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编号:10243507
硬化疗法结合缝合牵引术治疗颞下颌关节盘移位的疗效分析
http://www.100md.com 《中华口腔医学杂志》 1998年第5期
     作者:杨驰 邱蔚六 哈綨

    单位:200011 上海第二医科大学口腔医学院

    关键词:颞下颌关节;颞下颌关节疾病;关节镜

    中华口腔医学杂志/980502 【摘要】 目的 为弥补关节镜滑膜下硬化疗法1周后瘢痕化的缺陷,使复位的关节盘即刻获得牵引固定。方法 对31侧颞下颌关节盘移位(可复性15侧,不可复性16侧)经关节镜确定移位的方向及程度,在关节盘复位操作及盘后区硬化疗法的基础上,采用后向和(或)侧向缝合牵引固定技术,术后即刻用关节镜评判盘复位情况。结果 随访期27个月(6~39个月),总疗效74.2%(23/31),可复性盘移位疗效为93.3%(14/15);不可复性为56.4%(9/16)。结论 本术式对关节盘移位,尤其是可复性移位的疗效优异;建议关节镜诊断、治疗及疗效评判同期进行。

    Arthroscopic sclerotherapy and suturing for disc displacement of the TMJ
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    Yang Chi, Qiu Weiliu, Ha Qi. School of Stomatology, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200011

    【Abstract】 Objective The generation of the scar using TMJ arthroscopic sclerotheray in retrodiscal tissue needs some weeks. As the sclerotherapy can′t fix disc reposited at once, we designed some new methods of discal traction suture with posterior sclerotherapy and anterior release.Methods 30 cases with 15 joints of disc displacement with reduction and 16 joints of disc displacement without reduction were treated with the above-mentioned techniques.Rusults The mean follow-up period was 27 mon (rang6-39).According to the rang of interincisal distances during maximum active opening and painful level using a standard 100 mm visual analog scale, and, analyzing an eight-item jaw pain questionnaire and jaw function using 5 item jaw function questionnaire, the total success rate was 74.2%(23/31), the success rate of disc displacement with reduction was 93.3% (14/15), and the success rate of disc displacement without reduction was 56.4% (9/16).Conclusion TMJ arthroscopic disc traction suture with posterior sclerotherapy and anterior release is effective on disc displacement. Diagnosis, treatment and post-operative evaluation can be performed in the same arthroscopic procedure.
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    【Key words】 Temporomandibular joint Temporomandibular joint diseases Arthroscopy

    我们曾介绍了对TMJ关节盘移位的患者经关节镜行盘复位及盘后区注射硬化剂固定的治疗方法[1,2]。由于硬化剂使双板区组织瘢痕化需1周后才开始形成[3],且正外于生长状态的瘢痕纤维组织尚不具备固定复位关节盘的功能;复位后的关节盘稳定性欠佳,往往致使关节盘重新移位。为此,我们采用新的缝合牵引固定技术,旨在通过缝合牵引短期内固定复位的关节;一旦双板区瘢痕化组织趋于成熟,则关节盘将被长期地固定于被复位的位置。

    材料与方法

    1.病例:自1992年5月~1995年3月共对30例患者的31侧颞下颌关节进行了缝合牵引术(包括重复关节镜3侧);性别:男性8例(1例为双侧,共9侧),女性22例;年龄:22~69岁(中位年龄40岁);病程:0.5~20年(中位数2.5年)。病情分类:可复性盘移位15侧(伴穿孔1侧),不可复性16侧(伴穿孔6侧)。
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    2.手术器械:

    (1)Stryker关节镜、冷光源、常规关节镜手术器械及摄录系统。

    (2) 缝针:自制缝合针(图1)、动脉穿刺针、12号针头。自制缝合针结构:由手柄、针体和针芯三部分构成,特点在于中空、可拆卸。

    (3)缝线:尼龙线(不同型号)、羊肠线、丝线。

    3.方法: 待关节盘复位和盘后区硬化剂注射等[1,2]治疗性关节镜完成后进行关节盘缝合牵引固定(其中3例不用硬化疗法,单纯缝合牵引)。根据

    图1 自制缝合补

    牵引方向可分为后向牵引缝合、侧向牵引缝合及综合牵引缝合3类。
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    (1)后向牵引缝合法:根据经路不同又可分为:从前向后缝合及从后向前缝合。 用自制缝合针经关节结节后斜面穿刺进入上腔,抽出针芯,灌洗液溢出即穿刺成功。在关节镜内观察到缝针针尖,将针尖随关节镜导向到适当的进针位置,再向下后方进入双板区并自外耳道穿出。导入缝线后,回抽至上腔,再从外耳道穿出,抽出针管内缝线。将缝线系于外耳道内的一块小碘仿纱布上(图2)。如有必要,上述过程可重复。2~3周后拆线。本组22例采用此法(2例缝于皮下不拆除,其中1例不宜硬化疗法)。

    图2 后向牵引缝合示意图

    (2)侧向牵引缝合法:用12号针头或动脉穿刺针,于耳屏前5~10mm及关节镜套管下约5~10mm处进针(图3)。先行下腔穿刺,方向前下方15~30°,约进针15~20mm可至髁突后斜面,推注0.5~0.8ml的灌洗液,如可将液体回抽,即穿刺成功。其余步骤如图2。结扎与留线时间同前;也可将缝针经皮下至套管切口穿出,将缝线打结于皮下,无需拆线。本组5例用此缝合方法。
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    (3)综合牵引缝合法:适应于关节盘前移并伴内

    图3 侧向牵引缝合示意图

    侧移位的患者,可同时进行后向牵引纠正盘前移及侧向牵引纠正内侧移位。2例采用了本法,其中1例单纯行缝合术者,永久留线。

    结果

    本组病例 缝合完毕后,当即经关节镜可评价关节盘复位程度,观察术后关节盘软骨是否完全回复至“正常”的位置或部分复位,可根据关节盘覆盖(roofing)的百分率评判[4]。经判定:5例可复性、1例不可复性盘移位被完全复位;7例可复性及4例不可复性盘移位被部分复位,3例可复性和11例不可复性盘移位未纠正。

    随访平均27个月(6~39月),根据术后临床复查、信访问卷、7例术后造影、3例关节镜复查、3例开放性手术及术后病理检查。根据评判指标和方法及成功标准[5],总有效率为74.2%(23/31);可复性盘移位有效率93.3%(14/15,优8,良7,差1);不可复性为56.4%(9/16,优3,良6,差7)。
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    讨论

    关节镜下缝合牵引旨在能即刻控制关节盘的位置,防止术后关节盘重新移位。

    一、关节盘固定复位术的改进

    1.缝合方法:根据盘移位的方向不同选择及组合缝合方法,以求更为有效的恢复关节盘位置。尽管国外学者从80年代末、90年代初开始对缝合牵引进行报道[4,5],但根据不同情况选择缝合方法的指导思想强调不够。

    2.自制缝合针:我们设计了中央有管腔、可拆卸的缝合针,以行后向牵引缝合,临床试用效果较为满意。目前该针的针体、针芯是由12号腰穿针头替代,由于其强度(抗屈能力)欠佳,故今后尚需进一步研制。

    3.缝线选择及留线时间:从强度、直径及弹性角度考虑,日本产口腔科尼龙缝线较好。留线时间:除3例永久留线外,其余均在2~3周拆线[6,7]。McCain等[4]曾报道永久留线的方法,对此我们也曾进行了3例尝试。因病例少,暂不能作评判。
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    二、疗效分析

    可复性盘前移位有效93.3%(14/15);不可复性56.4%(9/16)。提示可复性盘移位疗效优于不可复性。从关节镜的术后即刻疗效评判中发现,可复性盘移位易于在关节镜下手术复位;而不可复性的复位困难。我们提倡关节镜诊断、治疗及术后即刻评判同期进行。

    病程与疗效:8例疗效差的患者病程均超过2年,其中4例伴盘穿孔,可见:慢性持续性锁结患者的关节镜手术疗效不够理想[8]。7例术后造影(1例优,6例差)显示:1例疗效优的移位盘被复位;6例疗效差的移位盘未被复位,其中3例行重复关节镜,3例行开放性手术。3例重复关节镜发现盘移位、多处粘连等病理现象,重复关节镜疗效良2例、差1例。

    3例开放性手术的术中检查及术后病理显示:①不可复性盘移位;②囊内粘连;③盘后区组织均有玻璃样变性的表现。由于盘后区在组织学的改变,其弹性及柔韧性丧失;又由于盘变形以及随之有可能造成的骨结构的改建或退行性变,从而出现窝(结节)-盘-髁的一种新关系。在这种情况下,有可能造成:①盘复位相当困难;②即使盘复位也可能是暂时的;③有关这部分患者是否能通过关节镜手术得以理想的治疗以及是否需要采用盘复位操作,还是关节镜技术,其进一步的发展等问题将在内错乱分类疗效及不同术式疗效分析中作进一步评判[5,9]
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    参考文献

    1 杨驰,邱蔚六,哈.经颞颌关节镜行关节盘双板区硬化疗法的动物研究.华西口腔医学杂志,1996,14:211-214.

    2 杨驰,邱蔚六,哈.经颞颌关节镜行关节盘复位及硬化疗法治疗盘移位的临床观察.华西口腔医学杂志,1996,14:215-219.

    3 胡勤刚,邱蔚六,哈.经颞颌关节镜滑膜下注射硬化剂治疗习惯性颞颌关节脱位.实用口腔医学杂志,1990,6:89-91.

    4 McCain JP, de la Rua H,Le Blanc WG.Correlation of clinical, radiographic,and arthroscopic findings in internal derangements of the TMJ. J Oral Maxillofac Surg, 1989,47:913-921.
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    5 杨驰,邱蔚六,哈.颞颌关节镜治疗不同类型内错乱疗效的研究.上海口腔医学,1996,5:152-154.

    6 Ohnishi M. Arthroscopic laser surgery and suturing for temporomandibular joint disorders: technique and clinical results. Arthroscopy, 1991, 7:212-220.

    7 McCain JP, Podrasky AE, Zabiegalski NA.Arthroscopic disc repositioning and suturing: a preliminary report.J Oral Maxillofac Surg,1992,50:568-579.

    8 Sanders B, Buoncristicani R. Diagnostic and surgical arthroscopy of the temporomendibular joint : clinical experience with 137 procedures over a 2-year period. J Craniomandib Dis, 1987,1:202-213.

    9 杨驰,邱蔚六,哈.不同颞颌关节镜术式治疗盘移位的比较研究. 上海口腔医学,1996,5:155-157.

    (收稿:1997-09-17 修回:1998-06-20), http://www.100md.com