激光扫描检眼镜在眼底检查中的应用
作者：陈有信 张承芬 毛进 赵家良 韩宝玲
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院眼科
关键词：
中华眼科杂志980624 Webb等[1]于1980年发明了当时称为飞点电视检眼镜(flying spot TV ophthalmoscope),以后改称为激光扫描眼底镜(scanning laser ophthalmoscope,SLO), Mainster等[2]于1982年首先用于眼科临床。10余年来,SLO几经改进,其质量和性能均有较大提高。用SLO进行眼底检查及血管造影已显示出明显的优越性。我科于1995年9月引进了德国Rodenstock公司生产的101型SLO,至1997年7月底共进行了900次眼底检查,现将初步应用结果报告如下。
资料与方法
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一、患者情况
900例患者均来自我院眼科门诊。年龄5～83岁，其中正常人30例，糖尿病患者215例，视网膜中央静脉阻塞108例，视网膜分支静脉阻塞97例，老年黄斑变性76例，眼内肿瘤35例，中心性浆液性脉络膜视网膜病变39例，Stagardt病19例，视网膜色素变性42例，葡萄膜炎28例，中心性渗出性脉络膜视网膜病变37例，脉络膜营养不良性疾患45例，其他眼底疾患159例。
二、设备
为德国Rodenstock公司生产的101型SLO。可提供3种光源，780 nm波长的红外激光，用于进行靛青绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)及普通眼底检查；633 nm的氦-氖激光用做瞄准光束，也可用于普通眼底检查；波长分别为488 nm和514 nm的氩激光，其中488 nm波长的蓝色激光用于进行眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)和神经纤维层检查，514 nm波长的绿色激光用于进行眼底的无赤光检查。检查视野角度为20°和40°，另附60°镜供选择使用。红外激光的功率为0～1 880 μW，氩激光的功率为0～450 μW，氦-氖激光的功率为0～150 μW。本设备配有跑表装置，时间精确至0.1秒，每秒50帖图像，即每帧图像的时间间隔为0.02秒。采用Sony公司S-VHS录像机录像。典型图像光盘存储。
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三、SLO普通眼底检查
一般用绿色的氩激光行无赤光眼底检查，用蓝色的氩激光行神经纤维层检查。儿童和屈光间质欠清晰及未散瞳的患者用红外光检查眼底。
四、造影检查
1.造影前准备：行FFA及ICGA造影前，先向患者交待检查方法及注意事项，分别做荧光素和靛青绿的皮肤过敏试验。皮试阴性的患者，以米度林散瞳。
2.FFA：将SLO置于FFA模式，按常规方法注射荧光素，注射同时计时录像，监视器监视造影过程。氩激光能量根据屈光间质的清晰度选择130～450 μW。
3.ICGA：将SLO置于ICGA模式。造影时红外激光的能量一般为1 500～1 880 μW。靛青绿(庆新药业有限公司产品)按0.5 mg/kg溶于1～2 ml的稀释液中，前臂静脉注射，注射完毕后迅速用5 ml稀释液注入静脉。检查室准备相应的抢救药品及器材，以备意外。
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结果
900例患者均能顺利地进行检查。其中用SLO行普通眼底检查40例，视网膜神经纤维层检查95例。739例同时做FFA及ICGA；仅做ICGA者8例，仅做FFA者18例。
一、用SLO进行FFA检查
用20°角观察黄斑，除能看清拱环的结构外(图1)，能较清楚地观察到黄斑区的血流流动情况。在血管栓塞性眼底病变，能较清楚看到血液缓慢流动的情况、侧支循环血液的方向。由于为实时录像，计算视网膜循环时间准确。
二、用SLO进行ICGA检查
用SLO进行ICGA能较清楚地观察到脉络膜大、中、小血管的充盈过程及充盈形态(图2)，脉络膜毛细血管难以看清，但可借助晚期的弥漫荧光分辨。如有脉络膜毛细血管萎缩，则萎缩区表现为低荧光(图3)。可清晰地看清涡静脉的分布及涡静脉壶腹部的形态(图4)。对某些因屈光间质混浊，FFA不能获得满意图像的患者，进行ICGA常能获得较满意的图像，除可了解脉络膜循环的情况外，也能大致了解视网膜循环的情况，如较大面积的无灌注区和视网膜新生血管(图5)。对于有视网膜血管前出血，由于出血遮挡，FFA不能看清其下血管形态，ICGA可穿透出血的遮挡，显露出血部位下面的血管形态，而且由于行ICGA时，染料不易渗漏，因此其显露疾病状态下的视网膜血管形态较为清晰，此点对于了解视网膜分支静脉阻塞的部位尤其重要。ICGA对于某些眼底病，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变(中浆)、脉络膜肿瘤、黄斑下新生血管膜等的诊断有一定价值。
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三、未散瞳眼底检查
40例患者未散瞳进行眼底检查。其中5例未散瞳进行FFA及ICGA检查。3例患者右眼散瞳，左眼不散瞳，分别进行FFA或ICGA检查，均获得较满意的眼底图像(图6)。
四、视网膜神经纤维层检查
95例患者用488 nm蓝色氩激光进行视网膜神经纤维层检查，神经纤维层清晰(图7)。在青光眼患者可较清楚地发现视神经纤维的缺损。
五、红外光眼底检查
1.用红外光检查眼底可大致了解视网膜色素上皮层色素分布的情况。对“中浆”、黄斑裂孔及干性老年黄斑变性患者，用红外光检查，常能较清楚地发现色素脱失的情况，有时还能查出眼底检查时未能发现的病灶，而该处在FFA时常表现为“窗缺”或有荧光渗漏。对于儿童、严重畏光及屈光间质混浊的患者用红外光检查眼底较为方便。
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2.用SLO检查轻度的玻璃体混浊或玻璃体后脱离的患者，可清楚地观察到玻璃体混浊物或玻璃体后脱离的Weiss环在玻璃体内飘动的情况。
3.对于视网膜的隆起病变，用SLO检查，其立体感强(图8)。
讨论
一、Rodenstock 101型SLO是利用弱激光束作为照明或激发光源进行眼底检查。
在光路设计上采用两个反射镜的检流计马达，将激光束以水平方向50或60Hz、垂直方向15 625 Hz扫描眼底。垂直和水平方向扫描光束合成一扫描光栅。扫描光栅经一系列组合透镜,聚焦于视网膜上,形成一聚焦的扫描光点,而不是将整个检查的视网膜区域均照亮。入射光经过组合透镜后,在瞳孔区的光线直径<1 mm,因而提供了小瞳孔检查眼底的可能性。眼底的反射光经瞳孔和透镜组合汇聚于光电放大器上,再经光电转换形成图像,不需要反射光线在某一点形成光学图像。由于激光束的入射光只需经瞳孔中央极小的区域,其余大的区域则作为反射光路,大大提高了接受反射光的效率,照明光的强度也可大为降低。进行一般眼底检查所用的照明光的强度：氩激光<450 μW/cm2,红外激光<2 mW/cm2。这既可减少激光检查时对视网膜的毒性,使持续实时录像成为可能,又可减少造影时荧光物质的用量,以减轻副作用,使短期内重复造影成为可能。我们在20余例患者中使用20%荧光素1 ml进行荧光血管造影,影像效果无明显降低。由于入射光线细,加大了景深,检查玻璃体混浊、玻璃体后脱离以及视网膜的隆起效果好,立体感强。由于反射光线不需形成光学像,避免了光学像差,更提高了图像质量[3，4]。
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二、Rodenstock 101型SLO提供3种激光束
不同波长的激光束扫描眼底可得到不同层次的眼底图像。用488 nm波长的氩激光检查眼底,可较清晰地看清视网膜的浅层结构,如神经纤维层和视网膜浅层出血和渗出等。而用氦-氖激光或红外激光检查眼底,则可检查较深层的视网膜或脉络膜结构。用488 nm波长的氩激光进行FFA,由于其不易散射,对有屈光间质混浊的患者可取得较满意的造影效果,且造影过程为实时录相,可动态观察视网膜微循环的情况。780 nm的二极管激光为近红外光,穿透力强,因此检查屈光间质混浊的患者效果较好;由于无可见光束刺激缩瞳,在暗室内不需散瞳即可较满意地检查眼底,对儿童和严重畏光患者尤为适宜。用红外光进行ICGA,为临床开展脉络膜循环研究提供了手段,尤其是对于有玻璃体或晶体混浊及由于视网膜前的出血遮挡、FFA不能取得满意影像时,利用ICGA常能取得较满意的效果,并提供视网膜大血管及其它视网膜病变的信息,为临床治疗提供依据。以上3种检查光源在使用中可互相转换,便于进行几种检查的对比,有助于疾病的诊断和了解病变的程度及性质。由于SLO检查为实时录相,录相带可反复观察，并能及时给出检查结果,图像资料可立即打印,有利于患者的及时治疗。最近Bischoff等[5]将SLO进行了新的改进,进行FFA和ICGA的同步造影,然后经计算机将二者迭加在一起,在一张图像上可同时观察两种造影的情况,二者互相参照、比较,可得到更多的信息。SLO还可接驳黄斑暗点检查计,用以进行黄斑区微视力及微视野的检查。SLO是一台多用途的眼底检查设备,在使用中可联合应用。
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三、SLO的缺点
机器和染料价格昂贵；机器的操作灵活性稍差，不能仰拍和俯拍，因此对于上方、下方和周边眼底的拍摄不够理想；对操作技术和保护环境要求较高。以上不足，均有待于临床实践中进一步改进、完善。
图1 用激光扫描检眼镜(SLO)行FFA,采用20°摄像时,黄斑拱环清晰。黄斑区毛细血管网内的白色小点为荧光染色的白细胞 图2 用SLO行ICGA,造影后35秒,可见脉络膜大血管的充盈,主要为脉络膜静脉系统充盈 图3 Stargatdt病患者,黄斑区脉络膜毛细血管萎缩,ICGA早期表现为低荧光 图4 用SLO行ICGA,涡静脉及壶腹部的形态十分清晰 图5 糖尿病患者,屈光间质混浊,FFA未能显示下方的视网膜新生血管形态,ICGA则可见明显的视网膜新生血管(箭头) 图6 视网膜中央静脉阻塞患者，小瞳孔下行ICGA，可见视网膜静脉纡曲呈结节状 图7 用SLO的蓝绿光束行视网膜神经纤维层检查，可见清晰的神经纤维 图8 用SLO的蓝绿光束进行眼底检查,显示视网膜色素上皮脱离的隆起病变,立体感强(箭头示)
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参考文献
1 Webb RH, Hughes GW, Pomerantzeff O. Flying spot TV ophthalmoscope. Appl Ophthalmol, 1980,19:2991-2996.
2 Mainster MA, Timberlake GT, Webb RH. Scaning laser Ophthalmoscopy： clinical applications.Ophthalmology，1982,89:852-857.
3 王光霁.激光扫描眼底电视机的原理和临床应用(综述).国外医学眼科学分册，1984,8:193-196.
4 陈有信, 董方田. 吲哚青绿脉络膜血管造影III:技术新进展(综述). 中华眼底病杂志，1995,11:53-55.
5 Bischoff PM, Niederberger HJ, Torok B, et al. Simultaneous indocyanine green and fluorescein angiography. Retina 1995,15:91-97.
(收稿：1998-03-14 修回：1998-07-23), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院眼科
关键词：
中华眼科杂志980624 Webb等[1]于1980年发明了当时称为飞点电视检眼镜(flying spot TV ophthalmoscope),以后改称为激光扫描眼底镜(scanning laser ophthalmoscope,SLO), Mainster等[2]于1982年首先用于眼科临床。10余年来,SLO几经改进,其质量和性能均有较大提高。用SLO进行眼底检查及血管造影已显示出明显的优越性。我科于1995年9月引进了德国Rodenstock公司生产的101型SLO,至1997年7月底共进行了900次眼底检查,现将初步应用结果报告如下。
资料与方法
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一、患者情况
900例患者均来自我院眼科门诊。年龄5～83岁，其中正常人30例，糖尿病患者215例，视网膜中央静脉阻塞108例，视网膜分支静脉阻塞97例，老年黄斑变性76例，眼内肿瘤35例，中心性浆液性脉络膜视网膜病变39例，Stagardt病19例，视网膜色素变性42例，葡萄膜炎28例，中心性渗出性脉络膜视网膜病变37例，脉络膜营养不良性疾患45例，其他眼底疾患159例。
二、设备
为德国Rodenstock公司生产的101型SLO。可提供3种光源，780 nm波长的红外激光，用于进行靛青绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)及普通眼底检查；633 nm的氦-氖激光用做瞄准光束，也可用于普通眼底检查；波长分别为488 nm和514 nm的氩激光，其中488 nm波长的蓝色激光用于进行眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)和神经纤维层检查，514 nm波长的绿色激光用于进行眼底的无赤光检查。检查视野角度为20°和40°，另附60°镜供选择使用。红外激光的功率为0～1 880 μW，氩激光的功率为0～450 μW，氦-氖激光的功率为0～150 μW。本设备配有跑表装置，时间精确至0.1秒，每秒50帖图像，即每帧图像的时间间隔为0.02秒。采用Sony公司S-VHS录像机录像。典型图像光盘存储。
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三、SLO普通眼底检查
一般用绿色的氩激光行无赤光眼底检查，用蓝色的氩激光行神经纤维层检查。儿童和屈光间质欠清晰及未散瞳的患者用红外光检查眼底。
四、造影检查
1.造影前准备：行FFA及ICGA造影前，先向患者交待检查方法及注意事项，分别做荧光素和靛青绿的皮肤过敏试验。皮试阴性的患者，以米度林散瞳。
2.FFA：将SLO置于FFA模式，按常规方法注射荧光素，注射同时计时录像，监视器监视造影过程。氩激光能量根据屈光间质的清晰度选择130～450 μW。
3.ICGA：将SLO置于ICGA模式。造影时红外激光的能量一般为1 500～1 880 μW。靛青绿(庆新药业有限公司产品)按0.5 mg/kg溶于1～2 ml的稀释液中，前臂静脉注射，注射完毕后迅速用5 ml稀释液注入静脉。检查室准备相应的抢救药品及器材，以备意外。
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结果
900例患者均能顺利地进行检查。其中用SLO行普通眼底检查40例，视网膜神经纤维层检查95例。739例同时做FFA及ICGA；仅做ICGA者8例，仅做FFA者18例。
一、用SLO进行FFA检查
用20°角观察黄斑，除能看清拱环的结构外(图1)，能较清楚地观察到黄斑区的血流流动情况。在血管栓塞性眼底病变，能较清楚看到血液缓慢流动的情况、侧支循环血液的方向。由于为实时录像，计算视网膜循环时间准确。
二、用SLO进行ICGA检查
用SLO进行ICGA能较清楚地观察到脉络膜大、中、小血管的充盈过程及充盈形态(图2)，脉络膜毛细血管难以看清，但可借助晚期的弥漫荧光分辨。如有脉络膜毛细血管萎缩，则萎缩区表现为低荧光(图3)。可清晰地看清涡静脉的分布及涡静脉壶腹部的形态(图4)。对某些因屈光间质混浊，FFA不能获得满意图像的患者，进行ICGA常能获得较满意的图像，除可了解脉络膜循环的情况外，也能大致了解视网膜循环的情况，如较大面积的无灌注区和视网膜新生血管(图5)。对于有视网膜血管前出血，由于出血遮挡，FFA不能看清其下血管形态，ICGA可穿透出血的遮挡，显露出血部位下面的血管形态，而且由于行ICGA时，染料不易渗漏，因此其显露疾病状态下的视网膜血管形态较为清晰，此点对于了解视网膜分支静脉阻塞的部位尤其重要。ICGA对于某些眼底病，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变(中浆)、脉络膜肿瘤、黄斑下新生血管膜等的诊断有一定价值。
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三、未散瞳眼底检查
40例患者未散瞳进行眼底检查。其中5例未散瞳进行FFA及ICGA检查。3例患者右眼散瞳，左眼不散瞳，分别进行FFA或ICGA检查，均获得较满意的眼底图像(图6)。
四、视网膜神经纤维层检查
95例患者用488 nm蓝色氩激光进行视网膜神经纤维层检查，神经纤维层清晰(图7)。在青光眼患者可较清楚地发现视神经纤维的缺损。
五、红外光眼底检查
1.用红外光检查眼底可大致了解视网膜色素上皮层色素分布的情况。对“中浆”、黄斑裂孔及干性老年黄斑变性患者，用红外光检查，常能较清楚地发现色素脱失的情况，有时还能查出眼底检查时未能发现的病灶，而该处在FFA时常表现为“窗缺”或有荧光渗漏。对于儿童、严重畏光及屈光间质混浊的患者用红外光检查眼底较为方便。
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2.用SLO检查轻度的玻璃体混浊或玻璃体后脱离的患者，可清楚地观察到玻璃体混浊物或玻璃体后脱离的Weiss环在玻璃体内飘动的情况。
3.对于视网膜的隆起病变，用SLO检查，其立体感强(图8)。
讨论
一、Rodenstock 101型SLO是利用弱激光束作为照明或激发光源进行眼底检查。
在光路设计上采用两个反射镜的检流计马达，将激光束以水平方向50或60Hz、垂直方向15 625 Hz扫描眼底。垂直和水平方向扫描光束合成一扫描光栅。扫描光栅经一系列组合透镜,聚焦于视网膜上,形成一聚焦的扫描光点,而不是将整个检查的视网膜区域均照亮。入射光经过组合透镜后,在瞳孔区的光线直径<1 mm,因而提供了小瞳孔检查眼底的可能性。眼底的反射光经瞳孔和透镜组合汇聚于光电放大器上,再经光电转换形成图像,不需要反射光线在某一点形成光学图像。由于激光束的入射光只需经瞳孔中央极小的区域,其余大的区域则作为反射光路,大大提高了接受反射光的效率,照明光的强度也可大为降低。进行一般眼底检查所用的照明光的强度：氩激光<450 μW/cm2,红外激光<2 mW/cm2。这既可减少激光检查时对视网膜的毒性,使持续实时录像成为可能,又可减少造影时荧光物质的用量,以减轻副作用,使短期内重复造影成为可能。我们在20余例患者中使用20%荧光素1 ml进行荧光血管造影,影像效果无明显降低。由于入射光线细,加大了景深,检查玻璃体混浊、玻璃体后脱离以及视网膜的隆起效果好,立体感强。由于反射光线不需形成光学像,避免了光学像差,更提高了图像质量[3，4]。
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二、Rodenstock 101型SLO提供3种激光束
不同波长的激光束扫描眼底可得到不同层次的眼底图像。用488 nm波长的氩激光检查眼底,可较清晰地看清视网膜的浅层结构,如神经纤维层和视网膜浅层出血和渗出等。而用氦-氖激光或红外激光检查眼底,则可检查较深层的视网膜或脉络膜结构。用488 nm波长的氩激光进行FFA,由于其不易散射,对有屈光间质混浊的患者可取得较满意的造影效果,且造影过程为实时录相,可动态观察视网膜微循环的情况。780 nm的二极管激光为近红外光,穿透力强,因此检查屈光间质混浊的患者效果较好;由于无可见光束刺激缩瞳,在暗室内不需散瞳即可较满意地检查眼底,对儿童和严重畏光患者尤为适宜。用红外光进行ICGA,为临床开展脉络膜循环研究提供了手段,尤其是对于有玻璃体或晶体混浊及由于视网膜前的出血遮挡、FFA不能取得满意影像时,利用ICGA常能取得较满意的效果,并提供视网膜大血管及其它视网膜病变的信息,为临床治疗提供依据。以上3种检查光源在使用中可互相转换,便于进行几种检查的对比,有助于疾病的诊断和了解病变的程度及性质。由于SLO检查为实时录相,录相带可反复观察，并能及时给出检查结果,图像资料可立即打印,有利于患者的及时治疗。最近Bischoff等[5]将SLO进行了新的改进,进行FFA和ICGA的同步造影,然后经计算机将二者迭加在一起,在一张图像上可同时观察两种造影的情况,二者互相参照、比较,可得到更多的信息。SLO还可接驳黄斑暗点检查计,用以进行黄斑区微视力及微视野的检查。SLO是一台多用途的眼底检查设备,在使用中可联合应用。
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三、SLO的缺点
机器和染料价格昂贵；机器的操作灵活性稍差，不能仰拍和俯拍，因此对于上方、下方和周边眼底的拍摄不够理想；对操作技术和保护环境要求较高。以上不足，均有待于临床实践中进一步改进、完善。
图1 用激光扫描检眼镜(SLO)行FFA,采用20°摄像时,黄斑拱环清晰。黄斑区毛细血管网内的白色小点为荧光染色的白细胞 图2 用SLO行ICGA,造影后35秒,可见脉络膜大血管的充盈,主要为脉络膜静脉系统充盈 图3 Stargatdt病患者,黄斑区脉络膜毛细血管萎缩,ICGA早期表现为低荧光 图4 用SLO行ICGA,涡静脉及壶腹部的形态十分清晰 图5 糖尿病患者,屈光间质混浊,FFA未能显示下方的视网膜新生血管形态,ICGA则可见明显的视网膜新生血管(箭头) 图6 视网膜中央静脉阻塞患者，小瞳孔下行ICGA，可见视网膜静脉纡曲呈结节状 图7 用SLO的蓝绿光束行视网膜神经纤维层检查，可见清晰的神经纤维 图8 用SLO的蓝绿光束进行眼底检查,显示视网膜色素上皮脱离的隆起病变,立体感强(箭头示)
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参考文献
1 Webb RH, Hughes GW, Pomerantzeff O. Flying spot TV ophthalmoscope. Appl Ophthalmol, 1980,19:2991-2996.
2 Mainster MA, Timberlake GT, Webb RH. Scaning laser Ophthalmoscopy： clinical applications.Ophthalmology，1982,89:852-857.
3 王光霁.激光扫描眼底电视机的原理和临床应用(综述).国外医学眼科学分册，1984,8:193-196.
4 陈有信, 董方田. 吲哚青绿脉络膜血管造影III:技术新进展(综述). 中华眼底病杂志，1995,11:53-55.
5 Bischoff PM, Niederberger HJ, Torok B, et al. Simultaneous indocyanine green and fluorescein angiography. Retina 1995,15:91-97.
(收稿：1998-03-14 修回：1998-07-23), 百拇医药