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编号:10222443
胸椎间盘突出症的诊断与治疗
http://www.100md.com 《中国脊柱脊髓杂志》 1998年第5期
     作者:沈是铭1 毛宾尧1 应忠追1

    单位:1 浙江省宁波市第一医院骨科 315010

    关键词:

    中国脊柱脊髓杂志980510 胸椎间盘突出症发病率低,临床症状和体征缺乏特异性,容易漏(误)诊。近年随着CT及MRI的广泛应用,提高了诊治水平,但诊治迄今未完全达到共识。1995年1月~1998年1月我院共诊治5例,报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    本组男3例,女2例;年龄为38~69岁,平均55岁。病因、病程、症状及体征详见附表。

    附表 5例临床表现 例序
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    病因

    病程

    症状

    体征

    1

    车撞腰部

    11个月

    双下肢麻木乏力,不能站立,大小便困难

    双下肢浅感觉减退,小腿肌肉萎缩,肌力3级,肌张力高,双侧髌、踝阵挛(+),巴氏征(+)

    2

    抬物扭伤腰

    3个月
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    双下肢麻痛乏力,以右下肢为重,跛行

    双下肢浅感觉减退,股四头肌肌力5级,右小腿肌萎缩,右足背伸不能,肌张力正常,双膝、踝反射(),巴氏征(-)

    3

    不明缓发

    41个月

    双下肢麻木无力,不能站立,大小便困难

    T4以下浅感觉减退,左下肢肌力3级、右4级,双下肢肌张力增高,双膝、踝反射(),巴氏征(+)

    4

    不明缓发

    55个月
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    右腰腿痛伴行走困难

    L3、L4、L5右椎旁压痛并放射至右臀及大腿后侧、小腿外侧,右下肢肌萎缩,肌张力略增高,右踝阵挛(+),双巴氏征(-)

    5

    不明缓发

    68个月

    腰背酸痛伴左膝麻痛、跛行

    双下肢感觉存在,右下肢肌力5级,左大腿肌萎缩,左下肢肌力4级。左股神经牵拉试验(+),左膝反射未引出,左巴氏征(+)

    ①病程指从发病至手术时间

    1.2 影像学检查
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    5例行胸椎正侧位X线检查及胸椎MRI检查,其中3例兼行胸椎CT检查。X线检查发现胸椎退变征象4例,1例未发现异常。MRI显示4节T12~L1椎间盘突出,2节T11~12椎间盘突出,C7~T1和T1~2椎间盘突出各1节。3例CT检查发现3节T12~L1椎间盘突出和1节T11~12椎间盘突出。手术证实胸椎间盘突出共8节,其中中央型5节,旁中央型3节。4例同时伴腰椎间盘突出,经CT、MRI及手术证实。

    1.3 治疗方法和结果

    5例均行侧后方入路切除关节突及椎弓根侧前方减压术。手术方法:病人俯卧于脊柱手术架上,后背以病椎为中心正中或旁正中切口,从症状重和影像学表现典型侧进入。术中摄片定位后,切除突出节段的横突和肋骨小头,显露椎间孔及椎弓根,必要时切除椎弓根和部分椎体后部。若CT及MRI显示脊髓后方也有受压因素,则同时做半椎板切除,摘除突出椎间盘及椎体后方骨赘,扩大椎管前方,使脊髓彻底减压,放置引流,卧床1个半月下床活动。若椎体切除较多,高腰围保护,卧床2个月后下床活动。一般毋需植骨。
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    5例中1例14年前在外院经脊髓造影诊断为T12~L1椎间盘突出症曾行过T12~L1全椎板切除后路减压术。余4例合并腰椎间盘突出症,其中1例3年前已在外院行L1~2、L2~3、L3~4椎间盘摘除手术;1例在本院先行胸椎间盘摘除术,术后20d再行L2~3、L5~S1开窗椎间盘摘除术;另2例L1~2椎间盘突出与胸椎间盘突出同时摘除。5例手术出血量200~2000ml,平均1140ml。

    手术结果:随访9~39个月,平均21.4个月。术后仅2例行MRI复查,其中1例兼行CT检查。此2例脊髓前方减压充分,脊髓信号正常,未出现空洞。疗效评价主要依据病人自我评价和术前神经系统检查相比较,术后症状明显改善4例,未改善1例。

    2 讨论
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    2.1 胸椎间盘突出症的诊断较困难,主要存在以下几个原因:(1)发病率低〔1、2〕,临床医师对该病认识不够。(2)临床症状、体征缺乏特异性。突出早期脊髓压迫症状不典型,仅有腰背酸痛而误诊为慢性腰肌劳损、肋间神经痛等。当症状反复发作,逐年加重,脊髓压迫症状日趋明显时,又易与椎管内肿瘤、颈椎间盘突出症相混淆。本组5例确诊时均已存在明显脊髓压迫症状,而并非早期。(3)常伴有腰椎退变及多节段腰椎间盘突出症,易造成“以偏概全”,导致漏诊。本组5例中4例伴有腰椎间盘突出症,3例首诊为腰椎间盘突出症。对于L1~2、L2~3椎间盘突出患者更应高度怀疑合并有下胸椎椎间盘突出。

    影像学检查对胸椎间盘突出的定位、程度有决定意义。常规胸椎X线正侧位片能显示胸椎退变征象及突入椎管的骨赘影,对确诊帮肋不大。CT和MRI在不同程度上可以显示突出的椎间盘与神经根、硬脊膜之间的关系。其中CT检查仅作横断面扫描,而胸椎节段多,难以对所有胸椎间盘进行扫描,警惕性不高时极易漏诊。但CT对突入椎管内骨赘及钙化物显示特别清楚,还能清晰显示椎弓根、关节突及其所组成的椎间孔,对术前了解骨性结构状况、设计手术径路、考虑术中可能遇到的麻烦有一定的帮助。
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    MRI检查不仅对胸椎间盘突出症的确诊有许多长处,而且能鉴别多种因素的脊髓病变和脊髓内外压迫,应作为首选。因为(1)MRI三切面扫描下胸椎时还可观察到腰椎间盘状况,不会造成漏诊。(2)MRI特有的T1W和T2W对比图像能清楚显示退变性椎间盘和其他椎管内占位病灶,有助鉴别并减少误诊。(3)MRI清楚显示胸椎间盘突出的节段数、程度和类型。T2W矢状位扫描可见低信号的退变椎间盘突出后压迫硬脊膜显示高信号脑脊液中断征像,并可测量到椎管内最狭窄部位。横断面则可显示突出的椎间盘是中央型、旁中央型、还是外侧型,确定手术治疗的节段数目。(4)MRI可对脊髓受压后损伤情况作出判断,并预测预后。T1W图像可清楚显示低信号的脊髓软化、空洞,T2W图像可显示高信号的脊髓水肿、出血区域。但MRI对突入椎管内骨赘和钙化的椎间盘显示为低信号,不如CT显示清楚。因此,利用CT与MRI的特点在诊断过程中取长补短是颇有裨益的。

    胸椎间盘突出好发于T10~L1间隙,此处存在脊髓腰膨大,在整个胸椎管中脊髓椎管矢状径之比最大〔3〕,且胸椎间盘突出常基于胸椎退变的基础上,椎管更趋狭窄,脊髓受压后缓冲余地小。L1节段的脊髓血供较薄弱,前后受压易造成缺血坏死。因此,胸椎间盘突出早期诊断、早期手术治疗是必要的。
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    2.2 单纯全椎板切除减压,未去除椎间盘突出压迫脊髓的直接病因。若试图从后路牵开脊髓行椎间盘摘除减压难免损伤脊髓,已被许多临床医师放弃。经胸腔侧前方入路行突出胸椎间盘切除术创伤大,干扰心肺功能,且T10~L1部位有膈肌阻挡,显露较困难。我们采用侧后方入路切除关节突及椎弓根侧前方减压术较适合年龄较大、有胸椎退变基础的胸椎间盘突出症患者。治疗中我们体会到:(1)根据临床和影像学检查,从症状重侧进入,确保对侧根动脉和半侧椎管结构不受影响。(2)对于胸椎退变来自后方的压迫宜一并切除减压。(3)手术并发症少。但切除多个节段椎间盘时,若椎体去除较多,术中出血多(本组3例失血在1000ml以上),且术后需高腰围固定,卧床2~3个月。一般毋需植骨。(4)术中显露椎间盘充分,但需拍片定位。

    3 参考文献

    1 Rosenbloom SA.Thoracic disc disease and stenosis.Radiol Clin North Am,1991,29:765.

    2 Albrand OW,Corkill G.Thoracic disc herniation:treatment and prognosis.Spine,1979,4:41.

    3 傅英魁主编.脊柱解剖与手术.山东:山东科学技术出版社,1994.33. 收稿日期:1998-02-23 修回日期:1998-06-04, http://www.100md.com(沈是铭1 毛宾尧1 应忠追1)