复杂性孔源性视网膜脱离的玻璃体视网膜手术失败原因初步探讨
作者：陈松 王景昭 程景宁 徐日理 陈惠茹 翁乃清 张尔平 刘武 魏文斌
单位：100730 北京同仁医院眼科[陈松(博士后研究生，现在天津市眼科医院)]
关键词：视网膜脱离；玻璃体视网膜手术；失败原因
中华眼科杂志980607 【摘要】 目的 探讨复杂性孔源性视网膜脱离的玻璃体视网膜手术失败原因。方法 对477例(479只眼)复杂性孔源性视网膜脱离采用玻璃体视网膜手术(vitreoretinal surgery，VR术),即玻璃体切除、膜剥离、气-液交换、惰性气体(SF6，C3F8)及硅油眼内填充。结果 近期有效者347例(349只眼,72.9%)，失败者130例(130只眼,27.1%)。结论 多因素逐步回归分析显示影响VR术近期效果的显著因素为眼内填充硅油、巨大裂孔、眼内填充SF6、医源性裂孔、前部增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)、严重视网膜下增殖、PVR、眼内填充C3F8、手术频次及脉络膜脱离。
, 百拇医药
A preliminary investigation on causes of failure of vitreoretinal surgery for complicated rhegmatogenic retinal detachments Chen Song, Wang Jingzhao, Cheng Jingning, et al. Department of Ophthalmology, Tong Ren Hospital, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To evaluate the failure causes of vitreoretinal surgery for complicated rhegmatogenic retinal detachment. Methods Vitreoretinal (VR) surgery was performed on 477 cases (479 eyes) with complicated rhegmatogenic retinal detachment, the operative procedures including vitrectomy, peeling of pre-retinal membrane, fluid-air exchange, inert gas (SF6 or C3F8) or silicone tamponade. Results On discharge, the operation was effective in 349 eyes (72.87%) and failed in 130 (27.13%) eyes. Conclusion The multiple stepwise multivariate regression shows that the factors significantly influencing VR surgery are silicone tamponade, giant retinal tears, SF6 tamponade, iatrogenic tear, anterior proliferative vitreoretinopathy (PVR), subretinal proliferation, PVR, C3F8 tamponade, operative frequency and choroidal detachments.
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【Key words】 Retinal detachment Vitrectomy Causes of failure
现代玻璃体视网膜手术(vitreoretinal surgery，VR术)提高了复杂性视网膜脱离(网脱)手术的成功率[1]，但仍有25%～86%的失败率[2，3]。为提高孔源性网脱VR术的成功率，现采用多因素逐步回归分析法，对我院5年来VR术治疗的477例(479只眼)复杂性孔源性网脱失败的原因进行初步探讨。
临床资料
1.一般情况：复习1988年1月至1994年5月间,采用VR术治疗伴有严重增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的复杂性孔源性网脱的资料,完整的连续住院病例共477例(479只眼)，其中男349例(351只眼)，女158例(158只眼)；年龄7～79岁，平均36.2±14.9岁。全部患者详细记录了病史及眼部检查情况，如视力、眼压、屈光状态、屈光间质、视网膜及脉络膜脱离(脉脱)情况、裂孔情况等。按1983年美国视网膜协会PVR分级标准[1，3]，并参照1989年“硅油研究小组”的PVR前、后段6型分类法[4]，进行PVR分型。
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2.手术方法:使用Alcon 2300或DORC玻璃体切除仪、眼内膜镊、钩及剪进行VR术，手术方法及疗效标准参见以往的报道[1]。
3.统计学方法:两组样本率的比较采用χ2检验。使用美国华盛顿大学医学院流行病学组Psaty编制的Sepwisere Gression Systat软件(1987年，第2版本)进行多因素逐步回归分析。原始资料输入IBM486微机，进行定性因素的数量化转换，因变量(Y)为VR术近期效果，有效1，失败2。根据临床及手术观察选择可能影响VR术成败的因素(自变量)共22种，以X1 、X2……X22 表示，其指标及数量化值见表1。根据每一因素对VR术效果的贡献大小和显著程度，逐步挑选出对其有显著作用的因素，除外无显著作用的因素，引入及除外后，定显著性水平α＝0.05，按标准回归系数的大小顺序说明各个因素的重要性[5]。
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表1 VR术的近期效果及影响因素指标和数量化值 变量
指标及数量化或单位
X1年龄
岁
X2性别
男1，女2
X3病程
月
X4外伤史
有1，无2
X5屈光状态
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远视或正视1，轻度近视2，中度近视3，高度近视4
X6眼压
mmHg
X7视网膜变性
有1，无2
X8网脱范围
象限
X9裂孔数量
个
X10裂孔大小
小1，中2，大3
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X11黄斑裂孔
有1，无2
X12PVR
A级1，B级2，C1级3，C2级4，C3级5，D1级6，D2级7，D3级8
X13前部PVR
有1，无2
X14严重视网膜下增殖
有1，无2
X15脉络膜脱离
有1，无2
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X16环扎方式
窄1，宽2
X17晶体切割
有1，无2
X18眼内填充SF6
有1，无2
X19眼内填充C3F8
有1，无2
X20眼内填充硅油
有1，无2
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X21手术频次
次数
X22医源性裂孔
有1，无2
结果
1.术后效果:近期(出院时)观察病例共477例(479只眼)，其中有效347例(349只眼,72.9%)，失败130例(130只眼,27.1%)。PVR与术后效果见表2，可见近期手术失败与PVR的严重程度有关。巨大裂孔(≥90°)131例(132只眼)中，51例(51只眼,38.6%)失败，中小裂孔及未见裂孔346例(347只眼)中，79例(79只眼,22.8%)失败，二组比较，差异有非常显著性(P<0.005)。有前部PVR的67例(67只眼)中，34例(34只眼,50.8%)失败，其余的410例(412只眼)中96例(96只眼,23.3%)失败，二组差异有非常显著性(P<0.005)。伴有视网膜下增殖者89例(90只眼)，失败39例(39只眼)，单纯的PVR患者388例(389只眼),失败91例(91只眼)，两组差异有非常显著性(P<0.005)。合并脉脱61例(61只眼)，近期21例(21只眼,34.4%)失败，随访14例(14只眼)，10例(10只眼)复位，无脉脱416例(418只眼)，失败109例(109只眼,25.1%)。有常规网脱手术病史166例(166只眼)，失败66例(66只眼,39.8%)，无手术史者311例(313只眼)，失败64例(64只眼,20.4%)，两组比较，差异有非常显著性(P<0.005)。行2次以上VR术68例(68只眼)，失败26例(26只眼,42.6%)，行1次VR术409例(411只眼)，失败104例(104只眼,25.3%)，两组比较，差异有非常显著性(P<0.005)。477例(479只眼)VR术中造成医源性裂孔39例(39只眼)，失败21例(21只眼,53.8%)，无医源性裂孔438例(440只眼)，失败109例(109只眼,22.0%)，两组比较，差异有非常显著性(P<0.01)。眼内填充术结果见表3，由表3可见空气或液体组均较眼内填充SF6、C3F8及硅油近期失败率高，其中硅油组失败率最低。
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表2 不同程度的PVR与近期VR术比较 级别
术眼
失败眼
失败率(%)
B
91
13
14.3
C1
68
8
11.8
C2
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39
11
28.2
C3
51
15
29.4
D1
87
27
31.0
D2
106
, 百拇医药
42
39.6
D3
37
14
37.8
合计
479
130
27.2
表3 不同眼内填充物的近期VR术比较 填充物组别
术眼
失败眼
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失败率(%)
空气或液体
98
53
54.1
C3F8
79
21
26.9*△
SF6
236
48
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20.3*
硅油组
66
8
12.1*
合计
479
130
27.13
*与空气组比较P<0.005 △与硅油组比较P<0.05 2.影响VR术效果的多因素逐步回归分析：近期观察479只眼,有效349只眼，无效130只眼。当引入及除外后，定显著性水平α＝0.05，按对因变量(近期效果)贡献(标准回归系数)的大小，有显著影响的因素依次为眼内填充硅油、巨大裂孔、眼内填充SF6、医源性裂孔、前PVR、严重视网膜下增殖、PVR、眼内填充C3F8、手术频次及脉脱(表4)。
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表4 VR术近期效果的多因素逐步回归分析* 选入变量
回归系数
回归系数
标准误
标准化
回归系数
t值
P值
X20眼内填充硅油
0.690
0.105
0.307
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6.598
0.000
X10巨大裂孔
0.003
0.001
0.224
5.388
0.000
X18眼内填充SF6
0.362
0.086
0.204
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4.192
0.000
X22医源性裂孔
-0.550
0.133
-0.163
-4.120
0.000
X13前PVR
-0.372
0.096
-0.155
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-3.882
0.000
X14严重视网膜
下增殖
-0.291
0.092
-0.132
-3.150
0.002
X12PVR
0.064
0.018
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0.149
3.479
0.001
X19眼内
填充C3F8
0.391
0.112
0.163
3.498
0.001
X21手术次数
0.088
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0.038
0.093
2.300
0.022
X15脉脱
-0.227
0.103
-0.087
-2.212
0.027
*复相关系数0.475，F值=14.925，P值=0.000，差异有非常显著性讨论
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1.PVR是影响VR术的主要因素:复杂性网脱主要伴有严重PVR的增殖，常规视网膜复位术，难以复位[2]。本组资料表明，随着PVR严重程度的增加，手术失败率增高。本组130例(130只眼)失败,其中因术后残留较多的视网膜前膜有43例(43只眼,33.1%)，术后因固定皱褶不能展开的有50例(50只眼，38.5%)。术后网脱复发与PVR增殖有关32例(32只眼,24.62%)。前部PVR也是VR术失败的最主要原因，本组有明确前部PVR者67例(67只眼)，其中34例(34只眼)失败，占50.8%。Lewis等[2]也提出了前部PVR是导致手术失败主要的原因。因此，对PVR易增殖、伴有严重玻璃体牵拉、伴有巨大裂孔、或合并脉脱，常规视网膜复位术可能失败的患者，应首先采用VR术，术中彻底行膜剥离，松解固定皱褶，尽量切除玻璃体基底的增殖组织，解除所有的视网膜牵引，对僵硬的视网膜，应行视网膜切除或切开。
2.眼内填充在现代VR术中占有重要地位:本组资料显示SF6、C3F8及硅油填充均高于空气的近期复位率，其中硅油组有效率最高,达87.9%，其次为SF6，有效率为79.7%。本研究表明硅油可机械性抑制视网膜前膜的收缩，抑制出血和纤维化，抑制PVR的增殖，在眼内填充不被吸收，固定作用可靠，有助于裂孔的封闭[6]。但硅油填充及取出尚有严重的并发症,其远期效果有待于长期的临床观察[7]。
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3.巨大裂孔增加了VR术失败的危险性:本研究显示巨大裂孔显著影响VR术效果，巨大裂孔与其它裂孔的失败率比较,差异有非常显著性。130例(130只眼)失败者中,因巨大裂孔卷边翻转困难致手术失败者15例(15只眼)，占所有失败病例的11.5%。本组158例(159只眼)PVR B、C 级的患者也采用了VR术，其中巨大裂孔59例(59只眼，37.1%)，失败16例(16只眼)，占76.2%。Bonnet[8]认为术前有PVR B级以上伴有裂孔暴露色素上皮层3PD以上时，容易发生PVR增殖，导致手术失败。因此,术中应注意裂孔后瓣的翻转及气-液交换后的滑坡，必要时采用硅油填充术。近年来Chang等[9]报道使用氟碳液提高了巨大裂孔合并网脱的成功率。
4.合并脉脱是VR术失败的重要原因：网脱合并脉脱是一种复杂性网脱[10]。本组采用VR术治疗61例(61只眼)，近期失败21例(21只眼，34.4%)，追踪14例(14只眼)，未复位4例(4只眼)。术后脉脱也可导致VR术的失败，本组近期失败的130例(130只眼)，12例(12只眼,9.2%)术后发生了脉脱，严重葡萄膜炎19例(19只眼，14.6%)。因此，对网脱合并脉脱患者，要注意使用激素减轻炎症反应，防止PVR增殖,必要时采用硅油填充术。
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5.减少术中并发症有助于VR术的成功:本组手术效果与操作技巧、患者的合作程度及仪器设备因素有关,术中造成的医源性裂孔也是VR术失败的重要因素，本组显示医源性裂孔的VR术失败率非常显著，130例(130只眼)失败者中，不慎造成医源性裂孔者21例(21只眼)，占16.2%。因此，提高手术操作技术及设备，熟练掌握双目间接眼底镜的使用,减少及妥善处理术中并发症是提高VR术成功率的重要因素。
参考文献
1 王景昭，胡伟芳，陈惠茹,等.复杂视网膜脱离的玻璃体视网膜手术. 中华眼科杂志.1993,29:205-207.
2 Lewis H，Aaberg TM. Causes of failure after repeat vitreoretinal surgery for recurrent proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol，1991，111:15-19.
, 百拇医药
3 Jalkh AE,Avila MP, Schepens CL, et al. Surgical treatment of proliferative vitreoretinopathy. Arch Ophthalmol, 1984,102:1135-1139.
4 The Silicone Study Group. Vitrectomy with silicone oil or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy: results of a randomized clinical trial, Arch Ophthalmol,1992,110:770-779.
5 郭祖超,主编.医用数理统计方法. 北京:人民卫生出版社,1988.420-452.
6 Michels RG. Surgery of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Retina, 1984,4:63-83.
, http://www.100md.com
7 McCuen BW. Silcone oil in vitreoretinal surgery:results and complication. Retina，1985，5:198-205.
8 Bonnet M.The development of severe proliferative vitreoretinopathy after retinal detachment surgery. Graefe′s Arch Clin Exp Ophthalmol， 1988, 226:201-205.
9 Chang S, Lincoff H, Zimmerman NJ, et al.Giant retinal tears: surgical technigues and results using perfluorocarbon liquids. Arch Ophthalmol, 1989,107:761-766.
10 Hanneken A,De Juan E Jr, McCuen BW II. The management of retinal detachments associated with choroidal colobomas by vitreous surgery. Am J Ophthalmol, 1991,111:271-275.
(收稿：1998-03-16 修回：1998-07-28), 百拇医药
单位：100730 北京同仁医院眼科[陈松(博士后研究生，现在天津市眼科医院)]
关键词：视网膜脱离；玻璃体视网膜手术；失败原因
中华眼科杂志980607 【摘要】 目的 探讨复杂性孔源性视网膜脱离的玻璃体视网膜手术失败原因。方法 对477例(479只眼)复杂性孔源性视网膜脱离采用玻璃体视网膜手术(vitreoretinal surgery，VR术),即玻璃体切除、膜剥离、气-液交换、惰性气体(SF6，C3F8)及硅油眼内填充。结果 近期有效者347例(349只眼,72.9%)，失败者130例(130只眼,27.1%)。结论 多因素逐步回归分析显示影响VR术近期效果的显著因素为眼内填充硅油、巨大裂孔、眼内填充SF6、医源性裂孔、前部增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)、严重视网膜下增殖、PVR、眼内填充C3F8、手术频次及脉络膜脱离。
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A preliminary investigation on causes of failure of vitreoretinal surgery for complicated rhegmatogenic retinal detachments Chen Song, Wang Jingzhao, Cheng Jingning, et al. Department of Ophthalmology, Tong Ren Hospital, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To evaluate the failure causes of vitreoretinal surgery for complicated rhegmatogenic retinal detachment. Methods Vitreoretinal (VR) surgery was performed on 477 cases (479 eyes) with complicated rhegmatogenic retinal detachment, the operative procedures including vitrectomy, peeling of pre-retinal membrane, fluid-air exchange, inert gas (SF6 or C3F8) or silicone tamponade. Results On discharge, the operation was effective in 349 eyes (72.87%) and failed in 130 (27.13%) eyes. Conclusion The multiple stepwise multivariate regression shows that the factors significantly influencing VR surgery are silicone tamponade, giant retinal tears, SF6 tamponade, iatrogenic tear, anterior proliferative vitreoretinopathy (PVR), subretinal proliferation, PVR, C3F8 tamponade, operative frequency and choroidal detachments.
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【Key words】 Retinal detachment Vitrectomy Causes of failure
现代玻璃体视网膜手术(vitreoretinal surgery，VR术)提高了复杂性视网膜脱离(网脱)手术的成功率[1]，但仍有25%～86%的失败率[2，3]。为提高孔源性网脱VR术的成功率，现采用多因素逐步回归分析法，对我院5年来VR术治疗的477例(479只眼)复杂性孔源性网脱失败的原因进行初步探讨。
临床资料
1.一般情况：复习1988年1月至1994年5月间,采用VR术治疗伴有严重增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的复杂性孔源性网脱的资料,完整的连续住院病例共477例(479只眼)，其中男349例(351只眼)，女158例(158只眼)；年龄7～79岁，平均36.2±14.9岁。全部患者详细记录了病史及眼部检查情况，如视力、眼压、屈光状态、屈光间质、视网膜及脉络膜脱离(脉脱)情况、裂孔情况等。按1983年美国视网膜协会PVR分级标准[1，3]，并参照1989年“硅油研究小组”的PVR前、后段6型分类法[4]，进行PVR分型。
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2.手术方法:使用Alcon 2300或DORC玻璃体切除仪、眼内膜镊、钩及剪进行VR术，手术方法及疗效标准参见以往的报道[1]。
3.统计学方法:两组样本率的比较采用χ2检验。使用美国华盛顿大学医学院流行病学组Psaty编制的Sepwisere Gression Systat软件(1987年，第2版本)进行多因素逐步回归分析。原始资料输入IBM486微机，进行定性因素的数量化转换，因变量(Y)为VR术近期效果，有效1，失败2。根据临床及手术观察选择可能影响VR术成败的因素(自变量)共22种，以X1 、X2……X22 表示，其指标及数量化值见表1。根据每一因素对VR术效果的贡献大小和显著程度，逐步挑选出对其有显著作用的因素，除外无显著作用的因素，引入及除外后，定显著性水平α＝0.05，按标准回归系数的大小顺序说明各个因素的重要性[5]。
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表1 VR术的近期效果及影响因素指标和数量化值 变量
指标及数量化或单位
X1年龄
岁
X2性别
男1，女2
X3病程
月
X4外伤史
有1，无2
X5屈光状态
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远视或正视1，轻度近视2，中度近视3，高度近视4
X6眼压
mmHg
X7视网膜变性
有1，无2
X8网脱范围
象限
X9裂孔数量
个
X10裂孔大小
小1，中2，大3
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X11黄斑裂孔
有1，无2
X12PVR
A级1，B级2，C1级3，C2级4，C3级5，D1级6，D2级7，D3级8
X13前部PVR
有1，无2
X14严重视网膜下增殖
有1，无2
X15脉络膜脱离
有1，无2
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X16环扎方式
窄1，宽2
X17晶体切割
有1，无2
X18眼内填充SF6
有1，无2
X19眼内填充C3F8
有1，无2
X20眼内填充硅油
有1，无2
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X21手术频次
次数
X22医源性裂孔
有1，无2
结果
1.术后效果:近期(出院时)观察病例共477例(479只眼)，其中有效347例(349只眼,72.9%)，失败130例(130只眼,27.1%)。PVR与术后效果见表2，可见近期手术失败与PVR的严重程度有关。巨大裂孔(≥90°)131例(132只眼)中，51例(51只眼,38.6%)失败，中小裂孔及未见裂孔346例(347只眼)中，79例(79只眼,22.8%)失败，二组比较，差异有非常显著性(P<0.005)。有前部PVR的67例(67只眼)中，34例(34只眼,50.8%)失败，其余的410例(412只眼)中96例(96只眼,23.3%)失败，二组差异有非常显著性(P<0.005)。伴有视网膜下增殖者89例(90只眼)，失败39例(39只眼)，单纯的PVR患者388例(389只眼),失败91例(91只眼)，两组差异有非常显著性(P<0.005)。合并脉脱61例(61只眼)，近期21例(21只眼,34.4%)失败，随访14例(14只眼)，10例(10只眼)复位，无脉脱416例(418只眼)，失败109例(109只眼,25.1%)。有常规网脱手术病史166例(166只眼)，失败66例(66只眼,39.8%)，无手术史者311例(313只眼)，失败64例(64只眼,20.4%)，两组比较，差异有非常显著性(P<0.005)。行2次以上VR术68例(68只眼)，失败26例(26只眼,42.6%)，行1次VR术409例(411只眼)，失败104例(104只眼,25.3%)，两组比较，差异有非常显著性(P<0.005)。477例(479只眼)VR术中造成医源性裂孔39例(39只眼)，失败21例(21只眼,53.8%)，无医源性裂孔438例(440只眼)，失败109例(109只眼,22.0%)，两组比较，差异有非常显著性(P<0.01)。眼内填充术结果见表3，由表3可见空气或液体组均较眼内填充SF6、C3F8及硅油近期失败率高，其中硅油组失败率最低。
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表2 不同程度的PVR与近期VR术比较 级别
术眼
失败眼
失败率(%)
B
91
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14.3
C1
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C2
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28.2
C3
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D1
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D2
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合计
479
130
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表3 不同眼内填充物的近期VR术比较 填充物组别
术眼
失败眼
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失败率(%)
空气或液体
98
53
54.1
C3F8
79
21
26.9*△
SF6
236
48
, 百拇医药
20.3*
硅油组
66
8
12.1*
合计
479
130
27.13
*与空气组比较P<0.005 △与硅油组比较P<0.05 2.影响VR术效果的多因素逐步回归分析：近期观察479只眼,有效349只眼，无效130只眼。当引入及除外后，定显著性水平α＝0.05，按对因变量(近期效果)贡献(标准回归系数)的大小，有显著影响的因素依次为眼内填充硅油、巨大裂孔、眼内填充SF6、医源性裂孔、前PVR、严重视网膜下增殖、PVR、眼内填充C3F8、手术频次及脉脱(表4)。
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表4 VR术近期效果的多因素逐步回归分析* 选入变量
回归系数
回归系数
标准误
标准化
回归系数
t值
P值
X20眼内填充硅油
0.690
0.105
0.307
, http://www.100md.com
6.598
0.000
X10巨大裂孔
0.003
0.001
0.224
5.388
0.000
X18眼内填充SF6
0.362
0.086
0.204
, http://www.100md.com
4.192
0.000
X22医源性裂孔
-0.550
0.133
-0.163
-4.120
0.000
X13前PVR
-0.372
0.096
-0.155
, http://www.100md.com
-3.882
0.000
X14严重视网膜
下增殖
-0.291
0.092
-0.132
-3.150
0.002
X12PVR
0.064
0.018
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0.149
3.479
0.001
X19眼内
填充C3F8
0.391
0.112
0.163
3.498
0.001
X21手术次数
0.088
, 百拇医药
0.038
0.093
2.300
0.022
X15脉脱
-0.227
0.103
-0.087
-2.212
0.027
*复相关系数0.475，F值=14.925，P值=0.000，差异有非常显著性讨论
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1.PVR是影响VR术的主要因素:复杂性网脱主要伴有严重PVR的增殖，常规视网膜复位术，难以复位[2]。本组资料表明，随着PVR严重程度的增加，手术失败率增高。本组130例(130只眼)失败,其中因术后残留较多的视网膜前膜有43例(43只眼,33.1%)，术后因固定皱褶不能展开的有50例(50只眼，38.5%)。术后网脱复发与PVR增殖有关32例(32只眼,24.62%)。前部PVR也是VR术失败的最主要原因，本组有明确前部PVR者67例(67只眼)，其中34例(34只眼)失败，占50.8%。Lewis等[2]也提出了前部PVR是导致手术失败主要的原因。因此，对PVR易增殖、伴有严重玻璃体牵拉、伴有巨大裂孔、或合并脉脱，常规视网膜复位术可能失败的患者，应首先采用VR术，术中彻底行膜剥离，松解固定皱褶，尽量切除玻璃体基底的增殖组织，解除所有的视网膜牵引，对僵硬的视网膜，应行视网膜切除或切开。
2.眼内填充在现代VR术中占有重要地位:本组资料显示SF6、C3F8及硅油填充均高于空气的近期复位率，其中硅油组有效率最高,达87.9%，其次为SF6，有效率为79.7%。本研究表明硅油可机械性抑制视网膜前膜的收缩，抑制出血和纤维化，抑制PVR的增殖，在眼内填充不被吸收，固定作用可靠，有助于裂孔的封闭[6]。但硅油填充及取出尚有严重的并发症,其远期效果有待于长期的临床观察[7]。
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3.巨大裂孔增加了VR术失败的危险性:本研究显示巨大裂孔显著影响VR术效果，巨大裂孔与其它裂孔的失败率比较,差异有非常显著性。130例(130只眼)失败者中,因巨大裂孔卷边翻转困难致手术失败者15例(15只眼)，占所有失败病例的11.5%。本组158例(159只眼)PVR B、C 级的患者也采用了VR术，其中巨大裂孔59例(59只眼，37.1%)，失败16例(16只眼)，占76.2%。Bonnet[8]认为术前有PVR B级以上伴有裂孔暴露色素上皮层3PD以上时，容易发生PVR增殖，导致手术失败。因此,术中应注意裂孔后瓣的翻转及气-液交换后的滑坡，必要时采用硅油填充术。近年来Chang等[9]报道使用氟碳液提高了巨大裂孔合并网脱的成功率。
4.合并脉脱是VR术失败的重要原因：网脱合并脉脱是一种复杂性网脱[10]。本组采用VR术治疗61例(61只眼)，近期失败21例(21只眼，34.4%)，追踪14例(14只眼)，未复位4例(4只眼)。术后脉脱也可导致VR术的失败，本组近期失败的130例(130只眼)，12例(12只眼,9.2%)术后发生了脉脱，严重葡萄膜炎19例(19只眼，14.6%)。因此，对网脱合并脉脱患者，要注意使用激素减轻炎症反应，防止PVR增殖,必要时采用硅油填充术。
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5.减少术中并发症有助于VR术的成功:本组手术效果与操作技巧、患者的合作程度及仪器设备因素有关,术中造成的医源性裂孔也是VR术失败的重要因素，本组显示医源性裂孔的VR术失败率非常显著，130例(130只眼)失败者中，不慎造成医源性裂孔者21例(21只眼)，占16.2%。因此，提高手术操作技术及设备，熟练掌握双目间接眼底镜的使用,减少及妥善处理术中并发症是提高VR术成功率的重要因素。
参考文献
1 王景昭，胡伟芳，陈惠茹,等.复杂视网膜脱离的玻璃体视网膜手术. 中华眼科杂志.1993,29:205-207.
2 Lewis H，Aaberg TM. Causes of failure after repeat vitreoretinal surgery for recurrent proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol，1991，111:15-19.
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3 Jalkh AE,Avila MP, Schepens CL, et al. Surgical treatment of proliferative vitreoretinopathy. Arch Ophthalmol, 1984,102:1135-1139.
4 The Silicone Study Group. Vitrectomy with silicone oil or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy: results of a randomized clinical trial, Arch Ophthalmol,1992,110:770-779.
5 郭祖超,主编.医用数理统计方法. 北京:人民卫生出版社,1988.420-452.
6 Michels RG. Surgery of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Retina, 1984,4:63-83.
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7 McCuen BW. Silcone oil in vitreoretinal surgery:results and complication. Retina，1985，5:198-205.
8 Bonnet M.The development of severe proliferative vitreoretinopathy after retinal detachment surgery. Graefe′s Arch Clin Exp Ophthalmol， 1988, 226:201-205.
9 Chang S, Lincoff H, Zimmerman NJ, et al.Giant retinal tears: surgical technigues and results using perfluorocarbon liquids. Arch Ophthalmol, 1989,107:761-766.
10 Hanneken A,De Juan E Jr, McCuen BW II. The management of retinal detachments associated with choroidal colobomas by vitreous surgery. Am J Ophthalmol, 1991,111:271-275.
(收稿：1998-03-16 修回：1998-07-28), 百拇医药