巨大假性颈脊膜膨出1例报告
作者：王增立1 孟令权1 韩 影1 时广敬1
单位：1 中国石油天然气公司中心医院骨科 065000 河北廊坊市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980533 患者男性，65岁。因颈部外伤术后5个月，四肢功能障碍2个月入院。5个月前头颈部伤致四肢瘫，在外院诊断为“颈椎外伤、颈髓损伤”，急诊行颈椎板切除减压术。术后病人四肢活动有所恢复，但行走及大小便仍障碍。2个月前无诱因四肢活动功能障碍渐加重，双下肢完全不能活动，双上肢稍有自主活动，大小便失禁，来我院就诊，以“颈脊髓压迫症、四肢瘫”收入院。查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。颈后正中有长约10cm的手术疤痕，约有7×12cm大范围弥漫膨隆，触软，似有波动感，无压痛，未触及棘突，颈椎活动受限。四肢肌张力高，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力0级。自C4平面以下皮肤感觉减退，自T12平面以下皮肤感觉消失。肱二、三头肌腱反射、膝腱反射及跟腱反射亢进，霍夫曼氏征、髌阵挛、踝阵挛、巴彬斯基氏征均为阳性。辅助检查：颈、胸椎MRI示C2～C7椎体后方6×10cm不规则囊肿，C5～6、C6～7间盘向后突出，局部椎板缺如，术后样改变(图1、2，插Ⅳ)，胸椎部T7～T8后方黄韧带明显肥厚，压迫脊髓。B超示C2～T1后方脊膜膨出。X线平片示胸腰椎呈竹节样改变，诊断为“强直性脊柱炎”。既往有颈椎病、右下肢活动不便史。
, 百拇医药
入院后考虑双下肢完全不能动，可能与T7～T8黄韧带肥厚压迫脊髓有关，局麻下行T6～T9椎板切除减压，见黄韧带明显突入椎管并有钙化，对脊髓有压迫。切除肥厚的黄韧带。术后1个月，患者双下肢运动及感觉仍无恢复。经院外专家会诊，考虑病人有颈脊髓近横断损伤，可能是由于颈部巨大囊肿压迫所致。再次在全麻下行囊肿切除、脊膜修复术。术中见囊腔约6×10×10cm大小，囊腔与长约5cm的蛛网膜下腔相通，腔内为脑脊液，剥离近脊髓周围的囊壁，重叠缝合，封闭蛛网膜下腔。另取大腿阔筋膜修补，剩余囊壁全部切除，加强缝合各层组织，术后颈围保护。术后1年复诊，病人无恢复。B超示颈后未见囊肿。
讨论 假性脊膜膨出形成的原因可能有：(1)受伤时硬脊膜有破裂未修补；(2)术中切开硬脊膜探查脊髓后缝合有欠缺或因脊髓肿胀缝合困难而未缝合修补；(3)由于外伤后蛛网膜下腔出血粘连，脑脊液回流障碍，压力增高，在受伤部位漏液，成为不断扩大的囊肿。本例病人第一次手术后症状反复及第二次术后不恢复，可能由于伤前病人即患有脊髓病，加之外伤及大段脊髓暴露于巨大囊肿内，受冲击损伤，从而造成脊髓不可逆性损伤所致，而与胸椎黄韧带肥厚无明显关系。防止假性脊膜膨出，最好是发现有硬膜损伤及脑脊液漏时及时缝合硬脊膜，如缝合有困难，可取筋膜组织进行修补，不要暴露脊髓于硬膜腔外；同时止血要彻底，局部不放负压引流管，防止脑脊液外流，硬膜愈合困难。另外，防止假性脊膜膨出，手术时少用椎板切除术，可行后路单开门椎管扩大成形术。当颈椎减压术后症状有恢复，早期又出现反复或症状加重应考虑局部有血肿形成，晚期要考虑有假性脊膜膨出的可能。简单的诊断方法：局部B超检查，必要时行MRI及脊髓造影确诊。巨大假性脊膜膨出对脊髓可能会造成损伤，应尽早手术。
收稿日期：1997-06-25 修回日期：1997-11-07
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单位：1 中国石油天然气公司中心医院骨科 065000 河北廊坊市
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中国脊柱脊髓杂志980533 患者男性，65岁。因颈部外伤术后5个月，四肢功能障碍2个月入院。5个月前头颈部伤致四肢瘫，在外院诊断为“颈椎外伤、颈髓损伤”，急诊行颈椎板切除减压术。术后病人四肢活动有所恢复，但行走及大小便仍障碍。2个月前无诱因四肢活动功能障碍渐加重，双下肢完全不能活动，双上肢稍有自主活动，大小便失禁，来我院就诊，以“颈脊髓压迫症、四肢瘫”收入院。查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。颈后正中有长约10cm的手术疤痕，约有7×12cm大范围弥漫膨隆，触软，似有波动感，无压痛，未触及棘突，颈椎活动受限。四肢肌张力高，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力0级。自C4平面以下皮肤感觉减退，自T12平面以下皮肤感觉消失。肱二、三头肌腱反射、膝腱反射及跟腱反射亢进，霍夫曼氏征、髌阵挛、踝阵挛、巴彬斯基氏征均为阳性。辅助检查：颈、胸椎MRI示C2～C7椎体后方6×10cm不规则囊肿，C5～6、C6～7间盘向后突出，局部椎板缺如，术后样改变(图1、2，插Ⅳ)，胸椎部T7～T8后方黄韧带明显肥厚，压迫脊髓。B超示C2～T1后方脊膜膨出。X线平片示胸腰椎呈竹节样改变，诊断为“强直性脊柱炎”。既往有颈椎病、右下肢活动不便史。
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入院后考虑双下肢完全不能动，可能与T7～T8黄韧带肥厚压迫脊髓有关，局麻下行T6～T9椎板切除减压，见黄韧带明显突入椎管并有钙化，对脊髓有压迫。切除肥厚的黄韧带。术后1个月，患者双下肢运动及感觉仍无恢复。经院外专家会诊，考虑病人有颈脊髓近横断损伤，可能是由于颈部巨大囊肿压迫所致。再次在全麻下行囊肿切除、脊膜修复术。术中见囊腔约6×10×10cm大小，囊腔与长约5cm的蛛网膜下腔相通，腔内为脑脊液，剥离近脊髓周围的囊壁，重叠缝合，封闭蛛网膜下腔。另取大腿阔筋膜修补，剩余囊壁全部切除，加强缝合各层组织，术后颈围保护。术后1年复诊，病人无恢复。B超示颈后未见囊肿。
讨论 假性脊膜膨出形成的原因可能有：(1)受伤时硬脊膜有破裂未修补；(2)术中切开硬脊膜探查脊髓后缝合有欠缺或因脊髓肿胀缝合困难而未缝合修补；(3)由于外伤后蛛网膜下腔出血粘连，脑脊液回流障碍，压力增高，在受伤部位漏液，成为不断扩大的囊肿。本例病人第一次手术后症状反复及第二次术后不恢复，可能由于伤前病人即患有脊髓病，加之外伤及大段脊髓暴露于巨大囊肿内，受冲击损伤，从而造成脊髓不可逆性损伤所致，而与胸椎黄韧带肥厚无明显关系。防止假性脊膜膨出，最好是发现有硬膜损伤及脑脊液漏时及时缝合硬脊膜，如缝合有困难，可取筋膜组织进行修补，不要暴露脊髓于硬膜腔外；同时止血要彻底，局部不放负压引流管，防止脑脊液外流，硬膜愈合困难。另外，防止假性脊膜膨出，手术时少用椎板切除术，可行后路单开门椎管扩大成形术。当颈椎减压术后症状有恢复，早期又出现反复或症状加重应考虑局部有血肿形成，晚期要考虑有假性脊膜膨出的可能。简单的诊断方法：局部B超检查，必要时行MRI及脊髓造影确诊。巨大假性脊膜膨出对脊髓可能会造成损伤，应尽早手术。
收稿日期：1997-06-25 修回日期：1997-11-07, 百拇医药(王增立1 孟令权1 韩 影1 时广敬1)