预扩张对游离(岛状)皮瓣应用特性影响的实验研究
作者：张敬良 王庆良 鲁开化
单位：王庆良 710032 西安,第四军医大学附属西京医院骨科；张敬良 解放军第八十八医院全军骨科中心,泰安,271000；鲁开化 整形外科
关键词：
中华创伤杂志980621 预扩张游离(岛状)皮瓣移植,自Leighton(1986年)提出以来,深受重视,但目前仍有许多问题亟待研究和解决。笔者观察了预扩张后猪皮瓣血循环对冷刺激敏感性的影响、血管构筑的变化和对缺血再灌注损伤耐受性的影响,并探讨了改进传统手术方法的可行性。
一、材料与方法
1.动物模型制备:检疫家猪8头,体重25kg。采用猪的臀部皮瓣于近侧深筋膜下,远侧和阔肌皮瓣于肌下埋置200ml长方形皮肤软组织扩张器(第四军医大学研制),按容量的1/10每周2次注入等渗盐水,扩张4周后按原设计面积,切取带血管蒂岛状皮瓣。左侧为实验侧。右侧对照,血管蒂剥除1.0cm血管外膜,以切断交感神经(模拟游离皮瓣)并便于放置探头。
, http://www.100md.com
2.测定冷刺激对两组皮瓣血流量的影响:臀部皮瓣模型7对(因1个扩张皮瓣顶端坏死,扩张器外露),电磁血流仪(日本Nlhon'ohden公司)测定常温下(室温15～25℃)各皮瓣蒂动脉血流量,然后将标准大小(直径6cm,高10cm,接触面积28.26cm)的圆柱形冰块置于皮瓣中央5分钟,再次测定血流量,得出每个皮瓣刺激前后血管蒂动脉的血流量变化值。
3.观察扩张后皮瓣血管构筑的变化:(1)皮瓣血管造影;臀部皮瓣断蒂后,缓慢注入76%泛影葡胺,显影完全后摄片。(2)皮瓣血管铸型:将甲基丙烯酸甲酯单体预聚后加入促进剂及油溶红染料,在一定压力下注入皮瓣蒂动脉内,结扎静脉,补注后结扎动脉,聚合完全,用38%浓盐酸腐蚀,冲洗、干燥,得血管铸型标本。将典型部位切取1cm×1cm×0.3cm标本,置离于溅射仪内均匀涂金,电镜下观察皮瓣血管分布、走行、密度等特点。
4.两组皮瓣缺血再灌注损伤程度的组织学观察:用背阔肌皮瓣6对,于缺血2小时和再通血4小时取材,分别在光镜、透射电镜下观察。
, http://www.100md.com
5.检验方法:应用成对资料样本均数比较的t检验(
±s),检验扩张与未扩张皮瓣冷刺激后其血流量的变化是否相差显著。
二、结果
1.预扩张皮瓣血循环对冷刺激敏感性的影响:经统计学处理,扩张的皮瓣冷刺激后其血流量下降明显,低于非扩张侧,相差显著(P<0.05)。见附表。
附表 扩张与未扩张皮瓣冷刺激前后血流量变化(ml/min,±s) 序号
, http://www.100md.com 扩张侧
未扩张侧
变化值差
刺激前
刺激后
变化值
刺激前
刺激后
变化值
1
1.4
0.8
0.6
, 百拇医药 1.3
0.4
0.9
0.3
2
1.1
0.6
0.5
1.1
0.5
0.6
0.1
3
1.6
, 百拇医药
1.3
0.3
0.8
0.4
0.4
0.1
4
1.3
0.6
0.7
1.4
0.5
0.9
, http://www.100md.com
0.2
5
0.9
0.5
0.4
0.9
0.4
0.5
0.1
6
1.4
0.8
0.6
, http://www.100md.com 1.2
0.5
0.7
0.3
7
1.2
0.6
0.6
1.2
0.5
0.7
0.1
, http://www.100md.com
0.530
0.700
0.171
0.049
0.078
0.060
t0.05,6=2.447
1t1=2.828>t0.05,6
注:扩张侧与未扩张侧比较,P<0.05
2.扩张对皮瓣血管构筑的影响:(1)皮瓣血管造影。扩张皮瓣的血管网分布于整个皮瓣区域,密度增高、增粗,而未扩张皮瓣血管网主要分布在皮瓣近侧半。(2)皮瓣血管铸型。大体观察:扩张皮瓣铸型血管分布于整个皮瓣区域,密度增高,但扩张顶点较周围稀疏,未扩张皮瓣血管仅分布近侧半,远侧逐渐消失。扫描电镜观察:扩张皮瓣血管密集、增粗、迂曲,其间有许多新生毛细血管及血管芽,扩张边缘可见小血管及周围新生毛细血管走行方向均匀一致,以扩张顶点为中心,呈向心性排列。未扩张皮瓣血管呈树枝网状分布,较稀疏,无迂曲,新生血管少,无方向一致的血管排列。3.扩张对皮瓣缺血再灌注损伤影响:扩张皮瓣缺血2小时和再通血4小时,角质剥离,细胞肿胀、变性程度,细胞核萎缩,细胞器肿胀,超微结构的破坏,血管的充血、出血情况,均轻于未扩张皮瓣。
, 百拇医药
三、讨论
1.吻合血管的游离皮瓣移植,术后常因血管痉挛和血栓形成而失败,多是由于皮瓣切取时,变性的神经末梢大量释放去甲肾上腺素造成,而扩张可引起皮瓣的去交感神经支配效应,即在扩张的过程中,消耗掉了皮瓣中交感神经末梢的去甲肾上腺素,形成了一种无递质释放状态,血管相对扩张[1],当再次手术时,去甲肾上腺素已消耗。因此,游离皮瓣经预扩张后,可减轻冷刺激所导致的皮瓣血管痉挛、血流量降低,从而增加皮瓣的成活率。
2.深筋膜对皮瓣血供有重要作用[2],所以,以往游离(岛状)皮瓣的切取及预张张Ⅰ期术,均需保留完整的深筋膜,增加了手术难度。本实验的血管构筑结果显示,经过预扩张,其深筋膜遭破坏的远端血运可重新建立,这可能是在扩张过程中的张力改变及缺血、缺氧因素的延迟效应,促进了新生的血管生长及残留血管的增生。所形成的具有丰富血循环的纤维囊膜,实际上起到了一个深筋膜的作用,血管的定向平行排列与扩张张力方向及缺血造成的血管生长趋化有关,在皮瓣扩张Ⅰ期术中的潜性剥离时,皮瓣外周及远侧部位的深筋膜可不必完整保留,从而可使手术更简单、易行,便于临床应用。
, http://www.100md.com
3.近年大量资料表明,缺血再灌注是造成组织损伤的重要因素[3，4]。皮瓣经预扩张,对缺血再灌注损伤的耐受性明显高于未经扩张的急性切取的皮瓣。这可能是扩张的延迟增强了皮瓣对缺血再灌注损伤的耐受性,同时皮瓣断蒂再通血时间也可以相对延长,为手术的更精细操作及质量提供了保障。
参考文献
[1]Wic'man M, Heded P, Jurell G. Circulatory and metabolic changes in expanded pig in flap. Plast Reconstr Surg, 1991, 88∶654.
[2]朱盛修,主编.现代显微外科学.第1版.长沙:湖南科学技术出版社, 1994, 294.
[3]Suzu'i S, Yoshio'a N, Isshi'i N, et al. Involvement of reactive oxygen species in post-ischemic flap necrosis and its prevention antioxidants. J Plast Surg(Br), 1991, 44∶130.
[4]Zimmerman BJ, Granger DN. Reperfusion injury. Surg Clin North Am, 1992, 72∶65.
(收稿:1997-11-15 修回:1998-07-13), 百拇医药
单位：王庆良 710032 西安,第四军医大学附属西京医院骨科；张敬良 解放军第八十八医院全军骨科中心,泰安,271000；鲁开化 整形外科
关键词：
中华创伤杂志980621 预扩张游离(岛状)皮瓣移植,自Leighton(1986年)提出以来,深受重视,但目前仍有许多问题亟待研究和解决。笔者观察了预扩张后猪皮瓣血循环对冷刺激敏感性的影响、血管构筑的变化和对缺血再灌注损伤耐受性的影响,并探讨了改进传统手术方法的可行性。
一、材料与方法
1.动物模型制备:检疫家猪8头,体重25kg。采用猪的臀部皮瓣于近侧深筋膜下,远侧和阔肌皮瓣于肌下埋置200ml长方形皮肤软组织扩张器(第四军医大学研制),按容量的1/10每周2次注入等渗盐水,扩张4周后按原设计面积,切取带血管蒂岛状皮瓣。左侧为实验侧。右侧对照,血管蒂剥除1.0cm血管外膜,以切断交感神经(模拟游离皮瓣)并便于放置探头。
, http://www.100md.com
2.测定冷刺激对两组皮瓣血流量的影响:臀部皮瓣模型7对(因1个扩张皮瓣顶端坏死,扩张器外露),电磁血流仪(日本Nlhon'ohden公司)测定常温下(室温15～25℃)各皮瓣蒂动脉血流量,然后将标准大小(直径6cm,高10cm,接触面积28.26cm)的圆柱形冰块置于皮瓣中央5分钟,再次测定血流量,得出每个皮瓣刺激前后血管蒂动脉的血流量变化值。
3.观察扩张后皮瓣血管构筑的变化:(1)皮瓣血管造影;臀部皮瓣断蒂后,缓慢注入76%泛影葡胺,显影完全后摄片。(2)皮瓣血管铸型:将甲基丙烯酸甲酯单体预聚后加入促进剂及油溶红染料,在一定压力下注入皮瓣蒂动脉内,结扎静脉,补注后结扎动脉,聚合完全,用38%浓盐酸腐蚀,冲洗、干燥,得血管铸型标本。将典型部位切取1cm×1cm×0.3cm标本,置离于溅射仪内均匀涂金,电镜下观察皮瓣血管分布、走行、密度等特点。
4.两组皮瓣缺血再灌注损伤程度的组织学观察:用背阔肌皮瓣6对,于缺血2小时和再通血4小时取材,分别在光镜、透射电镜下观察。
, http://www.100md.com
5.检验方法:应用成对资料样本均数比较的t检验(
±s),检验扩张与未扩张皮瓣冷刺激后其血流量的变化是否相差显著。二、结果
1.预扩张皮瓣血循环对冷刺激敏感性的影响:经统计学处理,扩张的皮瓣冷刺激后其血流量下降明显,低于非扩张侧,相差显著(P<0.05)。见附表。
附表 扩张与未扩张皮瓣冷刺激前后血流量变化(ml/min,
±s) 序号, http://www.100md.com 扩张侧
未扩张侧
变化值差
刺激前
刺激后
变化值
刺激前
刺激后
变化值
1
1.4
0.8
0.6
, 百拇医药 1.3
0.4
0.9
0.3
2
1.1
0.6
0.5
1.1
0.5
0.6
0.1
3
1.6
, 百拇医药
1.3
0.3
0.8
0.4
0.4
0.1
4
1.3
0.6
0.7
1.4
0.5
0.9
, http://www.100md.com
0.2
5
0.9
0.5
0.4
0.9
0.4
0.5
0.1
6
1.4
0.8
0.6
, http://www.100md.com 1.2
0.5
0.7
0.3
7
1.2
0.6
0.6
1.2
0.5
0.7
0.1
, http://www.100md.com
0.530
0.700
0.171
0.049
0.078
0.060
t0.05,6=2.447
1t1=2.828>t0.05,6
注:扩张侧与未扩张侧比较,P<0.05
2.扩张对皮瓣血管构筑的影响:(1)皮瓣血管造影。扩张皮瓣的血管网分布于整个皮瓣区域,密度增高、增粗,而未扩张皮瓣血管网主要分布在皮瓣近侧半。(2)皮瓣血管铸型。大体观察:扩张皮瓣铸型血管分布于整个皮瓣区域,密度增高,但扩张顶点较周围稀疏,未扩张皮瓣血管仅分布近侧半,远侧逐渐消失。扫描电镜观察:扩张皮瓣血管密集、增粗、迂曲,其间有许多新生毛细血管及血管芽,扩张边缘可见小血管及周围新生毛细血管走行方向均匀一致,以扩张顶点为中心,呈向心性排列。未扩张皮瓣血管呈树枝网状分布,较稀疏,无迂曲,新生血管少,无方向一致的血管排列。3.扩张对皮瓣缺血再灌注损伤影响:扩张皮瓣缺血2小时和再通血4小时,角质剥离,细胞肿胀、变性程度,细胞核萎缩,细胞器肿胀,超微结构的破坏,血管的充血、出血情况,均轻于未扩张皮瓣。
, 百拇医药
三、讨论
1.吻合血管的游离皮瓣移植,术后常因血管痉挛和血栓形成而失败,多是由于皮瓣切取时,变性的神经末梢大量释放去甲肾上腺素造成,而扩张可引起皮瓣的去交感神经支配效应,即在扩张的过程中,消耗掉了皮瓣中交感神经末梢的去甲肾上腺素,形成了一种无递质释放状态,血管相对扩张[1],当再次手术时,去甲肾上腺素已消耗。因此,游离皮瓣经预扩张后,可减轻冷刺激所导致的皮瓣血管痉挛、血流量降低,从而增加皮瓣的成活率。
2.深筋膜对皮瓣血供有重要作用[2],所以,以往游离(岛状)皮瓣的切取及预张张Ⅰ期术,均需保留完整的深筋膜,增加了手术难度。本实验的血管构筑结果显示,经过预扩张,其深筋膜遭破坏的远端血运可重新建立,这可能是在扩张过程中的张力改变及缺血、缺氧因素的延迟效应,促进了新生的血管生长及残留血管的增生。所形成的具有丰富血循环的纤维囊膜,实际上起到了一个深筋膜的作用,血管的定向平行排列与扩张张力方向及缺血造成的血管生长趋化有关,在皮瓣扩张Ⅰ期术中的潜性剥离时,皮瓣外周及远侧部位的深筋膜可不必完整保留,从而可使手术更简单、易行,便于临床应用。
, http://www.100md.com
3.近年大量资料表明,缺血再灌注是造成组织损伤的重要因素[3，4]。皮瓣经预扩张,对缺血再灌注损伤的耐受性明显高于未经扩张的急性切取的皮瓣。这可能是扩张的延迟增强了皮瓣对缺血再灌注损伤的耐受性,同时皮瓣断蒂再通血时间也可以相对延长,为手术的更精细操作及质量提供了保障。
参考文献
[1]Wic'man M, Heded P, Jurell G. Circulatory and metabolic changes in expanded pig in flap. Plast Reconstr Surg, 1991, 88∶654.
[2]朱盛修,主编.现代显微外科学.第1版.长沙:湖南科学技术出版社, 1994, 294.
[3]Suzu'i S, Yoshio'a N, Isshi'i N, et al. Involvement of reactive oxygen species in post-ischemic flap necrosis and its prevention antioxidants. J Plast Surg(Br), 1991, 44∶130.
[4]Zimmerman BJ, Granger DN. Reperfusion injury. Surg Clin North Am, 1992, 72∶65.
(收稿:1997-11-15 修回:1998-07-13), 百拇医药