进一步提高我国视网膜脱离的诊断和治疗水平
作者：魏文斌 王景昭
单位：00730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科
关键词：
中华眼科杂志980601 视网膜脱离是常见的致盲性眼底病，其临床和基础研究是防盲治盲的重要研究课题之一。随着科学技术和基础医学的飞速发展，新技术、新器械不断涌现，视网膜脱离的诊治手段不断更新，诊疗水平逐步提高，取得了令人瞩目的成果。
一、视网膜脱离诊断与治疗技术的发展
自1817年Beer用肉眼及放大镜看到外伤眼的视网膜脱离后，至1851年Helmholtz发明了检眼镜，人们才从眼底镜中看到视网膜脱离及视网膜裂孔，但并不了解裂孔与视网膜脱离的发生机理及其相互关系。Weker(1870年)最早指出裂孔是发生视网膜脱离的主要原因，视网膜下液来自玻璃体液。Leber(1882年)最早提出玻璃体牵拉与裂孔形成的关系，但均未引起人们的注意。直到1929年，Gonin提出以络白金封闭视网膜裂孔可治愈视网膜脱离，封闭裂孔是手术关键，至今仍被称为Gonin原则，Gonin亦被誉为视网膜脱离之父。随后，封孔方法不断改进，以电针透热封孔代替络白金等。
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50年代后，眼底检查方法有了改进，Schepens改良了双目间接检眼镜，裂隙灯、三面镜及巩膜压迫法相继用于临床，对视网膜脱离的玻璃体形态、视网膜变性及视网膜脱离与玻璃体的关系有了深入的认识，推动了手术发展，如以冷冻代替电凝及激光光凝封闭裂孔等。手术方法趋于多样化，从单纯封闭裂孔发展到多种方法顶压裂孔、阻断液流和缩小眼内腔防治玻璃体牵拉收缩，如巩膜缩短术、外加压术、环扎术及不放液手术、玻璃体腔注气术等。低反应的巩膜植入物的开发与应用，如硅胶、硅海绵、水凝胶等，使视网膜脱离手术成功率达90%以上。50年代赵东生教授改进了巩膜缩短手术，更新了视网膜手术的概念和技术，大大提高了手术成功率，培养了一批专业人才，成为国内视网膜脱离手术的先驱。
70年代Machemer开创了闭合式玻璃体切除术，从眼内直接消除玻璃体的牵拉和收缩，对增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)有了更深入的研究。80年代Hilton详细介绍了充气性视网膜固定术(pneumatic retinopexy)，简化了手术步骤，但适应证范围仍有待研究。近20年来玻璃体显微手术技术、手术器械、玻璃体替代物的研究进展极快，开创了视网膜脱离手术新途径，使视网膜脱离的治疗水平进一步提高。
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二、视网膜脱离诊断与治疗的现状及存在问题
在发达国家，双目间接检眼镜检查法已成为临床眼底检查最常用的方法，也是眼科医师的基本功。尤其在视网膜脱离的诊断、鉴别诊断及手术治疗方面，具有直接检眼镜无法相比的优点，是视网膜脱离的诊断及鉴别诊断的最基本检查手段。熟练掌握这一技术，可对大多数病例做出正确诊断与鉴别诊断。双目间接检眼镜照明度强，对部分屈光间质混浊、直接检眼镜不能看清眼底的病例，可进行较满意的检查。可见范围广，较易观察到病变全貌及与附近解剖结构间的关系，结合巩膜压迫法，不难发现远周边及锯齿缘部的裂孔、囊肿等病变。具有立体感，可发现极浅的脱离，可清楚分辨视网膜前膜、视网膜增殖及视网膜下膜。可通过脱离的视网膜看到脉络膜肿瘤的形态、颜色、大小及眼内寄生虫，不至于将眼底肿瘤继发的视网膜脱离误诊为孔源性视网膜脱离。对于部分眼底肿瘤如脉络膜血管瘤、视网膜血管瘤等部分典型病例，双目间接检眼镜下即可做出明确诊断。便于了解视网膜脱离全貌及对PVR程度的判断，是选择术式的重要依据之一。可在直视下手术，术中视网膜裂孔定位准确，可以控制冷冻量、选择放液部位、防止放液并发症，缩短手术时间，使视网膜脱离手术成功率大大提高。国内自70年代末引进这一技术，北京同仁医院曾编写有关讲义，举办多期推广应用学习班，参加研制出国产的间接检眼镜等 ，促进了这一技术在国内的开展，但普及仍不尽人意，尚需组织与实施正规化培训，编写有关教材，提高国产检眼镜的质量，降低成本，以推动这项技术的推广与普及。
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封闭视网膜裂孔的方法包括电凝、冷冻、激光光凝，其中电凝封孔，疗效比较可靠。因其设备价廉，并可用于穿刺放液，国内仍有少数单位使用。但电凝不能于直视下进行,可致巩膜坏死、反应性葡萄膜炎、玻璃体浓缩等，再次手术困难。目前国内外已普遍采用冷冻封孔以替代电凝。尽管冷冻对巩膜损伤小，但仍可使巩膜变软、脆弱甚至坏死。过量广泛冷冻可严重破坏血-视网膜屏障，刺激PVR形成，关键在于合适地掌握冷冻量，双目间接检眼镜直视下操作可以达到这一目的。激光治疗因损伤小、副作用少，故应用范围逐渐扩大，尤其是眼内光凝的应用。
低反应巩膜植入物的开发应用也是视网膜脱离手术进展之一。生物材料包括自体与异体、同种与异种的新鲜或保存材料，国内曾有不少单位应用，但均因各种缺点和不足而被高分子材料替代。目前普遍采用的是硅胶、硅海绵及水凝胶。硅海绵因其感染、脱出率较高，近些年仅用于马蹄形裂孔的放射状外加压，尤其是赤道后裂孔。水凝胶具有硅海绵的优点，且微孔小，不易发生感染，有取代硅海绵之势。
选择操作简单、并发症少的手术是我们决定术式的原则，因此采用巩膜外加压和环扎术以替代既往采用的巩膜缩短、层间加压术已达共识。
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Lewis等于1988年首先提出前段PVR的概念，从此前段PVR的诊断和治疗受到广泛重视。前段PVR已成为视网膜脱离手术失败的首要原因，因此前段PVR的诊断及手术治疗是提高视网膜脱离治疗效果的重要因素，除双目间接检眼镜、三面镜检查及眼底照像外，超声生物显微镜(ultrsound biomicroscopy, UBM)结合B超检查可准确诊断视网膜脱离的严重程度，对前段PVR术前诊断、手术方案的制定、手术预后的估计具有重要的临床意义。眼内窥镜(endoscopy)系统的应用对前段PVR的观察及处理，亦有一定的前景。
对于屈光间质混浊的病例，超声波检查仍是重要的可靠检查手段，静态三维超声重建可提高对视网膜脱离空间结构关系的认识能力，为视网膜裂孔的发现提供新的诊断方法。眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)、靛青绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)、光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)等影像学检查是视网膜脱离诊断及鉴别诊断的重要手段。视觉电生理检测有利于客观地了解患眼视网膜和视功能状态，对手术疗效的评估、手术适应证的选择有参考意义。
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PVR是视网膜脱离的严重并发症及手术治疗的重要难题。临床上对不同病例严重程度的比较，评价不同手术方法的疗效需要统一的PVR分类、分级方法。国内1979年赵东生教授提出三级膜的分级法。1983年美国视网膜学会术语委员会提出A、B、C、D四级分类法，已为各国医生应用，但缺乏对前段PVR和视网膜下增殖病变的描述。1989年美国硅油研究组和1991年Machemer等人提出新的PVR分类法，分为A、B、C三级，C级分为五种类型，按时钟数详细记录，但至今尚未广泛应用。提出一个内容全面、方法简单、临床实用的新PVR分类法已成为眼科临床医生亟待解决的问题。有作者建议依PVR严重性分为A、B、C三级，C级PVR按病变位置分为A(前)，P(后)，S(下)三型，分别表示前段、后部及视网膜下增殖。病变范围依受累象限数记录为C1～C4。再进一步将A、P、S三型病变各占的象限数依次排列为一个三位数码即aps数码表示。期待广泛征询同行意见，认真讨论修改，以便在此基础上提出更满意的分类法。
基础研究方面亦有不少研究成果，如应用免疫组化及分子生物学方法对PVR细胞来源与成分、发生机理及相关因素、药物防治的研究，视网膜下液的来源和成分的研究等。
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三、视网膜脱离诊断与治疗的发展趋势
尽管视网膜脱离诊治方面已经取得显著进展，但客观上讲，与国际先进水平仍有一定距离，任重道远，尚有许多工作要做。视网膜脱离发生机理、PVR发生机理及其防治等有关的基础研究有待进一步深入。有研究表明细胞凋亡发生于视网膜脱离的视网膜感光细胞，这与视网膜复位后视功能恢复有关，抑制细胞凋亡与视网膜复位手术相结合，可能将成为视网膜脱离治疗的新思路。
熟练掌握双目间接检眼镜及间接眼底裂隙灯检查法(90D,78D,132D)是跨世纪眼科医师应具备的基本功。巩膜扣带术仍然是视网膜脱离最常采用的术式，减少其并发症的发生，促进术后视功能的恢复仍是眼科医师不懈努力的方向。视网膜脱离的流行病学研究尚属空白。目前常用的气体、硅油、过氟化碳液体等还不够理想，国内外学者仍在寻找更理想的玻璃体替代物。玻璃体手术在我国的发展还不平衡，部分地区尚属空白，有待进一步普及与提高。
掌握全面的眼科基础理论及广泛的眼底病知识是提高视网膜脱离诊疗水平的基础，仍需广大眼科同仁共同努力，以迎接新世纪的腾飞。
(收稿：1998-08-26), 百拇医药
单位：00730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科
关键词：
中华眼科杂志980601 视网膜脱离是常见的致盲性眼底病，其临床和基础研究是防盲治盲的重要研究课题之一。随着科学技术和基础医学的飞速发展，新技术、新器械不断涌现，视网膜脱离的诊治手段不断更新，诊疗水平逐步提高，取得了令人瞩目的成果。
一、视网膜脱离诊断与治疗技术的发展
自1817年Beer用肉眼及放大镜看到外伤眼的视网膜脱离后，至1851年Helmholtz发明了检眼镜，人们才从眼底镜中看到视网膜脱离及视网膜裂孔，但并不了解裂孔与视网膜脱离的发生机理及其相互关系。Weker(1870年)最早指出裂孔是发生视网膜脱离的主要原因，视网膜下液来自玻璃体液。Leber(1882年)最早提出玻璃体牵拉与裂孔形成的关系，但均未引起人们的注意。直到1929年，Gonin提出以络白金封闭视网膜裂孔可治愈视网膜脱离，封闭裂孔是手术关键，至今仍被称为Gonin原则，Gonin亦被誉为视网膜脱离之父。随后，封孔方法不断改进，以电针透热封孔代替络白金等。
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50年代后，眼底检查方法有了改进，Schepens改良了双目间接检眼镜，裂隙灯、三面镜及巩膜压迫法相继用于临床，对视网膜脱离的玻璃体形态、视网膜变性及视网膜脱离与玻璃体的关系有了深入的认识，推动了手术发展，如以冷冻代替电凝及激光光凝封闭裂孔等。手术方法趋于多样化，从单纯封闭裂孔发展到多种方法顶压裂孔、阻断液流和缩小眼内腔防治玻璃体牵拉收缩，如巩膜缩短术、外加压术、环扎术及不放液手术、玻璃体腔注气术等。低反应的巩膜植入物的开发与应用，如硅胶、硅海绵、水凝胶等，使视网膜脱离手术成功率达90%以上。50年代赵东生教授改进了巩膜缩短手术，更新了视网膜手术的概念和技术，大大提高了手术成功率，培养了一批专业人才，成为国内视网膜脱离手术的先驱。
70年代Machemer开创了闭合式玻璃体切除术，从眼内直接消除玻璃体的牵拉和收缩，对增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)有了更深入的研究。80年代Hilton详细介绍了充气性视网膜固定术(pneumatic retinopexy)，简化了手术步骤，但适应证范围仍有待研究。近20年来玻璃体显微手术技术、手术器械、玻璃体替代物的研究进展极快，开创了视网膜脱离手术新途径，使视网膜脱离的治疗水平进一步提高。
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二、视网膜脱离诊断与治疗的现状及存在问题
在发达国家，双目间接检眼镜检查法已成为临床眼底检查最常用的方法，也是眼科医师的基本功。尤其在视网膜脱离的诊断、鉴别诊断及手术治疗方面，具有直接检眼镜无法相比的优点，是视网膜脱离的诊断及鉴别诊断的最基本检查手段。熟练掌握这一技术，可对大多数病例做出正确诊断与鉴别诊断。双目间接检眼镜照明度强，对部分屈光间质混浊、直接检眼镜不能看清眼底的病例，可进行较满意的检查。可见范围广，较易观察到病变全貌及与附近解剖结构间的关系，结合巩膜压迫法，不难发现远周边及锯齿缘部的裂孔、囊肿等病变。具有立体感，可发现极浅的脱离，可清楚分辨视网膜前膜、视网膜增殖及视网膜下膜。可通过脱离的视网膜看到脉络膜肿瘤的形态、颜色、大小及眼内寄生虫，不至于将眼底肿瘤继发的视网膜脱离误诊为孔源性视网膜脱离。对于部分眼底肿瘤如脉络膜血管瘤、视网膜血管瘤等部分典型病例，双目间接检眼镜下即可做出明确诊断。便于了解视网膜脱离全貌及对PVR程度的判断，是选择术式的重要依据之一。可在直视下手术，术中视网膜裂孔定位准确，可以控制冷冻量、选择放液部位、防止放液并发症，缩短手术时间，使视网膜脱离手术成功率大大提高。国内自70年代末引进这一技术，北京同仁医院曾编写有关讲义，举办多期推广应用学习班，参加研制出国产的间接检眼镜等 ，促进了这一技术在国内的开展，但普及仍不尽人意，尚需组织与实施正规化培训，编写有关教材，提高国产检眼镜的质量，降低成本，以推动这项技术的推广与普及。
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封闭视网膜裂孔的方法包括电凝、冷冻、激光光凝，其中电凝封孔，疗效比较可靠。因其设备价廉，并可用于穿刺放液，国内仍有少数单位使用。但电凝不能于直视下进行,可致巩膜坏死、反应性葡萄膜炎、玻璃体浓缩等，再次手术困难。目前国内外已普遍采用冷冻封孔以替代电凝。尽管冷冻对巩膜损伤小，但仍可使巩膜变软、脆弱甚至坏死。过量广泛冷冻可严重破坏血-视网膜屏障，刺激PVR形成，关键在于合适地掌握冷冻量，双目间接检眼镜直视下操作可以达到这一目的。激光治疗因损伤小、副作用少，故应用范围逐渐扩大，尤其是眼内光凝的应用。
低反应巩膜植入物的开发应用也是视网膜脱离手术进展之一。生物材料包括自体与异体、同种与异种的新鲜或保存材料，国内曾有不少单位应用，但均因各种缺点和不足而被高分子材料替代。目前普遍采用的是硅胶、硅海绵及水凝胶。硅海绵因其感染、脱出率较高，近些年仅用于马蹄形裂孔的放射状外加压，尤其是赤道后裂孔。水凝胶具有硅海绵的优点，且微孔小，不易发生感染，有取代硅海绵之势。
选择操作简单、并发症少的手术是我们决定术式的原则，因此采用巩膜外加压和环扎术以替代既往采用的巩膜缩短、层间加压术已达共识。
, 百拇医药
Lewis等于1988年首先提出前段PVR的概念，从此前段PVR的诊断和治疗受到广泛重视。前段PVR已成为视网膜脱离手术失败的首要原因，因此前段PVR的诊断及手术治疗是提高视网膜脱离治疗效果的重要因素，除双目间接检眼镜、三面镜检查及眼底照像外，超声生物显微镜(ultrsound biomicroscopy, UBM)结合B超检查可准确诊断视网膜脱离的严重程度，对前段PVR术前诊断、手术方案的制定、手术预后的估计具有重要的临床意义。眼内窥镜(endoscopy)系统的应用对前段PVR的观察及处理，亦有一定的前景。
对于屈光间质混浊的病例，超声波检查仍是重要的可靠检查手段，静态三维超声重建可提高对视网膜脱离空间结构关系的认识能力，为视网膜裂孔的发现提供新的诊断方法。眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)、靛青绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)、光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)等影像学检查是视网膜脱离诊断及鉴别诊断的重要手段。视觉电生理检测有利于客观地了解患眼视网膜和视功能状态，对手术疗效的评估、手术适应证的选择有参考意义。
, 百拇医药
PVR是视网膜脱离的严重并发症及手术治疗的重要难题。临床上对不同病例严重程度的比较，评价不同手术方法的疗效需要统一的PVR分类、分级方法。国内1979年赵东生教授提出三级膜的分级法。1983年美国视网膜学会术语委员会提出A、B、C、D四级分类法，已为各国医生应用，但缺乏对前段PVR和视网膜下增殖病变的描述。1989年美国硅油研究组和1991年Machemer等人提出新的PVR分类法，分为A、B、C三级，C级分为五种类型，按时钟数详细记录，但至今尚未广泛应用。提出一个内容全面、方法简单、临床实用的新PVR分类法已成为眼科临床医生亟待解决的问题。有作者建议依PVR严重性分为A、B、C三级，C级PVR按病变位置分为A(前)，P(后)，S(下)三型，分别表示前段、后部及视网膜下增殖。病变范围依受累象限数记录为C1～C4。再进一步将A、P、S三型病变各占的象限数依次排列为一个三位数码即aps数码表示。期待广泛征询同行意见，认真讨论修改，以便在此基础上提出更满意的分类法。
基础研究方面亦有不少研究成果，如应用免疫组化及分子生物学方法对PVR细胞来源与成分、发生机理及相关因素、药物防治的研究，视网膜下液的来源和成分的研究等。
, http://www.100md.com
三、视网膜脱离诊断与治疗的发展趋势
尽管视网膜脱离诊治方面已经取得显著进展，但客观上讲，与国际先进水平仍有一定距离，任重道远，尚有许多工作要做。视网膜脱离发生机理、PVR发生机理及其防治等有关的基础研究有待进一步深入。有研究表明细胞凋亡发生于视网膜脱离的视网膜感光细胞，这与视网膜复位后视功能恢复有关，抑制细胞凋亡与视网膜复位手术相结合，可能将成为视网膜脱离治疗的新思路。
熟练掌握双目间接检眼镜及间接眼底裂隙灯检查法(90D,78D,132D)是跨世纪眼科医师应具备的基本功。巩膜扣带术仍然是视网膜脱离最常采用的术式，减少其并发症的发生，促进术后视功能的恢复仍是眼科医师不懈努力的方向。视网膜脱离的流行病学研究尚属空白。目前常用的气体、硅油、过氟化碳液体等还不够理想，国内外学者仍在寻找更理想的玻璃体替代物。玻璃体手术在我国的发展还不平衡，部分地区尚属空白，有待进一步普及与提高。
掌握全面的眼科基础理论及广泛的眼底病知识是提高视网膜脱离诊疗水平的基础，仍需广大眼科同仁共同努力，以迎接新世纪的腾飞。
(收稿：1998-08-26), 百拇医药