高效透析的临床应用研究
作者：袁伟杰 张国兆 苏 红 邵海燕 程 杰 崔若兰
单位：
关键词：高效透析；尿毒症
短时透析治疗是80年代末期血液净化领域的一个重要进展 短时透析治疗是80年代末期血液净化领域的一个重要进展。 在目前报道的各种短时透析治疗方法中, 高效透析(HED)具有操作简便， 不需要特殊设备, 便于推广的特点。 为了观察其透析充分性、 临床耐受性以及对血清β2 微球蛋白(β2-M)水平的影响, 我们应用HED对13例尿毒症患者共200例次治疗, 并与标准血液透析(SHD)疗效进行比较。
1 材料和方法
1.1 研究对象 13例尿毒症患者,均在我院行SHD(2次/周)3个月以上共200例次,后再观察HED 200例次。其中男9例,女4例,平均年龄(43.9±12.3)岁,内生肌酐清除率均<10 ml/min。原发病为慢性肾炎8例,糖尿病2例,慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎及多囊肾病各1例。治疗期间患者均无合并感染及心、肺、肝、胆等疾病。
, http://www.100md.com
1.2 透析方法 (1)SHD: 采用铜仿膜透析器(透析膜面积0.9 m2), 碳酸氢盐透析液, HCO-3浓度为35 mmol/L, 透析液钠浓度138 mmol/L; 血流量(QB)200 ml/min, 透析液流量(QD)500 ml/min, 透析时间5 h, 每周2次。 (2)HED: 使用醋酸纤维素膜透析器(膜面积为1.5 m2), 碳酸氢盐透析液, 透析液钠浓度138～145 mmol/L, HCO-3浓度35 mmol/L。 QB 300 ml/min, QD 600 ml/min, 透析时间3 h, 每周2次。
1.3 观察指标 透析前后测血清尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)、β2-M(放免法)及动脉血气分析。G-S指数(Kt/V)和时间平均尿素氮浓度(TACurea)的计算方法见文献[1]。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 治疗前后参数的比较用配对计量资料的t检验,两组之间参数的比较采用两样本均数的t检验。
2 结 果
2.1 kt/v和TACurea值 HED时kt/v为(1.32±0.24),TACurea为(334±129)mg/L;SHD时kt/v为(1.36±0.26),TACurea为(448±834)mg/L。两组数据对比均无统计学差异。
2.2 血气分析结果 HED和SHD透析前动脉血气均显示pH、 HCO-3和剩余碱(BE)降低, HED治疗3 h后上述值均升高达正常范围, 并与透析前相比有显著性差异; 而SHD组治疗3 h后pH、 HCO-3和BE虽有改善, 但与HED组相比相差显著(P<0.05), 治疗5 h后上述指标才恢复正常(表1)。
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2.3 β2-M水平变化 两组透析前后血清β2-M均高于正常水平(正常值1.71～3.55 μg/ml)。 SHD治疗后即刻血清β2-M水平[(173.4±35.7)μg/ml]较治疗前[(125.3±47.3)μg/ml]明显升高(P<0.01); 而HED前后血清β2-M水平无明显变化[(65.2±22.6)μg/ml， (87.0±28.0)μg/ml]。
2.4 并发症 HED 200例次中出现呕吐、痛性肌肉痉挛各2例次,低血压4例次,血压升高及头痛各3例次,与SHD组相比差异不显著。
表 1 HED和SHD前后动脉血气分析(n=13,
±s)
, 百拇医药
透析方法
pH
HCO-3
BE
PaO2 (p/kPa)
PCO2 (p/kPa)
HED 透析前
7.29±0.06
17.0±3.9
-7.0±3.3
92.5±7.9
, http://www.100md.com
34.6±6.9
透析3 h
7.44±0.04**
23.8±5.2**
5.5±1.8**
94.1±10.2
36.8±7.5
SHD透析前
7.31±0.05
16.7±5.1
-8.2±2.3
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95.4±7.6
35.3±3.4
透析3 h
7.41±0.04△
19.8±4.7△
-2.2±1.8
96.3±9.0
36.1±3.3
透析5 h
7.45±0.05△△
25.1±3.6△△
, 百拇医药
4.3±1.8△△
97.2±9.5
36.4±7.2
**P<0.01与HED治疗前比较; △P<0.05, △△P<0.01与SHD治疗前比较
3 讨 论
HED是传统血液透析的发展,主要通过增加透析膜面积与血液和透析液流速来提高溶质的清除率[1]。超滤量相当于治疗时所需的脱水量,溶质清除主要通过弥散作用,不需要置换液,是一种有推广价值的疗法。然而,对此种新方法的疗效、副作用,尚需深入评价。
本研究结果表明HED有以下特点：(1)能保证透析的充分性:由于HED时溶质在体内各间隔转运的阻力增加,因此要提高kt/v值,才能使尿素清除总量保持不变。根据文献报道[2],透析时间为3 h时,kt/v应提高至1.14。本组病例在行HED时,kt/v值均在1.25以上,因此满足了透析充分的指标。但是,kt/v还有不足之处,主要是:①没有考虑残余肾功能;②透析器的清除率(K)为实验数据,体内数据比其低15%～20%;③空心纤维堵塞,再循环等降低清除率;④透析时V不是常数。鉴于TACurea把残余肾功能、尿素生成率及容量分布等因素均已考虑在内,因此,TACurea<500 mg/L作为透析充分的指标较kt/v值更有临床意义[3]。本组通过计算TACurea值,发现HED同SHD一样,也能使患者达到充分透析的目的。(2)调节酸碱平衡紊乱迅速:经3 h透析后,患者动脉血的pH、HCO-3、PaCO2和BE值均在正常范围内,其效果较治疗时间相同的SHD好。提示大面积的透析器能提高单位时间内HCO-3的转运速率,能有效、迅速地纠正尿毒症患者的酸碱平衡紊乱。(3)对β2-M血浓度无明显影响:目前认为β2-M与长期透析的远期并发症有关。通常SHD不仅不能清除血中β2-M物质,反而会致血清β2-M水平升高[4]。本研究也证实,用小面积铜仿膜透析器行SHD后,血清β2-M较透析前明显升高;而应用大面积醋酸纤维素膜透析器行HED后,血清β2-M水平较透析前却无明显变化。其具体机制尚有待阐明,推测可能与醋酸纤维素膜生物相容性较好及通透性较高有关。(4)不增加透析即刻并发症的发生率:同SHD组相比,尽管透析时间缩短,但低血压、肌抽搐、呕吐等透析即刻并发症无明显增加,这可能是我们严格控制患者的水盐摄入量,使患者透析间期体质量增加不超过4 kg的缘故。有报道[5] ,当超滤率达到0.7 ml/(kg*min),即大约2.4 L/h时,低血压发生率>80%,而超滤率低于1.5 L/h时,低血压发生率<20%。因此,控制患者透析间期体质量增加,降低超滤率,能够减少透析中不良反应的发生。另外,适当提高透析液钠浓度(140～145 mmol/L),可以预防由于细胞外液溶质的快速清除而导致透析失衡综合征。
, http://www.100md.com
HED的近期治疗效果可靠,不增加即刻不良影响,患者的生活质量、体力等都与SHD相似,甚至更好,因此是可供选择的透析方法。然而,其远期疗效还有待继续观察。
中国图书资料分类法分类号 R692.5
参 考 文 献
1 Collins AJ, Keshaviah P. High efficiency therapies for clinical dialysis. In: Nissenson AR,Elerding G, eds. Clinical dialysis. 2nd ed. New York: Edition Prentice Hall International Inc, 1990. 678～691
2 Albertini B, Bosch PJ. Short hemodialysis. Am J Nephrol, 1991,11(2):169
, 百拇医药
3 刘志军,季大玺. 短时透析的现状. 肾脏病与透析肾移植杂志,1996,5(5):66
4 Floege J, Elerding G. Beta-2-microglobulin-associated amyloi- dosis. Nephron,1996,72(1):9
5 Paker TF. Role of dialysis dose on morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kid Dis,1994,24(4):981
(1998-01-10收稿， 1998-10-11修回), http://www.100md.com
单位：
关键词：高效透析；尿毒症
短时透析治疗是80年代末期血液净化领域的一个重要进展 短时透析治疗是80年代末期血液净化领域的一个重要进展。 在目前报道的各种短时透析治疗方法中, 高效透析(HED)具有操作简便， 不需要特殊设备, 便于推广的特点。 为了观察其透析充分性、 临床耐受性以及对血清β2 微球蛋白(β2-M)水平的影响, 我们应用HED对13例尿毒症患者共200例次治疗, 并与标准血液透析(SHD)疗效进行比较。
1 材料和方法
1.1 研究对象 13例尿毒症患者,均在我院行SHD(2次/周)3个月以上共200例次,后再观察HED 200例次。其中男9例,女4例,平均年龄(43.9±12.3)岁,内生肌酐清除率均<10 ml/min。原发病为慢性肾炎8例,糖尿病2例,慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎及多囊肾病各1例。治疗期间患者均无合并感染及心、肺、肝、胆等疾病。
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1.2 透析方法 (1)SHD: 采用铜仿膜透析器(透析膜面积0.9 m2), 碳酸氢盐透析液, HCO-3浓度为35 mmol/L, 透析液钠浓度138 mmol/L; 血流量(QB)200 ml/min, 透析液流量(QD)500 ml/min, 透析时间5 h, 每周2次。 (2)HED: 使用醋酸纤维素膜透析器(膜面积为1.5 m2), 碳酸氢盐透析液, 透析液钠浓度138～145 mmol/L, HCO-3浓度35 mmol/L。 QB 300 ml/min, QD 600 ml/min, 透析时间3 h, 每周2次。
1.3 观察指标 透析前后测血清尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)、β2-M(放免法)及动脉血气分析。G-S指数(Kt/V)和时间平均尿素氮浓度(TACurea)的计算方法见文献[1]。
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1.4 统计学处理 治疗前后参数的比较用配对计量资料的t检验,两组之间参数的比较采用两样本均数的t检验。
2 结 果
2.1 kt/v和TACurea值 HED时kt/v为(1.32±0.24),TACurea为(334±129)mg/L;SHD时kt/v为(1.36±0.26),TACurea为(448±834)mg/L。两组数据对比均无统计学差异。
2.2 血气分析结果 HED和SHD透析前动脉血气均显示pH、 HCO-3和剩余碱(BE)降低, HED治疗3 h后上述值均升高达正常范围, 并与透析前相比有显著性差异; 而SHD组治疗3 h后pH、 HCO-3和BE虽有改善, 但与HED组相比相差显著(P<0.05), 治疗5 h后上述指标才恢复正常(表1)。
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2.3 β2-M水平变化 两组透析前后血清β2-M均高于正常水平(正常值1.71～3.55 μg/ml)。 SHD治疗后即刻血清β2-M水平[(173.4±35.7)μg/ml]较治疗前[(125.3±47.3)μg/ml]明显升高(P<0.01); 而HED前后血清β2-M水平无明显变化[(65.2±22.6)μg/ml， (87.0±28.0)μg/ml]。
2.4 并发症 HED 200例次中出现呕吐、痛性肌肉痉挛各2例次,低血压4例次,血压升高及头痛各3例次,与SHD组相比差异不显著。
表 1 HED和SHD前后动脉血气分析(n=13,
±s), 百拇医药
透析方法
pH
HCO-3
BE
PaO2 (p/kPa)
PCO2 (p/kPa)
HED 透析前
7.29±0.06
17.0±3.9
-7.0±3.3
92.5±7.9
, http://www.100md.com
34.6±6.9
透析3 h
7.44±0.04**
23.8±5.2**
5.5±1.8**
94.1±10.2
36.8±7.5
SHD透析前
7.31±0.05
16.7±5.1
-8.2±2.3
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95.4±7.6
35.3±3.4
透析3 h
7.41±0.04△
19.8±4.7△
-2.2±1.8
96.3±9.0
36.1±3.3
透析5 h
7.45±0.05△△
25.1±3.6△△
, 百拇医药
4.3±1.8△△
97.2±9.5
36.4±7.2
**P<0.01与HED治疗前比较; △P<0.05, △△P<0.01与SHD治疗前比较
3 讨 论
HED是传统血液透析的发展,主要通过增加透析膜面积与血液和透析液流速来提高溶质的清除率[1]。超滤量相当于治疗时所需的脱水量,溶质清除主要通过弥散作用,不需要置换液,是一种有推广价值的疗法。然而,对此种新方法的疗效、副作用,尚需深入评价。
本研究结果表明HED有以下特点：(1)能保证透析的充分性:由于HED时溶质在体内各间隔转运的阻力增加,因此要提高kt/v值,才能使尿素清除总量保持不变。根据文献报道[2],透析时间为3 h时,kt/v应提高至1.14。本组病例在行HED时,kt/v值均在1.25以上,因此满足了透析充分的指标。但是,kt/v还有不足之处,主要是:①没有考虑残余肾功能;②透析器的清除率(K)为实验数据,体内数据比其低15%～20%;③空心纤维堵塞,再循环等降低清除率;④透析时V不是常数。鉴于TACurea把残余肾功能、尿素生成率及容量分布等因素均已考虑在内,因此,TACurea<500 mg/L作为透析充分的指标较kt/v值更有临床意义[3]。本组通过计算TACurea值,发现HED同SHD一样,也能使患者达到充分透析的目的。(2)调节酸碱平衡紊乱迅速:经3 h透析后,患者动脉血的pH、HCO-3、PaCO2和BE值均在正常范围内,其效果较治疗时间相同的SHD好。提示大面积的透析器能提高单位时间内HCO-3的转运速率,能有效、迅速地纠正尿毒症患者的酸碱平衡紊乱。(3)对β2-M血浓度无明显影响:目前认为β2-M与长期透析的远期并发症有关。通常SHD不仅不能清除血中β2-M物质,反而会致血清β2-M水平升高[4]。本研究也证实,用小面积铜仿膜透析器行SHD后,血清β2-M较透析前明显升高;而应用大面积醋酸纤维素膜透析器行HED后,血清β2-M水平较透析前却无明显变化。其具体机制尚有待阐明,推测可能与醋酸纤维素膜生物相容性较好及通透性较高有关。(4)不增加透析即刻并发症的发生率:同SHD组相比,尽管透析时间缩短,但低血压、肌抽搐、呕吐等透析即刻并发症无明显增加,这可能是我们严格控制患者的水盐摄入量,使患者透析间期体质量增加不超过4 kg的缘故。有报道[5] ,当超滤率达到0.7 ml/(kg*min),即大约2.4 L/h时,低血压发生率>80%,而超滤率低于1.5 L/h时,低血压发生率<20%。因此,控制患者透析间期体质量增加,降低超滤率,能够减少透析中不良反应的发生。另外,适当提高透析液钠浓度(140～145 mmol/L),可以预防由于细胞外液溶质的快速清除而导致透析失衡综合征。
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HED的近期治疗效果可靠,不增加即刻不良影响,患者的生活质量、体力等都与SHD相似,甚至更好,因此是可供选择的透析方法。然而,其远期疗效还有待继续观察。
中国图书资料分类法分类号 R692.5
参 考 文 献
1 Collins AJ, Keshaviah P. High efficiency therapies for clinical dialysis. In: Nissenson AR,Elerding G, eds. Clinical dialysis. 2nd ed. New York: Edition Prentice Hall International Inc, 1990. 678～691
2 Albertini B, Bosch PJ. Short hemodialysis. Am J Nephrol, 1991,11(2):169
, 百拇医药
3 刘志军,季大玺. 短时透析的现状. 肾脏病与透析肾移植杂志,1996,5(5):66
4 Floege J, Elerding G. Beta-2-microglobulin-associated amyloi- dosis. Nephron,1996,72(1):9
5 Paker TF. Role of dialysis dose on morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kid Dis,1994,24(4):981
(1998-01-10收稿， 1998-10-11修回), http://www.100md.com