当前位置: 首页 > 期刊 > 《世界华人消化杂志》 > 1998年第6期
编号:10233070
活体肝部分移植术中移植肝的灌洗和修整
http://www.100md.com 《世界华人消化杂志》 1998年第6期
     作者:史宪杰 窦科峰 李开宗 管文贤 高志清 付由池 岳树强 张新海 戴 辉

    单位:第四军医大学西京医院肝胆外科 陕西省西安市 710033

    关键词:肝移植;冲洗法;组织供者

    华人消化杂志980629.htm Subject headings liver transplatation; irrigation; tissue donors

    中国图书资料分类号 R657.3

    0 引言

    我院1997-06-30成功地进行国内首例血缘关系活体肝部分移植术、受体至今已健康存活9+mo[1]. 活体肝部分移植术在供肝的切取、灌洗和修整等部分与尸体全肝移植术有很多不同之处,作者就术中移植肝的灌洗和修整报告如下:
, http://www.100md.com
    1 方法

    供体男40岁,系患儿父亲,体重55Kg,身高173cm,术前体检提示各脏器功能良好,肝炎等传染病标志物阴性. 肝脏形态结构正常,肝脏储备功能良好. CT预测全肝体积1107.91cm3,肝左叶体积386.47cm3,肝左外叶体积205.27cm3,血型为A型,拟行肝左外侧叶切取术. 供体手术在全身麻醉下以右侧为主的“偏屋顶型”切口入腹,用自制的自动拉钩充分显露肝脏,以B型超声波确认肝静脉、门静脉和肝动脉分支走向,决定行肝左外侧叶切取术. 按照规则性肝叶切除法切取肝脏,以超声刀和双极电凝器断肝,断肝时不阻断肝脏血供,肝实质离断后,肝左外叶仅以左肝静脉、门静脉左支、左肝动脉与供体相连. 在完成受体病肝游离后,开始灌洗肝脏[1-3].

    供肝的灌洗 供肝的灌洗分为3个部分:①在供体腹腔内的灌洗,降温过程. 在供肝充分游离肝实质完全离断后,开始准备灌洗工作. 方法:准备好灌注架,并将其高度调整为距供肝门静脉平面100cm左右,连接管道,充满肝素生理盐水并排除空气;在根部切断左侧胆管,缝合关闭供体侧断端,开放远侧并在胆管附近缝合一针作标志;在根部双重结扎后切断左肝动脉;以静脉夹阻断门静脉左支,切断并在向其远侧断端置入相应口径的灌注导管,结扎固定;准确迅速地以无创血管钳,阻断肝静脉并切断之,可有较多鲜血漏出;在切断肝静脉的同时,开始灌注4℃肝素乳酸林格液约300mL. ②在肝修整台上的进一步灌洗过程. 将供肝移至修整手术台上,浸入4℃乳酸林格液中,当肝内无血性液体流出时,改以4℃ UW液继续灌注. 方法:用注射器以UW液20mL冲洗胆道;用13.3kPa~20.0kPa以UW液100mL灌洗肝动脉;再以4℃ UW液经门静脉灌洗,总计约需消耗UW液1000mL~1200mL;将供肝连同门静脉插管,浸入4℃ UW液中开始修整手术. ③恢复血供前的灌洗过程. 以4℃ UW液经门静脉再进行灌洗,约需消耗UW液200mL~500mL.
, http://www.100md.com
    供肝的修整 主要包括①肝静脉的修整:两支相邻肝静脉的修整时,将相邻的血管壁切开后,分别以5-0,6-0 prolene缝合血管壁使其成为一个共同开口;②门静脉的修整:在游离切断过程中已作了精细的剥离,并且有保留有灌注用导管,一般情况下不作特殊处理;③肝动脉的修整:肝固有动脉的长短和口径适中,未作血管移植术等特殊处理;④胆管的修整:用探子了解胆管无堵塞及损伤;⑤肝断面的修整:先经门脉插管注入适量UW液,观察肝断面无明显渗漏,其次分别经肝动脉、胆管、肝静脉注入适量UW液,检查创面无明显渗漏.

    2 结果

    供体 术后恢复良好,术后d3下床活动,并开始进食,d6拔除全部引流,d9拆线出院. 实验室检查提示肝功能良好,B超及CT提示余肝再生良好.

    受体 术后因腹腔内出血,分别于术后24h和48h二次进腹止血,出血原因为肝断面及十二指肠球上缘淋巴结剥离面出血,经缝合及输注血浆后得以控制,肝移植术后d6开始进食,术后d11时出现急性排斥反应,经皮质激素冲击治疗6d后得以控制,还出现了腹水、胸水、肺部感染等并发症,都经对症治疗而愈[1],至今患者病情平稳,至今存活9+mo.
, http://www.100md.com
    3 讨论

    3.1 移植肝的灌洗 活体肝部分移植术供肝的切取采用解剖肝门的规则肝叶切除术. 首先解剖第一肝门游离出支配拟切取肝叶的肝动脉、门静脉分支及相应胆管. 在供肝充分游离肝实质完全离断后,开始准备灌洗工作,为缩短肝脏冷保存时间,灌注时间应据受体病肝切除术进展调整,一般在病肝即将切除时开始灌注,基本顺序与全肝移植不同[4].

    3.1.1 供体腹腔内灌洗及降温过程 ①调整灌注高度(距供肝门静脉平面100cm左右)、管道严密并防止空气进入;②灌注导管,结扎固定稳妥,切勿滑脱;③切断肝静脉的同时,开始灌注4℃肝素乳酸林格氏液.

    3.1.2 肝修整的进一步灌洗过程 ①用注射器以UW液20mL反复冲洗胆道直至清澈,防止细小杂质和血凝块堵塞胆道,减少移植肝在移植后发生胆道梗阻和继发感染. ②以UW液灌洗肝动脉时压力应适中(13.3kPa~20.0kPa)压力过高会造成组织水肿和损伤,压力过低使得灌注不完善. ③恢复血供前仍要以4℃ UW经门静脉再进行灌洗,完善灌洗的全过程.
, http://www.100md.com
    3.2 移植肝的修整

    3.2.1 肝静脉的修整 理想的供肝肝静脉应是大口径,且在肝组织外具有一定长度的单支血管,但实际上多数供肝的左肝静脉由2根血管构成,或者在肝静脉和中肝静脉组成共干汇入下腔静脉. 对于这种情况也可以将其分别与受体肝静脉或下腔静脉吻合,但由于吻合时间长及可能出现的吻合口并发症,将影响移植肝脏的活力,所以对肝静脉的修整极为重要,尽可能使其成为大口径的单支血管,并修出足够长的管壁供吻合用. 有以下几种情况:①两支相邻肝静脉的修整时,将相邻的血管壁切开后,分别以5-0,6-0,prolene缝合血管壁使其成为一个共同开口;②两支相邻但存在一定距离肝静脉的修整时,如采用①的方法,可能导致血管的闭塞,因此必须以超声刀切除2支肝静脉间的肝组织,再切开相邻管壁,缝合修整为单个血管口;③如有三支以上的肝静脉时,可以用同样的方法,将三支血管修整为一个较大吻合口,但需游离出7mm长的血管壁以便吻合. 一般以超声刀打碎静脉根部的肝组织,以5-0 Vacliro线结扎小分支,此操作尽力在肝实质离断过程中进行,以便观察有无活动性出血,离体后进行有可能在恢复肝脏血供时导致难以处理的出血.
, 百拇医药
    3.2.2 门脉修整 明显不同于尸体全肝移植,后者门静脉有足够的长度,且与肝蒂其他管道紧密相连,需作较大的切除和修整,而来自活体的部分供肝,在游离切断过程中已作了精细的剥离,并且有保留有灌注用导管,所以一般情况下不作特殊处理. 当门静脉长度不够时需作血管移植术.

    3.2.3 肝动脉的修整 应结合受体肝固有动脉的长短和口径决定,一般不考虑作血管移植术,血管移植后必然会增加吻合口和手术时间,从而增加了血栓的机会,因此尽可能利用供肝和受体自身的血管,必要时可吻合2支血管,对较细的肝动脉可以用小蚊钳适当扩张,但绝对勿施以暴力,以免撕裂血管.

    3.2.4 胆管的修整 主要是以探子了解胆管有无堵塞、损伤,操作应轻柔,对主要胆管分支的损伤,应以无创针线缝合修补.

    3.2.5 肝断面的修整 目的是了解断面有无渗血、漏胆. 首先经门脉插管注入适量UW液,观察肝断面有无渗漏,其次分别经肝动脉、胆管、肝静脉注入适量UW液,检查创面情况,如有渗漏以6-0 prolene 线缝合修补,并重复上述试验,直至肝断面无渗血、漏胆等情况.
, http://www.100md.com
    通讯作者 史宪杰,男,1966-03-14生,1989年第四军医大学医疗系本科毕业. 主治医师,讲师,博士研究生. 主要从事肝胆胰等疑难疾病的诊治,器官移植及肝癌的基因导向治疗研究. 在源期刊上发表论文10篇. 导师:李开宗教授.

    Tel. +86*29*3235125-75313(O),74722(H)

    Bp. +86*29*991(自动)992(人工)呼993707(汉)

    收稿日期 1998-04-08

    4 参考文献

    1 窦科峰,管文贤,李开宗,高志清,付由池,张新海 et al. 临床活体肝部分移植术1例报告. 解放军医学杂志,1997;22(4):252

    2 管文贤,李开宗,窦科峰,Koichi T, Yoshio Y. 临床活体肝部分移植术10例的适应证及手术时机. 第四军医大学学报,1997;18(5):467-470

    3 范上达,卢宠茂,刘保池,朱立新. 活体肝移植的供肝切取技术. 中华器官移植杂志,1997;18(1):34-35

    4 Strong RW. Lynch SV, Ong TH, Matsunami H, Koido Y, Glenda A. Successful liver transplantation from a living donor to her son. N Engl J Med, 1990;322(21):1505-1507, http://www.100md.com