经皮切吸治疗腰5～骶1椎间盘突出症
作者：赵朝贵1 郭 红2 郑瑞峰1 方 鹏1
单位：1 武警河南总队医院 450052 河南省郑州市；2 河南省第二砂轮厂职工医院
关键词：
经皮切吸治疗腰5～骶1椎间盘突出症 L5～S1的经皮穿刺腰椎间盘切吸术(PLD)由于髂骨翼的阻挡，自侧方进针斜度大，操作困难，一般认为手术穿刺成功率低，切除髓核量少，有效率明显低下。因此，L5～S1椎间盘突出已成为应用PLD治疗上的一大难题〔1〕。我院自1994年5月至1996年12月为75例单纯型或并发的L5～S1椎间盘突出症患者，采用笔者设计的适用于L5～S1的穿刺点定位法和特殊穿刺体位，对该节段椎间盘突出实施了PLD治疗。75例直接穿刺成功为100%，治疗结果优良率90.6%。
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1 临床资料
本组男45例，女30例，年龄18～65岁，平均38岁。37例为单纯突出。38例并有其它间盘突出。病史最短6个月，最长10年，平均3.5年。75例全部行CT检查，并有3例行脊髓造影，5例行MRI检查。病例选择标准：临床有神经根受压症状及体征，影像学检查确定椎间盘膨出或突出，并且受压方面与临床检查一致，保守治疗无效者。
2 操作步骤及方法
2.1 体位
腰部弓形屈曲侧卧位于带C臂X线手术台上，患侧在上，下腰部垫软垫，近床侧膝关节屈曲，穿刺侧髋部下拉，下肢过伸。
2.2 定位
在CT片上测出椎间盘中心点A与骶上关节突外缘连线的延长线与皮肤的交点C到B点(棘突在背部皮肤上的投影)的距离。根据CT片测出的距离和角度在透视下定位(附图)。
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2.3 麻醉
1%利多卡因10ml，肾上腺素0.5ml，做皮丘后进针到椎体侧方局部浸润麻醉。
2.4 穿刺
附图 穿刺角度及穿刺点示意图 A 髓核中心 B棘突在背部皮肤上的投影 C 穿刺点 D 髓核中心在侧腰部的投影 a 穿刺针角度过小时的穿刺通道 b 穿刺针角度过大时的穿刺通道 G 脊神经根 α穿刺角度 1 髂骨翼 2 骶骨翼
自进针点切0.5cm皮肤切口，根据CT片测得穿刺角度，将穿刺针向椎间隙刺入，进入椎间盘后，正侧位X线透视确定无误，沿穿刺针将套管逐层套入，用环锯切开纤维环，放入髓核钳夹取髓核组织，最后置入髓核切除器处理残余髓核，感觉椎间盘内空虚时，观察瓶内无髓核排出后拔出外套管，局部加压包扎。
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3 疗效观察
根据改良的Macnab〔2〕疗效评定标准(优：症状消失，恢复正常工作和活动；良：症状明显减轻，能做轻工作；可：症状有所改善，不能工作；差：症状无任何改善)，经3～16个月随访，优25例，良43例，可5例，差2例，优良率90.6%。所有病例均未发生因穿刺不当所致的并发症。
4 讨论
4.1 L5～S1 PLD适应证的选择
L5～S1椎间盘突出大多数可用笔者的穿刺方法施行PLD，但极少数病例髂翼极高，骶骨变异，穿刺通道骨性封闭，此类病例不能采用笔者的穿刺方法实施PLD。椎间盘突出指数IDH(突出椎间盘矢状径×横径/椎管矢状径×横径)正常为<0.5，大于0.5者应视为不适于PLD，本组差2例，ILH指数均大于0.5。所以，选择恰当适应证是PLD技术成功的关键。
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4.2 L5～S1进针的原理和方法
国内外施行经皮髓核切除术的病例资料中施行L5～S1节段者较少，由于髂翼的阻挡和骶骨翼的限制，使L5～S1椎间盘的PLD颇为困难，成功率仅为70%〔3〕。Onik〔4〕发明的弯曲套管针和有弹性的抽吸器可使椎间盘穿刺成功率达90%以上，但其技术难度较大。周义成〔5〕在髂骨上钻孔可使PLD获成功，但该方法创伤较大，并发症较多。因此，在不使用特殊器械和不增加创伤的情况下使L5～S1椎间盘PLD获得成功的方法有重要临床意义。为解决此难点，笔者通过100例腰椎间盘突出CT片的测量研究，发现S1上关节突与骶骨翼及髂骨翼后缘之间存在穿刺通道(附图)，通过此通道可将穿刺针平行穿入L5～S1椎间盘内。在此基础上并设计了L5～S1椎间盘特殊穿刺体位，可使髂骨平均下降2.0cm，虽然在侧位上显示下移后的髂翼最高点仍位于L5～S1椎间隙之上，然而实际上穿刺点并非在髂翼最高点的同一水平，而是位于髂最高点的后方，弧形的髂翼恰好提供了穿刺针的通道。需要指出的是髂翼下移的距离是有限的，这就要求穿刺点定位精确，应尽可能根据CT片直接测得。
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4.3 影响穿刺成功和安全的因素
穿刺的成功取决于穿刺点和穿刺角度的正确选择。①关于穿刺点，一般仅凭经验来选择穿刺点，常选在棘突旁开8～12cm〔6〕。笔者研究发现，穿刺点过远损伤后腹膜脏器或后位结肠的机率就大大增加。从椎间盘中心与上关节突连线之延长线与皮肤的交点进针，能保证穿刺针在上关节突与脊神经根腹支之间安全通过，此点为最安全的穿刺点，术前应根据CT片测得此点位置。②另一个重要因素是进针角度，此角度可在CT片上测得，然而，在实际操作时，这一角度很难精确把握。在附图中，a线表示穿刺角度过小时穿刺针受阻于关节突，b线表示穿刺角度过大时穿刺针进腹腔，可能损伤腹部脏器。由于时常在单相监视器下进行，不能在监视屏上观察到进针的立体像，因此，在实际工作中掌握“宁小勿大”的原则可减少并发症的发生。此外，由于受髂骨翼、骶骨翼及上关节突三方面的限制，该穿刺通道的宽容度较小，使用较粗大的器械比较困难，根据笔者的经验，用直径5.0mm以下的切除器为宜。
, http://www.100md.com 4.4 手术注意事项
穿刺部位在腰侧后方，为避免损伤腹腔脏器，在操作中应注意：①穿刺点要精确测量，角度要严格掌握，因体型不同，腰骶部结构差异较大，穿刺点和穿刺角度不可能一致；②穿刺进针过程中，注意监测病人神经根症状；③严格无菌操作，术后用抗菌素预防感染，防止并发症发生。
5 参考文献
1 Kambin P,Brager M.Percutaneous posterolateral discectomy,anatomy and mechanism.Clin Orthop,1987,223:145.
2 Macnab I.Negative discesploration:An analysis of the causes of nerve root involement in 68 patients.J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891.
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3 Kambin P.Schaffer JL.Percutaneous lumbar discecctomy.Clin Orthop,1989,248:24.
4 Onik G,Maroon J,Davis GW.Automated percutaneous discectomy at the L5～S1 level:use of a curved cannula.Clin Orthop,1989,238.
5 周义成，王成缘，陈锦华，等.经皮穿刺切割椎间盘治疗腰椎间盘脱出症.临床放射学杂志，1991，10：111.
6 杨中杰，孙钢，李广峰，等.应用电动式腰椎间盘抽吸仪治疗椎间盘突出症.中华放射学杂志，1993，27(9)：590.
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收稿日期：1998-04-20 修回日期：1998-07-13, http://www.100md.com(赵朝贵1 郭 红2 郑瑞峰1 方 鹏1)
单位：1 武警河南总队医院 450052 河南省郑州市；2 河南省第二砂轮厂职工医院
关键词：
经皮切吸治疗腰5～骶1椎间盘突出症 L5～S1的经皮穿刺腰椎间盘切吸术(PLD)由于髂骨翼的阻挡，自侧方进针斜度大，操作困难，一般认为手术穿刺成功率低，切除髓核量少，有效率明显低下。因此，L5～S1椎间盘突出已成为应用PLD治疗上的一大难题〔1〕。我院自1994年5月至1996年12月为75例单纯型或并发的L5～S1椎间盘突出症患者，采用笔者设计的适用于L5～S1的穿刺点定位法和特殊穿刺体位，对该节段椎间盘突出实施了PLD治疗。75例直接穿刺成功为100%，治疗结果优良率90.6%。
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1 临床资料
本组男45例，女30例，年龄18～65岁，平均38岁。37例为单纯突出。38例并有其它间盘突出。病史最短6个月，最长10年，平均3.5年。75例全部行CT检查，并有3例行脊髓造影，5例行MRI检查。病例选择标准：临床有神经根受压症状及体征，影像学检查确定椎间盘膨出或突出，并且受压方面与临床检查一致，保守治疗无效者。
2 操作步骤及方法
2.1 体位
腰部弓形屈曲侧卧位于带C臂X线手术台上，患侧在上，下腰部垫软垫，近床侧膝关节屈曲，穿刺侧髋部下拉，下肢过伸。
2.2 定位
在CT片上测出椎间盘中心点A与骶上关节突外缘连线的延长线与皮肤的交点C到B点(棘突在背部皮肤上的投影)的距离。根据CT片测出的距离和角度在透视下定位(附图)。
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2.3 麻醉
1%利多卡因10ml，肾上腺素0.5ml，做皮丘后进针到椎体侧方局部浸润麻醉。
2.4 穿刺
附图 穿刺角度及穿刺点示意图 A 髓核中心 B棘突在背部皮肤上的投影 C 穿刺点 D 髓核中心在侧腰部的投影 a 穿刺针角度过小时的穿刺通道 b 穿刺针角度过大时的穿刺通道 G 脊神经根 α穿刺角度 1 髂骨翼 2 骶骨翼
自进针点切0.5cm皮肤切口，根据CT片测得穿刺角度，将穿刺针向椎间隙刺入，进入椎间盘后，正侧位X线透视确定无误，沿穿刺针将套管逐层套入，用环锯切开纤维环，放入髓核钳夹取髓核组织，最后置入髓核切除器处理残余髓核，感觉椎间盘内空虚时，观察瓶内无髓核排出后拔出外套管，局部加压包扎。
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根据改良的Macnab〔2〕疗效评定标准(优：症状消失，恢复正常工作和活动；良：症状明显减轻，能做轻工作；可：症状有所改善，不能工作；差：症状无任何改善)，经3～16个月随访，优25例，良43例，可5例，差2例，优良率90.6%。所有病例均未发生因穿刺不当所致的并发症。
4 讨论
4.1 L5～S1 PLD适应证的选择
L5～S1椎间盘突出大多数可用笔者的穿刺方法施行PLD，但极少数病例髂翼极高，骶骨变异，穿刺通道骨性封闭，此类病例不能采用笔者的穿刺方法实施PLD。椎间盘突出指数IDH(突出椎间盘矢状径×横径/椎管矢状径×横径)正常为<0.5，大于0.5者应视为不适于PLD，本组差2例，ILH指数均大于0.5。所以，选择恰当适应证是PLD技术成功的关键。
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4.2 L5～S1进针的原理和方法
国内外施行经皮髓核切除术的病例资料中施行L5～S1节段者较少，由于髂翼的阻挡和骶骨翼的限制，使L5～S1椎间盘的PLD颇为困难，成功率仅为70%〔3〕。Onik〔4〕发明的弯曲套管针和有弹性的抽吸器可使椎间盘穿刺成功率达90%以上，但其技术难度较大。周义成〔5〕在髂骨上钻孔可使PLD获成功，但该方法创伤较大，并发症较多。因此，在不使用特殊器械和不增加创伤的情况下使L5～S1椎间盘PLD获得成功的方法有重要临床意义。为解决此难点，笔者通过100例腰椎间盘突出CT片的测量研究，发现S1上关节突与骶骨翼及髂骨翼后缘之间存在穿刺通道(附图)，通过此通道可将穿刺针平行穿入L5～S1椎间盘内。在此基础上并设计了L5～S1椎间盘特殊穿刺体位，可使髂骨平均下降2.0cm，虽然在侧位上显示下移后的髂翼最高点仍位于L5～S1椎间隙之上，然而实际上穿刺点并非在髂翼最高点的同一水平，而是位于髂最高点的后方，弧形的髂翼恰好提供了穿刺针的通道。需要指出的是髂翼下移的距离是有限的，这就要求穿刺点定位精确，应尽可能根据CT片直接测得。
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4.3 影响穿刺成功和安全的因素
穿刺的成功取决于穿刺点和穿刺角度的正确选择。①关于穿刺点，一般仅凭经验来选择穿刺点，常选在棘突旁开8～12cm〔6〕。笔者研究发现，穿刺点过远损伤后腹膜脏器或后位结肠的机率就大大增加。从椎间盘中心与上关节突连线之延长线与皮肤的交点进针，能保证穿刺针在上关节突与脊神经根腹支之间安全通过，此点为最安全的穿刺点，术前应根据CT片测得此点位置。②另一个重要因素是进针角度，此角度可在CT片上测得，然而，在实际操作时，这一角度很难精确把握。在附图中，a线表示穿刺角度过小时穿刺针受阻于关节突，b线表示穿刺角度过大时穿刺针进腹腔，可能损伤腹部脏器。由于时常在单相监视器下进行，不能在监视屏上观察到进针的立体像，因此，在实际工作中掌握“宁小勿大”的原则可减少并发症的发生。此外，由于受髂骨翼、骶骨翼及上关节突三方面的限制，该穿刺通道的宽容度较小，使用较粗大的器械比较困难，根据笔者的经验，用直径5.0mm以下的切除器为宜。
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穿刺部位在腰侧后方，为避免损伤腹腔脏器，在操作中应注意：①穿刺点要精确测量，角度要严格掌握，因体型不同，腰骶部结构差异较大，穿刺点和穿刺角度不可能一致；②穿刺进针过程中，注意监测病人神经根症状；③严格无菌操作，术后用抗菌素预防感染，防止并发症发生。
5 参考文献
1 Kambin P,Brager M.Percutaneous posterolateral discectomy,anatomy and mechanism.Clin Orthop,1987,223:145.
2 Macnab I.Negative discesploration:An analysis of the causes of nerve root involement in 68 patients.J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891.
, 百拇医药
3 Kambin P.Schaffer JL.Percutaneous lumbar discecctomy.Clin Orthop,1989,248:24.
4 Onik G,Maroon J,Davis GW.Automated percutaneous discectomy at the L5～S1 level:use of a curved cannula.Clin Orthop,1989,238.
5 周义成，王成缘，陈锦华，等.经皮穿刺切割椎间盘治疗腰椎间盘脱出症.临床放射学杂志，1991，10：111.
6 杨中杰，孙钢，李广峰，等.应用电动式腰椎间盘抽吸仪治疗椎间盘突出症.中华放射学杂志，1993，27(9)：590.
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收稿日期：1998-04-20 修回日期：1998-07-13, http://www.100md.com(赵朝贵1 郭 红2 郑瑞峰1 方 鹏1)