极外侧腰椎间盘突出合并椎管内脱出手术治疗的体会
作者：廖红波1 李 北1 杜爱中1
单位：1 湖南省衡阳铁路医院骨外科 421002
关键词：
极外侧腰椎间盘突出合并椎管内脱出手术治疗的体会 腰椎间盘突出症极外侧型少见，我院1997年1月收治极外侧型腰椎间盘突出症患者1例，且合并同侧同间隙椎管内突出，对其行扩大开窗加椎间孔内推拨腰椎间盘摘除术，手术完成顺利，报告如下。
患者男，55岁，农民。因左侧腰腿痛、左下肢麻木、跛行3个月，加重1周于1997年1月13日入院。患者左侧腰腿痛呈持续性，左大腿前外侧及后外侧、小腿前侧及后外侧均有疼痛，左小腿前内侧、足背内侧、趾麻木。咳嗽、排便时症状加剧，卧床休息稍能缓解，完全丧失劳动力，保守治疗无效。体检：跛行，腰椎向左侧凸，L4～5椎旁左侧深压痛，无放射痛，骶棘肌痉挛，左坐骨神经行径处压痛；左小腿前内侧及足背内侧感觉减退；左背伸肌力Ⅳ级；左侧直腿抬高30°，加强试验阳性；左膝反射减弱，踝反射正常；左大腿周径较右大腿周径细1.5cm；左侧股神经牵拉试验阳性；腰部左侧弯曲活动明显受限。CT显示：L4～5椎间盘向左后明显突出并向左侧椎间孔部及椎间孔外突出，左侧脊神经根受压，硬膜囊前脂肪间隙消失。于1月22日手术。取硬膜外麻醉，俯卧位，后正中切口。显露L4～5左侧椎间隙，于此间隙进行扩大开窗，保留关节突外侧2/3，探查见L4～5椎间盘向左后突出，L5神经根肩部受压，剥离L5神经根并拉向中线，摘除椎间盘突出物。术中见L4～5左侧椎间孔被脱出变性的椎间盘组织填塞，L4神经根受压变细，与CT片上所示吻合。因此，在摘除左后外侧椎管内椎间盘突出物时，尽可能将左后外侧椎间隙椎间盘组织掏干净，然后将神经根剥离器弯成所需的弧形，探入椎间孔内，并向内前方推拨，将脱出于椎间孔内及外的椎间盘退变组织推拨到已掏空的左后外侧椎间隙内，取出一串退变游离的椎间盘髓核组织约1.0×2.0cm，再探查L4～5椎间孔及外侧已空虚，L4神经根松弛，检查L5神经根亦松弛，关闭创口。术后第2天左下肢症状明显减轻至消失，进行直腿抬高锻炼，第7天行腰背肌功能锻炼，第12天系腰围下地活动。随访7个月，患者症状、体征全部消失，能从事原体力劳动。
, 百拇医药
讨论 极外侧椎间盘突出包括小关节正下方即椎间孔内和小关节外侧即椎间孔外侧椎间盘突出〔1〕。据文献报告，其发生率为0.7%～11.8%。L3～4、L4～5、L5～S1间隙均可发生，但以L4～5椎间盘出现的机率最大〔1～4〕。其临床表现与典型的腰椎间盘突出有所不同〔5〕，下肢放射痛为其主要症状，其它症状、体征一般较轻。此例L4～5椎间盘既向左后突出压迫L5神经根，又向左侧椎间孔内及外侧脱出压迫L4神经根。因此，兼有L5和L4神经根支配区域的受压症状和体征。此类型腰椎间盘突出症根据病史、体征较难作出确定的诊断，一般都是通过CT、MRI检查确诊。谭军〔3〕等强调，椎间孔内发现椎间盘突出物并不等同于椎间孔型椎间盘突出症。必须具备大部分突出物位于椎间孔，至少两个连续横断面扫描发现突出物，突出物较大阻塞整个椎间孔。本例通过CT检查确诊，并符合上述条件，术中情况与此相符。手术治疗的传统显露途径有三种〔5〕：(1)关节突全切除；(2)关节突外侧部分切除；(3)脊柱旁正中切口，分离多裂肌及最长肌达关节突，再向外分离达椎间孔外侧。谭军等〔3〕介绍采取上位椎板的外侧大部分、小关节囊内侧壁、黄韧带及上下关节突内侧分或下关节突，保留近棘突基底处黄韧带不作扩大减压的方法。本文采用扩大开窗加椎间孔内推拨的方法，我们认为该方法具有操作简单，无需植骨融合，脊柱稳定性好，术后下地早，效果明显的优点。
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参考文献
1 戴先文，王全平.极外侧腰椎间盘突出.颈腰痛杂志，1995，16：51.
2 汤华丰.罕见的椎间孔外椎间盘突出.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(1)：24
3 谭军，侯铁胜，贾连顺，等.腰椎间孔椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(2)：73.
4 韩继明，宋军，靖永莲，等.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断与治疗.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(3)：104
5 饶书城.脊柱外科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社，1995.401.
收稿日期：1997-09-11 修回日期：1998-02-05
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单位：1 湖南省衡阳铁路医院骨外科 421002
关键词：
极外侧腰椎间盘突出合并椎管内脱出手术治疗的体会 腰椎间盘突出症极外侧型少见，我院1997年1月收治极外侧型腰椎间盘突出症患者1例，且合并同侧同间隙椎管内突出，对其行扩大开窗加椎间孔内推拨腰椎间盘摘除术，手术完成顺利，报告如下。
患者男，55岁，农民。因左侧腰腿痛、左下肢麻木、跛行3个月，加重1周于1997年1月13日入院。患者左侧腰腿痛呈持续性，左大腿前外侧及后外侧、小腿前侧及后外侧均有疼痛，左小腿前内侧、足背内侧、趾麻木。咳嗽、排便时症状加剧，卧床休息稍能缓解，完全丧失劳动力，保守治疗无效。体检：跛行，腰椎向左侧凸，L4～5椎旁左侧深压痛，无放射痛，骶棘肌痉挛，左坐骨神经行径处压痛；左小腿前内侧及足背内侧感觉减退；左背伸肌力Ⅳ级；左侧直腿抬高30°，加强试验阳性；左膝反射减弱，踝反射正常；左大腿周径较右大腿周径细1.5cm；左侧股神经牵拉试验阳性；腰部左侧弯曲活动明显受限。CT显示：L4～5椎间盘向左后明显突出并向左侧椎间孔部及椎间孔外突出，左侧脊神经根受压，硬膜囊前脂肪间隙消失。于1月22日手术。取硬膜外麻醉，俯卧位，后正中切口。显露L4～5左侧椎间隙，于此间隙进行扩大开窗，保留关节突外侧2/3，探查见L4～5椎间盘向左后突出，L5神经根肩部受压，剥离L5神经根并拉向中线，摘除椎间盘突出物。术中见L4～5左侧椎间孔被脱出变性的椎间盘组织填塞，L4神经根受压变细，与CT片上所示吻合。因此，在摘除左后外侧椎管内椎间盘突出物时，尽可能将左后外侧椎间隙椎间盘组织掏干净，然后将神经根剥离器弯成所需的弧形，探入椎间孔内，并向内前方推拨，将脱出于椎间孔内及外的椎间盘退变组织推拨到已掏空的左后外侧椎间隙内，取出一串退变游离的椎间盘髓核组织约1.0×2.0cm，再探查L4～5椎间孔及外侧已空虚，L4神经根松弛，检查L5神经根亦松弛，关闭创口。术后第2天左下肢症状明显减轻至消失，进行直腿抬高锻炼，第7天行腰背肌功能锻炼，第12天系腰围下地活动。随访7个月，患者症状、体征全部消失，能从事原体力劳动。
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讨论 极外侧椎间盘突出包括小关节正下方即椎间孔内和小关节外侧即椎间孔外侧椎间盘突出〔1〕。据文献报告，其发生率为0.7%～11.8%。L3～4、L4～5、L5～S1间隙均可发生，但以L4～5椎间盘出现的机率最大〔1～4〕。其临床表现与典型的腰椎间盘突出有所不同〔5〕，下肢放射痛为其主要症状，其它症状、体征一般较轻。此例L4～5椎间盘既向左后突出压迫L5神经根，又向左侧椎间孔内及外侧脱出压迫L4神经根。因此，兼有L5和L4神经根支配区域的受压症状和体征。此类型腰椎间盘突出症根据病史、体征较难作出确定的诊断，一般都是通过CT、MRI检查确诊。谭军〔3〕等强调，椎间孔内发现椎间盘突出物并不等同于椎间孔型椎间盘突出症。必须具备大部分突出物位于椎间孔，至少两个连续横断面扫描发现突出物，突出物较大阻塞整个椎间孔。本例通过CT检查确诊，并符合上述条件，术中情况与此相符。手术治疗的传统显露途径有三种〔5〕：(1)关节突全切除；(2)关节突外侧部分切除；(3)脊柱旁正中切口，分离多裂肌及最长肌达关节突，再向外分离达椎间孔外侧。谭军等〔3〕介绍采取上位椎板的外侧大部分、小关节囊内侧壁、黄韧带及上下关节突内侧分或下关节突，保留近棘突基底处黄韧带不作扩大减压的方法。本文采用扩大开窗加椎间孔内推拨的方法，我们认为该方法具有操作简单，无需植骨融合，脊柱稳定性好，术后下地早，效果明显的优点。
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参考文献
1 戴先文，王全平.极外侧腰椎间盘突出.颈腰痛杂志，1995，16：51.
2 汤华丰.罕见的椎间孔外椎间盘突出.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(1)：24
3 谭军，侯铁胜，贾连顺，等.腰椎间孔椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(2)：73.
4 韩继明，宋军，靖永莲，等.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断与治疗.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(3)：104
5 饶书城.脊柱外科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社，1995.401.
收稿日期：1997-09-11 修回日期：1998-02-05
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