胸腔或经胸廓胸膜外途径，较后入路手术野宽阔，显露十分良好，容易发现椎旁脓肿、椎体死骨、窦道及椎体前缘压缩凹陷的病灶部位，可在直视下将椎体两侧的所有死骨、坏死组织、脓液、肉芽组织及坏死椎间盘一次完全彻底清除，同时可进入椎管，对脊髓进行部分减压，简化了手术过程，免除了部分后入路手术需二次手术的痛苦，减少了住院时间和住院费用。我们曾对31例后入路手术进行总结，发现其中有14例做了对侧的二次病灶清除，术中发现第一次病灶清除的对侧有较多的坏死肉芽组织及脓液。
4.1.2 保持了脊柱的稳定性 由于椎管前侧减压不破坏椎板、椎弓根和关节突，在椎体上除去的仅是死骨、坏死椎间盘和后突骨嵴，从而保持了脊柱的稳定性。本术式在椎体前植骨触合时，助手向前推挤后凸的脊椎，使植骨槽张开，植骨块嵌入后由于脊柱的弹性回复，使植骨块嵌夹得更为牢靠。对椎体大部分被破坏、取出死骨后需大块植骨的病例，在植骨的同时还可以“工”字形钢板固定植骨块间的上下椎体，加强支撑力，使植骨块不致被压缩变形，更好地保持了脊髓的正常解剖形态，增强了脊柱的稳定性，巩固了远期疗效。
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4.2.3 减压效果可靠 在脊髓前的病灶清除中，当椎体的死骨块和窦道较大、死骨块向椎管内移位压迫脊髓时，在清除病灶取出死骨扩大窦道的同时亦进行了椎管减压。若窦道过小或因椎体压缩骨折、椎间盘坏死后椎间隙过小、或病灶和椎管不相通进入椎管有困难时，用低速蘑菇钻和小弯蛾眉凿扩大窦道和椎间隙进入椎管，在扩大窦道和椎间隙时，将钻头和骨凿斜向窦道四周的椎管壁，使扩大的窦道呈向椎管内的喇叭口状，将压迫脊髓的后突骨嵴大部分切除，对脊髓作进一步减压。进入椎管后，将脊髓用脑膜剥离子保护，彻底解除脊髓的骨性压迫，恢复脊髓的正常解剖位置。
我们在手术中发现，进入椎管内的死骨、坏死椎间盘和肉芽组织一般情况下在椎管内变位不大，它们可能是从前方压迫脊髓、导致截瘫的最根本原因。在椎管前侧减压的部分病例中，虽然术中对椎管内压迫脊髓的部分脓液清除不够彻底，但通过病灶清除和减压，术后抗结核治疗，一般均可满意恢复，这可能与残余脓液术后被变化体位引流和组织吸收有关。
4.2 椎管前侧减压的适应证
, 百拇医药
椎管减压前侧减压是治疗胸椎结核并截瘫的比较理想的方法，但对儿童和老年体弱不能耐受开胸手术的患者慎用，以免发生意外。
对脊柱畸形特别明显的患者和骨病变治愈期患者，最好采用椎管前外侧减压术，可以更好地大范围地显露后凸压迫脊髓的骨嵴，于直视下彻底清除，增加手术的疗效和安全性。
4 参考文献
1 王桂生.脊柱结核并发截瘫的治疗.中华外科杂志,1962,10：365.
2 王福宸.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题.中华骨科杂志，1991，5:362. 收稿日期：1998-05-04 修回日期：1998-08-18, 百拇医药(张根民1 黄仁辉1)