扩大操作口电视辅助内窥镜下脊柱前路手术的探讨(附14例报告)
作者：池永龙1 徐华梓1 毛方敏1 林 焱1 黄其杉1
单位：1 温州医学院第二附属医院骨科 325027 浙江省温州市
关键词：影像内窥镜；脊柱；前路手术
中国脊柱脊髓杂志980603【编者按】脊柱前路手术是近年新的进展，但对脊柱肿瘤或结核采用何种手术方式仍是值得探讨的问题。该文报道借助影像内窥镜光源、扩大操作口、直视下行脊柱前路手术，以供同道参考。
摘要 目的：探讨借助影像内窥镜扩大操作切口直视下脊柱前路手术的安全性和适用性。方法：双腔导管气管内插管麻醉下侧卧位，操作切口5cm长，采用电视辅助内窥镜系统光源，直视下操作，完成8例脊柱胸椎结核病灶清除及植骨融合，3例脊柱肿瘤瘤体切除椎间植骨术，2例脊柱骨折脊髓减压及内固定术，1例后凸畸形矫正内固定及植骨融合术。结果：手术均获成功。术中平均出血量460ml，平均手术时间242min，术后平均引流量394ml。术后影像学评价病灶清除减压彻底。术后并发肺不张2例，胸腔积液1例，右肢体麻木1例，经治疗痊愈。结论：扩大操作口借助影像内窥镜系统直视下脊柱前路手术安全，创伤较小，出血少。
, 百拇医药
Video-assisted thoracoscopic surgery of enlarged manipulative incision for spinal surgery through anterior approach:a report of 14 cases/CHI Yonglong XU Huazi MAO Fangmin,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(6):311～314
Abstract Objective:To discuss the security and suitability of the anterior approach of spinal surgery with vedio-assisted thoracoscopy.Method:Fourteen patients were treated with the anterior approach of spinal surgery with vedio-assisted thoracoscopy,including eight cases of thoracic tuberculosis,three of spinal tumor,two of vertebral fracture and one case of hyphosis,under double-cavity intratrachea incubation anesthesia.The length of the incision was only 5cm.Result:All these operation were successful and the mean bleeding was 460ml,the mean operative duration was 242 minutes and mean drainage volume 394ml,drainage time 3.3days and mean duration of pain after operation was 2.3 days.The radio evaluation was excellent except complication of two atelectasisand,one thoracic hydrops and one extremity numbness.Conclusion:Video-assisted thoracoscopic surgery of enlarged manipulative incision for spinal surgery through anterior approach has the advantage of security less tauma and bleeding.
, 百拇医药
Authors address Orthopedics of 2nd Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou,Zhejiang,325027
Key words Video-assisted thoracoscopy Spinal vertebrae Anterior approach
内窥镜诊疗技术的应用已有80余年的历史，但应用于脊柱疾患始于80年代末和90年代初。传统的脊柱前路手术手术创伤大，出血量多;影像内窥镜脊柱手术操作切口虽小但较多，操作困难，且具有潜在的危险性，要求术者和助手镜下操作密切配合，视觉和手操作熟练配合。为了探索一种较为简单安全的手术操作技巧，1997年4月以来，我们设计“扩大操作口”，借助影像内窥镜光源和摄影系统，以小切口、直视观察和操作切除病变组织，运用传统器械及部分改进手术器械，达到治疗目的。这一操作程序和方法大大简化了前路脊柱手术步骤，可以彻底清除病灶，术中能有效控制出血，充分减压脊髓和牢靠植骨融合及坚强的内固定器安装。临床应用14例，现报告如下。
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1 手术器械
1.1 普通器械
主要为普通胸腔手术器械；特制的加长平骨刀、角度骨刀、弧形骨刀、螺丝刀、细柄拉钩、椎体剥离器、各种角度的长刮匙；操作口扩大器。
1.2 特殊器械
(1)德国Stoza内窥镜及电视影像系统。(2)内窥镜配套器械：套管、剪刀、抓钳、进口电刀、电凝、止血银夹、持夹器及电灼器等。
2 临床资料
本组14例，男7例，女7例，年龄12～58岁，平均35岁。脊柱结核8例，脊柱肿瘤3例，脊柱骨折2例，后凸畸形1例。术中平均出血460ml，平均手术时间242min，术后平均引流量394ml，平均引流时间3.3d，术后疼痛平均2.3d。术后影像学评价优(彻底清除病灶或减压)。术后并发肺不张2例(14.2%)，胸腔积液1例，右肢体麻木1例，经治疗痊愈。
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3 手术方法
在双腔导管气管插管麻醉下，侧卧位。术者位于患者背侧，助手位于患者腹侧。根据病椎位置不同，所做的操作切口、光源切口和吸引切口有所不同。①上胸椎(T3～T5)：取病椎相应肋间隙于腋中线处作操作切口，于操作切口同一个或低一个肋间隙的腋前线作光源切口，低两个肋间隙的腋后线作吸引切口。②中胸椎(T6～T8)：取病椎相应肋间隙于腋后线处作操作切口，于操作切口高两个肋间隙的腋前线作光源切口，于操作切口低两个肋间隙的腋中线作吸引切口。③下胸椎(T9～T11)：取病椎相应肋间隙于腋后线处作操作切口，于操作切口高两个肋间隙的腋中线作光源切口，于操作切口同一个肋间隙的腋中线作吸引切口。④胸腰椎(T12～L1)：取病椎相应肋间隙于腋后线处作操作切口，于腋中线高或低操作口10cm处分别作光源切口和吸引切口。
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3.1 操作切口
沿肋间隙作5cm切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、前锯肌、肋间外肌、肋间内肌，显露胸膜。仔细打开胸膜，切勿误伤肺脏。麻醉改为单肺通气，使肺叶徐徐萎缩。
3.2 光源切口
根据不同部位所置的光源点作1cm长皮肤切口，用内窥镜穿刺器穿通胸壁，置入内窥镜外套管。然后置入内窥镜光源，接上摄像镜头，将电视屏幕开通，接好录像系统，内窥镜与操作口约呈30°交角。
3.3 吸引切口
根据所置的吸引器点作1cm长皮肤切口，用内窥镜穿刺器穿通胸壁后置入吸引器头，接好负压吸引。
3.4 安装操作口扩大器
术者用自制操作口扩大器牵开操作口，通过操作口可直视病椎及其上下椎体和椎间盘。
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3.5 显露椎体与椎间盘
钝性剥离椎前筋膜，双层缝合结扎病椎之椎横血管，或用止血银夹双重钳夹节段血管，用电刀切开椎前软组织，暴露椎体和椎间盘。
3.6 病椎处理
3.6.1 结核病椎处理 定位明确后，结扎节段血管，切开椎旁冷脓疡壁，吸除脓液及干酪样组织，清除死骨和坏死椎间盘，用刮匙清除病椎。用骨刀去除后突压迫脊髓的病椎，彻底显露脊髓神经，但必须勿伤脊髓。然后在病椎的上下椎体外前方用骨刀开槽，取髂骨块或取操作口处之肋骨条，嵌入骨槽植骨融合。
3.6.2 肿瘤病椎处理 定位结扎节段血管后，用弧形骨刀沿病椎的上下椎体之终板处切开椎间盘，用平骨刀沿椎体与椎弓根连接处凿断之，将整个病椎切除取出，肉眼观察切除部位周边无残存肿瘤组织后，同结核病灶清除后植骨融合方法，或用钢针骨水泥固定，或人工椎体固定。
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3.6.3 骨折病椎处理 定位结扎节段血管后，用电刀切开椎旁软组织，剥离牵开。用平骨刀沿病椎后缘切除压迫脊髓的骨块，如有椎间盘压迫脊髓，用髓核钳咬除，彻底减压脊髓。然后取髂骨或操作口处肋骨条，在病椎的上下椎体开槽嵌入植骨融合。或用池氏钉技术、Kaneda技术、Armstrong技术或饶书城的椎体钉技术固定。
3.6.4 椎间盘处理 当椎间病变明显，而椎体病变较轻时，尤其是单纯椎间盘病变，仅用髓核钳按预定深度反复多次将髓核摘除。由于椎间隙为中央厚边缘薄的扁平状，因此，当髓核钳达椎间隙后缘时可有阻力感，不能使用暴力，以免损伤脊髓。为了操作方便，在椎间隙外侧方用窄的平凿开10×10mm洞口，使髓核钳能顺利将髓核摘尽。冲洗椎间隙后，取环锯于原凿开洞孔沿椎节中部切取椎间隙组织、上下终板及部分松质骨。将相应型号的TFC一枚装入椎间隙，将取出松质骨纳入TFC芯内，盖好后盖，缝合椎旁软组织。
3.7 关闭胸腔处理
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冲洗创口后，充分恢复术侧肺脏，检查有无肺组织损伤。吸引切口，置入胸腔引流管后，拔除内窥镜光源并缝合之。逐层闭合操作切口，术后第3天拔除胸腔引流管，第12天拆除缝线。
3.8 术后处理
严密观察生命体征、胸腔负压引流瓶的引流液量、颜色及水柱波动情况。绝对卧床休息4周，或根据术后病情酌情延缓起床下地时间，加强床上功能锻炼。选用广谱抗生素预防感染。
4 手术并发症
4.1 暂时性肋间神经痛
由于肋间隙过度牵拉或压迫，使得肋间神经暂时性受损，或因术中切断肋间神经，术后产生暂时性肋间神经痛。Mack等〔2〕报告为7%(6/95)，McAfee等〔3〕报告为6%(6/100)，黄聪仁等〔4〕报告为9%(3/32)，本组为14.2%( 2/14)。
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4.2 肺扩张不全
由于手术操作是在单肺麻醉下进行，手术时间长，术侧肺脏长时间处于萎缩状态，以致术后肺扩张不全。Mack等〔2〕报告为5.2%(5/95)，McAfee等〔3〕报告为5%(5/100)，黄聪仁等〔4〕报告为34.4%(11/32)，Regan等〔5〕报告为8.5 %(1/12)，本组为14.2%(2/14)。1例肺扩张不全的原因系通气侧肺下叶因分泌物阻塞所致，经支气管镜下吸除分泌物，术后第4天完全恢复正常。
4.3 套管损伤肺脏
由于内窥镜套管穿透胸壁时，肺脏萎缩欠佳，易被套管针刺破，往往在术毕检查肺脏时发现，给予5-0尼龙线缝补即可。如果没有及时发现，可导致开放性气胸、皮下气肿等并发症。Regan等〔5〕报告为1%(1/100),Mack等〔2〕报告为1%(1/95)，黄聪仁〔4〕报告为3%(1/32)。本组14例中有1例(7.1%)，因为是首例患者，穿刺不够熟练，套管损伤肺脏，术中即产生气泡溢出，直视下肺脏修补。
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4.4 活动性出血
文献报告为节段血管结扎不牢固而滑脱，或因椎体切除后渗血所致，出血量超出2500ml。Mack〔2〕等报告发生率为2%(2/95)，McAfee〔3〕报告为2%(2/100)。本组未发现。
4.5 其它
Mack〔2〕报告1例暂时性下肢轻瘫，McAfee等〔3〕报告1例半膈穿透损伤，黄聪仁〔4〕报告1例由于肺炎导致死亡。
虽然有很多并发症，但是扩大操作口直视下微创操作比传统的开胸手术和纯正内窥镜下手术的并发症要少得多。这正是该项技术的优点之一。
5 体会
, http://www.100md.com 内窥镜下手术是外科无创手术技术中的一项新进展，第三代光导纤维内窥镜、显微摄像系统及临床手术器械的发展，更加拓宽了内窥镜在外科中的应用范围。由于这项技术的先进性和高难性，目前仍未广泛应用。作者运用内窥镜技术，扩大操作口，结合传统的胸腔器械，探讨此项操作在脊柱疾患前路手术的安全性和适用性，通过14例手术操作，我们体会如下。
5.1 正确选择操作口、光源口、吸引口是手术操作顺利的关键。不同部位脊椎疾患，其操作口、光源口和吸引口均不同。T3～T5椎体暴露，操作口应位于腋中线上。如果靠近腋后线，由于肩胛骨的阻挡，影响手术操作。光源口位于腋前线，与操作口成30°斜角，照明及摄像效果极佳。低位置入吸引管位于腋后线，能充分吸引胸腔内血液，使手术野更为清晰。T6～T8椎体暴露，操作口应位于腋后线上，此位置离脊椎最近，普通手术器械均能抵达，所以操作方便、简单、安全。光源口和吸引口应位于腋前线，有利于照明和吸引。T9～T11椎体显露，操作口应位于腋后线，而光源口和吸引口应位于腋中线上，避免膈肌的运动影响操作、照明和吸引。T12～L4椎体暴露以腹膜外入口，光源口距离操作口约10cm左右，呈 30°斜角。
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5.2 结扎止血是基本操作技能。该项手术最关键的操作是缝合、结扎、止血等程序，由于操作口小，位置深，所有操作均在深部进行，缝合结扎止血是基本操作技能，均用器械完成，所以主刀者的解剖知识和操作技能必须是熟练的。缝合结扎1～2根椎横血管是关键，结扎必须准确、牢靠，否则引起大出血。而病椎切除是手术主要目的，切开椎间盘后切除整个椎体，既简单又安全，出血极少，利于操作及脊髓减压。
5.3 明亮的光源照明和精密的摄像系统是完成手术步骤的重要手段。由于切口小，位置深，胸腔内操作活动范围大，必须有明亮的光源照明；助手只能观看电视屏幕以了解手术步骤及镜下的解剖结构，同时要与主刀的操作程序保持一致，这种默契的配合完全依靠光源与摄像系统。通畅的吸引头是手术野清晰的主要保证。
5.4 麻醉配合是手术成功的保证。由于手术时间长，采用单肺通气，必须保证病员有足够的氧饱和度和平稳的血压，因此，麻醉观察至关重要。
, http://www.100md.com 5.5 严格掌握手术适应证与禁忌证。手术适应证有：①脊椎结核；②原发性脊椎肿瘤；③单发脊椎转移肿瘤；④脊椎骨折；⑤胸椎间盘突出；⑥诊断性脊椎病变；⑦化脓性脊椎炎；⑧脊柱侧弯症。手术禁忌证有：①有严重肺脏疾病者；②有心功能不全者；③先前有过胸腔手术严重胸膜粘连者；④其他疾病不能耐受手术者。
此项手术的特点是切口小，创伤小，并发症少，出血少。结合传统器械使用，可简化脊柱内窥镜手术步骤，术后恢复快，住院日短，花费少。
6 参考文献
1 池永龙，徐华梓，林焱，等.影像内窥镜脊柱前路手术.温州医学院学报，1997，27(4)：207.
2 Mack MJ,Regan JJ,McAfee PC,et al .Video-assisted thoracic surgery for the anterior approach to the thoracic spine.Ann Thorac Surg,1995,59:1100.
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3 McAfee PC,Regan JJ,Zdeblick T,et al.The incidence of commplications in endoscopic anterior thoracolumbar spinal cord reconstructive surgy:A prospective multicenter study comprising the first 100 consecutive cases.Spine,1995,20((14):1624.
4 黄聪仁，廖宜贤，徐郭尧，等.影像内窥镜脊柱手术之近况.上海:华裔骨科学会第二届学术交流会论文汇编.1997.68.
5 Regan JJ,Mack MJ,George D,et al.A technical report on video-assisted thoracoscopy in thoracic spinal surgery.Spine,1995,20(7):831.
收稿日期：1998-10-21 修回日期：1998-11-16
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单位：1 温州医学院第二附属医院骨科 325027 浙江省温州市
关键词：影像内窥镜；脊柱；前路手术
中国脊柱脊髓杂志980603【编者按】脊柱前路手术是近年新的进展，但对脊柱肿瘤或结核采用何种手术方式仍是值得探讨的问题。该文报道借助影像内窥镜光源、扩大操作口、直视下行脊柱前路手术，以供同道参考。
摘要 目的：探讨借助影像内窥镜扩大操作切口直视下脊柱前路手术的安全性和适用性。方法：双腔导管气管内插管麻醉下侧卧位，操作切口5cm长，采用电视辅助内窥镜系统光源，直视下操作，完成8例脊柱胸椎结核病灶清除及植骨融合，3例脊柱肿瘤瘤体切除椎间植骨术，2例脊柱骨折脊髓减压及内固定术，1例后凸畸形矫正内固定及植骨融合术。结果：手术均获成功。术中平均出血量460ml，平均手术时间242min，术后平均引流量394ml。术后影像学评价病灶清除减压彻底。术后并发肺不张2例，胸腔积液1例，右肢体麻木1例，经治疗痊愈。结论：扩大操作口借助影像内窥镜系统直视下脊柱前路手术安全，创伤较小，出血少。
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Video-assisted thoracoscopic surgery of enlarged manipulative incision for spinal surgery through anterior approach:a report of 14 cases/CHI Yonglong XU Huazi MAO Fangmin,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(6):311～314
Abstract Objective:To discuss the security and suitability of the anterior approach of spinal surgery with vedio-assisted thoracoscopy.Method:Fourteen patients were treated with the anterior approach of spinal surgery with vedio-assisted thoracoscopy,including eight cases of thoracic tuberculosis,three of spinal tumor,two of vertebral fracture and one case of hyphosis,under double-cavity intratrachea incubation anesthesia.The length of the incision was only 5cm.Result:All these operation were successful and the mean bleeding was 460ml,the mean operative duration was 242 minutes and mean drainage volume 394ml,drainage time 3.3days and mean duration of pain after operation was 2.3 days.The radio evaluation was excellent except complication of two atelectasisand,one thoracic hydrops and one extremity numbness.Conclusion:Video-assisted thoracoscopic surgery of enlarged manipulative incision for spinal surgery through anterior approach has the advantage of security less tauma and bleeding.
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Authors address Orthopedics of 2nd Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou,Zhejiang,325027
Key words Video-assisted thoracoscopy Spinal vertebrae Anterior approach
内窥镜诊疗技术的应用已有80余年的历史，但应用于脊柱疾患始于80年代末和90年代初。传统的脊柱前路手术手术创伤大，出血量多;影像内窥镜脊柱手术操作切口虽小但较多，操作困难，且具有潜在的危险性，要求术者和助手镜下操作密切配合，视觉和手操作熟练配合。为了探索一种较为简单安全的手术操作技巧，1997年4月以来，我们设计“扩大操作口”，借助影像内窥镜光源和摄影系统，以小切口、直视观察和操作切除病变组织，运用传统器械及部分改进手术器械，达到治疗目的。这一操作程序和方法大大简化了前路脊柱手术步骤，可以彻底清除病灶，术中能有效控制出血，充分减压脊髓和牢靠植骨融合及坚强的内固定器安装。临床应用14例，现报告如下。
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1 手术器械
1.1 普通器械
主要为普通胸腔手术器械；特制的加长平骨刀、角度骨刀、弧形骨刀、螺丝刀、细柄拉钩、椎体剥离器、各种角度的长刮匙；操作口扩大器。
1.2 特殊器械
(1)德国Stoza内窥镜及电视影像系统。(2)内窥镜配套器械：套管、剪刀、抓钳、进口电刀、电凝、止血银夹、持夹器及电灼器等。
2 临床资料
本组14例，男7例，女7例，年龄12～58岁，平均35岁。脊柱结核8例，脊柱肿瘤3例，脊柱骨折2例，后凸畸形1例。术中平均出血460ml，平均手术时间242min，术后平均引流量394ml，平均引流时间3.3d，术后疼痛平均2.3d。术后影像学评价优(彻底清除病灶或减压)。术后并发肺不张2例(14.2%)，胸腔积液1例，右肢体麻木1例，经治疗痊愈。
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3 手术方法
在双腔导管气管插管麻醉下，侧卧位。术者位于患者背侧，助手位于患者腹侧。根据病椎位置不同，所做的操作切口、光源切口和吸引切口有所不同。①上胸椎(T3～T5)：取病椎相应肋间隙于腋中线处作操作切口，于操作切口同一个或低一个肋间隙的腋前线作光源切口，低两个肋间隙的腋后线作吸引切口。②中胸椎(T6～T8)：取病椎相应肋间隙于腋后线处作操作切口，于操作切口高两个肋间隙的腋前线作光源切口，于操作切口低两个肋间隙的腋中线作吸引切口。③下胸椎(T9～T11)：取病椎相应肋间隙于腋后线处作操作切口，于操作切口高两个肋间隙的腋中线作光源切口，于操作切口同一个肋间隙的腋中线作吸引切口。④胸腰椎(T12～L1)：取病椎相应肋间隙于腋后线处作操作切口，于腋中线高或低操作口10cm处分别作光源切口和吸引切口。
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3.1 操作切口
沿肋间隙作5cm切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、前锯肌、肋间外肌、肋间内肌，显露胸膜。仔细打开胸膜，切勿误伤肺脏。麻醉改为单肺通气，使肺叶徐徐萎缩。
3.2 光源切口
根据不同部位所置的光源点作1cm长皮肤切口，用内窥镜穿刺器穿通胸壁，置入内窥镜外套管。然后置入内窥镜光源，接上摄像镜头，将电视屏幕开通，接好录像系统，内窥镜与操作口约呈30°交角。
3.3 吸引切口
根据所置的吸引器点作1cm长皮肤切口，用内窥镜穿刺器穿通胸壁后置入吸引器头，接好负压吸引。
3.4 安装操作口扩大器
术者用自制操作口扩大器牵开操作口，通过操作口可直视病椎及其上下椎体和椎间盘。
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3.5 显露椎体与椎间盘
钝性剥离椎前筋膜，双层缝合结扎病椎之椎横血管，或用止血银夹双重钳夹节段血管，用电刀切开椎前软组织，暴露椎体和椎间盘。
3.6 病椎处理
3.6.1 结核病椎处理 定位明确后，结扎节段血管，切开椎旁冷脓疡壁，吸除脓液及干酪样组织，清除死骨和坏死椎间盘，用刮匙清除病椎。用骨刀去除后突压迫脊髓的病椎，彻底显露脊髓神经，但必须勿伤脊髓。然后在病椎的上下椎体外前方用骨刀开槽，取髂骨块或取操作口处之肋骨条，嵌入骨槽植骨融合。
3.6.2 肿瘤病椎处理 定位结扎节段血管后，用弧形骨刀沿病椎的上下椎体之终板处切开椎间盘，用平骨刀沿椎体与椎弓根连接处凿断之，将整个病椎切除取出，肉眼观察切除部位周边无残存肿瘤组织后，同结核病灶清除后植骨融合方法，或用钢针骨水泥固定，或人工椎体固定。
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3.6.3 骨折病椎处理 定位结扎节段血管后，用电刀切开椎旁软组织，剥离牵开。用平骨刀沿病椎后缘切除压迫脊髓的骨块，如有椎间盘压迫脊髓，用髓核钳咬除，彻底减压脊髓。然后取髂骨或操作口处肋骨条，在病椎的上下椎体开槽嵌入植骨融合。或用池氏钉技术、Kaneda技术、Armstrong技术或饶书城的椎体钉技术固定。
3.6.4 椎间盘处理 当椎间病变明显，而椎体病变较轻时，尤其是单纯椎间盘病变，仅用髓核钳按预定深度反复多次将髓核摘除。由于椎间隙为中央厚边缘薄的扁平状，因此，当髓核钳达椎间隙后缘时可有阻力感，不能使用暴力，以免损伤脊髓。为了操作方便，在椎间隙外侧方用窄的平凿开10×10mm洞口，使髓核钳能顺利将髓核摘尽。冲洗椎间隙后，取环锯于原凿开洞孔沿椎节中部切取椎间隙组织、上下终板及部分松质骨。将相应型号的TFC一枚装入椎间隙，将取出松质骨纳入TFC芯内，盖好后盖，缝合椎旁软组织。
3.7 关闭胸腔处理
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冲洗创口后，充分恢复术侧肺脏，检查有无肺组织损伤。吸引切口，置入胸腔引流管后，拔除内窥镜光源并缝合之。逐层闭合操作切口，术后第3天拔除胸腔引流管，第12天拆除缝线。
3.8 术后处理
严密观察生命体征、胸腔负压引流瓶的引流液量、颜色及水柱波动情况。绝对卧床休息4周，或根据术后病情酌情延缓起床下地时间，加强床上功能锻炼。选用广谱抗生素预防感染。
4 手术并发症
4.1 暂时性肋间神经痛
由于肋间隙过度牵拉或压迫，使得肋间神经暂时性受损，或因术中切断肋间神经，术后产生暂时性肋间神经痛。Mack等〔2〕报告为7%(6/95)，McAfee等〔3〕报告为6%(6/100)，黄聪仁等〔4〕报告为9%(3/32)，本组为14.2%( 2/14)。
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4.2 肺扩张不全
由于手术操作是在单肺麻醉下进行，手术时间长，术侧肺脏长时间处于萎缩状态，以致术后肺扩张不全。Mack等〔2〕报告为5.2%(5/95)，McAfee等〔3〕报告为5%(5/100)，黄聪仁等〔4〕报告为34.4%(11/32)，Regan等〔5〕报告为8.5 %(1/12)，本组为14.2%(2/14)。1例肺扩张不全的原因系通气侧肺下叶因分泌物阻塞所致，经支气管镜下吸除分泌物，术后第4天完全恢复正常。
4.3 套管损伤肺脏
由于内窥镜套管穿透胸壁时，肺脏萎缩欠佳，易被套管针刺破，往往在术毕检查肺脏时发现，给予5-0尼龙线缝补即可。如果没有及时发现，可导致开放性气胸、皮下气肿等并发症。Regan等〔5〕报告为1%(1/100),Mack等〔2〕报告为1%(1/95)，黄聪仁〔4〕报告为3%(1/32)。本组14例中有1例(7.1%)，因为是首例患者，穿刺不够熟练，套管损伤肺脏，术中即产生气泡溢出，直视下肺脏修补。
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4.4 活动性出血
文献报告为节段血管结扎不牢固而滑脱，或因椎体切除后渗血所致，出血量超出2500ml。Mack〔2〕等报告发生率为2%(2/95)，McAfee〔3〕报告为2%(2/100)。本组未发现。
4.5 其它
Mack〔2〕报告1例暂时性下肢轻瘫，McAfee等〔3〕报告1例半膈穿透损伤，黄聪仁〔4〕报告1例由于肺炎导致死亡。
虽然有很多并发症，但是扩大操作口直视下微创操作比传统的开胸手术和纯正内窥镜下手术的并发症要少得多。这正是该项技术的优点之一。
5 体会
, http://www.100md.com 内窥镜下手术是外科无创手术技术中的一项新进展，第三代光导纤维内窥镜、显微摄像系统及临床手术器械的发展，更加拓宽了内窥镜在外科中的应用范围。由于这项技术的先进性和高难性，目前仍未广泛应用。作者运用内窥镜技术，扩大操作口，结合传统的胸腔器械，探讨此项操作在脊柱疾患前路手术的安全性和适用性，通过14例手术操作，我们体会如下。
5.1 正确选择操作口、光源口、吸引口是手术操作顺利的关键。不同部位脊椎疾患，其操作口、光源口和吸引口均不同。T3～T5椎体暴露，操作口应位于腋中线上。如果靠近腋后线，由于肩胛骨的阻挡，影响手术操作。光源口位于腋前线，与操作口成30°斜角，照明及摄像效果极佳。低位置入吸引管位于腋后线，能充分吸引胸腔内血液，使手术野更为清晰。T6～T8椎体暴露，操作口应位于腋后线上，此位置离脊椎最近，普通手术器械均能抵达，所以操作方便、简单、安全。光源口和吸引口应位于腋前线，有利于照明和吸引。T9～T11椎体显露，操作口应位于腋后线，而光源口和吸引口应位于腋中线上，避免膈肌的运动影响操作、照明和吸引。T12～L4椎体暴露以腹膜外入口，光源口距离操作口约10cm左右，呈 30°斜角。
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5.2 结扎止血是基本操作技能。该项手术最关键的操作是缝合、结扎、止血等程序，由于操作口小，位置深，所有操作均在深部进行，缝合结扎止血是基本操作技能，均用器械完成，所以主刀者的解剖知识和操作技能必须是熟练的。缝合结扎1～2根椎横血管是关键，结扎必须准确、牢靠，否则引起大出血。而病椎切除是手术主要目的，切开椎间盘后切除整个椎体，既简单又安全，出血极少，利于操作及脊髓减压。
5.3 明亮的光源照明和精密的摄像系统是完成手术步骤的重要手段。由于切口小，位置深，胸腔内操作活动范围大，必须有明亮的光源照明；助手只能观看电视屏幕以了解手术步骤及镜下的解剖结构，同时要与主刀的操作程序保持一致，这种默契的配合完全依靠光源与摄像系统。通畅的吸引头是手术野清晰的主要保证。
5.4 麻醉配合是手术成功的保证。由于手术时间长，采用单肺通气，必须保证病员有足够的氧饱和度和平稳的血压，因此，麻醉观察至关重要。
, http://www.100md.com 5.5 严格掌握手术适应证与禁忌证。手术适应证有：①脊椎结核；②原发性脊椎肿瘤；③单发脊椎转移肿瘤；④脊椎骨折；⑤胸椎间盘突出；⑥诊断性脊椎病变；⑦化脓性脊椎炎；⑧脊柱侧弯症。手术禁忌证有：①有严重肺脏疾病者；②有心功能不全者；③先前有过胸腔手术严重胸膜粘连者；④其他疾病不能耐受手术者。
此项手术的特点是切口小，创伤小，并发症少，出血少。结合传统器械使用，可简化脊柱内窥镜手术步骤，术后恢复快，住院日短，花费少。
6 参考文献
1 池永龙，徐华梓，林焱，等.影像内窥镜脊柱前路手术.温州医学院学报，1997，27(4)：207.
2 Mack MJ,Regan JJ,McAfee PC,et al .Video-assisted thoracic surgery for the anterior approach to the thoracic spine.Ann Thorac Surg,1995,59:1100.
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3 McAfee PC,Regan JJ,Zdeblick T,et al.The incidence of commplications in endoscopic anterior thoracolumbar spinal cord reconstructive surgy:A prospective multicenter study comprising the first 100 consecutive cases.Spine,1995,20((14):1624.
4 黄聪仁，廖宜贤，徐郭尧，等.影像内窥镜脊柱手术之近况.上海:华裔骨科学会第二届学术交流会论文汇编.1997.68.
5 Regan JJ,Mack MJ,George D,et al.A technical report on video-assisted thoracoscopy in thoracic spinal surgery.Spine,1995,20(7):831.
收稿日期：1998-10-21 修回日期：1998-11-16
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