带感觉或重建感觉皮瓣修复足跟软组织缺损
作者：陈辉 陈绍宗 李荟元 李跃军 李学拥 程飚 曲辉
单位：陈辉 陈绍宗 李荟元 李跃军 李学拥 程飚 曲辉 710038 西安,第四军医大学附属唐都医院整形烧伤科
关键词：
中华创伤杂志980626 皮瓣移植术感觉重建极为重要,如感觉功能丧失,局部失去保护功能,较易造成损伤;神经营养机制破坏,损伤难以愈合,影响运动功能恢复。自1984年以来,笔者对足跟部软组织缺损采用带感觉或可重建感觉皮瓣修复,取得预期效果。
临床资料
本组36例,其中男22例,女14例;年龄6～62岁。损伤原因以车祸致伤为主,其次为机器伤、烧伤等。修复方法:带感觉皮瓣3种16例,其中足背皮瓣5例,足底内侧皮瓣8例,足外侧皮瓣3例。用有可供端-端吻合或端侧吻合神经的带神经皮瓣12例,其中游离皮瓣移植7例(肩胛皮瓣2例,背阔肌皮瓣2例,股外侧皮瓣3例),以腓肠神经伴随的腓肠浅动脉供血的逆行小腿后外侧筋膜皮瓣2例,携带隐神经的小腿内侧逆行岛状皮瓣1例,携带腓浅神经的小腿外侧逆行岛状皮瓣2例。以上12例中7例采用神经端-端吻合,5例采用神经端-侧吻合。带神经血管蒂远位皮瓣移植4例,隐动脉皮瓣2例,股后侧皮瓣2例,神经端-端吻合2例,神经端侧吻合2例。交腿皮瓣4例,神经移位2例,端-端吻合神经植入2例。皮管2例,用神经端-端吻合植入法重建感觉。本组单纯足跟部软组织缺损16例,足跟部合并足底、内踝或外踝软组织缺缺20例。创面最大面积10cm×9cm。治疗结果:随访6个月～2年,下肢负重步行功能恢复良好,皮瓣恢复感觉或保护性感觉,无足底溃疡及意外损伤。
, 百拇医药
讨 论
1.足跟部软组织缺损修复方法较多[1]。由于足跟部为重要负重区域,带感觉或可重建感觉皮瓣修复显得尤为重要,至少也要恢复保护性感觉功能,防止冷、热、摩擦等意外损伤。在修复方法上应遵循就近避远、就简避繁、感觉恢复好的原则,综合考虑足跟部软组织缺损类型、面积、足部及小腿软组织条件、肢端血运情况、患者年龄等因素。首先，选择足部带神经血管蒂皮瓣修复,如跖底皮瓣、足外侧皮瓣、足背皮瓣。此类皮瓣修复后即可恢复感觉,效果最为理想,但当足部损伤重、范围较大时,应用受到限制。其次,选择神经端-端吻合或端-侧吻合以皮神经伴行血管蒂的小腿逆行筋膜皮瓣转移修复,或携带皮神经的小腿内侧逆行岛状皮瓣、小腿外侧逆行岛状皮瓣修复。此种方法具有操作比较简单、安全、可靠的优点,受过显微外科训练者均可操作,且足部皮肤感觉功能受影响较小,神经再生后,足跟部及神经原支配区感觉皆可恢复。再者,选择神经端-端吻合或端-侧吻合的吻合血管皮瓣移植修复,此类皮瓣本身携带有感觉神经,且感觉神经与营养血管同出一处,切取方便,游离移植提供一根可供吻合的神经,术后感觉恢复好。但在选择此型皮瓣时应将供区的功能损失考虑在内,此种方法适用于小腿及足部受损较重、局部皮瓣不能很好地修复足跟部软组织缺损的情况。然后考虑用带神经血管蒂、神经端-端吻合或端-侧吻合的远位皮瓣移植。当同侧足部、小腿无理想皮瓣可供利用时,隐动脉皮瓣交叉移植、股后侧皮瓣带蒂移植仍为安全、有效、可靠的修复方法,神经修复效果也比较理想。最后,考虑用一般皮瓣或皮管修复,该皮瓣中没有可供利用的神经,用感觉神经移位植入皮瓣内或神经端-端吻合或端-侧吻合植入皮瓣内的方法重建皮瓣感觉。此种方法会造成供移植神经原支配区感觉障碍,皮瓣感觉恢复时间较长,宜最后考虑。
, http://www.100md.com
2.如何选择神经端-端吻合和端-侧吻合。Viterbo等[2]、Lundborg等[3]经动物实验证明神经端-侧吻合可以再生,Viterbo等[4]将神经端-侧吻合技术用于临床取得了满意疗效。笔者通过动物实验也证明神经端-侧吻合可以再生,临床应用观察与神经端-端吻合无明显差异,如果受区有可供吻合的皮神经断端,就用端-端吻合法,反之即选用端-侧吻合法。
3.皮瓣感觉恢复的关键是神经再支配,良好的神经再生是感觉恢复的基础,影响神经再生的因素也就是影响皮瓣感觉的因素。神经再生是一个复杂的过程,在皮瓣移植术中,皮瓣自身质量及受区条件对神经再生有重要影响,为了提高皮瓣感觉恢复的能力,应将皮瓣自身的质量、受区条件及神经再生这三个方面的因素有效地结合起来。术后辅以理疗、皮瓣训练等措施,对皮瓣感觉恢复有一定的作用。
参考文献
[1]毛宜尧主编.足外科.北京:人民卫生出版社, 1992,616-624.
, http://www.100md.com
[2]Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, et al. Two ends to side neurorrhaphies and nerve graft with removal of end epineural sheath experimental study in rats. Br J Plast Surg, 1994, 47∶75-80.
[3]Lundborg G, Zhao Q, Kanje M, et al. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end to side anastomosis J Hand Surg, 1994, 1913∶277-282.
[4]Viterbo F, Polhares A, Franciosi LF. Restoration of sensitivity after removal of the sural nerve: A new application of lateral-terminal neurotraphy. Rev Da'Soc Bras Cir Plast Est Reconstr, 1993, 8∶85-90.
(收稿:1998-01-25 修回:1998-07-05), http://www.100md.com
单位：陈辉 陈绍宗 李荟元 李跃军 李学拥 程飚 曲辉 710038 西安,第四军医大学附属唐都医院整形烧伤科
关键词：
中华创伤杂志980626 皮瓣移植术感觉重建极为重要,如感觉功能丧失,局部失去保护功能,较易造成损伤;神经营养机制破坏,损伤难以愈合,影响运动功能恢复。自1984年以来,笔者对足跟部软组织缺损采用带感觉或可重建感觉皮瓣修复,取得预期效果。
临床资料
本组36例,其中男22例,女14例;年龄6～62岁。损伤原因以车祸致伤为主,其次为机器伤、烧伤等。修复方法:带感觉皮瓣3种16例,其中足背皮瓣5例,足底内侧皮瓣8例,足外侧皮瓣3例。用有可供端-端吻合或端侧吻合神经的带神经皮瓣12例,其中游离皮瓣移植7例(肩胛皮瓣2例,背阔肌皮瓣2例,股外侧皮瓣3例),以腓肠神经伴随的腓肠浅动脉供血的逆行小腿后外侧筋膜皮瓣2例,携带隐神经的小腿内侧逆行岛状皮瓣1例,携带腓浅神经的小腿外侧逆行岛状皮瓣2例。以上12例中7例采用神经端-端吻合,5例采用神经端-侧吻合。带神经血管蒂远位皮瓣移植4例,隐动脉皮瓣2例,股后侧皮瓣2例,神经端-端吻合2例,神经端侧吻合2例。交腿皮瓣4例,神经移位2例,端-端吻合神经植入2例。皮管2例,用神经端-端吻合植入法重建感觉。本组单纯足跟部软组织缺损16例,足跟部合并足底、内踝或外踝软组织缺缺20例。创面最大面积10cm×9cm。治疗结果:随访6个月～2年,下肢负重步行功能恢复良好,皮瓣恢复感觉或保护性感觉,无足底溃疡及意外损伤。
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讨 论
1.足跟部软组织缺损修复方法较多[1]。由于足跟部为重要负重区域,带感觉或可重建感觉皮瓣修复显得尤为重要,至少也要恢复保护性感觉功能,防止冷、热、摩擦等意外损伤。在修复方法上应遵循就近避远、就简避繁、感觉恢复好的原则,综合考虑足跟部软组织缺损类型、面积、足部及小腿软组织条件、肢端血运情况、患者年龄等因素。首先，选择足部带神经血管蒂皮瓣修复,如跖底皮瓣、足外侧皮瓣、足背皮瓣。此类皮瓣修复后即可恢复感觉,效果最为理想,但当足部损伤重、范围较大时,应用受到限制。其次,选择神经端-端吻合或端-侧吻合以皮神经伴行血管蒂的小腿逆行筋膜皮瓣转移修复,或携带皮神经的小腿内侧逆行岛状皮瓣、小腿外侧逆行岛状皮瓣修复。此种方法具有操作比较简单、安全、可靠的优点,受过显微外科训练者均可操作,且足部皮肤感觉功能受影响较小,神经再生后,足跟部及神经原支配区感觉皆可恢复。再者,选择神经端-端吻合或端-侧吻合的吻合血管皮瓣移植修复,此类皮瓣本身携带有感觉神经,且感觉神经与营养血管同出一处,切取方便,游离移植提供一根可供吻合的神经,术后感觉恢复好。但在选择此型皮瓣时应将供区的功能损失考虑在内,此种方法适用于小腿及足部受损较重、局部皮瓣不能很好地修复足跟部软组织缺损的情况。然后考虑用带神经血管蒂、神经端-端吻合或端-侧吻合的远位皮瓣移植。当同侧足部、小腿无理想皮瓣可供利用时,隐动脉皮瓣交叉移植、股后侧皮瓣带蒂移植仍为安全、有效、可靠的修复方法,神经修复效果也比较理想。最后,考虑用一般皮瓣或皮管修复,该皮瓣中没有可供利用的神经,用感觉神经移位植入皮瓣内或神经端-端吻合或端-侧吻合植入皮瓣内的方法重建皮瓣感觉。此种方法会造成供移植神经原支配区感觉障碍,皮瓣感觉恢复时间较长,宜最后考虑。
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2.如何选择神经端-端吻合和端-侧吻合。Viterbo等[2]、Lundborg等[3]经动物实验证明神经端-侧吻合可以再生,Viterbo等[4]将神经端-侧吻合技术用于临床取得了满意疗效。笔者通过动物实验也证明神经端-侧吻合可以再生,临床应用观察与神经端-端吻合无明显差异,如果受区有可供吻合的皮神经断端,就用端-端吻合法,反之即选用端-侧吻合法。
3.皮瓣感觉恢复的关键是神经再支配,良好的神经再生是感觉恢复的基础,影响神经再生的因素也就是影响皮瓣感觉的因素。神经再生是一个复杂的过程,在皮瓣移植术中,皮瓣自身质量及受区条件对神经再生有重要影响,为了提高皮瓣感觉恢复的能力,应将皮瓣自身的质量、受区条件及神经再生这三个方面的因素有效地结合起来。术后辅以理疗、皮瓣训练等措施,对皮瓣感觉恢复有一定的作用。
参考文献
[1]毛宜尧主编.足外科.北京:人民卫生出版社, 1992,616-624.
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[2]Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, et al. Two ends to side neurorrhaphies and nerve graft with removal of end epineural sheath experimental study in rats. Br J Plast Surg, 1994, 47∶75-80.
[3]Lundborg G, Zhao Q, Kanje M, et al. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end to side anastomosis J Hand Surg, 1994, 1913∶277-282.
[4]Viterbo F, Polhares A, Franciosi LF. Restoration of sensitivity after removal of the sural nerve: A new application of lateral-terminal neurotraphy. Rev Da'Soc Bras Cir Plast Est Reconstr, 1993, 8∶85-90.
(收稿:1998-01-25 修回:1998-07-05), http://www.100md.com