危重病患者菌血症75例分析
作者：杜斌 陈德昌 李辉 邱海波 刘大为
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科(杜斌、陈德昌、邱海波、刘大为)，基础医学研究所流行病学教研室(李辉)
关键词：菌血症；医院死亡率；危险因素
中华医学杂志980606 【摘要】 目的 了解危重病患者菌血症的流行病学概况和死亡的危险因素，并对抗生素治疗进行评估。方法 对1989～1996年间北京协和医院加强医疗病房75例危重病患者发生的116次菌血症进行回顾性分析。结果 菌血症患者的病死率43%。致病菌多为高度耐药的病原菌，如葡萄球菌(29%)、肠球菌(12%)、产I型诱导酶的肠杆菌(12%)和产超广谱酶的肠杆菌(10%)。其中革兰阳性球菌检出率较高。受累脏器按呼吸(77%)、肝脏(53%)、循环(53%)、消化道(50%)、肾脏(47%)、中枢神经(36%)和血液系统(27%)依次减少。其中多器官功能衰竭为76%。单因素分析显示原发病严重程度、多器官功能衰竭、感染性休克、肝功能衰竭、肾功能衰竭以及感染灶部位均显著影响患者的死亡(P<0.05)。Cox比例风险模型分析提示中枢神经系统功能衰竭、感染性休克、血液系统功能衰竭、肝功能衰竭和呼吸道操作均显著影响菌血症患者的生存时间。结论 革兰阳性球菌是危重病患者菌血症的重要致病菌。抗生素治疗不能预防菌血症，亦不能改变菌血症患者的预后。
, 百拇医药
Analysis of critically ill patients with bacteremia Du Bin, Chen Dechang, Li Hui, et al. Department of Critical Care Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730.
【Abstract】 Objective To study the epidemiology of bacteremia of critically ill patients and the mortality associated with bacteremia and risk factors for death in an intensive care unit. Method 75 patients with 116 episodes of bacteremia were retrospectively studied. Results The mortality rate of the patients was 43%. Staphylococci (29%), Enterococci (12%), Class I inducible β-lactamase-producing Enterobacter (12%), extensive spectrum β-lactamase-producing Enterobacter (10%) were the most common pathogens, among which gram-positive organisms constitute a major part. The most commonly affected organs were respiratory (77%), hepatic (53%), circulatory (53%), gastrointestinal (50%), renal (47%), central nervous (36%)，and hemopoietic systems (27%). Multiple organ failure accounted for 76%. Univariate analysis revealed that the severity of underlying illness, multiple organ failure (MOF), septic shock, hepatic failure, renal failure and infection focus were the risk factors for in-hospital death (P<0.05)。Cox proportional hazard model analysis suggested central nervous system failure, septic shock, hemopoietic failure, hepatic failure and respiratory manipulation significantly affected the survival time of patients with bacteremia (P<0.05). Conclusion Gram-positive organisms are major pathogens of bacteremia in critically ill patients. Antibiotic therepy can not prevent the occurence of bacteremia, nor can it improve the prognosis.
, 百拇医药
【Key word】 Bacteremia Hospital mortality Risk factor
(Natl Med J China, 1998, 78：416-419)
加强医疗病房(intensive care unit, ICU)的危重病患者发生医院感染、菌血症、全身性感染及相关并发症的危险性很高。常见原因为免疫系统异常、有创性监测和操作手段等[1]。菌血症可分为原发性(来源不明)或继发性(继发于局部感染)，菌血症可以伴随全身性感染、感染性休克或多器官功能障碍综合征(MODS)[2]，从而显著影响患者的预后。我们回顾了1989～1996年间北京协和医院ICU的危重病患者的菌血症情况，旨在确定预后的相关因素。
对象与方法
一、对象
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1989～1996年间收住北京协和医院ICU的危重病患者，血培养阳性且除外污染者，临床资料齐全共75例，发生菌血症116例次，作为研究对象。收集患者的一般资料(包括性别、年龄、入院诊断和预后等)，菌血症有关情况(致病菌及药敏结果、原发感染灶、抗生素使用等)，并根据菌血症发生时间记录菌血症前、中及后的生命体征、实验室检查(包括动脉血气、血电解质)，以评价脏器功能衰竭情况。
二、方法
1.全身炎症反应综合征(SIRS)、全身性感染(sepsis)和感染性休克(septic shock)等的诊断按照1991年美国胸科医师学会和危重病医学会联席会议提出的标准[2]。
2.脏器功能衰竭诊断标准：按Fry标准。
3.原发疾病严重程度可分为三类。迅速致死性疾病指患有急性白血病或慢性白血病复发的成年患者；最终致死性疾病的划分是根据原发疾病的严重程度而非其特异性诊断，据此预计患者将于5年内死亡，通常包括已发生转移的肿瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、再生障碍性贫血、严重的肾功能衰竭、严重肝脏疾病并伴有肝昏迷或食管胃底静脉曲张破裂出血；在5年内预计不会引起患者死亡的原发病即为非致死性疾病[4，5]。
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4.患者预后判断标准：如果在发生菌血症后14天内患者死亡，则认为患者的死亡与菌血症有关[6]。
5.其它：手术史指菌血症发生前7天内接受过手术治疗；泌尿系统操作指泌尿系统插管、手术或活检等；呼吸系统操作指气管切开、气管插管、机械通气或呼吸道手术或活检等[4，5]。
6.统计方法：统计学分析采用统计软件(SAS)。对连续性数据的比较采用t检验，菌血症患者死因的单因素分析采用χ2检验，患者生存资料分析采用Cox比例风险模型。
结果
一、一般情况
1989～1996年间，北京协和医院ICU收治患者中发生菌血症，且临床资料完整者共75例。其中男47例，女28例，平均年龄54.96±15.41岁。死亡32例，病死率为43%。平均住院时间63.04±53.24天，其中住ICU时间31.39±30.80天。急性生理和慢性健康评分(APACHE Ⅱ)平均为18.19±8.23。
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二、菌血症的致病菌及药敏情况
75例患者共发生菌血症116例次。发生1次菌血症者59例，发生多次菌血症者共16例，其中发生2次者8例，3次者3例，4次者2例，发生6、8、10次菌血症者各1例。发生菌血症时距转入ICU时间间隔平均为26.57±33.13天，菌血症历时平均1.13±3.11天，血培养阳性次数平均1.60±1.21次，最后一次血培养阳性距出院或死亡时间间隔平均为40.29±46.69天。
发生菌血症时，1周内有手术史者40例(53%)，已使用抗生素者64例(85%)，使用糖皮质激素或免疫抑制剂者12例(16%)，呼吸道操作者57例(76%)，泌尿系操作者68例(91%)，留置中心静脉插管者54例(72%)。
116例次菌血症中共分离致病菌129株，其中102例次仅分离出1种致病菌，12例次分离出2种致病菌，1例次分离出3种致病菌(表1)。
, 百拇医药
表1 75例患者116次菌血症的致病菌 致病菌
单一
致病菌
多重
致病菌
总计(%)
革兰阴性杆菌
48
9
57(44)
产Ⅰ型诱导酶的肠杆菌
11
4
, 百拇医药
15(12)
肠杆菌属
4
3
7(5)
沙雷菌属
3
0
3(2)
枸橼酸杆菌属
2
0
2(2)
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普罗威登菌属
1
1
2(2)
变形杆菌属
1
0
1(1)
产超广谱酶菌株
11
2
13(10)
大肠杆菌
, 百拇医药
6
1
7(5)
克虏伯杆菌属
5
1
6(5)
不动杆菌属
11
1
12(9)
假单胞菌属
9
, 百拇医药
1
10(8)
嗜麦芽黄单胞菌
3
1
4(3)
其它阴性杆菌
3
0
3(2)
革兰阳性球菌
41
15
, 百拇医药
56(43)
葡萄球菌属
32
6
38(29)
肠球菌属
8
7
15(12)
其它阳性球菌
1
2
3(2)
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真菌
10
3
13(10)
念珠菌属
9
2
11(9)
其它真菌
1
1
2(2)
其它致病菌
, 百拇医药
3
0
3(2)
合 计
102
27
129
在所有致病菌中，革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌共113株(88%)，两者各占一半(56株与57株)，其药敏结果总结见表2。值得指出的是，葡萄球菌中对苯唑青霉素耐药者占73% (27/37)，而所有的肠球菌均对万古霉素敏感。
116例次菌血症中，原发性(来源不明)62例次(53%)，继发于腹腔感染(包括腹膜炎和胆管炎等)18例次(16%)，下呼吸道18例次(16%)，中心静脉插管12例次(10%)，其它感染灶(包括外科伤口等)6例次(5%)。菌血症发生后应用适宜抗生素65例次(56%)。
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三、菌血症患者脏器受累情况(表3)
表2 菌血症致病菌的药敏结果(菌株数) 菌种
菌株数
PEN
OXA
AMP
PIP
AMS
TIM
FZN
MTZ
FRX
, 百拇医药 CRO
革兰阴性杆菌
57
敏感
6(12)
14(36)
15(36)
19(45)
7(14)
17(41)
10(21)
17(33)
中介
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2(4)
3(8)
2(5)
4(10)
1(2)
2(5)
4(9)
13(25)
耐药
42(84)
22(56)
25(59)
19(45)
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42(84)
22(54)
33(70)
22(42)
革兰阳性杆菌
56
敏感
11(24)
8(18)
13(27)
11(35)
26(60)
26(55)
, 百拇医药
15(49)
14(34)
4(18)
中介
4(9)
1(2)
3(6)
2(6)
6(14)
2(4)
2(6)
2(5)
2(9)
, 百拇医药
耐药
31(67)
36(80)
32(67)
18(58)
11(26)
19(40)
14(45)
25(61)
16(73)
菌种
菌株数
FTX
, 百拇医药
CFP
CAZ
IPM
ATM
AMK
GEN
CIP
VAN
ERY
革兰阴性杆菌
57
敏感
15(35)
, http://www.100md.com
17(33)
28(58)
40(89)
6(38)
40(80)
26(50)
31(69)
中介
11(26)
17(40)
5(10)
1(2)
3(19)
, 百拇医药
1(2)
1(2)
6(13)
耐药
5(10)
29(57)
15(32)
4(9)
7(44)
9(18)
25(48)
8(18)
革兰阳性杆菌
, 百拇医药
56
敏感
9(28)
14(48)
11(26)
27(55)
19(40)
13(28)
53(98)
4(13)
中介
5(16)
5(17)
, http://www.100md.com
6(14)
2(4)
3(6)
7(15)
0(0)
1(3)
耐药
18(56)
10(34)
25(60)
20(41)
25(53)
26(57)
, 百拇医药
1(2)
25(84)
注：括号内为百分比，PEN青霉素；OXA苯唑青霉素；AMP氨苄青霉素；PIP氧哌嗪青霉素；AMS氨苄青霉素/舒巴坦；TIM羧噻吩青霉素/棒酸；FZN头孢唑啉；MTZ头孢美唑；FRX头孢呋肟；CRO头孢曲松；FTX头孢噻肟；CFP头孢哌酮；CAZ头孢他啶；IPM亚胺硫霉素；ATM氨曲南；AMK丁胺卡那霉素；GEN庆大霉素；CIP环丙氟哌酸；VAN万古霉素；ERY红霉素
表3 75例患者116次菌血症的脏器受累情况 衰竭脏器
例次
百分比(%)
全身性感染
115
, 百拇医药
99
一个和一个以上脏器功能衰竭
110
95
呼吸系统(ARDS)
89
77
肝脏
62
53
循环系统(感染性休克)
61
53
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消化道
58
50
肾脏
55
47
中枢神经系统
42
36
血液系统
31
27
多器官功能障碍综合征
, 百拇医药
88
76
116例次菌血症中，伴发全身性感染达115例次(99%)，一个或一个以上脏器受累者为110例次(95%)，其中呼吸系统、肝脏、循环系统、消化道、肾脏、中枢神经系统和血液系统受累依次减少。符合多器官功能障碍诊断者88例次(76%)。
四、菌血症患者死亡的单因素分析
既往研究发现，性别、年龄、原发病严重程度、手术史、应用抗生素或免疫抑制剂、呼吸道及泌尿系操作、留置中心静脉插管、原发感染部位、抗生素应用情况，以及菌血症前后脏器功能障碍等因素可显著影响患者预后。因此，我们对于上述因素进行单因素分析，发现原发病严重程度、多器官功能障碍、感染性休克、肝功能衰竭、肾功能衰竭以及感染灶部位均显著影响患者的死亡(表4)。
表4 菌血症患者死亡的单因素分析 变量
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χ2
P值
RR
95%可信区间
原发病严重程度
12.3914
0.00204
—
—
呼吸道操作
3.12733
0.07699
3.66667
, 百拇医药
0.79991～16.8074
菌血症发生前
MODS
8.05758
0.00453
—
—
感染性休克
6.41509
0.01132
—
—
菌血症发生后
, 百拇医药
MODS
8.51282
0.01417
—
—
感染性休克
8.69694
0.01293
—
—
肝功能衰竭
12.5459
0.00189
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—
—
肾功能衰竭
12.6066
0.00183
—
—
感染灶部位
5.89212
0.01521
3.10135
1.21306～7.92903
五、菌血症患者死亡的比例风险模型分析
, 百拇医药
以Cox比例风险模型检验上述各因素对发生菌血症后患者生存时间的影响，中枢神经系统功能衰竭、感染性休克、血液系统功能衰竭、肝功能衰竭和呼吸道操作均显著缩短患者的生存期(表5)。
表5 菌血症患者生存时间的比例风险模型分析 变量
回归系数
标准误
χ2值
P值
RR
中枢神经系统功能
衰竭
0.69552
, 百拇医药
0.18326
14.40418
0.0001
2.005
感染性休克
0.73648
0.19890
13.71097
0.0002
2.089
血液系统功能衰竭
0.73201
, 百拇医药
0.23909
9.37325
0.0022
2.079
肝功能衰竭
0.36871
0.15051
6.00142
0.0143
1.446
呼吸道操作
1.26466
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0.54319
5.42061
0.0199
3.542
讨论
医院获得性感染是住院患者的重要并发症。根据美国国家医院感染调查(NNIS)统计，原发性血行性感染占所有医院感染的第4位(15.8%)，1980年以来患病率呈上升趋势[7]。欧洲14个国家参加的ICU医院感染调查(EPIC)显示，在2064例ICU获得性感染的危重病患者中，12.0%患有菌血症[8]。这与1989年至1994年间我院ICU医院感染的调查数据是一致的[9]。上述研究均提示菌血症作为医院感染的重要组成部分，对患者的病程乃至预后起着重要作用。
, 百拇医药 我们发现，危重病患者菌血症的总病死率达43%，高于普通患者。其原因在于研究对象的不同，基础疾病严重程度的差异可以导致发生医院感染的危险性以及预后等方面的差别。本研究根据McCabe等提出的分类方法区分患者原发疾病的严重程度，并证实对预后有显著影响[4，5]，这也进一步证实了上述结论。
对我院ICU病房菌血症的流行病学资料调查数据显示，在菌血症的致病菌中，以葡萄球菌、肠球菌、产I型诱导酶的肠杆菌、产超广谱酶的肠杆菌、真菌、不动杆菌和假单胞菌最为常见，其排列顺序与1996年美国Jones等人发表的医院获得性血行性感染的致病菌相同。其中革兰阳性球菌的比例与阴性杆菌几乎相同(56与57株)，提示革兰阳性球菌作为医院感染致病菌的地位在逐渐突出。这与近年来我科医院感染的流行病学调查结果相吻合[9]，从一方面反映了第三代头孢菌素大量应用造成的后果。
药敏结果分析显示，无论是革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，多数均为多重耐药菌株。例如，对所有的革兰阴性杆菌，仅有亚胺硫霉素、丁胺卡那霉素、环丙氟哌酸的覆盖率超过60%；而革兰阳性球菌亦多为耐药的葡萄球菌(73%仅对万古霉素敏感)和肠球菌。这从另一个侧面反映了医院感染特别是多重耐药菌株引起的医院感染的严重程度，同时也为医院感染的抗生素治疗提出了新的课题。
, 百拇医药
我们还发现，本组患者99%均伴有全身性感染，单纯菌血症者极少。这反映了患者原发疾病较为严重，菌血症发现较晚，因此，发生脏器功能障碍(95%)和多器官功能障碍综合征 (76%)的比例较高。近年来，我们强调在高危患者出现全身反应前认识菌血症的重要性，在菌血症阶段即做到早期发现，早期治疗，临床上取得了一定效果。
我们还发现，预防性应用抗生素不能防止菌血症的发生(85%的患者在菌血症发生前应用抗生素)，而且亦不能降低病死率(P=0.16203, RR=4.00000)。一旦菌血症明确，应当重视综合治疗，强调在应用抗生素的同时，积极进行脏器功能的支持性治疗以及原发感染灶的处理。否则，即使应用敏感抗生素，也不能改善预后(P=0.99687，RR=1.00179)。另一方面，即便应用综合治疗措施，仍有43%的患者死亡，这反映了上述治疗策略的局限性。近年来，提出了感染诱发过度全身炎症反应的理论假设。该假设认为，一旦全身炎症反应被触发，细胞因子所导致的瀑布反应会持续进行，而不依赖原发病因如感染等因素的持续存在。因此，单纯处理原发感染，并不能抑制全身炎症反应对脏器功能造成的损害，在抗感染治疗过程中，应当重视抗炎症反应的重要性。
, 百拇医药
参考文献
1 Pugin J. Bacteremia, sepsis and shock. Intensive Care Med，1994，20: 92-93.
2 Bone RC，Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest，1992，101: 1644-1655.
3 Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European consensus conferences on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordinations. Am J Respir Crit Care Med，1994，149: 818-824.
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4 Kreger BE, Craven DE, Carling PC, et al. Gram-negative bacteremia: Ⅲ. Reassessment of etiology, epidemiology and ecology in 612 patients. Am J Med，1980，68：332-343.
5 Kreger BE, Craven DE, Carling PC, et al. Gram-negative bacteremia: IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med，1980，68：344-355.
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7 Emori TG, Gaynes BP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev，1993， 6：428-442.
8 Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European prevalence of infection in intensive care (EPIC) study. JAMA，1995，274：639-644.
9 杜斌，陈德昌，刘大为，等.综合性加强医疗病房的获得性细菌感染.中华医学杂志 1996，76：262-266.
(收稿：1998-01-05 修回：1998-03-24)
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Analysis of critically ill patients with bacteremia Du Bin, Chen Dechang, Li Hui, et al. Department of Critical Care Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730.
【Abstract】 Objective To study the epidemiology of bacteremia of critically ill patients and the mortality associated with bacteremia and risk factors for death in an intensive care unit. Method 75 patients with 116 episodes of bacteremia were retrospectively studied. Results The mortality rate of the patients was 43%. Staphylococci (29%), Enterococci (12%), Class I inducible β-lactamase-producing Enterobacter (12%), extensive spectrum β-lactamase-producing Enterobacter (10%) were the most common pathogens, among which gram-positive organisms constitute a major part. The most commonly affected organs were respiratory (77%), hepatic (53%), circulatory (53%), gastrointestinal (50%), renal (47%), central nervous (36%)，and hemopoietic systems (27%). Multiple organ failure accounted for 76%. Univariate analysis revealed that the severity of underlying illness, multiple organ failure (MOF), septic shock, hepatic failure, renal failure and infection focus were the risk factors for in-hospital death (P<0.05)。Cox proportional hazard model analysis suggested central nervous system failure, septic shock, hemopoietic failure, hepatic failure and respiratory manipulation significantly affected the survival time of patients with bacteremia (P<0.05). Conclusion Gram-positive organisms are major pathogens of bacteremia in critically ill patients. Antibiotic therepy can not prevent the occurence of bacteremia, nor can it improve the prognosis.
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【Key word】 Bacteremia Hospital mortality Risk factor
(Natl Med J China, 1998, 78：416-419)
加强医疗病房(intensive care unit, ICU)的危重病患者发生医院感染、菌血症、全身性感染及相关并发症的危险性很高。常见原因为免疫系统异常、有创性监测和操作手段等[1]。菌血症可分为原发性(来源不明)或继发性(继发于局部感染)，菌血症可以伴随全身性感染、感染性休克或多器官功能障碍综合征(MODS)[2]，从而显著影响患者的预后。我们回顾了1989～1996年间北京协和医院ICU的危重病患者的菌血症情况，旨在确定预后的相关因素。
对象与方法
一、对象
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1989～1996年间收住北京协和医院ICU的危重病患者，血培养阳性且除外污染者，临床资料齐全共75例，发生菌血症116例次，作为研究对象。收集患者的一般资料(包括性别、年龄、入院诊断和预后等)，菌血症有关情况(致病菌及药敏结果、原发感染灶、抗生素使用等)，并根据菌血症发生时间记录菌血症前、中及后的生命体征、实验室检查(包括动脉血气、血电解质)，以评价脏器功能衰竭情况。
二、方法
1.全身炎症反应综合征(SIRS)、全身性感染(sepsis)和感染性休克(septic shock)等的诊断按照1991年美国胸科医师学会和危重病医学会联席会议提出的标准[2]。
2.脏器功能衰竭诊断标准：按Fry标准。
3.原发疾病严重程度可分为三类。迅速致死性疾病指患有急性白血病或慢性白血病复发的成年患者；最终致死性疾病的划分是根据原发疾病的严重程度而非其特异性诊断，据此预计患者将于5年内死亡，通常包括已发生转移的肿瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、再生障碍性贫血、严重的肾功能衰竭、严重肝脏疾病并伴有肝昏迷或食管胃底静脉曲张破裂出血；在5年内预计不会引起患者死亡的原发病即为非致死性疾病[4，5]。
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4.患者预后判断标准：如果在发生菌血症后14天内患者死亡，则认为患者的死亡与菌血症有关[6]。
5.其它：手术史指菌血症发生前7天内接受过手术治疗；泌尿系统操作指泌尿系统插管、手术或活检等；呼吸系统操作指气管切开、气管插管、机械通气或呼吸道手术或活检等[4，5]。
6.统计方法：统计学分析采用统计软件(SAS)。对连续性数据的比较采用t检验，菌血症患者死因的单因素分析采用χ2检验，患者生存资料分析采用Cox比例风险模型。
结果
一、一般情况
1989～1996年间，北京协和医院ICU收治患者中发生菌血症，且临床资料完整者共75例。其中男47例，女28例，平均年龄54.96±15.41岁。死亡32例，病死率为43%。平均住院时间63.04±53.24天，其中住ICU时间31.39±30.80天。急性生理和慢性健康评分(APACHE Ⅱ)平均为18.19±8.23。
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二、菌血症的致病菌及药敏情况
75例患者共发生菌血症116例次。发生1次菌血症者59例，发生多次菌血症者共16例，其中发生2次者8例，3次者3例，4次者2例，发生6、8、10次菌血症者各1例。发生菌血症时距转入ICU时间间隔平均为26.57±33.13天，菌血症历时平均1.13±3.11天，血培养阳性次数平均1.60±1.21次，最后一次血培养阳性距出院或死亡时间间隔平均为40.29±46.69天。
发生菌血症时，1周内有手术史者40例(53%)，已使用抗生素者64例(85%)，使用糖皮质激素或免疫抑制剂者12例(16%)，呼吸道操作者57例(76%)，泌尿系操作者68例(91%)，留置中心静脉插管者54例(72%)。
116例次菌血症中共分离致病菌129株，其中102例次仅分离出1种致病菌，12例次分离出2种致病菌，1例次分离出3种致病菌(表1)。
, 百拇医药
表1 75例患者116次菌血症的致病菌 致病菌
单一
致病菌
多重
致病菌
总计(%)
革兰阴性杆菌
48
9
57(44)
产Ⅰ型诱导酶的肠杆菌
11
4
, 百拇医药
15(12)
肠杆菌属
4
3
7(5)
沙雷菌属
3
0
3(2)
枸橼酸杆菌属
2
0
2(2)
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普罗威登菌属
1
1
2(2)
变形杆菌属
1
0
1(1)
产超广谱酶菌株
11
2
13(10)
大肠杆菌
, 百拇医药
6
1
7(5)
克虏伯杆菌属
5
1
6(5)
不动杆菌属
11
1
12(9)
假单胞菌属
9
, 百拇医药
1
10(8)
嗜麦芽黄单胞菌
3
1
4(3)
其它阴性杆菌
3
0
3(2)
革兰阳性球菌
41
15
, 百拇医药
56(43)
葡萄球菌属
32
6
38(29)
肠球菌属
8
7
15(12)
其它阳性球菌
1
2
3(2)
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真菌
10
3
13(10)
念珠菌属
9
2
11(9)
其它真菌
1
1
2(2)
其它致病菌
, 百拇医药
3
0
3(2)
合 计
102
27
129
在所有致病菌中，革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌共113株(88%)，两者各占一半(56株与57株)，其药敏结果总结见表2。值得指出的是，葡萄球菌中对苯唑青霉素耐药者占73% (27/37)，而所有的肠球菌均对万古霉素敏感。
116例次菌血症中，原发性(来源不明)62例次(53%)，继发于腹腔感染(包括腹膜炎和胆管炎等)18例次(16%)，下呼吸道18例次(16%)，中心静脉插管12例次(10%)，其它感染灶(包括外科伤口等)6例次(5%)。菌血症发生后应用适宜抗生素65例次(56%)。
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三、菌血症患者脏器受累情况(表3)
表2 菌血症致病菌的药敏结果(菌株数) 菌种
菌株数
PEN
OXA
AMP
PIP
AMS
TIM
FZN
MTZ
FRX
, 百拇医药 CRO
革兰阴性杆菌
57
敏感
6(12)
14(36)
15(36)
19(45)
7(14)
17(41)
10(21)
17(33)
中介
, http://www.100md.com
2(4)
3(8)
2(5)
4(10)
1(2)
2(5)
4(9)
13(25)
耐药
42(84)
22(56)
25(59)
19(45)
, http://www.100md.com
42(84)
22(54)
33(70)
22(42)
革兰阳性杆菌
56
敏感
11(24)
8(18)
13(27)
11(35)
26(60)
26(55)
, 百拇医药
15(49)
14(34)
4(18)
中介
4(9)
1(2)
3(6)
2(6)
6(14)
2(4)
2(6)
2(5)
2(9)
, 百拇医药
耐药
31(67)
36(80)
32(67)
18(58)
11(26)
19(40)
14(45)
25(61)
16(73)
菌种
菌株数
FTX
, 百拇医药
CFP
CAZ
IPM
ATM
AMK
GEN
CIP
VAN
ERY
革兰阴性杆菌
57
敏感
15(35)
, http://www.100md.com
17(33)
28(58)
40(89)
6(38)
40(80)
26(50)
31(69)
中介
11(26)
17(40)
5(10)
1(2)
3(19)
, 百拇医药
1(2)
1(2)
6(13)
耐药
5(10)
29(57)
15(32)
4(9)
7(44)
9(18)
25(48)
8(18)
革兰阳性杆菌
, 百拇医药
56
敏感
9(28)
14(48)
11(26)
27(55)
19(40)
13(28)
53(98)
4(13)
中介
5(16)
5(17)
, http://www.100md.com
6(14)
2(4)
3(6)
7(15)
0(0)
1(3)
耐药
18(56)
10(34)
25(60)
20(41)
25(53)
26(57)
, 百拇医药
1(2)
25(84)
注：括号内为百分比，PEN青霉素；OXA苯唑青霉素；AMP氨苄青霉素；PIP氧哌嗪青霉素；AMS氨苄青霉素/舒巴坦；TIM羧噻吩青霉素/棒酸；FZN头孢唑啉；MTZ头孢美唑；FRX头孢呋肟；CRO头孢曲松；FTX头孢噻肟；CFP头孢哌酮；CAZ头孢他啶；IPM亚胺硫霉素；ATM氨曲南；AMK丁胺卡那霉素；GEN庆大霉素；CIP环丙氟哌酸；VAN万古霉素；ERY红霉素
表3 75例患者116次菌血症的脏器受累情况 衰竭脏器
例次
百分比(%)
全身性感染
115
, 百拇医药
99
一个和一个以上脏器功能衰竭
110
95
呼吸系统(ARDS)
89
77
肝脏
62
53
循环系统(感染性休克)
61
53
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消化道
58
50
肾脏
55
47
中枢神经系统
42
36
血液系统
31
27
多器官功能障碍综合征
, 百拇医药
88
76
116例次菌血症中，伴发全身性感染达115例次(99%)，一个或一个以上脏器受累者为110例次(95%)，其中呼吸系统、肝脏、循环系统、消化道、肾脏、中枢神经系统和血液系统受累依次减少。符合多器官功能障碍诊断者88例次(76%)。
四、菌血症患者死亡的单因素分析
既往研究发现，性别、年龄、原发病严重程度、手术史、应用抗生素或免疫抑制剂、呼吸道及泌尿系操作、留置中心静脉插管、原发感染部位、抗生素应用情况，以及菌血症前后脏器功能障碍等因素可显著影响患者预后。因此，我们对于上述因素进行单因素分析，发现原发病严重程度、多器官功能障碍、感染性休克、肝功能衰竭、肾功能衰竭以及感染灶部位均显著影响患者的死亡(表4)。
表4 菌血症患者死亡的单因素分析 变量
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χ2
P值
RR
95%可信区间
原发病严重程度
12.3914
0.00204
—
—
呼吸道操作
3.12733
0.07699
3.66667
, 百拇医药
0.79991～16.8074
菌血症发生前
MODS
8.05758
0.00453
—
—
感染性休克
6.41509
0.01132
—
—
菌血症发生后
, 百拇医药
MODS
8.51282
0.01417
—
—
感染性休克
8.69694
0.01293
—
—
肝功能衰竭
12.5459
0.00189
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—
—
肾功能衰竭
12.6066
0.00183
—
—
感染灶部位
5.89212
0.01521
3.10135
1.21306～7.92903
五、菌血症患者死亡的比例风险模型分析
, 百拇医药
以Cox比例风险模型检验上述各因素对发生菌血症后患者生存时间的影响，中枢神经系统功能衰竭、感染性休克、血液系统功能衰竭、肝功能衰竭和呼吸道操作均显著缩短患者的生存期(表5)。
表5 菌血症患者生存时间的比例风险模型分析 变量
回归系数
标准误
χ2值
P值
RR
中枢神经系统功能
衰竭
0.69552
, 百拇医药
0.18326
14.40418
0.0001
2.005
感染性休克
0.73648
0.19890
13.71097
0.0002
2.089
血液系统功能衰竭
0.73201
, 百拇医药
0.23909
9.37325
0.0022
2.079
肝功能衰竭
0.36871
0.15051
6.00142
0.0143
1.446
呼吸道操作
1.26466
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0.54319
5.42061
0.0199
3.542
讨论
医院获得性感染是住院患者的重要并发症。根据美国国家医院感染调查(NNIS)统计，原发性血行性感染占所有医院感染的第4位(15.8%)，1980年以来患病率呈上升趋势[7]。欧洲14个国家参加的ICU医院感染调查(EPIC)显示，在2064例ICU获得性感染的危重病患者中，12.0%患有菌血症[8]。这与1989年至1994年间我院ICU医院感染的调查数据是一致的[9]。上述研究均提示菌血症作为医院感染的重要组成部分，对患者的病程乃至预后起着重要作用。
, 百拇医药 我们发现，危重病患者菌血症的总病死率达43%，高于普通患者。其原因在于研究对象的不同，基础疾病严重程度的差异可以导致发生医院感染的危险性以及预后等方面的差别。本研究根据McCabe等提出的分类方法区分患者原发疾病的严重程度，并证实对预后有显著影响[4，5]，这也进一步证实了上述结论。
对我院ICU病房菌血症的流行病学资料调查数据显示，在菌血症的致病菌中，以葡萄球菌、肠球菌、产I型诱导酶的肠杆菌、产超广谱酶的肠杆菌、真菌、不动杆菌和假单胞菌最为常见，其排列顺序与1996年美国Jones等人发表的医院获得性血行性感染的致病菌相同。其中革兰阳性球菌的比例与阴性杆菌几乎相同(56与57株)，提示革兰阳性球菌作为医院感染致病菌的地位在逐渐突出。这与近年来我科医院感染的流行病学调查结果相吻合[9]，从一方面反映了第三代头孢菌素大量应用造成的后果。
药敏结果分析显示，无论是革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，多数均为多重耐药菌株。例如，对所有的革兰阴性杆菌，仅有亚胺硫霉素、丁胺卡那霉素、环丙氟哌酸的覆盖率超过60%；而革兰阳性球菌亦多为耐药的葡萄球菌(73%仅对万古霉素敏感)和肠球菌。这从另一个侧面反映了医院感染特别是多重耐药菌株引起的医院感染的严重程度，同时也为医院感染的抗生素治疗提出了新的课题。
, 百拇医药
我们还发现，本组患者99%均伴有全身性感染，单纯菌血症者极少。这反映了患者原发疾病较为严重，菌血症发现较晚，因此，发生脏器功能障碍(95%)和多器官功能障碍综合征 (76%)的比例较高。近年来，我们强调在高危患者出现全身反应前认识菌血症的重要性，在菌血症阶段即做到早期发现，早期治疗，临床上取得了一定效果。
我们还发现，预防性应用抗生素不能防止菌血症的发生(85%的患者在菌血症发生前应用抗生素)，而且亦不能降低病死率(P=0.16203, RR=4.00000)。一旦菌血症明确，应当重视综合治疗，强调在应用抗生素的同时，积极进行脏器功能的支持性治疗以及原发感染灶的处理。否则，即使应用敏感抗生素，也不能改善预后(P=0.99687，RR=1.00179)。另一方面，即便应用综合治疗措施，仍有43%的患者死亡，这反映了上述治疗策略的局限性。近年来，提出了感染诱发过度全身炎症反应的理论假设。该假设认为，一旦全身炎症反应被触发，细胞因子所导致的瀑布反应会持续进行，而不依赖原发病因如感染等因素的持续存在。因此，单纯处理原发感染，并不能抑制全身炎症反应对脏器功能造成的损害，在抗感染治疗过程中，应当重视抗炎症反应的重要性。
, 百拇医药
参考文献
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8 Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European prevalence of infection in intensive care (EPIC) study. JAMA，1995，274：639-644.
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(收稿：1998-01-05 修回：1998-03-24)
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