药物与药物不良反应我们该担忧多少?
作者：陈忠贵
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980610 Drugs and Adverse Drug Reactions How Worried Should We Be?
今天，内科医生很难找到一种不介绍新药，不介绍其如何有望彻底改变疾病进程或缓解顽固症状的医学杂志或报纸。
的确，药理学上的奇迹太多了。例如，心肌梗死后患者，如果服用β-受体阻滞剂1，他们就可存活较长的时间。充血性心力衰竭患者，在服用血管紧张素-转换酶抑制剂时2，他们的存活期延长而且感觉良好。然而，药物治疗是一把双刃剑。
最近，很多有关药物治疗的研究均涉及药物应用错误，这是很重要的3。但是，限于知识水平，不可预防的药物不良反应(ADRS)目前仍然是一个较为常见的问题，并造成较大的负担。在本期JAMA，Lazarou及其同事4对这个问题进行了探讨。他们对评估住院患者ADRS发生率的前瞻性研究进行了汇总分析。即使除外了药物应用上的错误，作者仍然发现ADRs在主要死亡原因中占第4至第6位，药物相关性损害占住院患者的6.7%。这些资料提示卫生保健人员可能遗漏或忽略了不少ADRs，甚至包括致命性事件。
, 百拇医药
这些资料是否正确?虽然作者采用了普遍认可的标准进行汇总分析5，但是对其研究方法仍有许多问题值得关注：第一，汇总分析本身的限制：汇总分析将许多少且有异质性的研究结果合并，并不一定接近实际情况，特别是在识别或确认事件存在的方法不同时6；第二，进行研究的医院很可能不能代表大多数医院：这些研究可能是在科研、三级保健医院进行的，这些医院的患者病情较重，发生ADRs较多。另外一个问题是在这些机构抽样是否能代表这些机构。所有这些因素都可能高估ADR发生率。然而，即使患者急剧增加并大量采用药物治疗，ADR发生率始终保持恒定也是令人吃惊的。有些资料7提示，药物治疗问题的发生频率实际上可能正在增加。无论如何，这些资料仍然是重要的。即使ADRs的真正发生率较Lazarou等4报告的稍低，它仍然较一般认为的要高得多。情况为何如此?理由之一就是医院存在很强的不能查出过多这类事件的因素。报告大量不良事件与任何可预防的严重事件，均可导致管理者与公众的严格审查。因此，大多数医院依靠自发性报告，此类报告在20件不良反应中仅能认定1件，从而导致一种ADRs损害较其实际为少的感觉。同样，与其他主要死亡原因比较，如心脏病或肿瘤，这方面的研究工作做得很少。该问题涉及许多专业或器官系统，食品与药物管理局并非基金代理者，这个重要领域研究资金很少。
, 百拇医药
另外一个问题是追踪不可预防的药物相关性损害是否重要，特别是在特殊药物可引起特殊性反应被认识以后。它基于几种理由：第一，为了避免使用相同的药物，医生需要了解并证实患者有无变态反应或药物过敏史。当患者发生变态反应或药物过敏时，通常并无记录，患者频繁地接受已知对其过敏或造成变态反应的药物3。第二，很多今天不能预防的事件，将来可通过不同机制进行预防。例如，新的和较安全药物的设计受到这样一些资料的激励。一个很好的例子是fexofenidine的开发取代了terfenidine。terfenidine与心脏节律紊乱有关(包括torsades depoints)，特别当其与其他几种常用药(包括红霉素)联用时。新的制剂——一种terfenidine代谢产物，它具有治疗作用但没有terfenidine的不良后果——似乎有可能显著减少这种危险。此外，临床医生亦将提高自身预测特殊药物所致不良后果的能力。
如果医院要监测ADRs，他们应采用什么方法?图表观察太昂贵，作为常规方法并不实用3。幸运的是电脑监测可以用于协助发现药物不良事件。这种方法较图表观察更为有效10，11。现今，虽然大多数医院不能立刻配置这样一套系统，但不久他们可能做到。
, http://www.100md.com
但是，在诸多竞争中，医院为什么要投资于一个综合性的ADRs监测呢?理由之一是新的管理法规的出台。目前，卫生保健财政管理局正在制定有关法规12。这些法规已随联邦注册评论的要求于11月发表。法规要求医院应常规监测药物不良事件，假若他们不这样执行，将予处罚。然而，近来有文字表明，这些法规因为很多原因(包括要求医院进行昂贵的图表观察)难以得到支持。若经再次改写，这些法规可对质量提供较大的推动力。例如，可要求医院展示他们常规检测药物不良事件和药物治疗错误的发生率。
对于所有药物治疗，收益是否超过危险都是一个关键问题。正如大量随机对照试验所示，对这个问题的回答是肯定的，但对于用药危险更应注意。只有在经过试验并用于较为严重的患者以后它们的真正危险才会显现。虽然有些危险是不可避免的，但是可显著减少。加强学习有助于危险性的减少。
From the Deparment of Clinical and Quality Analysis, Partners Healthcare Systems, Boston, Mass.
, 百拇医药
David W. Bates, MD, MSc
JAMA 1998；279：1216～1217
参考文献
I. Furberg CD, May GS. Effect of long-term prophylactic treatment on survival after myocardial infarction. Am J Med. 1984,76;76-83.
2. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. The effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity nder anterior myocardial infarction: the Survival of Myocardial infarction Long-Term Evaiuation (SMILE) Study investigators. N Engl J Med. 1995,332:80-85.
, 百拇医药
3. Bates DW, Cullen D, Laird N, et al. Incidence of adveree drug events and potentiai adverse drug events: implications for prevention. JAMA. 1995;274:29-34.
4. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-1205.
5. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH, for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature, VI: how to use an overview. JAMA. 1994;272:1367-1371.
, http://www.100md.com
6. Feinstein AR. Meta-analysis: statistical alchemy for the 21st century. J Clin Epidemiol. 1995:48:71-79.
7. Phillips DP, Christenfeld N, Glynn LM. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Lanset. 1998;351:643-644.
8. Cullen DJ, Bates DW, Small SD,Cooper JB, Nemeskal AR, Leape LL.The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv 1995,21:541-548.
, http://www.100md.com
9. Rankin AC. Non-sedating antihistamines and cardiac arrhythima. Lancer. 1997;350:1115-1116.
10. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Burke JP. Computerized surveillanco of adverse drug events in hospital patiente. JAMA 1991;266:2847-2851.
11. Jha AK, Kuperman GJ, Teich JM, et al. Identifying adverse drug events: development of a computer-based monitor and comparison to chart review and stimulated voluntary report. J Am Med inform Assoc. In press.
12. Health Care Financing Administration. Medicare and Medicaid programs; hospital conditions of participation; provider agreements and supplier approval, 62 Federal Register 66726-66757(1997)., http://www.100md.com
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美国医学会杂志中文版980610 Drugs and Adverse Drug Reactions How Worried Should We Be?
今天，内科医生很难找到一种不介绍新药，不介绍其如何有望彻底改变疾病进程或缓解顽固症状的医学杂志或报纸。
的确，药理学上的奇迹太多了。例如，心肌梗死后患者，如果服用β-受体阻滞剂1，他们就可存活较长的时间。充血性心力衰竭患者，在服用血管紧张素-转换酶抑制剂时2，他们的存活期延长而且感觉良好。然而，药物治疗是一把双刃剑。
最近，很多有关药物治疗的研究均涉及药物应用错误，这是很重要的3。但是，限于知识水平，不可预防的药物不良反应(ADRS)目前仍然是一个较为常见的问题，并造成较大的负担。在本期JAMA，Lazarou及其同事4对这个问题进行了探讨。他们对评估住院患者ADRS发生率的前瞻性研究进行了汇总分析。即使除外了药物应用上的错误，作者仍然发现ADRs在主要死亡原因中占第4至第6位，药物相关性损害占住院患者的6.7%。这些资料提示卫生保健人员可能遗漏或忽略了不少ADRs，甚至包括致命性事件。
, 百拇医药
这些资料是否正确?虽然作者采用了普遍认可的标准进行汇总分析5，但是对其研究方法仍有许多问题值得关注：第一，汇总分析本身的限制：汇总分析将许多少且有异质性的研究结果合并，并不一定接近实际情况，特别是在识别或确认事件存在的方法不同时6；第二，进行研究的医院很可能不能代表大多数医院：这些研究可能是在科研、三级保健医院进行的，这些医院的患者病情较重，发生ADRs较多。另外一个问题是在这些机构抽样是否能代表这些机构。所有这些因素都可能高估ADR发生率。然而，即使患者急剧增加并大量采用药物治疗，ADR发生率始终保持恒定也是令人吃惊的。有些资料7提示，药物治疗问题的发生频率实际上可能正在增加。无论如何，这些资料仍然是重要的。即使ADRs的真正发生率较Lazarou等4报告的稍低，它仍然较一般认为的要高得多。情况为何如此?理由之一就是医院存在很强的不能查出过多这类事件的因素。报告大量不良事件与任何可预防的严重事件，均可导致管理者与公众的严格审查。因此，大多数医院依靠自发性报告，此类报告在20件不良反应中仅能认定1件，从而导致一种ADRs损害较其实际为少的感觉。同样，与其他主要死亡原因比较，如心脏病或肿瘤，这方面的研究工作做得很少。该问题涉及许多专业或器官系统，食品与药物管理局并非基金代理者，这个重要领域研究资金很少。
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另外一个问题是追踪不可预防的药物相关性损害是否重要，特别是在特殊药物可引起特殊性反应被认识以后。它基于几种理由：第一，为了避免使用相同的药物，医生需要了解并证实患者有无变态反应或药物过敏史。当患者发生变态反应或药物过敏时，通常并无记录，患者频繁地接受已知对其过敏或造成变态反应的药物3。第二，很多今天不能预防的事件，将来可通过不同机制进行预防。例如，新的和较安全药物的设计受到这样一些资料的激励。一个很好的例子是fexofenidine的开发取代了terfenidine。terfenidine与心脏节律紊乱有关(包括torsades depoints)，特别当其与其他几种常用药(包括红霉素)联用时。新的制剂——一种terfenidine代谢产物，它具有治疗作用但没有terfenidine的不良后果——似乎有可能显著减少这种危险。此外，临床医生亦将提高自身预测特殊药物所致不良后果的能力。
如果医院要监测ADRs，他们应采用什么方法?图表观察太昂贵，作为常规方法并不实用3。幸运的是电脑监测可以用于协助发现药物不良事件。这种方法较图表观察更为有效10，11。现今，虽然大多数医院不能立刻配置这样一套系统，但不久他们可能做到。
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但是，在诸多竞争中，医院为什么要投资于一个综合性的ADRs监测呢?理由之一是新的管理法规的出台。目前，卫生保健财政管理局正在制定有关法规12。这些法规已随联邦注册评论的要求于11月发表。法规要求医院应常规监测药物不良事件，假若他们不这样执行，将予处罚。然而，近来有文字表明，这些法规因为很多原因(包括要求医院进行昂贵的图表观察)难以得到支持。若经再次改写，这些法规可对质量提供较大的推动力。例如，可要求医院展示他们常规检测药物不良事件和药物治疗错误的发生率。
对于所有药物治疗，收益是否超过危险都是一个关键问题。正如大量随机对照试验所示，对这个问题的回答是肯定的，但对于用药危险更应注意。只有在经过试验并用于较为严重的患者以后它们的真正危险才会显现。虽然有些危险是不可避免的，但是可显著减少。加强学习有助于危险性的减少。
From the Deparment of Clinical and Quality Analysis, Partners Healthcare Systems, Boston, Mass.
, 百拇医药
David W. Bates, MD, MSc
JAMA 1998；279：1216～1217
参考文献
I. Furberg CD, May GS. Effect of long-term prophylactic treatment on survival after myocardial infarction. Am J Med. 1984,76;76-83.
2. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. The effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity nder anterior myocardial infarction: the Survival of Myocardial infarction Long-Term Evaiuation (SMILE) Study investigators. N Engl J Med. 1995,332:80-85.
, 百拇医药
3. Bates DW, Cullen D, Laird N, et al. Incidence of adveree drug events and potentiai adverse drug events: implications for prevention. JAMA. 1995;274:29-34.
4. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-1205.
5. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH, for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature, VI: how to use an overview. JAMA. 1994;272:1367-1371.
, http://www.100md.com
6. Feinstein AR. Meta-analysis: statistical alchemy for the 21st century. J Clin Epidemiol. 1995:48:71-79.
7. Phillips DP, Christenfeld N, Glynn LM. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Lanset. 1998;351:643-644.
8. Cullen DJ, Bates DW, Small SD,Cooper JB, Nemeskal AR, Leape LL.The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv 1995,21:541-548.
, http://www.100md.com
9. Rankin AC. Non-sedating antihistamines and cardiac arrhythima. Lancer. 1997;350:1115-1116.
10. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Burke JP. Computerized surveillanco of adverse drug events in hospital patiente. JAMA 1991;266:2847-2851.
11. Jha AK, Kuperman GJ, Teich JM, et al. Identifying adverse drug events: development of a computer-based monitor and comparison to chart review and stimulated voluntary report. J Am Med inform Assoc. In press.
12. Health Care Financing Administration. Medicare and Medicaid programs; hospital conditions of participation; provider agreements and supplier approval, 62 Federal Register 66726-66757(1997)., http://www.100md.com