口腔颌面部淀粉样变性病的临床病理研究
作者：周志瑜 卢勇 吴兰雁 杨名仲
单位：610041 成都，华西医科大学口腔医学院
关键词：病理学，临床；淀粉样变性病
中华口腔医学杂志/980509 【摘要】 目的 探讨全身系统性淀粉样变性病在口腔颌面部的临床病理特点。方法 对14例口腔颌面部淀粉样变性病的活检切片HE及刚果红等特殊染色、免疫组化、光镜和偏光显微镜超微结构观察。结果 14例的活体组织检查发现肿物为软组织和血管壁有粉红均质的淀粉样蛋白沉积，刚果红等特殊染色阳性，结合免疫组织化学染色可鉴别原发和继发性病，透射电镜观察淀粉样蛋白呈毛毡样的细丝状物。结论 淀粉样变性病在口腔主要损害舌，其次为颊唇粘膜及涎腺。
Clinicopathological and diagnostic study of amyloidosis of oral maxillofacial area
, http://www.100md.com
Zhou Zhiyu, Lu Yong, Wu Lanyan, et al. School of Stomatology, West China University of Medical Sciences, Chengdu, 610041
【Abstract】 Objective to study the clinicopathological features of amyloidosis studied in oral maxillofacial area and the diagnostic methods. Methods HE staining and staining of alkaline Congo red, Immunohistochemical staining, Sections examined by transmitted and polarized light microscopy, Transmitted electron microscopy. Results 14 cases of the disease were reported. Clinically, the patients usually had progressive enlargement and solidness of the tongue (macroglossia, 12 cases), hard nodules or cords of the cheek and lip mucosa (8 cases), single or multiple hard masses of submandibular and submental areas (6 cases), and ecchymosis or petechiae of the face, neck, chest or oral mucosa. Microscopically, the disease is characterized by the even pink amyloid protein deposit in the soft tissues and the wall of blood vessles, which shows positive staining of alkaline Congo red, Immunohistochemical staining can differentiate the primary amyloidosis from secondary one. Ultrastructurally, Amyloid protein appeares as felt-like finely filament. Conclusion amyloidosis involving in oral maxillofacial area mainly arise in tongue, less frequently, in buccal and lip mucosa, salivary glands. It is not difficulty to dignosis the disease by HE staining combining with staining of alkaline Congo red and other specific staining methods. Ultrastructural and immunohistochemical study is helpful to make show the dignosis.
, 百拇医药
【Key words】 Pathology, clinical Amyloidosis
淀粉样变性病为少见的代谢性疾病，以淀粉样蛋白沉积于组织和器官为特征[1]，文献报道多以全身器官损害为主，故在口腔颌面部损害时常误诊或漏诊。认真总结复习本病在口腔颌面部的临床病理特点实属必要。
材料与方法
1.临床资料：收集华西医科大学口腔医学院1986～1997年间经临床确诊和病理证实的口腔颌面部淀粉样变性病14例。男性10例，女性4例，年龄23～76岁，平均年龄52岁；病程6个月～10年，平均病程19.7个月。
病变部位：舌部12例，表现为舌肿大变硬、舌缘齿痕、舌粘膜灰白或灰红色，其表面有实质性结节或小颗粒状物，可有血疱、水疱、瘀斑，偶见裂隙、溃疡。多数患者有程度不同的舌活动受限、语言不清、吞咽困难。1例包块位于舌根部(4cm×4cm)，不随吞咽活动，临床诊断为恶性肿瘤，术中活检未发现肿瘤，仅为肌肉增厚变硬。
, 百拇医药
颊部6例，表现单侧或双侧颊粘膜硬结和条索、瘀斑(点)、血疱。其中最严重的1例双颊粘膜索状变硬，张口度1.5cm。2例唇粘膜硬结和瘀斑。
6例双颌下、颏下区出现数量不等的硬性包块或多数小结节，考虑为颌下腺和淋巴结受侵，其中最严重的1例双颌下、颏下融合性肿块达15cm×7cm，吞咽困难。
其它表现：4例口周、眶周、颈胸部等皮肤反复出现瘀斑(点)、血疱；2例睑结膜出血；1例全身皮下有多数小结节。3例下肢水肿，2例肢体麻木、疼痛、关节肿瘤。个别病例有腰痛、血尿、黑便、心肌缺血等症状和体征。
2.方法：
(1)全部活体组织均经常规石蜡切片，HE及刚果红染色，大部分补作了甲基索、PAS、Masson、Van gieson、高锰酸钾前孵育-甲醇刚果红(PP-CR)以及免疫球蛋白轻链λ、κ免疫组化染色(ABC法)。
, 百拇医药
(2)偏光显微镜观察全部刚果红及PP-CR染色阳性切片。
(3)2例舌、1例颈部病变新鲜组织作超微结构观察。常规固定、脱水、包埋、超薄切片经枸橼酸铅和醋酸双氧铀双重染色，H-600型透射电镜观察。
结果
显微镜观察：全部病变组织的粘膜固有层、粘膜下组织内有均质无定形的粉红色淀粉样蛋白，沿胶原纤维沉积呈细索和短的波浪状，围绕血管壁沉积使管壁增厚或堆积呈团块(图1)，肌纤维间有片索状挤压破坏的肌束，不同程度萎缩或消失，在颊粘膜脂肪组织内、沉积物尤如脂肪细胞间的粘合质将脂肪细胞嵌合。4例组织水肿明显，在淀粉样沉积物中出现小的积水腔隙(图2)。4例分别在粘膜固有层和颈胸真皮内见到出血性裂隙和血疱、表皮萎缩，皮肤附件呈孤岛状困于沉积物中(图3)。
全部组织切片刚果红染色均为阳性(砖红色)，在偏光镜下阳性淀粉样物产生苹果绿或兼杂黄绿色双折射。9～12例分别作甲基紫染色有异染性(浅红或紫红色)、Masson染色呈蓝灰色、Van gieson染色呈暗黄色，PAS染色为猩红色，PP-CR染色阳性者为较浅的砖红色，λ、κ阳性为棕黄色，结果见附表。
, 百拇医药
附表 14例淀粉样变性病淀粉样蛋白特殊染色和
免疫组化染色结果(例) 分
组
刚
果
红
甲
基
紫
P
A
S
Mallo-
, 百拇医药
ry
Van
Giesson
PP-
CR
λ
κ
阳性
14
12
11
11
10
9
, 百拇医药
7
2*
阴性
0
0
0
0
1
2
2**
7
*1例和λ同为双阳性 **1例和κ同为双阴性
电镜观察：淀粉样蛋白呈短直细丝状，无分支、直径约8～10 nm，任意排列、聚积呈毛毡样，沉积于细胞和胶原纤维间，血管周(图4)。讨论
, 百拇医药
临床上区别原发性和继发性淀粉样变性病十分重要，后者常继发于结核、麻风、慢性化脓性感染、免疫性疾病、类风湿、骨髓瘤等，对肝、脾、肾侵犯严重；原发性主要侵犯间叶组织、血管壁、心脏、肌肉、胃肠道等[1～6]。本组病例均为门诊患者，鉴别原发和继发性，采用组织切片经PP-CR染色和免疫球蛋白轻链染色绝大多数为阳性。我们认为本组病例基本属原发性和限局性淀粉样变性病[1，7，8]。其中2例有肘、腕、掌指、膝、踝及肩关节疼痛肿胀史，1例经内科确诊为“类风湿性关节炎伴继发性舌淀粉样变”，此例在鉴别染色中为阴性，得以证实，而另1例不典型(PP-CR阴性，轻链阳性)不能排除混合型淀粉样蛋白[1]。
本组病例以中老年男性患者居多，占71.43%，平均年龄52岁，在口腔颌面部最常受累的部位为舌(85.71%)，其次为颊粘膜(42.85%)、唇粘膜(14.28%)、颌下腺如颏下腺及其淋巴结(42.85%)，口周、眶周皮肤和睑结膜等。Reinish(1994)[3]收集1979年以后文献报道的54例原发性口腔淀粉样变性病情况基本相同[1～4，8，9]。
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本病无特殊的体征和症状，依淀粉样蛋白沉积的部位而出现不同临床表现。口腔粘膜的主要表现为多发性实质性结节或弥漫沉积所致舌肿大，舌颊变硬。血管受侵常引起红细胞外溢，出血为其重要表现，粘膜皮肤常出现瘀斑(点)、血疱、水疱，大小涎腺淋巴结受累亦较频繁。本组病例的其它全身症状如肢体疼痛、麻木为外周神经受侵；腰痛、血尿和下肢肿系肾脏损害所致；腹泻、黑便为消化道受累。晚期患者常因心、肾功能衰竭或胃肠道出血致死[2，5]。
诊断和鉴别诊断：根据上述舌、颊、唇等口腔粘膜及涎腺病变，可为限局性也可伴有皮肤损害及全身症状，均可考虑为原发性淀粉样变性病。必须作活体组织检查，在常规石蜡切片HE染色中，粘膜表皮下结缔组织、血管壁及深层肌纤维间、涎腺基底膜等部位见到粉染无定形均质物，刚果红染色呈砖红色，偏光镜下可见苹果绿色双折射。为进一步定性还可作其它特染。必要时取结节性沉积物送电镜检查，可见到毛毡样的原纤维[1，3～5，7～9]。在鉴别诊断方面我们曾将伴有单核细胞浸润的淀粉样蛋白误诊为炎症所致的纤维增生玻璃样变或组织水肿，二次活检才得以纠正。在外院因见组织内有出血及液体间隙增多时误诊为血管淋巴管瘤等。临床应考虑到易发生于舌的良恶性肿瘤和瘤样病变，尤其能造成巨舌的淋巴管瘤、神经纤维瘤。前者为先天性疾病，后者可借助病理检查。舌颗粒细胞瘤、神经鞘 瘤多为孤立性肿块，不伴口腔多部位粘膜皮肤损害以及全身性病变[4]。
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图1舌粘膜下淀粉样蛋白围绕血管沉积,内有较多的裂隙(HE 10
10)
图2舌粘膜内淀粉样蛋白沉积伴淋巴管扩张、组织水肿(HE 1010)
图3真皮内有血疱，表皮萎缩，皮下大量淀粉样蛋白沉积，皮肤件包埋其中(HE 1010)
图4毛毡样淀粉样蛋白原纤维沉积于血管周围和细胞间(黑三角区，箭头示血管腔)(EM179-935000)
参考文献
, 百拇医药
1 邹万忠.淀粉样变性和淀粉样变性病.病理学进展.第1版.北京：人民卫生出版社，1987.182.
2 陈锡唐，刘季和，邱丙森，等.实用皮肤组织病理学.第1版.广州：广东科技出版社，1993.255.
3 Reinish EI, Raviv M, Srolovitz H, et al. Tongue, primary amyloidosis, and multiple myeloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994, 77:121-125.
4 Muto T, Sato K, Lutcavage GJ. Multiple nodules of the lip, cheeks, and tongue [Clinical conference]. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49:1003-1006.
, 百拇医药
5 Richard AP, Tse J, Venkatachalam H. Primary amyloidosis: report of a case. J Oral Maxillofac Surg, 1987, 45:613-616.
6 Saito K, Mogi K, Matsuda N. A case of IgG lambda-type solitary plasmacytoma in the maxilla associated with amyloidosis. J Oral Maxillafac Surg, 1987, 45:715-718.
7 Takeda Y, Sekiyama S, Suzuki A, et al. Localized oral amyloidosis: trastructural and immuno histochemical study. J Oral Pathol, 1987, 16:278-281.
8 Stimson PG, Tortoledo ME, Luna MA, et al. Localized primary amyloid tumor of the parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1988, 66:466-469.
9 Sciubba YF. Nodular amyloidosis. J Oral Pathol Med, 1993, 22:231-234.
(收稿：1996-09-25 修回：1998-01-22), 百拇医药
单位：610041 成都，华西医科大学口腔医学院
关键词：病理学，临床；淀粉样变性病
中华口腔医学杂志/980509 【摘要】 目的 探讨全身系统性淀粉样变性病在口腔颌面部的临床病理特点。方法 对14例口腔颌面部淀粉样变性病的活检切片HE及刚果红等特殊染色、免疫组化、光镜和偏光显微镜超微结构观察。结果 14例的活体组织检查发现肿物为软组织和血管壁有粉红均质的淀粉样蛋白沉积，刚果红等特殊染色阳性，结合免疫组织化学染色可鉴别原发和继发性病，透射电镜观察淀粉样蛋白呈毛毡样的细丝状物。结论 淀粉样变性病在口腔主要损害舌，其次为颊唇粘膜及涎腺。
Clinicopathological and diagnostic study of amyloidosis of oral maxillofacial area
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Zhou Zhiyu, Lu Yong, Wu Lanyan, et al. School of Stomatology, West China University of Medical Sciences, Chengdu, 610041
【Abstract】 Objective to study the clinicopathological features of amyloidosis studied in oral maxillofacial area and the diagnostic methods. Methods HE staining and staining of alkaline Congo red, Immunohistochemical staining, Sections examined by transmitted and polarized light microscopy, Transmitted electron microscopy. Results 14 cases of the disease were reported. Clinically, the patients usually had progressive enlargement and solidness of the tongue (macroglossia, 12 cases), hard nodules or cords of the cheek and lip mucosa (8 cases), single or multiple hard masses of submandibular and submental areas (6 cases), and ecchymosis or petechiae of the face, neck, chest or oral mucosa. Microscopically, the disease is characterized by the even pink amyloid protein deposit in the soft tissues and the wall of blood vessles, which shows positive staining of alkaline Congo red, Immunohistochemical staining can differentiate the primary amyloidosis from secondary one. Ultrastructurally, Amyloid protein appeares as felt-like finely filament. Conclusion amyloidosis involving in oral maxillofacial area mainly arise in tongue, less frequently, in buccal and lip mucosa, salivary glands. It is not difficulty to dignosis the disease by HE staining combining with staining of alkaline Congo red and other specific staining methods. Ultrastructural and immunohistochemical study is helpful to make show the dignosis.
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【Key words】 Pathology, clinical Amyloidosis
淀粉样变性病为少见的代谢性疾病，以淀粉样蛋白沉积于组织和器官为特征[1]，文献报道多以全身器官损害为主，故在口腔颌面部损害时常误诊或漏诊。认真总结复习本病在口腔颌面部的临床病理特点实属必要。
材料与方法
1.临床资料：收集华西医科大学口腔医学院1986～1997年间经临床确诊和病理证实的口腔颌面部淀粉样变性病14例。男性10例，女性4例，年龄23～76岁，平均年龄52岁；病程6个月～10年，平均病程19.7个月。
病变部位：舌部12例，表现为舌肿大变硬、舌缘齿痕、舌粘膜灰白或灰红色，其表面有实质性结节或小颗粒状物，可有血疱、水疱、瘀斑，偶见裂隙、溃疡。多数患者有程度不同的舌活动受限、语言不清、吞咽困难。1例包块位于舌根部(4cm×4cm)，不随吞咽活动，临床诊断为恶性肿瘤，术中活检未发现肿瘤，仅为肌肉增厚变硬。
, 百拇医药
颊部6例，表现单侧或双侧颊粘膜硬结和条索、瘀斑(点)、血疱。其中最严重的1例双颊粘膜索状变硬，张口度1.5cm。2例唇粘膜硬结和瘀斑。
6例双颌下、颏下区出现数量不等的硬性包块或多数小结节，考虑为颌下腺和淋巴结受侵，其中最严重的1例双颌下、颏下融合性肿块达15cm×7cm，吞咽困难。
其它表现：4例口周、眶周、颈胸部等皮肤反复出现瘀斑(点)、血疱；2例睑结膜出血；1例全身皮下有多数小结节。3例下肢水肿，2例肢体麻木、疼痛、关节肿瘤。个别病例有腰痛、血尿、黑便、心肌缺血等症状和体征。
2.方法：
(1)全部活体组织均经常规石蜡切片，HE及刚果红染色，大部分补作了甲基索、PAS、Masson、Van gieson、高锰酸钾前孵育-甲醇刚果红(PP-CR)以及免疫球蛋白轻链λ、κ免疫组化染色(ABC法)。
, 百拇医药
(2)偏光显微镜观察全部刚果红及PP-CR染色阳性切片。
(3)2例舌、1例颈部病变新鲜组织作超微结构观察。常规固定、脱水、包埋、超薄切片经枸橼酸铅和醋酸双氧铀双重染色，H-600型透射电镜观察。
结果
显微镜观察：全部病变组织的粘膜固有层、粘膜下组织内有均质无定形的粉红色淀粉样蛋白，沿胶原纤维沉积呈细索和短的波浪状，围绕血管壁沉积使管壁增厚或堆积呈团块(图1)，肌纤维间有片索状挤压破坏的肌束，不同程度萎缩或消失，在颊粘膜脂肪组织内、沉积物尤如脂肪细胞间的粘合质将脂肪细胞嵌合。4例组织水肿明显，在淀粉样沉积物中出现小的积水腔隙(图2)。4例分别在粘膜固有层和颈胸真皮内见到出血性裂隙和血疱、表皮萎缩，皮肤附件呈孤岛状困于沉积物中(图3)。
全部组织切片刚果红染色均为阳性(砖红色)，在偏光镜下阳性淀粉样物产生苹果绿或兼杂黄绿色双折射。9～12例分别作甲基紫染色有异染性(浅红或紫红色)、Masson染色呈蓝灰色、Van gieson染色呈暗黄色，PAS染色为猩红色，PP-CR染色阳性者为较浅的砖红色，λ、κ阳性为棕黄色，结果见附表。
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附表 14例淀粉样变性病淀粉样蛋白特殊染色和
免疫组化染色结果(例) 分
组
刚
果
红
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Mallo-
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Giesson
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*1例和λ同为双阳性 **1例和κ同为双阴性
电镜观察：淀粉样蛋白呈短直细丝状，无分支、直径约8～10 nm，任意排列、聚积呈毛毡样，沉积于细胞和胶原纤维间，血管周(图4)。讨论
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临床上区别原发性和继发性淀粉样变性病十分重要，后者常继发于结核、麻风、慢性化脓性感染、免疫性疾病、类风湿、骨髓瘤等，对肝、脾、肾侵犯严重；原发性主要侵犯间叶组织、血管壁、心脏、肌肉、胃肠道等[1～6]。本组病例均为门诊患者，鉴别原发和继发性，采用组织切片经PP-CR染色和免疫球蛋白轻链染色绝大多数为阳性。我们认为本组病例基本属原发性和限局性淀粉样变性病[1，7，8]。其中2例有肘、腕、掌指、膝、踝及肩关节疼痛肿胀史，1例经内科确诊为“类风湿性关节炎伴继发性舌淀粉样变”，此例在鉴别染色中为阴性，得以证实，而另1例不典型(PP-CR阴性，轻链阳性)不能排除混合型淀粉样蛋白[1]。
本组病例以中老年男性患者居多，占71.43%，平均年龄52岁，在口腔颌面部最常受累的部位为舌(85.71%)，其次为颊粘膜(42.85%)、唇粘膜(14.28%)、颌下腺如颏下腺及其淋巴结(42.85%)，口周、眶周皮肤和睑结膜等。Reinish(1994)[3]收集1979年以后文献报道的54例原发性口腔淀粉样变性病情况基本相同[1～4，8，9]。
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本病无特殊的体征和症状，依淀粉样蛋白沉积的部位而出现不同临床表现。口腔粘膜的主要表现为多发性实质性结节或弥漫沉积所致舌肿大，舌颊变硬。血管受侵常引起红细胞外溢，出血为其重要表现，粘膜皮肤常出现瘀斑(点)、血疱、水疱，大小涎腺淋巴结受累亦较频繁。本组病例的其它全身症状如肢体疼痛、麻木为外周神经受侵；腰痛、血尿和下肢肿系肾脏损害所致；腹泻、黑便为消化道受累。晚期患者常因心、肾功能衰竭或胃肠道出血致死[2，5]。
诊断和鉴别诊断：根据上述舌、颊、唇等口腔粘膜及涎腺病变，可为限局性也可伴有皮肤损害及全身症状，均可考虑为原发性淀粉样变性病。必须作活体组织检查，在常规石蜡切片HE染色中，粘膜表皮下结缔组织、血管壁及深层肌纤维间、涎腺基底膜等部位见到粉染无定形均质物，刚果红染色呈砖红色，偏光镜下可见苹果绿色双折射。为进一步定性还可作其它特染。必要时取结节性沉积物送电镜检查，可见到毛毡样的原纤维[1，3～5，7～9]。在鉴别诊断方面我们曾将伴有单核细胞浸润的淀粉样蛋白误诊为炎症所致的纤维增生玻璃样变或组织水肿，二次活检才得以纠正。在外院因见组织内有出血及液体间隙增多时误诊为血管淋巴管瘤等。临床应考虑到易发生于舌的良恶性肿瘤和瘤样病变，尤其能造成巨舌的淋巴管瘤、神经纤维瘤。前者为先天性疾病，后者可借助病理检查。舌颗粒细胞瘤、神经鞘 瘤多为孤立性肿块，不伴口腔多部位粘膜皮肤损害以及全身性病变[4]。
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图1舌粘膜下淀粉样蛋白围绕血管沉积,内有较多的裂隙(HE 10
10)图2舌粘膜内淀粉样蛋白沉积伴淋巴管扩张、组织水肿(HE 10
10)图3真皮内有血疱，表皮萎缩，皮下大量淀粉样蛋白沉积，皮肤件包埋其中(HE 10
10)图4毛毡样淀粉样蛋白原纤维沉积于血管周围和细胞间(黑三角区，箭头示血管腔)(EM179-93
5000)参考文献
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1 邹万忠.淀粉样变性和淀粉样变性病.病理学进展.第1版.北京：人民卫生出版社，1987.182.
2 陈锡唐，刘季和，邱丙森，等.实用皮肤组织病理学.第1版.广州：广东科技出版社，1993.255.
3 Reinish EI, Raviv M, Srolovitz H, et al. Tongue, primary amyloidosis, and multiple myeloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994, 77:121-125.
4 Muto T, Sato K, Lutcavage GJ. Multiple nodules of the lip, cheeks, and tongue [Clinical conference]. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49:1003-1006.
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5 Richard AP, Tse J, Venkatachalam H. Primary amyloidosis: report of a case. J Oral Maxillofac Surg, 1987, 45:613-616.
6 Saito K, Mogi K, Matsuda N. A case of IgG lambda-type solitary plasmacytoma in the maxilla associated with amyloidosis. J Oral Maxillafac Surg, 1987, 45:715-718.
7 Takeda Y, Sekiyama S, Suzuki A, et al. Localized oral amyloidosis: trastructural and immuno histochemical study. J Oral Pathol, 1987, 16:278-281.
8 Stimson PG, Tortoledo ME, Luna MA, et al. Localized primary amyloid tumor of the parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1988, 66:466-469.
9 Sciubba YF. Nodular amyloidosis. J Oral Pathol Med, 1993, 22:231-234.
(收稿：1996-09-25 修回：1998-01-22), 百拇医药