小儿重型颅脑损伤131例
作者：毛庆 何能前 毛伯镛 田雄
单位：毛庆 何能前 毛伯镛 610041 成都,华西医科大学第一附属医院神经外科；田雄 贵州省安顺地区医院外科
关键词：
中华创伤杂志980631 小儿重型颅脑损伤是指头伤患者年龄小于14岁,GCS3～8分,伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。由于小儿有不同于成人的颅脑解剖生理和病理生理特点,故其重型颅脑损伤亦有其独特性。笔者总结近8年我科收治小儿重型颅脑损伤131例的经验并分析如下。
临床资料
1.一般资料:本组131例,男性77例,女性54例;年龄6个月～14岁,平均年龄5.79岁。
2.致伤原因:坠落伤77例,车祸伤36例,跌伤9例,打击伤4例,其他伤5例。
, 百拇医药
3.损伤类型及主要合并伤:本组闭合性颅脑损伤123例(93.89%),其中脑挫裂伤44例,原发脑干伤21例,硬膜外血肿32例,硬膜下血肿6例,脑内血肿14例,多发性血肿5例,脑室内血肿及外伤性脑梗塞各1例;开放性颅脑损伤8例(6.11%)。合并颅骨骨折者92例,占70.23%,其中粉碎性或凹陷性骨折67例,颅底骨折16例;伴四肢骨折16例,闭合性胸腹伤3例,癫痫4例,硬膜下积液及脑积水各3例。
4.临床表现:本组患儿多表现为意识障碍、呕吐、瞳孔改变等,部分患儿生命体征严重紊乱,如高热、呼吸功能障碍等。
5.辅助检查:本组123例(93.89%)患儿入院时进行了头颅X线平片或CT检查,其余因病情危重,直接送入手术室抢救。
6.治疗:本组63例患儿施行手术治疗。根据伤情行血肿清除、内外减压或脑室引流术,开放性颅脑损伤则行颅脑清创术。非手术治疗的68例,给予吸氧、脱水、激素、抗休克、预防感染及对症治疗。对有呼吸道梗阻,或估计昏迷时间较长者,均施行气管切开术。对有中枢性高热者,给予物理降温、人工冬眠等治疗。病情稳定后,即给予恢复脑功能治疗。
, 百拇医药
7.治疗结果:本组有4例于入院后6小时内死亡。其余127例患儿,按GOS标准,于伤后1年随访,结果为:痊愈107例(84.25%),中残3例(2.30%),死亡17例(13.39%)。
讨 论
1.本组资料显示硬膜外血肿的发生率明显高于脑内血肿和硬膜下血肿,占23.66%,而脑内血肿,硬膜下血肿则分别占10.69%和4.58%,多发性血肿占3.82%。其原因多系:(1)本组与大宗病案报告的病例的组成不同,所有病例均系重型头伤。(2)本组多数患儿系从高处坠落或被机动车撞伤,颅伤、脑伤均重,本组伴颅骨骨折者,高达70.23%,且多数为粉碎性或凹陷性骨折,容易在暴力作用处造成硬脑膜血管、静脉窦的损伤及硬脑膜与颅骨的分离,从而形成硬膜外血肿。值得注意的是,本组32例硬膜外血肿中,有5例无颅骨骨折(术中确诊),无颅骨骨折的硬膜外血肿发生率较成人高[1]。这与小儿颅骨弹性较大,在受到外力作用时,易产生颅骨变形,于受损的瞬间即造成颅骨与硬脑膜的分离,形成负压间隙导致出血。故小儿硬膜外血肿可不伴有骨折,切不可因没有颅骨骨折而排除硬膜外血肿发生的可能,此时最有效的诊断方法就是行头部CT或MRI检查。
, 百拇医药
2.小儿重型颅脑损伤的临床表现严重且复杂,尤其是生命体征的紊乱较成人明显。本组患儿除多数表现为严重的意识障碍、频繁呕吐外,尚有15.27%的患儿发生高热,体温不升者占2.30%,26.72%的患儿出现明显的呼吸功能紊乱,5.34%的患儿伴有严重的血压不稳。小儿头伤后的这些表现多由于小儿大脑皮质抑制力能较差,脑干网状结构机能尚未健全所致[2～5]。
3.小儿对外伤的修复能力较强,如能度过急性期,多数恢复较快,预后较好。本组痊愈率达84.25%,中残率仅2.36%,死亡率也明显低于成人(20%～30%)[2，3],仅为13.39%。对于抢救小儿重型颅脑损伤,减少死亡率,提高治愈率,笔者体会:(1)尽快手术清除血肿,解除脑受压,是降低颅内血肿患儿死亡率的重要原则之一。本组21例死亡患儿中,有10例死于晚期脑疝,且死亡时间发生在术后1.5～36小时。说明小儿对颅内压急剧变化的代偿能力较差,一旦发生晚期脑疝,此时即便是清除了血肿,也多在短期内迅速死亡。(2)应积极处理合并伤,防治并发症。本组死亡患儿中,有2例死于失血性休克,1例死于癫痫持续状态,1例死于肺部感染后呼吸道梗阻(痰栓形成)。重型颅脑损伤患儿发生呕吐者较多,易误吸,加之小儿气管短小,极易发生气管梗阻。因此,估计短期内不能清醒,或已出现气管不畅,或已发生误吸,或并发肺部严重感染者,应尽早施行气管切开术,以保持呼吸道通畅,维护正常通气功能。由于小儿对失血的耐受性较差,往往数十亳升的急性失血即可发生血容量不足,甚至循环衰竭。因此,对于开放性颅脑损伤,或伴有闭合性胸、腹损伤,以及多发性骨折(尤其是大的骨折,如骨盆、股骨骨折)的患儿,应及时控制出血,补充血容量,维持正常血循环。对于发生癫痫的患儿,应积极控制,并预防持续发作。对有中枢性高热的患儿,应及时采用物理降温,必要时施行人工冬眠。对反复呕吐、持续高热及呼吸功能紊乱的患儿,因其容易发生水电解质紊乱和酸碱失衡,应及时给予预防和纠正,此点对小儿重型颅脑损伤尤为重要,既不能因害怕脑水肿而过分限制入量,也不能因担心水电解质及酸碱失衡而过分限制脱水。(3)小儿脑组织对损伤有较强的修复能力,常会出现惊人的修复效果。本组有23例患儿出院时尚留有不同程度的智力减退,偏瘫、失语及颅神经损伤等,1年后复查除3例患儿恢复较差外,其余20例患儿的智力、语言和肌力均恢复良好。因此,对于遗留有神经废损的患儿,在度过急性期后,尽早给予脑神经营养药物、脑代谢活化剂,加强营养及功能锻炼等,均有利于脑功能的恢复。
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参考文献
[1]李能德,廖文满,毛伯镛,等.无颅骨骨折的硬膜外血肿37例.中华外科杂志, 1985, 23∶553.
[2]蒋先惠主编.小儿神经外科学.北京:人民卫生出版社, 1994,123-151.
[3]Berney J, Froidevaux AC, Favier J, et al. Pediatric head trauma: Influence of age and sex. Child Nerv Sgst, 1994, 10∶517-523.
[4]Jaffe KM, Polissar NL, Fay GC, et al. Recovery trends over three years following pediatric traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76∶17-26.
[5]Meier U, Heinitz A, Kintzel D, et al. Surgical outcome after severe craniocerebral trauma in childhood and adulthood: A comparative study. Unfallchirurg, 1994, 97∶406-409.
(收稿:1997-11-19 修回:1998-07-13), 百拇医药
单位：毛庆 何能前 毛伯镛 610041 成都,华西医科大学第一附属医院神经外科；田雄 贵州省安顺地区医院外科
关键词：
中华创伤杂志980631 小儿重型颅脑损伤是指头伤患者年龄小于14岁,GCS3～8分,伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。由于小儿有不同于成人的颅脑解剖生理和病理生理特点,故其重型颅脑损伤亦有其独特性。笔者总结近8年我科收治小儿重型颅脑损伤131例的经验并分析如下。
临床资料
1.一般资料:本组131例,男性77例,女性54例;年龄6个月～14岁,平均年龄5.79岁。
2.致伤原因:坠落伤77例,车祸伤36例,跌伤9例,打击伤4例,其他伤5例。
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3.损伤类型及主要合并伤:本组闭合性颅脑损伤123例(93.89%),其中脑挫裂伤44例,原发脑干伤21例,硬膜外血肿32例,硬膜下血肿6例,脑内血肿14例,多发性血肿5例,脑室内血肿及外伤性脑梗塞各1例;开放性颅脑损伤8例(6.11%)。合并颅骨骨折者92例,占70.23%,其中粉碎性或凹陷性骨折67例,颅底骨折16例;伴四肢骨折16例,闭合性胸腹伤3例,癫痫4例,硬膜下积液及脑积水各3例。
4.临床表现:本组患儿多表现为意识障碍、呕吐、瞳孔改变等,部分患儿生命体征严重紊乱,如高热、呼吸功能障碍等。
5.辅助检查:本组123例(93.89%)患儿入院时进行了头颅X线平片或CT检查,其余因病情危重,直接送入手术室抢救。
6.治疗:本组63例患儿施行手术治疗。根据伤情行血肿清除、内外减压或脑室引流术,开放性颅脑损伤则行颅脑清创术。非手术治疗的68例,给予吸氧、脱水、激素、抗休克、预防感染及对症治疗。对有呼吸道梗阻,或估计昏迷时间较长者,均施行气管切开术。对有中枢性高热者,给予物理降温、人工冬眠等治疗。病情稳定后,即给予恢复脑功能治疗。
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7.治疗结果:本组有4例于入院后6小时内死亡。其余127例患儿,按GOS标准,于伤后1年随访,结果为:痊愈107例(84.25%),中残3例(2.30%),死亡17例(13.39%)。
讨 论
1.本组资料显示硬膜外血肿的发生率明显高于脑内血肿和硬膜下血肿,占23.66%,而脑内血肿,硬膜下血肿则分别占10.69%和4.58%,多发性血肿占3.82%。其原因多系:(1)本组与大宗病案报告的病例的组成不同,所有病例均系重型头伤。(2)本组多数患儿系从高处坠落或被机动车撞伤,颅伤、脑伤均重,本组伴颅骨骨折者,高达70.23%,且多数为粉碎性或凹陷性骨折,容易在暴力作用处造成硬脑膜血管、静脉窦的损伤及硬脑膜与颅骨的分离,从而形成硬膜外血肿。值得注意的是,本组32例硬膜外血肿中,有5例无颅骨骨折(术中确诊),无颅骨骨折的硬膜外血肿发生率较成人高[1]。这与小儿颅骨弹性较大,在受到外力作用时,易产生颅骨变形,于受损的瞬间即造成颅骨与硬脑膜的分离,形成负压间隙导致出血。故小儿硬膜外血肿可不伴有骨折,切不可因没有颅骨骨折而排除硬膜外血肿发生的可能,此时最有效的诊断方法就是行头部CT或MRI检查。
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2.小儿重型颅脑损伤的临床表现严重且复杂,尤其是生命体征的紊乱较成人明显。本组患儿除多数表现为严重的意识障碍、频繁呕吐外,尚有15.27%的患儿发生高热,体温不升者占2.30%,26.72%的患儿出现明显的呼吸功能紊乱,5.34%的患儿伴有严重的血压不稳。小儿头伤后的这些表现多由于小儿大脑皮质抑制力能较差,脑干网状结构机能尚未健全所致[2～5]。
3.小儿对外伤的修复能力较强,如能度过急性期,多数恢复较快,预后较好。本组痊愈率达84.25%,中残率仅2.36%,死亡率也明显低于成人(20%～30%)[2，3],仅为13.39%。对于抢救小儿重型颅脑损伤,减少死亡率,提高治愈率,笔者体会:(1)尽快手术清除血肿,解除脑受压,是降低颅内血肿患儿死亡率的重要原则之一。本组21例死亡患儿中,有10例死于晚期脑疝,且死亡时间发生在术后1.5～36小时。说明小儿对颅内压急剧变化的代偿能力较差,一旦发生晚期脑疝,此时即便是清除了血肿,也多在短期内迅速死亡。(2)应积极处理合并伤,防治并发症。本组死亡患儿中,有2例死于失血性休克,1例死于癫痫持续状态,1例死于肺部感染后呼吸道梗阻(痰栓形成)。重型颅脑损伤患儿发生呕吐者较多,易误吸,加之小儿气管短小,极易发生气管梗阻。因此,估计短期内不能清醒,或已出现气管不畅,或已发生误吸,或并发肺部严重感染者,应尽早施行气管切开术,以保持呼吸道通畅,维护正常通气功能。由于小儿对失血的耐受性较差,往往数十亳升的急性失血即可发生血容量不足,甚至循环衰竭。因此,对于开放性颅脑损伤,或伴有闭合性胸、腹损伤,以及多发性骨折(尤其是大的骨折,如骨盆、股骨骨折)的患儿,应及时控制出血,补充血容量,维持正常血循环。对于发生癫痫的患儿,应积极控制,并预防持续发作。对有中枢性高热的患儿,应及时采用物理降温,必要时施行人工冬眠。对反复呕吐、持续高热及呼吸功能紊乱的患儿,因其容易发生水电解质紊乱和酸碱失衡,应及时给予预防和纠正,此点对小儿重型颅脑损伤尤为重要,既不能因害怕脑水肿而过分限制入量,也不能因担心水电解质及酸碱失衡而过分限制脱水。(3)小儿脑组织对损伤有较强的修复能力,常会出现惊人的修复效果。本组有23例患儿出院时尚留有不同程度的智力减退,偏瘫、失语及颅神经损伤等,1年后复查除3例患儿恢复较差外,其余20例患儿的智力、语言和肌力均恢复良好。因此,对于遗留有神经废损的患儿,在度过急性期后,尽早给予脑神经营养药物、脑代谢活化剂,加强营养及功能锻炼等,均有利于脑功能的恢复。
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参考文献
[1]李能德,廖文满,毛伯镛,等.无颅骨骨折的硬膜外血肿37例.中华外科杂志, 1985, 23∶553.
[2]蒋先惠主编.小儿神经外科学.北京:人民卫生出版社, 1994,123-151.
[3]Berney J, Froidevaux AC, Favier J, et al. Pediatric head trauma: Influence of age and sex. Child Nerv Sgst, 1994, 10∶517-523.
[4]Jaffe KM, Polissar NL, Fay GC, et al. Recovery trends over three years following pediatric traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76∶17-26.
[5]Meier U, Heinitz A, Kintzel D, et al. Surgical outcome after severe craniocerebral trauma in childhood and adulthood: A comparative study. Unfallchirurg, 1994, 97∶406-409.
(收稿:1997-11-19 修回:1998-07-13), 百拇医药