急性肺栓塞溶栓治疗前后心电图T波变化的临床意义
作者：陈白屏 程显声 华毅 赵彦芬 赵一举 柳志红 张荫凤 赵惠英
单位：100037 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心脏肺循环研究室
关键词：
中华医学杂志980521 近年来，我们发现急性肺栓塞溶栓治疗后，即刻心电图的T波发生普遍倒置或在原有T波改变的基础上进一步加重。为此，我们对7例急性肺栓塞患者溶栓治疗后T波改变的临床意义进行了初步探讨。
一、对象与方法
7例患者根据其临床表现，同位素肺灌注通气显像及血气分析等证实为急性大面积或次大面积肺栓塞，7例均进行溶栓治疗，所有患者在发生急性肺栓塞前均无心肺疾病。
溶栓治疗前及溶栓治疗后当日先后做12导联心电图，溶栓治疗后每日做一次心电图直至正常。患者在吸室内空气时做溶栓治疗前、后的动脉血气分析。将肺灌注扫描的缺损区以百分数进行定量评估[1]。心电图T波改变及肺灌注扫描的定量分析分别由固定的专业人员进行。
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二、结果
1.T波改变：7例急性肺栓塞溶栓治疗后T波改变较溶栓治疗前更为明显，主要发生在Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ1～4导联，溶栓治疗前大部分导联T波幅度变低或倒置，溶栓治疗后原直立的T波幅度变小或变倒置，原倒置的T波溶栓治疗后倒置加深(附图)。T波改变于2～36天恢复正常。
2.溶栓治疗后肺灌注扫描结果显示，栓塞面积明显缩小(P<0.002)。
3.动脉血氧分压：溶栓治疗前动脉氧分压8.0±0.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，溶栓治疗后，动脉血氧分压明显升高9.8±1.2 kPa，溶栓治疗前后差异有非常显著意义(P<0.001)。
三、讨论
在急性心肌梗塞中约95%的患者有类似急性肺栓塞的T波改变，而急性肺栓塞心电图改变看上去很象心肌缺血，甚至象心肌梗塞，提示心肌缺氧是肺栓塞心电图变化的主要原因之一[2]。
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国外曾报道，在急性肺栓塞并发肺动脉高压过程中，在发生心力衰竭之前，右心室压逐渐升高，收缩期主动脉与右心室间压差减少，右冠状动脉灌注压下降，但右冠状动脉血流却随肺动脉压升高逐渐增加，右心室心肌血流量增加[3，4]，特别是以心内膜下心肌血流量增加为主。实际上右冠状动脉并未出现传统认为的反射性冠状动脉痉挛，引起心肌供血不足。左心室心肌血流量并无明显改变。这一现象表明，在冠状动脉灌注压降低到一定程度之内，右心室局部心肌供血方式发生了改变，心肌血流分配发生了变化，以适应右心室做功的增加，但仍存在心肌相对缺血，故心电图发生ST-T改变。
本组7例大面积和次大面积急性肺栓塞，溶栓治疗后T波改变较溶栓治疗前更明显，甚至出现深倒的T波。这可能是在溶栓治疗成功后，肺动脉压明显下降，右心室心肌耗氧量明显减少，促使冠状动脉血流增加的机制减弱或消失，导致右冠状动脉血流明显减少，右心室心肌供血减少，特别是心内膜下心肌供血减少显著，尤其是室间隔的右室侧。故溶栓治疗后心电图V1～4T波改变较溶栓治疗前更明显，甚至出现类似冠状T改变。
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附图 急性肺栓塞溶栓前后心电图T波振幅的比较
参考文献
1 Parker JA, Markis JE, Palla A, et al. Pulmonary perfusion after rt-PA therapy for acute embolism early improvement assossed with segmental perfusion. Scan Radiol, 1988, 166:441-445.
2 Stein PD, Dalen JE, Mclntyre KM, et al. The electrocardiogram in acute pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis, 1975, 17:247-257.
3 Gold FL, Bache RJ. Transmural right ventricular blood flow during acute pulmonary artery hypertension in the sedated dogs. Evidence for subendocardial ischemia despite residual vasodilator reserve, Cir Res, 1982, 51:196-204.
4 Sharma GVR, Sasahara A. Regional and transmural myocardial blood flow studies in experimental pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis. 1974, 17:191-198.
(收稿：1997-06-12 修回：1998-02-09)
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单位：100037 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心脏肺循环研究室
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中华医学杂志980521 近年来，我们发现急性肺栓塞溶栓治疗后，即刻心电图的T波发生普遍倒置或在原有T波改变的基础上进一步加重。为此，我们对7例急性肺栓塞患者溶栓治疗后T波改变的临床意义进行了初步探讨。
一、对象与方法
7例患者根据其临床表现，同位素肺灌注通气显像及血气分析等证实为急性大面积或次大面积肺栓塞，7例均进行溶栓治疗，所有患者在发生急性肺栓塞前均无心肺疾病。
溶栓治疗前及溶栓治疗后当日先后做12导联心电图，溶栓治疗后每日做一次心电图直至正常。患者在吸室内空气时做溶栓治疗前、后的动脉血气分析。将肺灌注扫描的缺损区以百分数进行定量评估[1]。心电图T波改变及肺灌注扫描的定量分析分别由固定的专业人员进行。
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二、结果
1.T波改变：7例急性肺栓塞溶栓治疗后T波改变较溶栓治疗前更为明显，主要发生在Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ1～4导联，溶栓治疗前大部分导联T波幅度变低或倒置，溶栓治疗后原直立的T波幅度变小或变倒置，原倒置的T波溶栓治疗后倒置加深(附图)。T波改变于2～36天恢复正常。
2.溶栓治疗后肺灌注扫描结果显示，栓塞面积明显缩小(P<0.002)。
3.动脉血氧分压：溶栓治疗前动脉氧分压8.0±0.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，溶栓治疗后，动脉血氧分压明显升高9.8±1.2 kPa，溶栓治疗前后差异有非常显著意义(P<0.001)。
三、讨论
在急性心肌梗塞中约95%的患者有类似急性肺栓塞的T波改变，而急性肺栓塞心电图改变看上去很象心肌缺血，甚至象心肌梗塞，提示心肌缺氧是肺栓塞心电图变化的主要原因之一[2]。
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国外曾报道，在急性肺栓塞并发肺动脉高压过程中，在发生心力衰竭之前，右心室压逐渐升高，收缩期主动脉与右心室间压差减少，右冠状动脉灌注压下降，但右冠状动脉血流却随肺动脉压升高逐渐增加，右心室心肌血流量增加[3，4]，特别是以心内膜下心肌血流量增加为主。实际上右冠状动脉并未出现传统认为的反射性冠状动脉痉挛，引起心肌供血不足。左心室心肌血流量并无明显改变。这一现象表明，在冠状动脉灌注压降低到一定程度之内，右心室局部心肌供血方式发生了改变，心肌血流分配发生了变化，以适应右心室做功的增加，但仍存在心肌相对缺血，故心电图发生ST-T改变。
本组7例大面积和次大面积急性肺栓塞，溶栓治疗后T波改变较溶栓治疗前更明显，甚至出现深倒的T波。这可能是在溶栓治疗成功后，肺动脉压明显下降，右心室心肌耗氧量明显减少，促使冠状动脉血流增加的机制减弱或消失，导致右冠状动脉血流明显减少，右心室心肌供血减少，特别是心内膜下心肌供血减少显著，尤其是室间隔的右室侧。故溶栓治疗后心电图V1～4T波改变较溶栓治疗前更明显，甚至出现类似冠状T改变。
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附图 急性肺栓塞溶栓前后心电图T波振幅的比较
参考文献
1 Parker JA, Markis JE, Palla A, et al. Pulmonary perfusion after rt-PA therapy for acute embolism early improvement assossed with segmental perfusion. Scan Radiol, 1988, 166:441-445.
2 Stein PD, Dalen JE, Mclntyre KM, et al. The electrocardiogram in acute pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis, 1975, 17:247-257.
3 Gold FL, Bache RJ. Transmural right ventricular blood flow during acute pulmonary artery hypertension in the sedated dogs. Evidence for subendocardial ischemia despite residual vasodilator reserve, Cir Res, 1982, 51:196-204.
4 Sharma GVR, Sasahara A. Regional and transmural myocardial blood flow studies in experimental pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis. 1974, 17:191-198.
(收稿：1997-06-12 修回：1998-02-09)
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