隐匿性消化道出血的病因和诊断分析
作者：杨 林 袁爱力 张振书 周殿元
单位：第一军医大学全军消化内科研究所 广东省广州市 510515
关键词：胃肠出血/病因学；胃肠出血/诊断；胃疾病；肠疾病；胆道疾病
Subject headings gastrointestinal hemorrhageSubject headings gastrointestinal hemorrhage/etiology; gastrointestinal hemorrhage/diagnosis; stomach diseases; intestinal diseases; biliary tract diseases
中国图书资料分类号 R573.2
1 临床资料
, 百拇医药
16例均系1988/1995在广州3所教学医院经手术和病理证实的住院患者. 男12例，女4例，年龄28岁～66岁. 全部患者均表现程度不同的消化道出血，包括呕血、暗红色血便、黑便或潜血阳性. 消化道出血的时间从连续2d至反复出血6a不等. 全部患者均经内镜、B超检查，12例经肠镜检查，10例做了全消化道钡透检查而未能发现出血部位和病变，再经选择性腹腔动脉造影、核素扫描、剖腹探查和术中内镜确诊. 最终均经病理证实.
2 结果
16例患者中导致消化道出血的病变部位各异，病因达11种之多，表1. 其中以小肠病变居多，占56.25%(9/16)；胃底病变占12.5%(2/16)；结肠病变占18.75%(3/16)；胆胰病变占12.5%(2/16). 所有病变中以良性为主，占81.25%(13/16). 恶性病变仅3例，占18.75%，2例为回肠平滑肌肉瘤，1例为胆总管腺癌.
在所有16例患者中，12例行选择性腹腔动脉造影，其中8例有阳性发现并与手术和病理结果相符，诊断符合率为66.7%. 核素扫描8例，3例与手术结果相符，2例定位偏差较大，准确的诊断率仅37.5%. 16例中有8例虽经上述两种方法检查仍无法明确出血部位和性质，而且出血量较多. 为不耽误病情而行剖腹探查，术中及时发病变部位的仅4例，另4例(胃底动脉畸形1例，回肠毛细血管扩张症1例，结肠血管瘤、动静脉畸形各1例)需借助术中胃、肠镜检查以明确出血部位，表2.
, 百拇医药
表1 16例隐匿性消化道出血的病因和部位
部 位
病 因
n
胃底贲门部
动静脉畸形
2
胆总管
腺癌
1
胰腺
假性囊肿侵犯脾动脉
1
, 百拇医药
空肠
海绵状血管瘤
2
回肠
毛细血管扩张症
1
重复畸形
1
克隆病
1
Meckel憩室
1
平滑肌肉瘤
, 百拇医药
2
结肠
血管瘤
2
动静脉畸形
1
总计
16
表2 几种非常规方法诊断隐匿性消化道出血的结果
选择性
动脉造影
核素扫描
剖腹探查
, 百拇医药
术中内镜
动静脉畸形
2 (3)
1 (2)
0 (1)
1 (1)
血管瘤
3 (4)
1 (2)
1 (2)
1 (1)
毛血血管扩张症
0 (1)
, 百拇医药
0 (1)
0 (1)
1 (1)
克隆病
0 (0)
0 (1)
1 (1)
0 (0)
回肠重复畸形
0 (0)
0 (0)
1 (1)
0 (0)
, http://www.100md.com
Meckel憩室
0 (1)
0 (1)
0 (1)
1 (1)
平滑肌肉瘤
2 (2)
1 (1)
0 (0)
0 (0)
胆总管腺癌
0 (0)
0 (0)
, 百拇医药
1 (1)
0 (0)
胰腺假性囊肿
1 (1)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
注：括号前为阳性发现例数，括号内为进行该项检查的总例数.
3 讨论
所谓隐匿性消化道出血(OGB)是指患者有明显的呕血和(或)便血，或大便潜血阳性，并排除了凝血障碍和消化道以外的其他出血性疾病，虽经常规胃肠镜、X线平片和钡剂造影、B超及生化等检查，仍不能明确出血部位和性质的消化道出血. 文献[1]报告其发生率占消化道出血的5%～10%.
, http://www.100md.com
本组16例OGB的病因多达11种，分布在全消化道的6个脏器部位. 按病变性质看，以良性病变为主，占13例(81.25%)，恶性病变仅3例(18.75%). 从病变部位分析，则以小肠病变居多，占50%(8/16). 可能主要是因为现阶段常规的诊断方法在确定小肠出血的部位和性质方面尚有较大的局限性，结肠的病变占18.75%(3/16)，而这些病变均为较小的血管瘤和血管畸形，病灶范围小且粘膜改变不典型，加上血污影响内镜观察造成出血部位和性质难以确定. 胃底贲门部的病变占12.5%(2/16)，这些血管畸形粘膜表面的病变特征不明显，此部位内镜操作和观察难度较大，又因血污影响易于造成漏诊. 胆总管腺癌和胰腺假性囊肿所致出血均属上消化道出血，由于出血部位稍低加上警惕性不高可造成漏诊.
从以上的病因分析来看，引起OGB的病变半数发生在小肠，而且绝大多数为良性病变. 而所谓OGB均有其确定的病变和部位，之所以被称为OGB是由于现有的常规诊断技术和方法，在诊断消化道出血方面尚有一定的局限性，加上操作者技术水平的差异所造成的.
, http://www.100md.com
本组16例患者经过常规胃肠镜、B超和全消化道钡餐检查而未能明确引起出血的病变部位和性质. 因此，合理地认识和选用一些非常规但有效的诊断方法对指导OGB的诊断和及时救治有很大实际意义. 一般认为，选择性腹腔动脉造影对OGB兼有定性和定位诊断价值. 造影过程中如病变部位出血量多于0.5ml/min，即可显示局部造影剂外溢从而确定病变部位. 同时该检查对血管瘤、动静脉畸形和血供丰富的肿瘤均有很大诊断价值. 本组资料显示其诊断符合率为66.7%，与文献[2]报告的诊断阳性率14%～17%基本一致.
核素扫描应用于OGB的诊断基本两种方法，即直接注射99mTC或将99mTC标记的红细胞输入体内. 后者因核素在体内可延迟显象达24h，故对一些间歇性出血的病灶发现有很大帮助[3]. 另有文献报告99mTC扫描对Meckel憩室的诊断特异性达80%～90%[4]，本组资料显示应用99mTC核素扫描的准确诊断率仅37.5%，与文献报告相比诊断率明显较低，且仅有的一例Meckel憩室也未能确诊. 究其原因可能一者病例数尚少，二者与操作者的实际经验差距有关.
, http://www.100md.com
对部分一时难以明确诊断的患者，为不贻误治疗而果断和及时的剖腹探查是必要和有效的. 本组资料显示，剖腹探查可对诸如血管瘤、小肠重复畸形、克隆病和肠外病变所致的消化道出血有较高的确诊率. 如果加上术中内镜的配合，由于内镜光源的透壁照射，肠壁多口造漏分段检查解决了内镜长度不足的问题，使确诊率达到100%. 基本解决了其他诊断方法尚无法明确诊断的问题.
尚有作者报告了应用小肠插管法以18%稀钡液连续灌肠X线检查和小肠镜检查对诊断OGB的成功经验[5]. 本组资料由于缺乏这方面的经验，未能就此作出评价. 但继续探索和确立一些新的经济、方便、有效和对患者损伤小的诊断方法对解决OGB的诊断将会有所助益.
通讯作者 杨林
收稿日期 1998-03-08
4 参考文献
, 百拇医药
1 Spiller RC, Parkins RA. Recurrent gastrointestinal bleeding of obscure origin: report of 17 cases and a guide to logical management. Br J Surg, 1983;70(8):489-493
2 Michael N, James NA, Stanford GS, Thomas FT. Acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Bmergencies, 1993;77(11):1085-1090
3 Markisz JA, Front D, Royal HD, Sacks B, Parker JA, Kolodny GM. An evaluation and 99mTC-labelled red blood cell scintigraphy for the detection and localization of gastrointestinal bleeding sites. Gastroenterology, 1982;83(2):394-398
4 Rutherford RB, John DCm Woffle HT, Tanful AB. Meckel＇s diverticulum: a review of 148 patients with special reference of the pattern of bleeding and to meso-diverticular vascular bands. Surgery, 1966;59(3):618-620
5 冉志华，沈谋绩，萧树东. 50例小肠出血病因及诊断分析. 中华消化杂志，1996；16(2)：66-68, 百拇医药
单位：第一军医大学全军消化内科研究所 广东省广州市 510515
关键词：胃肠出血/病因学；胃肠出血/诊断；胃疾病；肠疾病；胆道疾病
Subject headings gastrointestinal hemorrhageSubject headings gastrointestinal hemorrhage/etiology; gastrointestinal hemorrhage/diagnosis; stomach diseases; intestinal diseases; biliary tract diseases
中国图书资料分类号 R573.2
1 临床资料
, 百拇医药
16例均系1988/1995在广州3所教学医院经手术和病理证实的住院患者. 男12例，女4例，年龄28岁～66岁. 全部患者均表现程度不同的消化道出血，包括呕血、暗红色血便、黑便或潜血阳性. 消化道出血的时间从连续2d至反复出血6a不等. 全部患者均经内镜、B超检查，12例经肠镜检查，10例做了全消化道钡透检查而未能发现出血部位和病变，再经选择性腹腔动脉造影、核素扫描、剖腹探查和术中内镜确诊. 最终均经病理证实.
2 结果
16例患者中导致消化道出血的病变部位各异，病因达11种之多，表1. 其中以小肠病变居多，占56.25%(9/16)；胃底病变占12.5%(2/16)；结肠病变占18.75%(3/16)；胆胰病变占12.5%(2/16). 所有病变中以良性为主，占81.25%(13/16). 恶性病变仅3例，占18.75%，2例为回肠平滑肌肉瘤，1例为胆总管腺癌.
在所有16例患者中，12例行选择性腹腔动脉造影，其中8例有阳性发现并与手术和病理结果相符，诊断符合率为66.7%. 核素扫描8例，3例与手术结果相符，2例定位偏差较大，准确的诊断率仅37.5%. 16例中有8例虽经上述两种方法检查仍无法明确出血部位和性质，而且出血量较多. 为不耽误病情而行剖腹探查，术中及时发病变部位的仅4例，另4例(胃底动脉畸形1例，回肠毛细血管扩张症1例，结肠血管瘤、动静脉畸形各1例)需借助术中胃、肠镜检查以明确出血部位，表2.
, 百拇医药
表1 16例隐匿性消化道出血的病因和部位
部 位
病 因
n
胃底贲门部
动静脉畸形
2
胆总管
腺癌
1
胰腺
假性囊肿侵犯脾动脉
1
, 百拇医药
空肠
海绵状血管瘤
2
回肠
毛细血管扩张症
1
重复畸形
1
克隆病
1
Meckel憩室
1
平滑肌肉瘤
, 百拇医药
2
结肠
血管瘤
2
动静脉畸形
1
总计
16
表2 几种非常规方法诊断隐匿性消化道出血的结果
选择性
动脉造影
核素扫描
剖腹探查
, 百拇医药
术中内镜
动静脉畸形
2 (3)
1 (2)
0 (1)
1 (1)
血管瘤
3 (4)
1 (2)
1 (2)
1 (1)
毛血血管扩张症
0 (1)
, 百拇医药
0 (1)
0 (1)
1 (1)
克隆病
0 (0)
0 (1)
1 (1)
0 (0)
回肠重复畸形
0 (0)
0 (0)
1 (1)
0 (0)
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Meckel憩室
0 (1)
0 (1)
0 (1)
1 (1)
平滑肌肉瘤
2 (2)
1 (1)
0 (0)
0 (0)
胆总管腺癌
0 (0)
0 (0)
, 百拇医药
1 (1)
0 (0)
胰腺假性囊肿
1 (1)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
注：括号前为阳性发现例数，括号内为进行该项检查的总例数.
3 讨论
所谓隐匿性消化道出血(OGB)是指患者有明显的呕血和(或)便血，或大便潜血阳性，并排除了凝血障碍和消化道以外的其他出血性疾病，虽经常规胃肠镜、X线平片和钡剂造影、B超及生化等检查，仍不能明确出血部位和性质的消化道出血. 文献[1]报告其发生率占消化道出血的5%～10%.
, http://www.100md.com
本组16例OGB的病因多达11种，分布在全消化道的6个脏器部位. 按病变性质看，以良性病变为主，占13例(81.25%)，恶性病变仅3例(18.75%). 从病变部位分析，则以小肠病变居多，占50%(8/16). 可能主要是因为现阶段常规的诊断方法在确定小肠出血的部位和性质方面尚有较大的局限性，结肠的病变占18.75%(3/16)，而这些病变均为较小的血管瘤和血管畸形，病灶范围小且粘膜改变不典型，加上血污影响内镜观察造成出血部位和性质难以确定. 胃底贲门部的病变占12.5%(2/16)，这些血管畸形粘膜表面的病变特征不明显，此部位内镜操作和观察难度较大，又因血污影响易于造成漏诊. 胆总管腺癌和胰腺假性囊肿所致出血均属上消化道出血，由于出血部位稍低加上警惕性不高可造成漏诊.
从以上的病因分析来看，引起OGB的病变半数发生在小肠，而且绝大多数为良性病变. 而所谓OGB均有其确定的病变和部位，之所以被称为OGB是由于现有的常规诊断技术和方法，在诊断消化道出血方面尚有一定的局限性，加上操作者技术水平的差异所造成的.
, http://www.100md.com
本组16例患者经过常规胃肠镜、B超和全消化道钡餐检查而未能明确引起出血的病变部位和性质. 因此，合理地认识和选用一些非常规但有效的诊断方法对指导OGB的诊断和及时救治有很大实际意义. 一般认为，选择性腹腔动脉造影对OGB兼有定性和定位诊断价值. 造影过程中如病变部位出血量多于0.5ml/min，即可显示局部造影剂外溢从而确定病变部位. 同时该检查对血管瘤、动静脉畸形和血供丰富的肿瘤均有很大诊断价值. 本组资料显示其诊断符合率为66.7%，与文献[2]报告的诊断阳性率14%～17%基本一致.
核素扫描应用于OGB的诊断基本两种方法，即直接注射99mTC或将99mTC标记的红细胞输入体内. 后者因核素在体内可延迟显象达24h，故对一些间歇性出血的病灶发现有很大帮助[3]. 另有文献报告99mTC扫描对Meckel憩室的诊断特异性达80%～90%[4]，本组资料显示应用99mTC核素扫描的准确诊断率仅37.5%，与文献报告相比诊断率明显较低，且仅有的一例Meckel憩室也未能确诊. 究其原因可能一者病例数尚少，二者与操作者的实际经验差距有关.
, http://www.100md.com
对部分一时难以明确诊断的患者，为不贻误治疗而果断和及时的剖腹探查是必要和有效的. 本组资料显示，剖腹探查可对诸如血管瘤、小肠重复畸形、克隆病和肠外病变所致的消化道出血有较高的确诊率. 如果加上术中内镜的配合，由于内镜光源的透壁照射，肠壁多口造漏分段检查解决了内镜长度不足的问题，使确诊率达到100%. 基本解决了其他诊断方法尚无法明确诊断的问题.
尚有作者报告了应用小肠插管法以18%稀钡液连续灌肠X线检查和小肠镜检查对诊断OGB的成功经验[5]. 本组资料由于缺乏这方面的经验，未能就此作出评价. 但继续探索和确立一些新的经济、方便、有效和对患者损伤小的诊断方法对解决OGB的诊断将会有所助益.
通讯作者 杨林
收稿日期 1998-03-08
4 参考文献
, 百拇医药
1 Spiller RC, Parkins RA. Recurrent gastrointestinal bleeding of obscure origin: report of 17 cases and a guide to logical management. Br J Surg, 1983;70(8):489-493
2 Michael N, James NA, Stanford GS, Thomas FT. Acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Bmergencies, 1993;77(11):1085-1090
3 Markisz JA, Front D, Royal HD, Sacks B, Parker JA, Kolodny GM. An evaluation and 99mTC-labelled red blood cell scintigraphy for the detection and localization of gastrointestinal bleeding sites. Gastroenterology, 1982;83(2):394-398
4 Rutherford RB, John DCm Woffle HT, Tanful AB. Meckel＇s diverticulum: a review of 148 patients with special reference of the pattern of bleeding and to meso-diverticular vascular bands. Surgery, 1966;59(3):618-620
5 冉志华，沈谋绩，萧树东. 50例小肠出血病因及诊断分析. 中华消化杂志，1996；16(2)：66-68, 百拇医药