感染病人的营养支持
作者：黎介寿
单位：210002 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所
关键词：
中华医学杂志980602 感染是危害人类健康的一个重要因素，但至今，对感染的治疗,包括营养支持,尚未能满意解决。
感染发生后，机体将产生肿瘤坏死因子(TNF)，血小板活化因子(PAF)，白细胞介素(IL)IL-1，IL-6等细胞因子与炎症介质，继之有激素分泌的改变，这些介质、激素相互影响发生连锁反应，致使循环、呼吸、神经、血液、代谢与免疫系统等均有明显的改变。这些改变原为机体对外来侵袭的非特异性反应，以求清除侵袭的后果，修复组织，恢复机体原有的状态。但侵袭过重，反应过度则将产生复杂的病理性状况，出现系统炎症反应综合征(SIRS)或脓毒症。细胞代谢障碍将是产生多器官功能障碍综合征(MODS)的基础。
, 百拇医药
在感染病人，分解激素增加，以致蛋白质分解，尿素氮增加而有负氮平衡，同时有C反应蛋白, 纤维蛋白原, 肝球蛋白等急性相关蛋白产生，其量可10倍于正常量，增加了氨基酸的需要量，加重蛋白质的分解与负氮平衡。脂肪分解加速，血浆中游离脂肪酸增加，但廓清率加快。胰高血糖素的增加促进了糖异生，肝脏内产糖量为之增加，血糖升高，同时，又有胰岛素拮抗的现象，糖利用减少，葡萄糖耐量随之降低，而糖的无氧酵解增多，乳酸增多而有酸血症。并且还有水、钠潴留，细胞外间隙扩张，微量元素释放与重新分布等情况。由于分解代谢明显高于合成代谢，机体组织处于分解、耗损的状态，而这种耗损又非外源性营养所能补充。Cerra称之为自身相食(autocannalibalism) 。这些代谢改变降低了营养支持对感染病人的有效性，增加了困难性。
高代谢是感染病人代谢的一个特征，如有发热则更增加能量的消耗，体温每升高1℃，能量消耗增加10%～15%。据测定，脓毒症时，静息能量消耗是正常预计值的155%±14%，脓毒症休克时下降为102%±24%，休克恢复期又回升至161%±20%。根据文献中Frankenfield的测定，感染病人的总能量消耗与静息能量消耗十分相近，我们的测定结果亦是如此，因此，经用间接能量测定仪测定的静息能量消耗值增加10%即是病人的需要量，并不需要给予更高的热量。
, 百拇医药
感染病人既有蛋白质分解，又有糖异生，体内的某些氨基酸释放增加或是消耗过多，体内的血清氨基酸谱将有改变。经测定，血清总游离氨基酸平均值较正常为低，除苯丙氨酸有增高，谷、脯氨酸在正常范围外，多数氨基酸值较正常值为低。营养支持后，感染得到控制的病人，总游离氨基酸值与各个氨基酸值接近正常值范围，而感染未得到控制的病人，血清氨基酸总值较正常有显著的增高，氨基酸谱有明显改变。门冬、脯、甘、缬、蛋、异亮、亮、酪、苯丙、赖氨酸的值较正常升高56%～196%，但支链氨基酸/芳香族氨基酸值始终<3。感染越重血清氨基酸谱的改变也越明显，多数氨基酸值明显增高。说明在感染未被控制时，机体的分解代谢仍然明显，外源性补充的氨基酸不能很好地被利用。分解代谢旺盛时，过多地补充外源性氨基酸是利还是弊有待进一步探讨。
感染病人的白蛋白值与感染的严重度有密切的关系，我们分析了693例肠外瘘病人的死亡率与血清白蛋白浓度的相关性。感染组的平均血清白蛋白浓度(31.0g/L)明显低于非感染组(35.0g/L)。血清白蛋白值>35g/L者死亡率为0，而<20g/L时，死亡率高达54%。现在认为，除丢失(含血管外渗)与分解的因素外，感染时，白蛋白值的下降与肝细胞白蛋白mRNA表达受抑有关。低白蛋白血症是疾病本身的一种表现。
, 百拇医药
营养对感染病人，尤其是病程较长,病情严重的病人甚为重要，至少应保证细胞代谢所需要的营养底物。但是，严重感染时机体组织有自身相食与代谢严重紊乱的现象，外源性营养支持实为困难。因此，如何为感染等应激病人给予营养支持成为当代研究的重点课题。1987年Cerra提出代谢支持(metabolic support)的概念,目的是为机体提供必需的营养底物，而又不增加机体器官的负荷，建议供给的热量为每天小于146.4kJ/kg(1kcal=4.1840kJ)，其中糖与脂肪的比例为6∶4,以减少糖氧化产生过多CO2 而增加肺的负荷，氮量提高至每天0.35g/kg， NPC:N 降至418kJ：1g，并以中、长链脂肪乳剂或结构脂肪乳剂替代长链脂肪酸，以改善脂肪的分解、利用。这种方法对某些病人确实起到了营养支持的作用，而严重感染的病人分解代谢紊乱严重，采用代谢支持的方法仍然不能达到临床的要求。1988年Shaw提出代谢调理(metabolic intervention)的概念，希望采用抑制分解代谢激素产生的方法，降低分解代谢；或是应用促进蛋白质合成的方法，以减低负氮平衡。降低代谢的方法，采用了对抗或抑制分解激素分泌的药物如α、β肾上腺素能阻滞剂、生长抑素等。环氧酶抑制剂消炎痛、布洛芬等可抑制前列腺素、IL-1的产生，降低部分分解代谢，是当前应用较多的制剂。
, 百拇医药
同化激素(苯丙酸诺龙)、胰岛素等曾用以促进蛋白质合成，但因副作用或效果不明显而未能被广泛应用于临床。重组人生长激素已被证明能促进蛋白质合成，改善氮平衡，加速伤口的愈合。
体外试验证明培养的肝细胞在内毒素损伤的情况下，加入重组人生长激素，白蛋白mRNA表达明显增加。在加有重组人生长激素的细胞培养液中白蛋白显著高于对照组，表明在内毒素损伤肝细胞时，重组人生长激素可以显著促进白蛋白mRNA表达和白蛋白合成。我们还应用重组人生长激素于肠瘘伴腹腔感染病人，在同等的肠外营养量与无外源性血液制品供给的条件下，给药组的血清白蛋白，前蛋白与转铁蛋白较对照组均有明显的提高。
在提出代谢支持、代谢调理的同时，不少作者提出在常用的营养物质外，添加一些能促进蛋白质合成、细胞生长，对免疫机制有调节作用的物质如谷氨酰胺、精氨酸、中链脂肪酸、n-3 脂肪酸以及核糖核酸等。
谷氨酰胺是体内含量大、作用多的氨基酸，它是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其它生物分子的前体，在肝、肾、小肠和骨骼肌中还可能有重要的调节功能，是生长迅速细胞的主要能源。它还可能具有免疫调节作用，是感染病人营养支持中一重要物质。它除有营养作用外，还具有免疫调节作用，可降低TNF的产生。n-3不饱和脂肪酸具有免疫调节的作用，动物实验已证实它能降低肝细胞TNF mRNA表达的作用。
, 百拇医药
为了调节感染病人的免疫功能，供给的营养制剂中还可以增加精氨酸、核糖核酸以及较日常需要量为多的维生素与微量元素。也有为改善结肠粘膜营养状态的生态免疫功能，增加了Lactobacillusplantarun 299 (乳酸杆菌的一种)，它对结肠粘膜有占位屏护作用。虽然，现在对感染病人的营养支持有很多的研究，除基础的营养素外，增加了一些认为有益的物质，但都还需作深入的探讨。
感染病人的营养支持必需在感染得到有效的控制时才能获得最佳效果。营养支持也必需在病人的呼吸、循环、水与电解质、酸碱平衡得到初步稳定，一般在开始治疗后1～2天进行。肠内营养与肠外营养两者间，前者为首选，但当肠道功能有障碍时，可应用肠外营养或是两者同时应用。
感染时，机体内可产生多种细胞因子、炎症介质，被认为是产生高代谢的因素。因此，人们正在应用细胞因子抗体，受体拮抗剂，或血液滤过以清除这些因子、介质，达到降低高代谢的作用，但都在尝试中，尚无定论。
(收稿：1998-01-19 修回：1998-04-01), 百拇医药
单位：210002 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所
关键词：
中华医学杂志980602 感染是危害人类健康的一个重要因素，但至今，对感染的治疗,包括营养支持,尚未能满意解决。
感染发生后，机体将产生肿瘤坏死因子(TNF)，血小板活化因子(PAF)，白细胞介素(IL)IL-1，IL-6等细胞因子与炎症介质，继之有激素分泌的改变，这些介质、激素相互影响发生连锁反应，致使循环、呼吸、神经、血液、代谢与免疫系统等均有明显的改变。这些改变原为机体对外来侵袭的非特异性反应，以求清除侵袭的后果，修复组织，恢复机体原有的状态。但侵袭过重，反应过度则将产生复杂的病理性状况，出现系统炎症反应综合征(SIRS)或脓毒症。细胞代谢障碍将是产生多器官功能障碍综合征(MODS)的基础。
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在感染病人，分解激素增加，以致蛋白质分解，尿素氮增加而有负氮平衡，同时有C反应蛋白, 纤维蛋白原, 肝球蛋白等急性相关蛋白产生，其量可10倍于正常量，增加了氨基酸的需要量，加重蛋白质的分解与负氮平衡。脂肪分解加速，血浆中游离脂肪酸增加，但廓清率加快。胰高血糖素的增加促进了糖异生，肝脏内产糖量为之增加，血糖升高，同时，又有胰岛素拮抗的现象，糖利用减少，葡萄糖耐量随之降低，而糖的无氧酵解增多，乳酸增多而有酸血症。并且还有水、钠潴留，细胞外间隙扩张，微量元素释放与重新分布等情况。由于分解代谢明显高于合成代谢，机体组织处于分解、耗损的状态，而这种耗损又非外源性营养所能补充。Cerra称之为自身相食(autocannalibalism) 。这些代谢改变降低了营养支持对感染病人的有效性，增加了困难性。
高代谢是感染病人代谢的一个特征，如有发热则更增加能量的消耗，体温每升高1℃，能量消耗增加10%～15%。据测定，脓毒症时，静息能量消耗是正常预计值的155%±14%，脓毒症休克时下降为102%±24%，休克恢复期又回升至161%±20%。根据文献中Frankenfield的测定，感染病人的总能量消耗与静息能量消耗十分相近，我们的测定结果亦是如此，因此，经用间接能量测定仪测定的静息能量消耗值增加10%即是病人的需要量，并不需要给予更高的热量。
, 百拇医药
感染病人既有蛋白质分解，又有糖异生，体内的某些氨基酸释放增加或是消耗过多，体内的血清氨基酸谱将有改变。经测定，血清总游离氨基酸平均值较正常为低，除苯丙氨酸有增高，谷、脯氨酸在正常范围外，多数氨基酸值较正常值为低。营养支持后，感染得到控制的病人，总游离氨基酸值与各个氨基酸值接近正常值范围，而感染未得到控制的病人，血清氨基酸总值较正常有显著的增高，氨基酸谱有明显改变。门冬、脯、甘、缬、蛋、异亮、亮、酪、苯丙、赖氨酸的值较正常升高56%～196%，但支链氨基酸/芳香族氨基酸值始终<3。感染越重血清氨基酸谱的改变也越明显，多数氨基酸值明显增高。说明在感染未被控制时，机体的分解代谢仍然明显，外源性补充的氨基酸不能很好地被利用。分解代谢旺盛时，过多地补充外源性氨基酸是利还是弊有待进一步探讨。
感染病人的白蛋白值与感染的严重度有密切的关系，我们分析了693例肠外瘘病人的死亡率与血清白蛋白浓度的相关性。感染组的平均血清白蛋白浓度(31.0g/L)明显低于非感染组(35.0g/L)。血清白蛋白值>35g/L者死亡率为0，而<20g/L时，死亡率高达54%。现在认为，除丢失(含血管外渗)与分解的因素外，感染时，白蛋白值的下降与肝细胞白蛋白mRNA表达受抑有关。低白蛋白血症是疾病本身的一种表现。
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营养对感染病人，尤其是病程较长,病情严重的病人甚为重要，至少应保证细胞代谢所需要的营养底物。但是，严重感染时机体组织有自身相食与代谢严重紊乱的现象，外源性营养支持实为困难。因此，如何为感染等应激病人给予营养支持成为当代研究的重点课题。1987年Cerra提出代谢支持(metabolic support)的概念,目的是为机体提供必需的营养底物，而又不增加机体器官的负荷，建议供给的热量为每天小于146.4kJ/kg(1kcal=4.1840kJ)，其中糖与脂肪的比例为6∶4,以减少糖氧化产生过多CO2 而增加肺的负荷，氮量提高至每天0.35g/kg， NPC:N 降至418kJ：1g，并以中、长链脂肪乳剂或结构脂肪乳剂替代长链脂肪酸，以改善脂肪的分解、利用。这种方法对某些病人确实起到了营养支持的作用，而严重感染的病人分解代谢紊乱严重，采用代谢支持的方法仍然不能达到临床的要求。1988年Shaw提出代谢调理(metabolic intervention)的概念，希望采用抑制分解代谢激素产生的方法，降低分解代谢；或是应用促进蛋白质合成的方法，以减低负氮平衡。降低代谢的方法，采用了对抗或抑制分解激素分泌的药物如α、β肾上腺素能阻滞剂、生长抑素等。环氧酶抑制剂消炎痛、布洛芬等可抑制前列腺素、IL-1的产生，降低部分分解代谢，是当前应用较多的制剂。
, 百拇医药
同化激素(苯丙酸诺龙)、胰岛素等曾用以促进蛋白质合成，但因副作用或效果不明显而未能被广泛应用于临床。重组人生长激素已被证明能促进蛋白质合成，改善氮平衡，加速伤口的愈合。
体外试验证明培养的肝细胞在内毒素损伤的情况下，加入重组人生长激素，白蛋白mRNA表达明显增加。在加有重组人生长激素的细胞培养液中白蛋白显著高于对照组，表明在内毒素损伤肝细胞时，重组人生长激素可以显著促进白蛋白mRNA表达和白蛋白合成。我们还应用重组人生长激素于肠瘘伴腹腔感染病人，在同等的肠外营养量与无外源性血液制品供给的条件下，给药组的血清白蛋白，前蛋白与转铁蛋白较对照组均有明显的提高。
在提出代谢支持、代谢调理的同时，不少作者提出在常用的营养物质外，添加一些能促进蛋白质合成、细胞生长，对免疫机制有调节作用的物质如谷氨酰胺、精氨酸、中链脂肪酸、n-3 脂肪酸以及核糖核酸等。
谷氨酰胺是体内含量大、作用多的氨基酸，它是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其它生物分子的前体，在肝、肾、小肠和骨骼肌中还可能有重要的调节功能，是生长迅速细胞的主要能源。它还可能具有免疫调节作用，是感染病人营养支持中一重要物质。它除有营养作用外，还具有免疫调节作用，可降低TNF的产生。n-3不饱和脂肪酸具有免疫调节的作用，动物实验已证实它能降低肝细胞TNF mRNA表达的作用。
, 百拇医药
为了调节感染病人的免疫功能，供给的营养制剂中还可以增加精氨酸、核糖核酸以及较日常需要量为多的维生素与微量元素。也有为改善结肠粘膜营养状态的生态免疫功能，增加了Lactobacillusplantarun 299 (乳酸杆菌的一种)，它对结肠粘膜有占位屏护作用。虽然，现在对感染病人的营养支持有很多的研究，除基础的营养素外，增加了一些认为有益的物质，但都还需作深入的探讨。
感染病人的营养支持必需在感染得到有效的控制时才能获得最佳效果。营养支持也必需在病人的呼吸、循环、水与电解质、酸碱平衡得到初步稳定，一般在开始治疗后1～2天进行。肠内营养与肠外营养两者间，前者为首选，但当肠道功能有障碍时，可应用肠外营养或是两者同时应用。
感染时，机体内可产生多种细胞因子、炎症介质，被认为是产生高代谢的因素。因此，人们正在应用细胞因子抗体，受体拮抗剂，或血液滤过以清除这些因子、介质，达到降低高代谢的作用，但都在尝试中，尚无定论。
(收稿：1998-01-19 修回：1998-04-01), 百拇医药