下腰痛患者后路手术并发症的防治
作者：侯树勋1 韦 兴1 吴闻文1 商卫林1 吴克俭1 于 红1
单位：1 解放军304医院骨科 100037 北京市阜成路51号
关键词：下腰痛；后路；手术；并发症
中国脊柱脊髓杂志980604 摘要 目的：分析下腰痛患者后路手术并发症出现的原因，探讨防治办法。方法：回顾分析我科自1988～1998年6月间采用后路手术治疗下腰痛，即腰椎间盘突出症和/或腰椎管狭窄症患者570例的临床资料。结果：33例发生术后并发症，发生率5.79%,早期(术后2周以内)并发症18例，晚期并发症15例，但无一例并发神经根损伤。结论：除了术中操作技能外，术前严格掌握手术适应证，术后及时观察、早期功能锻炼，都有利于并发症的防治。
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Prevention and treatment for complications of posterior low back pain surgery/HOU Shuxun WEI Xing WU Wenwen,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(6):315～318
Abstract Objective:To analyse the cause of the complication occurred in low back pain operations and to find the way for prevention and treatment of the complications.Method:From 1988 to June 1998,570 patiens suffered from disc herniation with or without spinal canal stenosis were selected for posterior surgery.Result:Complications occured in 33 cases.The rate of occurrence was 5.79%.No nerve root was injuried.Conclusion:Besides the specicialized technique,perfect pre-operative plan,careful observation and early post-operative programe exercise are of crucial significance.
, 百拇医药
Authors address Department of Orthopedics,The 304th Hospital of PLA,Beijing,100037
Key words Low back pain Posterior surgery Complication
我科自1988～1998年6月间，共采用后路手术治疗下腰痛患者，即腰椎间盘突出症和/或腰椎管狭窄症570例，其中33例术后发生并发症。本文拟通过回顾性分析，探讨各种主要术后并发症的原因及防治措施。
1 一般资料
570例患者中有506例为局麻下手术，局麻药物配方为0.25%普鲁卡因80ml+1%布比卡因20ml，视血压情况酌情加入少量肾上腺素以减少渗血。局麻顺序：切口皮肤→皮下→手术间隙上下椎板，其中每一椎体的两侧椎板注入药物约5ml。57例选择硬膜外麻醉者为：①老年体弱患者；②较严重高血压、心脏病患者；③对疼痛耐受力极差者。有7例施以全麻，原因是：①局麻或硬外麻醉失败者；②心理过度紧张或有其它社会因素。
, 百拇医药
手术方法：俯卧于自行设计的弧形支架上，使腰背部前屈、抬高、腹部落空。根据术前定位作皮肤小切口。术中减压范围的选择为：①单侧椎间盘突出，行单侧开窗；②中央型椎间盘突出，行单侧或双侧开窗；③并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄，行双侧或多节段开窗，侧隐窝及神经根管开放；④重度椎管狭窄或间盘脱入椎管内，可行半椎板或全椎板减压。对于间盘突出合并有腰椎不稳，同期行后路植骨融合术。
33例发生并发症，其中男性26例，女性7例；年龄24～64岁，平均41.5岁。术后2周内(即皮肤切口拆线期以内)出现的早期并发症18例；2周以后出现的晚期并发症15例。11例再手术中，两次手术间隔最短8h，最长2年1个月，平均间隔6.5个月。
2 早期并发症
本组早期并发症有11种18例，其中较多出现的为低颅压综合征、臀部不适及神经根激惹综合征(表1)。
, 百拇医药 表1 18例早期并发症 并发症种类
例数
平均术后发生时间
结果
低颅压综合征
4
1d
治愈
切口皮下脑脊液疝囊肿
1
13d
治愈
切口皮下血肿
, 百拇医药
1
10d
治愈
臀部不适
4
4d
治愈
肺部感染
1
7d
治愈
肠梗阻
1
3d
, 百拇医药
治愈
神经根激惹综合征
4
3d
治愈
足背伸肌瘫痪
1
8h
再手术
手术定位错误
1
再手术
低颅压综合征源于术中硬膜破裂，脑脊液外漏。在严重椎管狭窄、间盘脱出或术中粘连的病例中极易发生。临床表现为术后头晕、恶心等，可持续数日。但多数脑脊液外漏患者可无临床症状。表现为患者切口常规放置橡皮引流片，术后第2天引流液仍较多,呈淡红色或淡黄色。防治措施：术中发现硬膜破裂后应予3-0#线连续缝合，关闭切口时应确实逐层缝合，不留死腔。出现脑脊液漏时，引流片可在引流液中血液成分减少时尽早拨除,避免并发感染或窦道形成。临床上有部分病例，术中并未发现明确硬膜破裂，但术后出现脑脊液漏或低颅压综合征，可能是术中撕裂了神经根袖或腹侧硬膜等不易察觉的地方。术后除抗生素治疗外，还应加强补液，忌用脱水剂。在保留引流片期间应及时更换敷料，避免外层敷料污染。
, 百拇医药
臀部不适可能是术中损伤了腰部皮神经，特别是来自L1～L3后支的臀上皮神经，因其行程中穿过竖脊肌、腰背筋膜，越过髂嵴、臀部、并沿途发出分支。损伤后可能产生臀部发紧、下坠感、疼痛、麻木等不适。上述症状易引起患者对手术疗效的误解。因此应做好解释、治疗工作，如理疗、按摩等，一般均可自行缓解。
神经根激惹综合征也是早期并发症中较常见、较严重的一种。主要表现有：术后放射性剧痛、痉挛、痛觉过敏。有2例患者术后用烧伤专用罩将患肢罩盖， 否则风吹或被子触及患肢均能引起疼痛。主要原因：术中对神经根的过度牵拉或剥离，尤其是对于神经根炎性反应较重的患者；主要防治措施：寻找、剥离神经根时动作要轻柔，切忌有弹拨的动作；助手牵拉神经拉钩时一定要稳，不应摇晃，而且牵拉一定时间后应稍放松一会儿；术中使用冰盐水冲洗伤口；术后可予激素及脱水剂治疗3d。本组4例患者均在术后1周以内出现该并发症，3周内逐渐缓解。
本组中还有1例较严重的早期并发症。患者男，51岁，机关干部。因腰椎间盘突出并椎管狭窄在局麻下行椎管减压及髓核摘除(L5～S1)，术毕即刻查足背伸肌力正常，待抬入病房后查患(右)侧足背伸肌力Ⅳ级，2h后查肌力为Ⅱ～Ⅲ级；而且肌力情况还与体位有关，即平卧时肌力最差、侧卧时稍改善。术后8h再手术探查，术中见原来椎管减压充分，髓核无遗漏，该间隙出入、行走根完好，轻度血肿压迫； 手术清除血肿，全部开放神经根管后肌力立即改善；术中发现使用冰盐水冲洗术区时肌力明显恢复，于是术后予伤口持续灌洗72h，灌洗期间肌力正常，拨除灌洗管后肌力维持在Ⅲ～Ⅳ级，术后3个月随访，肌力正常。冰盐水改善神经功能的机理尚不明确， 可能与椎管内神经介质有关。
, 百拇医药
3 晚期并发症
本组晚期并发症15例(表2)，其中10例需要再手术治疗，可见晚期并发症的严重性。本组椎间隙感染3例，发生率为0.5%，平均术后1.5个月发病。与其它组比较(表3)，本组发生率最低。
椎间隙感染的主要临床表现为突发性腰部剧痛，不敢活动。主要体征是腰椎间隙叩、压痛，偶有痉挛。化验检查血沉加快，X线示感染间隙变窄、上下椎体边缘模糊。可无体温升高等全身表现。有关其发病机理目前有3种学说，即无菌性炎症学说、自身免疫学说和细菌感染性学说，但后者已被多数学者认可〔5〕。预防措施：术中严
表2 晚期并发症 并发症种类
例数
平均术后发生时间
转归
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椎间隙感染
3
1.5个月
治愈
腰椎不稳
2
6个月
再手术
深静脉血栓
3
1个月
治愈或转科
残留间盘再突出
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4
14个月
再手术
极外侧间盘遗漏
1
2个月
再手术
椎管或侧隐窝狭窄未解除或再狭窄
2
4个月
再手术
表3 椎间隙感染发生率 报告人
报告时间
, 百拇医药
椎间隙感染发生率
陆裕朴〔1〕
1992年
0.7%
Dietmar stolke〔2〕
1989年
1.4%
Rish 〔3〕
1984年
0.5%
Spangfort〔4〕
, 百拇医药
1972年
1.1%
本组
1998年
0.5%
格无菌操作，并应用抗生素。本组后期病例在关闭切口前，用大量盐水冲洗，常规用庆大毒素16万u滴入间隙及切口内。另外在于早期发现，椎间隙感染需与术后间盘再突出、结核、肿瘤等鉴别，MRI、CT、ECT、X线等检查有助于诊断，C-反应蛋白、血沉可作为预示感染和观察疗效的指标。治疗主要以保守治疗为主，如严格卧床，制动，广谱抗生素治疗，持续1～3个月，本组3例均经保守治愈。刘玉杰〔5〕等报告13例椎间隙感染，其中2例行病灶清除，植骨融合术，获治愈。
术后间盘再突出是髓核摘除术后最常见的晚期并发症，也是再手术的主要原因。国内外文献报告其发生率在1%～2.8%〔1、2、6、7〕 。本组发生率为0.86%，占再手术病例的41.7%(5/12)。本组5例再突出患者中,有4例原手术方式为单侧开窗摘除，其中3例术后发生对侧再突出，1例发生中央型脱出，髓核脱入硬膜内；术中见残余髓核多与硬膜广泛粘连。临床表现为突发性腰痛伴根性痛症状，而且症状均较首次加重。作者认为，为了避免间盘再突出，在手术过程中，应有充分耐心，更换不同角度器械，反复掏取游离髓核，切不可因为连续几次未能摘取大块髓核而产生急躁情绪，草草收兵。术中还可使用盐水冲洗间隙，帮助清除游离块。若单侧开窗不满意，应考虑双侧开窗摘除。
, 百拇医药
术后椎管狭窄或侧隐窝狭窄未解除或再狭窄多因术中减压不彻底或未作侧隐窝减压，或术后瘢痕形成。作者曾报告在下腰痛患者中，椎间盘突出合并椎管狭窄的发生率为37.6%〔8〕，因此术前对椎管狭窄应有足够的重视。椎管造影加CTM检查对椎管狭窄的诊断甚至优于MRI，特别是对侧隐窝及神经根管的观察。本组病例中，术前常规行椎管造影及CTM检查，作者对侧隐窝形态进行了分型〔9〕，对侧隐窝狭窄有了进一步认识,并以此指导手术，明显减少了手术并发症。
人们已经越来越多注意到四肢手术、特别是关节置换术后发生深静脉血栓的危险性，并且已开始用药物进行防治。其实，深静脉血栓也是脊柱手术后的并发症之一。本组发生深静脉血栓3例，为术后3周～2个月内发病。高龄、肥胖、术后卧床时间长，如椎管狭窄行多节段开窗，或并有腰椎不稳，同时行植骨融合术等，均可能是发生深静脉血栓的因素。此类患者术后应严密观察病情，也可以借鉴四肢手术的做法，术前、术中、术后酌情应用低分子肝素类药物。但更重要的一点是加强术后早期功能锻炼，避免血栓形成。
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神经根损伤造成的瘫痪是下腰痛手术最为严重的、不可逆性并发症，也是许多患者最为担忧的并发症之一。国内外报道其发生率为0.5%～1%〔1、2、6、7〕。 但本组无一例发生。 我们的主要预防措施是：提倡局麻下手术，保持术中神经根功能的连续监护，避免术中因过度牵拉、钳夹及切割等造成的损伤。 在摘除髓核前，作者遵循这样一个原则：见不到神经根，就不能摘除间盘，因为有的病例神经根可被脱出的髓核顶起，变薄成膜状骑跨在髓核上，此时极易被误认为是韧带或纤维环而被损伤。作者认为这一原则是避免该手术并发症的重要保证。
本组其它的晚期并发症还有：腰椎不稳2例， 极外侧间盘遗漏1例。为了防止术后出现腰椎不稳，对于手术方案中将行较大范围减压的病例，术前应做动态位X线观察，了解稳定情况，必要时同期行植骨融合或内固定术。对于术中双侧关节突切除2/3的病例，术后应推迟下地时间，必要时在3个月内行支具保护。对于极外侧间盘遗漏及定位失误的预防，很大程度上取决于术者的工作作风是否严谨。尤其是对于腰椎变异的病例。作者认为，只要严格遵循定位方法，就会避免失误；特殊情况时，还可借助“C”形臂透视定位。
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为了减少手术并发症的发生，应从三个方面做好围手术期的工作，即：术前严格掌握手术适应证，明确手术部位及减压范围；术中科学操作；术后严密观察，有情况及时处理和早期功能锻炼。确定手术部位和减压范围的关键是术前明确诊断，分析影像学资料时一定要密切结合临床。术中在充分减压的同时，最大限度地保持脊柱的稳定性。尽量避免术后发生腰椎不稳或椎管狭窄。术中应灵活掌握手术方案；手术中的定位和显露神经根是关键步骤，操作时一定要科学和规范；术后仔细观察病情，有利于防范和及时处理一些早期并发症。关于早期锻炼，作者的做法是：对于单纯间盘手术，术后第1天开始直腿抬高，第2天开始腰背肌锻炼，第3天在医生指导下下地；对于多节段减压或骨质疏松患者，下地时间可延长至第7～10天；对于植骨的患者，利用配戴支具的方法，部分缩短卧床时间。这些措施，可明显减少一些与长期卧床有关的并发症，如肺部感染、肠梗阻、深静脉血栓及术后神经根粘连等。
3 参考文献
1 陆裕朴，王全平，李念生.腰椎间突出症和腰椎管狭窄的手术并发症.中华骨科杂志,1992，12：241.
, 百拇医药
2 Dietmar S,Wolf-Peter S,Volker S.et al.Intra-and postoperative complications in lumbar disc surgery.Spine,1989,14:56.
3 Rish BL.A critique of the surgical management of lumbar disc disease in a private neurosurgical pratice.Spine,1984,9:500.
4 Spangfort EV.The lumbar disc hernation:aComputer-aided analysis of 2 504 operations.Acta Orthop,1972,1:142.
5 刘玉杰，卢世壁，蔡幼铨.中华骨科杂志，腰椎间盘术后椎间隙感染.1996，12：753.
, 百拇医药
6 吴振东，王海义，王欢.腰椎间盘突出症再手术原因探讨.中华骨科杂志,1994，1：32.
7 李新奎，王全平，朱锦宇.腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄症手术失误及再手术治疗.中华骨科杂志,1997，17：315.
8 侯树勋，商卫林，吴闻文，等.对侧隐窝狭窄的再认识.中华骨科杂志,1997，17:734～736.
9 侯树勋，商卫林，吴闻文，等.对侧隐窝狭窄症的再认识.中华骨科杂志，1997，17：734.
收稿日期：1998-09-05 修回日期：1998-11-10, 百拇医药(侯树勋1 韦 兴1 吴闻文1 商卫林1 吴克俭1 于 红1)
单位：1 解放军304医院骨科 100037 北京市阜成路51号
关键词：下腰痛；后路；手术；并发症
中国脊柱脊髓杂志980604 摘要 目的：分析下腰痛患者后路手术并发症出现的原因，探讨防治办法。方法：回顾分析我科自1988～1998年6月间采用后路手术治疗下腰痛，即腰椎间盘突出症和/或腰椎管狭窄症患者570例的临床资料。结果：33例发生术后并发症，发生率5.79%,早期(术后2周以内)并发症18例，晚期并发症15例，但无一例并发神经根损伤。结论：除了术中操作技能外，术前严格掌握手术适应证，术后及时观察、早期功能锻炼，都有利于并发症的防治。
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Prevention and treatment for complications of posterior low back pain surgery/HOU Shuxun WEI Xing WU Wenwen,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(6):315～318
Abstract Objective:To analyse the cause of the complication occurred in low back pain operations and to find the way for prevention and treatment of the complications.Method:From 1988 to June 1998,570 patiens suffered from disc herniation with or without spinal canal stenosis were selected for posterior surgery.Result:Complications occured in 33 cases.The rate of occurrence was 5.79%.No nerve root was injuried.Conclusion:Besides the specicialized technique,perfect pre-operative plan,careful observation and early post-operative programe exercise are of crucial significance.
, 百拇医药
Authors address Department of Orthopedics,The 304th Hospital of PLA,Beijing,100037
Key words Low back pain Posterior surgery Complication
我科自1988～1998年6月间，共采用后路手术治疗下腰痛患者，即腰椎间盘突出症和/或腰椎管狭窄症570例，其中33例术后发生并发症。本文拟通过回顾性分析，探讨各种主要术后并发症的原因及防治措施。
1 一般资料
570例患者中有506例为局麻下手术，局麻药物配方为0.25%普鲁卡因80ml+1%布比卡因20ml，视血压情况酌情加入少量肾上腺素以减少渗血。局麻顺序：切口皮肤→皮下→手术间隙上下椎板，其中每一椎体的两侧椎板注入药物约5ml。57例选择硬膜外麻醉者为：①老年体弱患者；②较严重高血压、心脏病患者；③对疼痛耐受力极差者。有7例施以全麻，原因是：①局麻或硬外麻醉失败者；②心理过度紧张或有其它社会因素。
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手术方法：俯卧于自行设计的弧形支架上，使腰背部前屈、抬高、腹部落空。根据术前定位作皮肤小切口。术中减压范围的选择为：①单侧椎间盘突出，行单侧开窗；②中央型椎间盘突出，行单侧或双侧开窗；③并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄，行双侧或多节段开窗，侧隐窝及神经根管开放；④重度椎管狭窄或间盘脱入椎管内，可行半椎板或全椎板减压。对于间盘突出合并有腰椎不稳，同期行后路植骨融合术。
33例发生并发症，其中男性26例，女性7例；年龄24～64岁，平均41.5岁。术后2周内(即皮肤切口拆线期以内)出现的早期并发症18例；2周以后出现的晚期并发症15例。11例再手术中，两次手术间隔最短8h，最长2年1个月，平均间隔6.5个月。
2 早期并发症
本组早期并发症有11种18例，其中较多出现的为低颅压综合征、臀部不适及神经根激惹综合征(表1)。
, 百拇医药 表1 18例早期并发症 并发症种类
例数
平均术后发生时间
结果
低颅压综合征
4
1d
治愈
切口皮下脑脊液疝囊肿
1
13d
治愈
切口皮下血肿
, 百拇医药
1
10d
治愈
臀部不适
4
4d
治愈
肺部感染
1
7d
治愈
肠梗阻
1
3d
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治愈
神经根激惹综合征
4
3d
治愈
足背伸肌瘫痪
1
8h
再手术
手术定位错误
1
再手术
低颅压综合征源于术中硬膜破裂，脑脊液外漏。在严重椎管狭窄、间盘脱出或术中粘连的病例中极易发生。临床表现为术后头晕、恶心等，可持续数日。但多数脑脊液外漏患者可无临床症状。表现为患者切口常规放置橡皮引流片，术后第2天引流液仍较多,呈淡红色或淡黄色。防治措施：术中发现硬膜破裂后应予3-0#线连续缝合，关闭切口时应确实逐层缝合，不留死腔。出现脑脊液漏时，引流片可在引流液中血液成分减少时尽早拨除,避免并发感染或窦道形成。临床上有部分病例，术中并未发现明确硬膜破裂，但术后出现脑脊液漏或低颅压综合征，可能是术中撕裂了神经根袖或腹侧硬膜等不易察觉的地方。术后除抗生素治疗外，还应加强补液，忌用脱水剂。在保留引流片期间应及时更换敷料，避免外层敷料污染。
, 百拇医药
臀部不适可能是术中损伤了腰部皮神经，特别是来自L1～L3后支的臀上皮神经，因其行程中穿过竖脊肌、腰背筋膜，越过髂嵴、臀部、并沿途发出分支。损伤后可能产生臀部发紧、下坠感、疼痛、麻木等不适。上述症状易引起患者对手术疗效的误解。因此应做好解释、治疗工作，如理疗、按摩等，一般均可自行缓解。
神经根激惹综合征也是早期并发症中较常见、较严重的一种。主要表现有：术后放射性剧痛、痉挛、痛觉过敏。有2例患者术后用烧伤专用罩将患肢罩盖， 否则风吹或被子触及患肢均能引起疼痛。主要原因：术中对神经根的过度牵拉或剥离，尤其是对于神经根炎性反应较重的患者；主要防治措施：寻找、剥离神经根时动作要轻柔，切忌有弹拨的动作；助手牵拉神经拉钩时一定要稳，不应摇晃，而且牵拉一定时间后应稍放松一会儿；术中使用冰盐水冲洗伤口；术后可予激素及脱水剂治疗3d。本组4例患者均在术后1周以内出现该并发症，3周内逐渐缓解。
本组中还有1例较严重的早期并发症。患者男，51岁，机关干部。因腰椎间盘突出并椎管狭窄在局麻下行椎管减压及髓核摘除(L5～S1)，术毕即刻查足背伸肌力正常，待抬入病房后查患(右)侧足背伸肌力Ⅳ级，2h后查肌力为Ⅱ～Ⅲ级；而且肌力情况还与体位有关，即平卧时肌力最差、侧卧时稍改善。术后8h再手术探查，术中见原来椎管减压充分，髓核无遗漏，该间隙出入、行走根完好，轻度血肿压迫； 手术清除血肿，全部开放神经根管后肌力立即改善；术中发现使用冰盐水冲洗术区时肌力明显恢复，于是术后予伤口持续灌洗72h，灌洗期间肌力正常，拨除灌洗管后肌力维持在Ⅲ～Ⅳ级，术后3个月随访，肌力正常。冰盐水改善神经功能的机理尚不明确， 可能与椎管内神经介质有关。
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3 晚期并发症
本组晚期并发症15例(表2)，其中10例需要再手术治疗，可见晚期并发症的严重性。本组椎间隙感染3例，发生率为0.5%，平均术后1.5个月发病。与其它组比较(表3)，本组发生率最低。
椎间隙感染的主要临床表现为突发性腰部剧痛，不敢活动。主要体征是腰椎间隙叩、压痛，偶有痉挛。化验检查血沉加快，X线示感染间隙变窄、上下椎体边缘模糊。可无体温升高等全身表现。有关其发病机理目前有3种学说，即无菌性炎症学说、自身免疫学说和细菌感染性学说，但后者已被多数学者认可〔5〕。预防措施：术中严
表2 晚期并发症 并发症种类
例数
平均术后发生时间
转归
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椎间隙感染
3
1.5个月
治愈
腰椎不稳
2
6个月
再手术
深静脉血栓
3
1个月
治愈或转科
残留间盘再突出
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4
14个月
再手术
极外侧间盘遗漏
1
2个月
再手术
椎管或侧隐窝狭窄未解除或再狭窄
2
4个月
再手术
表3 椎间隙感染发生率 报告人
报告时间
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椎间隙感染发生率
陆裕朴〔1〕
1992年
0.7%
Dietmar stolke〔2〕
1989年
1.4%
Rish 〔3〕
1984年
0.5%
Spangfort〔4〕
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1972年
1.1%
本组
1998年
0.5%
格无菌操作，并应用抗生素。本组后期病例在关闭切口前，用大量盐水冲洗，常规用庆大毒素16万u滴入间隙及切口内。另外在于早期发现，椎间隙感染需与术后间盘再突出、结核、肿瘤等鉴别，MRI、CT、ECT、X线等检查有助于诊断，C-反应蛋白、血沉可作为预示感染和观察疗效的指标。治疗主要以保守治疗为主，如严格卧床，制动，广谱抗生素治疗，持续1～3个月，本组3例均经保守治愈。刘玉杰〔5〕等报告13例椎间隙感染，其中2例行病灶清除，植骨融合术，获治愈。
术后间盘再突出是髓核摘除术后最常见的晚期并发症，也是再手术的主要原因。国内外文献报告其发生率在1%～2.8%〔1、2、6、7〕 。本组发生率为0.86%，占再手术病例的41.7%(5/12)。本组5例再突出患者中,有4例原手术方式为单侧开窗摘除，其中3例术后发生对侧再突出，1例发生中央型脱出，髓核脱入硬膜内；术中见残余髓核多与硬膜广泛粘连。临床表现为突发性腰痛伴根性痛症状，而且症状均较首次加重。作者认为，为了避免间盘再突出，在手术过程中，应有充分耐心，更换不同角度器械，反复掏取游离髓核，切不可因为连续几次未能摘取大块髓核而产生急躁情绪，草草收兵。术中还可使用盐水冲洗间隙，帮助清除游离块。若单侧开窗不满意，应考虑双侧开窗摘除。
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术后椎管狭窄或侧隐窝狭窄未解除或再狭窄多因术中减压不彻底或未作侧隐窝减压，或术后瘢痕形成。作者曾报告在下腰痛患者中，椎间盘突出合并椎管狭窄的发生率为37.6%〔8〕，因此术前对椎管狭窄应有足够的重视。椎管造影加CTM检查对椎管狭窄的诊断甚至优于MRI，特别是对侧隐窝及神经根管的观察。本组病例中，术前常规行椎管造影及CTM检查，作者对侧隐窝形态进行了分型〔9〕，对侧隐窝狭窄有了进一步认识,并以此指导手术，明显减少了手术并发症。
人们已经越来越多注意到四肢手术、特别是关节置换术后发生深静脉血栓的危险性，并且已开始用药物进行防治。其实，深静脉血栓也是脊柱手术后的并发症之一。本组发生深静脉血栓3例，为术后3周～2个月内发病。高龄、肥胖、术后卧床时间长，如椎管狭窄行多节段开窗，或并有腰椎不稳，同时行植骨融合术等，均可能是发生深静脉血栓的因素。此类患者术后应严密观察病情，也可以借鉴四肢手术的做法，术前、术中、术后酌情应用低分子肝素类药物。但更重要的一点是加强术后早期功能锻炼，避免血栓形成。
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神经根损伤造成的瘫痪是下腰痛手术最为严重的、不可逆性并发症，也是许多患者最为担忧的并发症之一。国内外报道其发生率为0.5%～1%〔1、2、6、7〕。 但本组无一例发生。 我们的主要预防措施是：提倡局麻下手术，保持术中神经根功能的连续监护，避免术中因过度牵拉、钳夹及切割等造成的损伤。 在摘除髓核前，作者遵循这样一个原则：见不到神经根，就不能摘除间盘，因为有的病例神经根可被脱出的髓核顶起，变薄成膜状骑跨在髓核上，此时极易被误认为是韧带或纤维环而被损伤。作者认为这一原则是避免该手术并发症的重要保证。
本组其它的晚期并发症还有：腰椎不稳2例， 极外侧间盘遗漏1例。为了防止术后出现腰椎不稳，对于手术方案中将行较大范围减压的病例，术前应做动态位X线观察，了解稳定情况，必要时同期行植骨融合或内固定术。对于术中双侧关节突切除2/3的病例，术后应推迟下地时间，必要时在3个月内行支具保护。对于极外侧间盘遗漏及定位失误的预防，很大程度上取决于术者的工作作风是否严谨。尤其是对于腰椎变异的病例。作者认为，只要严格遵循定位方法，就会避免失误；特殊情况时，还可借助“C”形臂透视定位。
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为了减少手术并发症的发生，应从三个方面做好围手术期的工作，即：术前严格掌握手术适应证，明确手术部位及减压范围；术中科学操作；术后严密观察，有情况及时处理和早期功能锻炼。确定手术部位和减压范围的关键是术前明确诊断，分析影像学资料时一定要密切结合临床。术中在充分减压的同时，最大限度地保持脊柱的稳定性。尽量避免术后发生腰椎不稳或椎管狭窄。术中应灵活掌握手术方案；手术中的定位和显露神经根是关键步骤，操作时一定要科学和规范；术后仔细观察病情，有利于防范和及时处理一些早期并发症。关于早期锻炼，作者的做法是：对于单纯间盘手术，术后第1天开始直腿抬高，第2天开始腰背肌锻炼，第3天在医生指导下下地；对于多节段减压或骨质疏松患者，下地时间可延长至第7～10天；对于植骨的患者，利用配戴支具的方法，部分缩短卧床时间。这些措施，可明显减少一些与长期卧床有关的并发症，如肺部感染、肠梗阻、深静脉血栓及术后神经根粘连等。
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收稿日期：1998-09-05 修回日期：1998-11-10, 百拇医药(侯树勋1 韦 兴1 吴闻文1 商卫林1 吴克俭1 于 红1)