痉挛性脑瘫脊神经后根超微结构改变与脊髓神经后根切断术
作者：焦郭堂1 高 宏1 李书品1 韩 伟1 夏 力1
单位：1 武警新疆总队医院骨科 830000 新疆乌鲁木齐
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980612 我院从1995年3月到1997年3月，对47例重型痉挛性脑瘫患者L2～S1的470根脊神经后根进行了高选择性脊神经后根切断手术(SPR)，并观察了其后根的超微结构。结合临床，分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
在103例痉挛性脑瘫病人中按年龄、智力、症状及体征，筛选47例重型痉挛性脑瘫病人，男29例，女18例，年龄3.1～27岁，平均年龄4.8岁。47例中单纯型44例，混合型3例。伴踝阵挛2例，跟腱挛缩8例。不能独立行走者36例，跌撞行走者11例。未行手术治疗36例，行局部矫形术11例(马蹄内翻足矫形术1例；大腿内收肌切断术5例，跟腱延长术3例，颈总动脉交感神经网剥脱切除术2例)。
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1.2 分组
F-1000型方波脉冲发生器，刺激频率为10.0Hz，刺激脉冲宽为100μs，电压200～240mV，测定标准范围为0.5～100Hz。设置标准：低阈值组0.5～35Hz,高阈值组36～85Hz。除标准阈值外，还设置神经后根分束测定阈值相应高低参考值(如测出0.5、0.75、20、30、35、85Hz束，切断0.5、0.75、20Hz束)。
1.3 手术方法
病人俯卧位，复合麻醉，腰骶后正中切口，暴露L2～S1椎板定位后切除棘突，咬除椎板宽约1.6～1.8cm，纵行切开硬膜及软膜，确切找出L2～S1神经后根，每根神经后根分出5～7束，用发生器的刺激电极分别测出每束阈值，切断低阈值后根。根据术前患者肢体各部的肌痉挛程度，决定切断脊神经后根平面每根的1/5、2/5或3/5束〔1〕。术毕硬膜外引流，一般术后24h拔除引流管。
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术中采集脊神经后根长约0.5～0.6cm，即置4%戊二醛内固定，按高低阈值组统一编号，送扫描及透射电镜观察，光学显微镜标本用10%甲醛固定。
2 结果
2.1 病理检查
石蜡包埋切片，光学显微镜下，低阈值组脊神经后根纤维细胞核染色正常；高阈值组脊神经后根细胞核染色不清，神经纤维变性坏死并有淀粉小体形成。
标本处理后镀金，LSM-25S Ⅱ型扫描电镜观察，高阈值组脊神经后根髓鞘肿胀而增殖增粗，神经纤维束间相互粘连模糊不清(图1，插Ⅳ)；低阈值组脊神经后根髓鞘无增殖肿胀，神经纤维束间隙均无粘连(图2，插Ⅳ)。
标本处理后，LRB型超薄电机刀切片，双重染色，JEM-100CX Ⅱ型透射电镜观察，高阈值组脊神经后根髓鞘板层分离增厚，靠内板层有大量向腔内突起的赘生物(图3，插Ⅳ)，神经微丝、轴索内结构存在不同程度的变性破坏，髓鞘溶解坏死呈藕节样狭窄(图4)；低阈值组髓鞘板层无损伤突起赘生物及溶解坏死现象(图5，插Ⅳ)，细胞质、线粒体、内质网核糖体、溶酶体轴浆内微管及神经微丝正常(图6，插Ⅳ)。
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2.2 临床效果
47例病人按Ashworth及国内Ⅴ级肌张力力标准判定，术后肌张力比术前平均降低2.5～3.0级。43例剪刀步消失，步态较稳，可自立生活者为优，占91.48%；3例步态明显改善，但自立生活略有困难为良，占6.38%；1例术后右腿膝关节无力，易跌例，占2.13%，可能与L2、L3脊神经后根切除过多有关。总优良率达97.87%。SPR手术切断脊神经后根低阈值束，对患肢肌张力改善非常明显，大腿内收肌、胫前肌肌张力平均下降2.9级，经统计学处理，χ2=45.02，P<0.001。
3 讨论
从1913年Foerster首先报道脊神经后根完全切断，到90年代以来徐林、洪毅等进行SPR手术，为一长足的进展〔2〕。作者采用电镜对脊神经后根超微结构进行了观察。高阈值组脊神经后根在扫描电镜下，神经束及髓鞘均有不同程度增殖肿胀。透射电镜下，神经髓鞘板层分离及藕节改变，轴索及微丝坏死，横断面增粗。神经纤维内横向电阻抗增大，电位时程越长阈值越高，肢体神经元对刺激传感明显减弱，部分肌群抗阻力明显下降，产生不全性瘫痪，是肢体扭曲畸形原因之一。低阈值组扫描电镜见脊神经髓鞘、神经纤维无增殖水肿。透射电镜见神经细胞质、线粒体、轴浆内微管及微丝结构正常，对方波脉冲发生器电位时程及频率敏感，阈值降低，使肢体产生刺激性痉挛，临床出现芭蕾舞式剪刀步态。
, 百拇医药
1896年Sherrington动物实验证明γ僵直机理，主要高级神经僵直，间接传向脊神经后根接受传出γ运动神经元的活动，促使梭内肌γ1、γ2核袋核链，导致α神经元活动和肌肉收缩的反射僵直过程为γ环。SPR手术目的是切断部分低阈值神经后根γ环，使锥体外系正常脊神经后根传入纤维支数减少，削弱神经纤维传导作用，解除刺激性痉挛，降低功能亢进的异常肌群活动，改善正常肢体与病态肌张力的均衡〔3〕，使病人改善或恢复基本正常独立生活能力。
4 参考文献
1 徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告.中华显微外科杂志，1991，14(4)：194.
2 洪毅，徐林，赵利.腰骶部脊神经根的临床解剖学.中国临床解剖学杂志，1992，10(2)：97.
3 毕复海，颜国标.选择性腰骶神经后根切断治疗痉挛性脑瘫.武警医学，1994，6(5)：324.
收稿日期：1997-10-23 末次修回日期：1998-11-05, http://www.100md.com(焦郭堂1 高 宏1 李书品1 韩 伟1 夏 力1)
单位：1 武警新疆总队医院骨科 830000 新疆乌鲁木齐
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980612 我院从1995年3月到1997年3月，对47例重型痉挛性脑瘫患者L2～S1的470根脊神经后根进行了高选择性脊神经后根切断手术(SPR)，并观察了其后根的超微结构。结合临床，分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
在103例痉挛性脑瘫病人中按年龄、智力、症状及体征，筛选47例重型痉挛性脑瘫病人，男29例，女18例，年龄3.1～27岁，平均年龄4.8岁。47例中单纯型44例，混合型3例。伴踝阵挛2例，跟腱挛缩8例。不能独立行走者36例，跌撞行走者11例。未行手术治疗36例，行局部矫形术11例(马蹄内翻足矫形术1例；大腿内收肌切断术5例，跟腱延长术3例，颈总动脉交感神经网剥脱切除术2例)。
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1.2 分组
F-1000型方波脉冲发生器，刺激频率为10.0Hz，刺激脉冲宽为100μs，电压200～240mV，测定标准范围为0.5～100Hz。设置标准：低阈值组0.5～35Hz,高阈值组36～85Hz。除标准阈值外，还设置神经后根分束测定阈值相应高低参考值(如测出0.5、0.75、20、30、35、85Hz束，切断0.5、0.75、20Hz束)。
1.3 手术方法
病人俯卧位，复合麻醉，腰骶后正中切口，暴露L2～S1椎板定位后切除棘突，咬除椎板宽约1.6～1.8cm，纵行切开硬膜及软膜，确切找出L2～S1神经后根，每根神经后根分出5～7束，用发生器的刺激电极分别测出每束阈值，切断低阈值后根。根据术前患者肢体各部的肌痉挛程度，决定切断脊神经后根平面每根的1/5、2/5或3/5束〔1〕。术毕硬膜外引流，一般术后24h拔除引流管。
, 百拇医药
术中采集脊神经后根长约0.5～0.6cm，即置4%戊二醛内固定，按高低阈值组统一编号，送扫描及透射电镜观察，光学显微镜标本用10%甲醛固定。
2 结果
2.1 病理检查
石蜡包埋切片，光学显微镜下，低阈值组脊神经后根纤维细胞核染色正常；高阈值组脊神经后根细胞核染色不清，神经纤维变性坏死并有淀粉小体形成。
标本处理后镀金，LSM-25S Ⅱ型扫描电镜观察，高阈值组脊神经后根髓鞘肿胀而增殖增粗，神经纤维束间相互粘连模糊不清(图1，插Ⅳ)；低阈值组脊神经后根髓鞘无增殖肿胀，神经纤维束间隙均无粘连(图2，插Ⅳ)。
标本处理后，LRB型超薄电机刀切片，双重染色，JEM-100CX Ⅱ型透射电镜观察，高阈值组脊神经后根髓鞘板层分离增厚，靠内板层有大量向腔内突起的赘生物(图3，插Ⅳ)，神经微丝、轴索内结构存在不同程度的变性破坏，髓鞘溶解坏死呈藕节样狭窄(图4)；低阈值组髓鞘板层无损伤突起赘生物及溶解坏死现象(图5，插Ⅳ)，细胞质、线粒体、内质网核糖体、溶酶体轴浆内微管及神经微丝正常(图6，插Ⅳ)。
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2.2 临床效果
47例病人按Ashworth及国内Ⅴ级肌张力力标准判定，术后肌张力比术前平均降低2.5～3.0级。43例剪刀步消失，步态较稳，可自立生活者为优，占91.48%；3例步态明显改善，但自立生活略有困难为良，占6.38%；1例术后右腿膝关节无力，易跌例，占2.13%，可能与L2、L3脊神经后根切除过多有关。总优良率达97.87%。SPR手术切断脊神经后根低阈值束，对患肢肌张力改善非常明显，大腿内收肌、胫前肌肌张力平均下降2.9级，经统计学处理，χ2=45.02，P<0.001。
3 讨论
从1913年Foerster首先报道脊神经后根完全切断，到90年代以来徐林、洪毅等进行SPR手术，为一长足的进展〔2〕。作者采用电镜对脊神经后根超微结构进行了观察。高阈值组脊神经后根在扫描电镜下，神经束及髓鞘均有不同程度增殖肿胀。透射电镜下，神经髓鞘板层分离及藕节改变，轴索及微丝坏死，横断面增粗。神经纤维内横向电阻抗增大，电位时程越长阈值越高，肢体神经元对刺激传感明显减弱，部分肌群抗阻力明显下降，产生不全性瘫痪，是肢体扭曲畸形原因之一。低阈值组扫描电镜见脊神经髓鞘、神经纤维无增殖水肿。透射电镜见神经细胞质、线粒体、轴浆内微管及微丝结构正常，对方波脉冲发生器电位时程及频率敏感，阈值降低，使肢体产生刺激性痉挛，临床出现芭蕾舞式剪刀步态。
, 百拇医药
1896年Sherrington动物实验证明γ僵直机理，主要高级神经僵直，间接传向脊神经后根接受传出γ运动神经元的活动，促使梭内肌γ1、γ2核袋核链，导致α神经元活动和肌肉收缩的反射僵直过程为γ环。SPR手术目的是切断部分低阈值神经后根γ环，使锥体外系正常脊神经后根传入纤维支数减少，削弱神经纤维传导作用，解除刺激性痉挛，降低功能亢进的异常肌群活动，改善正常肢体与病态肌张力的均衡〔3〕，使病人改善或恢复基本正常独立生活能力。
4 参考文献
1 徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告.中华显微外科杂志，1991，14(4)：194.
2 洪毅，徐林，赵利.腰骶部脊神经根的临床解剖学.中国临床解剖学杂志，1992，10(2)：97.
3 毕复海，颜国标.选择性腰骶神经后根切断治疗痉挛性脑瘫.武警医学，1994，6(5)：324.
收稿日期：1997-10-23 末次修回日期：1998-11-05, http://www.100md.com(焦郭堂1 高 宏1 李书品1 韩 伟1 夏 力1)