一氧化氮吸入治疗急性呼吸窘迫综合征的临床观察
作者：高兴林 黄思贤
单位：510080 广州，广东省人民医院呼吸科
关键词：一氧化氮；急性呼吸窘迫综合征；高血压，肺性
中华医学杂志980516 【摘要】 目的 探讨吸入一氧化氮(NO)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的作用。方法 10例患者行机械通气、漂浮导管，观察吸入35 ppm NO前后血液动力学、血气和血氧运输的变化。结果 吸入NO后，患者平均肺动脉压和肺循环阻力分别由3.6±0.6 kPa和32±11 kPa*s-1.L-1下降至2.7±0.5kPa和22±9kPa*s-1*L-1(P均<0.001)，心排血量、血压及体循环阻力无明显变化；肺内分流率和肺泡动脉氧分压差分别由31%±9%和37±6 kPa下降至25%±8%和34±6 kPa(P<0.01)，动脉血氧分压和血氧饱和度均有上升。结论 吸入NO对ARDS有较好的治疗效果。
, http://www.100md.com
Nitric oxide inhalation in the treatment of acute respiratory distress syndrome Gao Xinglin, Huang Sixian. Department of Respiratory Disease, Guangdong Provincial People′s Hospital, Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective To investigate the role of nitric oxide(NO) in acute respiratory distress syndrome(ARDS). Methods Ten patients with ARDS underwent Swan-Ganz catheterization and mechanical ventilation. Before and after inhalation of 35 ppmNO, hemodynamic,blood gas and DO2 parameters were examined. Results After inhaling NO, mPAP and PVR were significantly reduced from 3.6±0.6 kPa to 2.7±0.5 kPa and from 32±11 kPa*s-1*L-1 to 22±9 kPa*s-1*L-1 respectively (P<0.001). CO,BP and SVR were not significantly different (P>0.05). Qs/Qt and P(A-a)O2 were decreased from 31%±9%to 25%±8% and from 37±6 kPa to 34±6 kPa respectively (P<0.01). PaO2 and SaO2 were increased from 12±3 kPa to 15±5 kPa and from 95%±3% to 96%±3% respectively (P<0.05,P<0.001).Conclusion In the treatment of ARDS, inhalation of NO can have a better effect.
, 百拇医药
【Key words】 Nitric oxide Acute respiratory distress syndrome Hypertension,pulmonary
(Natl Med J China, 1998, 78：366-368)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种由多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，虽采用了各种治疗手段死亡率居高不下[1]，故寻找新的有效的治疗方法仍非常必要。国外近年来利用吸入一氧化氮(NO)治疗ARDS取得了比较满意的效果[2]，国内动物试验结果也令人鼓舞[3]。我们于1995年6月～1997年12月对我院内、外科ICU 10例ARDS患者进行了11例次的NO吸入治疗，现报道如下。
对象和方法
一、对象
, http://www.100md.com
ARDS患者10例，男9例，女1例，年龄20～79岁，平均48±22岁，均符合ARDS的诊断标准[1]。败血症3例，病毒性脑炎、直肠癌术后并吸入性肺炎2例，脑出血、糖尿病并肺炎2例，嗜铬细胞瘤术后并出血性休克、肠梗阻并感染性休克、严重肺炎各1例。行机械通气，氧合指数11.7～19.5kPa，平均14.8±2.5kPa，呼吸末正压为0.49～0.98kPa，平均0.73±0.15kPa。10例患者存活和死亡各5例，死亡的5例患者均为原发病未能控制者。
二、方法
1.漂浮导管检查：术前48小时内未用过任何血管扩张剂。经锁骨下静脉送7FSwan-Ganz四腔导管至肺动脉，3～4小时后待患者稳定，用监护仪(美国Space labs，pc型)监测。监测指标：右心房平均压(RAPm)、肺动脉平均压(PAPm)、肺动脉楔压(PAWP)。热稀释法测定心排血量(CO)，监护仪自动显示心脏指数(CI)、肺循环阻力(PVR)和体循环阻力(SVR)，此外监测血压(BP)。采肺动脉血和桡动脉血测定混合静脉血、动脉血血氧分压(P
O2、PaO2 )和血氧饱和度(S
O2、SaO2 )，肺内分流率(Qs/Qt)，肺泡动脉氧分压差〔P(A-a)O2〕及高铁血红蛋白(MetHb)含量(美国IL BGE 血气分析仪及IL 482CO-Oximeter)。计算血氧运输(DO2)。以上参数在吸入NO前和吸入NO 40分钟时各测量1次。
, 百拇医药
2.NO吸入方法：参照我们的试验结果[4]，用氮气平衡的800 ppm NO气体(广东佛山市分析仪器厂配制)，并与呼吸机吸气管连接，使用电化学法NO、NO2监测仪(加拿大PulmonoxⅡ型)于吸气管近人机连接处连续监测吸入气路中NO和NO2浓度，利用高精度流量计调节NO气体流量，直至达到满意的NO吸入浓度。
吸入气中监测到NO2为0.1～0.8 ppm(平均0.33±0.21 ppm)，10例患者中有4例完成各指标测量后，减低NO吸入浓度至10ppm，持续吸入24小时。
四、统计学处理：数据用
±s表示，检验方法为配对资料的t检验。
结果
, http://www.100md.com
1.吸入NO后患者血液动力学变化：吸入NO后患者PAPm、PVR明显下降(P<0.001)而CO、CI、血压等无明显变化(表1)
2.吸入NO后对患者血气及血氧运输的影响：吸入NO后患者PaO2、SaO2及DO2明显升高，Qs/Qt及P(A-a)O2明显下降，P<0.01。吸入NO后MetHb有升高(表2)。
3.停止吸入NO后PAPm变化：停止吸入5分钟、10分钟及15分钟，PAPm分别为3.03±0.56 kPa、3.32±0.54kPa及3.61±0.49kPa，与吸入NO前比较，P值<0.01、P<0.01及P>0.05。
4例吸入NO达24小时者(10 ppm)，治疗过程中能维持较好的治疗效果，监测MetHb<2%。
, http://www.100md.com 讨论
研究发现，ARDS患者吸入NO即可选择性地扩张肺血管，降低肺动脉高压，又能减少肺内分流提高血氧分压[2]，长时间吸入还可抑制中性粒细胞释放炎症介质，减轻肺损伤[5]，故吸入NO对ARDS是一种很有前途的治疗方法。国外NO吸入浓度多为1～80ppm[2，6]，本组患者使用了中等浓度的NO即35ppm。
患者在常规行机械通气，给予一定程度的呼气末正压3～4小时后，即在置入Swan-Ganz导管前，血氧饱和度上升不理想，吸入NO 5分钟后PAPm及PVR明显下降，停止吸入15分钟PAPm即恢复至原水平，而心排血量和血压无明显变化，说明吸入NO具有选择性地扩张肺血管，降低肺动脉高压之功效，但维持时间短。ARDS患者均存在严重的肺内分流，低氧血症难以纠正，吸入NO后因较多地进入通气良好的肺区，使该区血管得到扩张，从而肺内血流重新分布，通气/血流改善，PaO2升高及DO2好转。
, 百拇医药
患者吸入NO后血中MetHb明显上升，但仍在可接受范围(<2%)内[7]，未见不良反应，说明长时间低浓度吸入是安全可行的。尽管如此，我们建议若较长时间吸入，除定期检测MetHb外，并应尽可能减低NO吸入浓度至10ppm以下。本组吸入气NO2浓度在安全范围(<5ppm)[8]。
我们认为，ARDS早期确定诊断，早期使用NO，表1 吸入NO后血 液动力学的变化(±s)
组别
例数
平均血压
(kPa)
CO
, http://www.100md.com
(L/min)
CI
(L*min-1*m-2)
SVR
(kPa*s-1*L-1)
PAPm
(kPa)
PVR
(kPa*s-1*L-1)
RAPm
(kPa)
, 百拇医药
PAWP
(kPa)
吸入前
10
12.1±1.7
7.2±1.9
4.5±1.1
151±66
3.55±0.55
32±12
0.67±0.24
1.13±0.42
, http://www.100md.com
吸入后
10
12.6±1.9
7.4±1.8
4.6±1.1
151±64
2.73±0.45
22± 9
0.70±0.22
1.06±0.53
t值
1.32
, 百拇医药 1.11
1.00
0.00
7.66
6.16
1.56
1.29
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.001
, 百拇医药
<0.001
>0.05
>0.05
1kPa=7.5mmHg
表2 吸入NO后血气及血氧运输的变化(±s)
组别
例数
pH值
PCO2
(kPa)
PaO2
, 百拇医药
(kPa)
SaO2
(%)
PO2
(kPa)
DO2
(ml/min)
Qs/Qt
(%)
P(A-a)O2
(kPa)
, 百拇医药
MetHb
(%)
吸入前
10
7.39±0.08
5.4±0.8
11.6±2.7
94.6±2.8
5.4±0.9
987±333
31±9
37±6
0.8±0.4
, 百拇医药
吸入后
10
7.38±0.08
5.2±0.7
15.2±5.2
96.5±2.7
5.8±0.9
1078±375
25±8
34±6
1.1±0.3
t值
, http://www.100md.com 0.63
0.61
3.07
5.67
1.38
3.76
3.79
4.57
2.63
P值
>0.05
>0.05
<0.05
, 百拇医药
<0.001
>0.05
<0.01
<0.01
<0.01
<0.05
注：1kPa=7.5mmHg效果可能会更佳。至于吸入NO后能否降低患者病死率，还需严格对照进一步研究，至少NO合并呼气末正压等综合治疗利多弊少，值得推广。参考文献
1 Bernard GR , Artigas A , Brigham KL, et al. The american-european consensus conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med, 1994,149：818-824.
, 百拇医药
2 Zwissler B, Kemming G, Habler O , et al. Inhaled prostacyclin(PGI2) versus inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med,1996,154:1671-1677.
3 廖建军, 李焕章, 戚好文. 吸入一氧化氮治疗内毒素急性肺损伤的实验研究. 中华结核和呼吸杂志,1996,19:202-205.
4 高兴林,黄思贤,谭新洪. 一氧化氮“吸入系统”的研究.中华结核和呼吸杂志, 1997,20:187-188.
5 Chollet-Martin S, Gatecel C,Kermarrec N,et al. Alveolar neutrophile funktions and cytokine levels in patients with the adult respiratory distress syndrome during nitric oxide inhalation. Am J Respir Crit Care Med,1996,153:985-995.
, http://www.100md.com
6 Frostell CG.吸入一氧化氮临床试验现状.中国药理学报.1997, 18:539-541.
7 Costanzo MR, Franco KC. New frontiers in heart transplantation. Cardiol Clin, 1995, 13:101-109.
8 Foubert L, Fleming B , Latimer R , et al. Safety guidelines for use of nitric oxide. Lancet, 1992,339:1615-1616.
(收稿：1997-07-24 修回：1998-02-05), 百拇医药
单位：510080 广州，广东省人民医院呼吸科
关键词：一氧化氮；急性呼吸窘迫综合征；高血压，肺性
中华医学杂志980516 【摘要】 目的 探讨吸入一氧化氮(NO)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的作用。方法 10例患者行机械通气、漂浮导管，观察吸入35 ppm NO前后血液动力学、血气和血氧运输的变化。结果 吸入NO后，患者平均肺动脉压和肺循环阻力分别由3.6±0.6 kPa和32±11 kPa*s-1.L-1下降至2.7±0.5kPa和22±9kPa*s-1*L-1(P均<0.001)，心排血量、血压及体循环阻力无明显变化；肺内分流率和肺泡动脉氧分压差分别由31%±9%和37±6 kPa下降至25%±8%和34±6 kPa(P<0.01)，动脉血氧分压和血氧饱和度均有上升。结论 吸入NO对ARDS有较好的治疗效果。
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Nitric oxide inhalation in the treatment of acute respiratory distress syndrome Gao Xinglin, Huang Sixian. Department of Respiratory Disease, Guangdong Provincial People′s Hospital, Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective To investigate the role of nitric oxide(NO) in acute respiratory distress syndrome(ARDS). Methods Ten patients with ARDS underwent Swan-Ganz catheterization and mechanical ventilation. Before and after inhalation of 35 ppmNO, hemodynamic,blood gas and DO2 parameters were examined. Results After inhaling NO, mPAP and PVR were significantly reduced from 3.6±0.6 kPa to 2.7±0.5 kPa and from 32±11 kPa*s-1*L-1 to 22±9 kPa*s-1*L-1 respectively (P<0.001). CO,BP and SVR were not significantly different (P>0.05). Qs/Qt and P(A-a)O2 were decreased from 31%±9%to 25%±8% and from 37±6 kPa to 34±6 kPa respectively (P<0.01). PaO2 and SaO2 were increased from 12±3 kPa to 15±5 kPa and from 95%±3% to 96%±3% respectively (P<0.05,P<0.001).Conclusion In the treatment of ARDS, inhalation of NO can have a better effect.
, 百拇医药
【Key words】 Nitric oxide Acute respiratory distress syndrome Hypertension,pulmonary
(Natl Med J China, 1998, 78：366-368)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种由多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，虽采用了各种治疗手段死亡率居高不下[1]，故寻找新的有效的治疗方法仍非常必要。国外近年来利用吸入一氧化氮(NO)治疗ARDS取得了比较满意的效果[2]，国内动物试验结果也令人鼓舞[3]。我们于1995年6月～1997年12月对我院内、外科ICU 10例ARDS患者进行了11例次的NO吸入治疗，现报道如下。
对象和方法
一、对象
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ARDS患者10例，男9例，女1例，年龄20～79岁，平均48±22岁，均符合ARDS的诊断标准[1]。败血症3例，病毒性脑炎、直肠癌术后并吸入性肺炎2例，脑出血、糖尿病并肺炎2例，嗜铬细胞瘤术后并出血性休克、肠梗阻并感染性休克、严重肺炎各1例。行机械通气，氧合指数11.7～19.5kPa，平均14.8±2.5kPa，呼吸末正压为0.49～0.98kPa，平均0.73±0.15kPa。10例患者存活和死亡各5例，死亡的5例患者均为原发病未能控制者。
二、方法
1.漂浮导管检查：术前48小时内未用过任何血管扩张剂。经锁骨下静脉送7FSwan-Ganz四腔导管至肺动脉，3～4小时后待患者稳定，用监护仪(美国Space labs，pc型)监测。监测指标：右心房平均压(RAPm)、肺动脉平均压(PAPm)、肺动脉楔压(PAWP)。热稀释法测定心排血量(CO)，监护仪自动显示心脏指数(CI)、肺循环阻力(PVR)和体循环阻力(SVR)，此外监测血压(BP)。采肺动脉血和桡动脉血测定混合静脉血、动脉血血氧分压(P
O2、PaO2 )和血氧饱和度(SO2、SaO2 )，肺内分流率(Qs/Qt)，肺泡动脉氧分压差〔P(A-a)O2〕及高铁血红蛋白(MetHb)含量(美国IL BGE 血气分析仪及IL 482CO-Oximeter)。计算血氧运输(DO2)。以上参数在吸入NO前和吸入NO 40分钟时各测量1次。, 百拇医药
2.NO吸入方法：参照我们的试验结果[4]，用氮气平衡的800 ppm NO气体(广东佛山市分析仪器厂配制)，并与呼吸机吸气管连接，使用电化学法NO、NO2监测仪(加拿大PulmonoxⅡ型)于吸气管近人机连接处连续监测吸入气路中NO和NO2浓度，利用高精度流量计调节NO气体流量，直至达到满意的NO吸入浓度。
吸入气中监测到NO2为0.1～0.8 ppm(平均0.33±0.21 ppm)，10例患者中有4例完成各指标测量后，减低NO吸入浓度至10ppm，持续吸入24小时。
四、统计学处理：数据用
±s表示，检验方法为配对资料的t检验。结果
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1.吸入NO后患者血液动力学变化：吸入NO后患者PAPm、PVR明显下降(P<0.001)而CO、CI、血压等无明显变化(表1)
2.吸入NO后对患者血气及血氧运输的影响：吸入NO后患者PaO2、SaO2及DO2明显升高，Qs/Qt及P(A-a)O2明显下降，P<0.01。吸入NO后MetHb有升高(表2)。
3.停止吸入NO后PAPm变化：停止吸入5分钟、10分钟及15分钟，PAPm分别为3.03±0.56 kPa、3.32±0.54kPa及3.61±0.49kPa，与吸入NO前比较，P值<0.01、P<0.01及P>0.05。
4例吸入NO达24小时者(10 ppm)，治疗过程中能维持较好的治疗效果，监测MetHb<2%。
, http://www.100md.com 讨论
研究发现，ARDS患者吸入NO即可选择性地扩张肺血管，降低肺动脉高压，又能减少肺内分流提高血氧分压[2]，长时间吸入还可抑制中性粒细胞释放炎症介质，减轻肺损伤[5]，故吸入NO对ARDS是一种很有前途的治疗方法。国外NO吸入浓度多为1～80ppm[2，6]，本组患者使用了中等浓度的NO即35ppm。
患者在常规行机械通气，给予一定程度的呼气末正压3～4小时后，即在置入Swan-Ganz导管前，血氧饱和度上升不理想，吸入NO 5分钟后PAPm及PVR明显下降，停止吸入15分钟PAPm即恢复至原水平，而心排血量和血压无明显变化，说明吸入NO具有选择性地扩张肺血管，降低肺动脉高压之功效，但维持时间短。ARDS患者均存在严重的肺内分流，低氧血症难以纠正，吸入NO后因较多地进入通气良好的肺区，使该区血管得到扩张，从而肺内血流重新分布，通气/血流改善，PaO2升高及DO2好转。
, 百拇医药
患者吸入NO后血中MetHb明显上升，但仍在可接受范围(<2%)内[7]，未见不良反应，说明长时间低浓度吸入是安全可行的。尽管如此，我们建议若较长时间吸入，除定期检测MetHb外，并应尽可能减低NO吸入浓度至10ppm以下。本组吸入气NO2浓度在安全范围(<5ppm)[8]。
我们认为，ARDS早期确定诊断，早期使用NO，表1 吸入NO后血 液动力学的变化(
±s)组别
例数
平均血压
(kPa)
CO
, http://www.100md.com
(L/min)
CI
(L*min-1*m-2)
SVR
(kPa*s-1*L-1)
PAPm
(kPa)
PVR
(kPa*s-1*L-1)
RAPm
(kPa)
, 百拇医药
PAWP
(kPa)
吸入前
10
12.1±1.7
7.2±1.9
4.5±1.1
151±66
3.55±0.55
32±12
0.67±0.24
1.13±0.42
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吸入后
10
12.6±1.9
7.4±1.8
4.6±1.1
151±64
2.73±0.45
22± 9
0.70±0.22
1.06±0.53
t值
1.32
, 百拇医药 1.11
1.00
0.00
7.66
6.16
1.56
1.29
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.001
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<0.001
>0.05
>0.05
1kPa=7.5mmHg
表2 吸入NO后血气及血氧运输的变化(
±s)组别
例数
pH值
PCO2
(kPa)
PaO2
, 百拇医药
(kPa)
SaO2
(%)
P
O2(kPa)
DO2
(ml/min)
Qs/Qt
(%)
P(A-a)O2
(kPa)
, 百拇医药
MetHb
(%)
吸入前
10
7.39±0.08
5.4±0.8
11.6±2.7
94.6±2.8
5.4±0.9
987±333
31±9
37±6
0.8±0.4
, 百拇医药
吸入后
10
7.38±0.08
5.2±0.7
15.2±5.2
96.5±2.7
5.8±0.9
1078±375
25±8
34±6
1.1±0.3
t值
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0.61
3.07
5.67
1.38
3.76
3.79
4.57
2.63
P值
>0.05
>0.05
<0.05
, 百拇医药
<0.001
>0.05
<0.01
<0.01
<0.01
<0.05
注：1kPa=7.5mmHg效果可能会更佳。至于吸入NO后能否降低患者病死率，还需严格对照进一步研究，至少NO合并呼气末正压等综合治疗利多弊少，值得推广。参考文献
1 Bernard GR , Artigas A , Brigham KL, et al. The american-european consensus conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med, 1994,149：818-824.
, 百拇医药
2 Zwissler B, Kemming G, Habler O , et al. Inhaled prostacyclin(PGI2) versus inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med,1996,154:1671-1677.
3 廖建军, 李焕章, 戚好文. 吸入一氧化氮治疗内毒素急性肺损伤的实验研究. 中华结核和呼吸杂志,1996,19:202-205.
4 高兴林,黄思贤,谭新洪. 一氧化氮“吸入系统”的研究.中华结核和呼吸杂志, 1997,20:187-188.
5 Chollet-Martin S, Gatecel C,Kermarrec N,et al. Alveolar neutrophile funktions and cytokine levels in patients with the adult respiratory distress syndrome during nitric oxide inhalation. Am J Respir Crit Care Med,1996,153:985-995.
, http://www.100md.com
6 Frostell CG.吸入一氧化氮临床试验现状.中国药理学报.1997, 18:539-541.
7 Costanzo MR, Franco KC. New frontiers in heart transplantation. Cardiol Clin, 1995, 13:101-109.
8 Foubert L, Fleming B , Latimer R , et al. Safety guidelines for use of nitric oxide. Lancet, 1992,339:1615-1616.
(收稿：1997-07-24 修回：1998-02-05), 百拇医药