经巩膜板层切除脉络膜黑色素瘤一例
作者：安裕志 吴君卿 李彬 史翔宇 李辽青
单位：100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科(安裕志、吴君卿、史翔宇)；北京市眼科研究所(李彬、李辽青)
关键词：
中华眼科杂志980627 脉络膜黑色素瘤为成人期占第一位的眼内恶性肿瘤[1，2]，延误治疗有致命危险，既往均作眼球摘除而致残。1974年Peyman等[3]推荐局部巩膜板层脉络膜肿瘤切除术以来，国外有较多成功的报道。1996年11月我院成功切除一例，现报告如下。
一、病历简介
患者女，26岁，因右眼鼻侧视物不清2个月就诊。经临床眼底检查，辅以B超、核磁共振成像检查，诊断为右眼脉络膜黑色素瘤，于1996年11月6日入院。眼部检查：右眼视力0.2，左眼1.5。眼压：右眼1.63 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，左眼1.78 kPa。右眼外眼未见异常。右眼底可见颞侧有一棕褐色球形隆起的实性肿物，顶端高约+18 D，直径约6 PD，其鼻侧缘距视乳头颞侧缘约5 PD，其前缘达睫状体平坦部。瘤体与视乳头间有局限性视网膜浅脱离。玻璃体有少许白色尘点状混浊，视乳头边缘不清，颜色正常。左眼未见异常。B超检查：右眼球内颞侧有一球团状反射，边界清楚，其内为均匀密集小点状反射，有声衰减，其基底部有“脉络膜凹”，高约8 mm，直径约10 mm。核磁共振成像检查：T1WI为高信号，T2WI为低信号。血清免疫球蛋白：IgG 10.8 g/L，IgA 885 mg/L，IgM 1 600 mg/L。外周血T细胞亚群：CD3 62%，CD4 38%，CD8 26%。诊断：右眼球内脉络膜黑色素瘤；右眼继发性视网膜脱离。
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同年11月20日，于局麻下行右眼局部巩膜板层脉络膜肿瘤切除术。术前用B超测量肿瘤并定位：记录肿瘤基底部直径，肿瘤最大直径、方向、范围及至视乳头的距离。
手术主要步骤[4]：(1)牵撑固定眼球：按常规手术步骤，暴露手术部位，以B超已定位肿瘤基底部的中心的数据为标志，将Goldmann环以其为中心，缝线牵撑固定眼球。(2)巩膜板层切开：以肿瘤基底中心，即9点钟经线方向，角膜缘后14 mm处为中点，前后各为6～7 mm长的巩膜板层切开，深约1/2巩膜厚度，并作巩膜板层分离，其前后两端上下各沿肿瘤周缘外3 mm作巩膜弧形板层切开，并分离为仅外周中部与巩膜全层相连的2个巩膜瓣，直径为16 mm，并作巩膜瓣的预置缝线。(3)热凝封闭肿瘤边缘：于巩膜板层内周缘作两排热凝，以防出血及其它并发症。(4)巩膜板层及肿瘤切除：于巩膜瓣基底颞上缘作巩膜穿通切开，并扩大切口迅速将肿瘤连同局部巩膜板层一并切除。见玻璃体膜完整，迅速结扎巩膜预置缝线。(5)巩膜冷凝预防视网膜脱离：于巩膜板层手术基底外缘外作两排全层巩膜冷凝，以预防视网膜脱离。
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病理报告：脉络膜黑色素瘤(梭形细胞B型)，巩膜板层内无侵犯。
术后已观察13个月，右眼视力0.05，左眼1.5。眼压：右眼1.94 kPa，左眼1.63 kPa。B超检查测量右眼球轴长约为22 mm。眼底颞侧瘤体切除区可见脉络膜缺损的白色巩膜斑，边缘清晰，可见视网膜、脉络膜瘢痕增生沉着的色素斑。未见视网膜脱离。B超检查未见隆起性病灶，全身未见转移病灶。眼底血管荧光素造影及三面镜检查均无肿瘤复发。
二、讨论
1.关于脉络膜黑色素瘤的治疗：一律做眼球摘除一直是眼科学界比较有争议的问题，尤其对小型脉络膜黑色素瘤更为突出。但是如不治疗，长期观察，肿瘤逐渐长大，那时行眼球摘除，仍然致残引起心理障碍，影响生存质量。因此，早期行肿瘤局部切除不仅可能保留眼球，也可保留一定视力[5]，且眼球摘除及局部切除，国外报道二者术后存活率大致相同，更有部分统计，局部切除较眼球摘除存活率高。
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2.关于手术方法：早期文献报道多采用巩膜全层连同肿瘤一并切除的方法，缺损之处用异体巩膜等组织填补[3]。近年多采用巩膜下巩膜板层连同肿瘤切除的方法。本例采用局部巩膜下巩膜板层连同肿瘤切除的手术方法，既可以清除早期侵入深层巩膜的瘤细胞，同时保留外层巩膜板层，保持眼球的形态不变，也便于巩膜伤口的愈合，同时避免异体巩膜移植可能引起的排斥反应。关于术前激光封闭肿瘤周缘，对于小的、较扁平、无视网膜脱离的小型肿瘤，术前应先行眼内肿瘤周缘激光封闭。本例因瘤体高，且基底宽，其后及周围有视网膜脱离而达不到激光封闭的目的，而在肿瘤切除，伤口缝合术后，采用手术周缘全层巩膜冷凝的方法预防视网膜脱离，达到同样的效果。为避免对眼球施加较大的压力，我们术前用B超定位计算术中所需解剖数据，术中按数据定位即可。同时我们选用Goldmann环固定牵撑眼球，使压力减少到最小程度，故术中切除肿瘤后，玻璃体膜保持完整，未见肿瘤侵犯，无玻璃体外溢，保持了眼球形态，避免以后因玻璃体受损引起的玻璃体纤维带形成导致潜在牵拉视网膜脱离的危险因素。因此，对直径小于10 mm的脉络膜黑色素瘤，经严格选择适应证及技术条件后[6，7]，行眼球局部肿瘤切除术，既可保留眼球，又可保留部分有用视力，是选择治疗本病的有效方法。
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参考文献
1 刘蔼年.脉络膜肿瘤切除术.见：宋琛，主编.手术学全集(眼科卷).北京：人民军医出版社，1996.738-744.
2 李彬，郑邦和，胡士敏，等.色素膜恶性黑色素瘤预后分析.中华眼科杂志，1990，26：270-274.
3 Peyman GA, Apple DJ. Local excision of choroidal malignant melanoma. Arch Ophthalmol, 1974,92：216-218.
4 Algvere P, Kock E.脉络膜视网膜肿物切除.邓慧娟摘译.国外医学眼科学分册，1977，1：58-59.
5 郑邦和.虹膜睫状体部分切除术.中华眼科杂志，1981，17：261-263.
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6 Damato BE, Paul J, Foulds WS. Predictive factors of visual outcome after local resection of choroidal melanoma. Br J Ophthalmol, 1993,77：616-623.
7 Damato BE, Paul J, Foulds WS. Risk factors for residual and recurrent uveal melanoma after trans-scleral local resection. Br J Ophthalmol, 1996,80：102-108.
(收稿：1998-03-05 修回：1998-08-06), http://www.100md.com
单位：100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科(安裕志、吴君卿、史翔宇)；北京市眼科研究所(李彬、李辽青)
关键词：
中华眼科杂志980627 脉络膜黑色素瘤为成人期占第一位的眼内恶性肿瘤[1，2]，延误治疗有致命危险，既往均作眼球摘除而致残。1974年Peyman等[3]推荐局部巩膜板层脉络膜肿瘤切除术以来，国外有较多成功的报道。1996年11月我院成功切除一例，现报告如下。
一、病历简介
患者女，26岁，因右眼鼻侧视物不清2个月就诊。经临床眼底检查，辅以B超、核磁共振成像检查，诊断为右眼脉络膜黑色素瘤，于1996年11月6日入院。眼部检查：右眼视力0.2，左眼1.5。眼压：右眼1.63 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，左眼1.78 kPa。右眼外眼未见异常。右眼底可见颞侧有一棕褐色球形隆起的实性肿物，顶端高约+18 D，直径约6 PD，其鼻侧缘距视乳头颞侧缘约5 PD，其前缘达睫状体平坦部。瘤体与视乳头间有局限性视网膜浅脱离。玻璃体有少许白色尘点状混浊，视乳头边缘不清，颜色正常。左眼未见异常。B超检查：右眼球内颞侧有一球团状反射，边界清楚，其内为均匀密集小点状反射，有声衰减，其基底部有“脉络膜凹”，高约8 mm，直径约10 mm。核磁共振成像检查：T1WI为高信号，T2WI为低信号。血清免疫球蛋白：IgG 10.8 g/L，IgA 885 mg/L，IgM 1 600 mg/L。外周血T细胞亚群：CD3 62%，CD4 38%，CD8 26%。诊断：右眼球内脉络膜黑色素瘤；右眼继发性视网膜脱离。
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同年11月20日，于局麻下行右眼局部巩膜板层脉络膜肿瘤切除术。术前用B超测量肿瘤并定位：记录肿瘤基底部直径，肿瘤最大直径、方向、范围及至视乳头的距离。
手术主要步骤[4]：(1)牵撑固定眼球：按常规手术步骤，暴露手术部位，以B超已定位肿瘤基底部的中心的数据为标志，将Goldmann环以其为中心，缝线牵撑固定眼球。(2)巩膜板层切开：以肿瘤基底中心，即9点钟经线方向，角膜缘后14 mm处为中点，前后各为6～7 mm长的巩膜板层切开，深约1/2巩膜厚度，并作巩膜板层分离，其前后两端上下各沿肿瘤周缘外3 mm作巩膜弧形板层切开，并分离为仅外周中部与巩膜全层相连的2个巩膜瓣，直径为16 mm，并作巩膜瓣的预置缝线。(3)热凝封闭肿瘤边缘：于巩膜板层内周缘作两排热凝，以防出血及其它并发症。(4)巩膜板层及肿瘤切除：于巩膜瓣基底颞上缘作巩膜穿通切开，并扩大切口迅速将肿瘤连同局部巩膜板层一并切除。见玻璃体膜完整，迅速结扎巩膜预置缝线。(5)巩膜冷凝预防视网膜脱离：于巩膜板层手术基底外缘外作两排全层巩膜冷凝，以预防视网膜脱离。
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病理报告：脉络膜黑色素瘤(梭形细胞B型)，巩膜板层内无侵犯。
术后已观察13个月，右眼视力0.05，左眼1.5。眼压：右眼1.94 kPa，左眼1.63 kPa。B超检查测量右眼球轴长约为22 mm。眼底颞侧瘤体切除区可见脉络膜缺损的白色巩膜斑，边缘清晰，可见视网膜、脉络膜瘢痕增生沉着的色素斑。未见视网膜脱离。B超检查未见隆起性病灶，全身未见转移病灶。眼底血管荧光素造影及三面镜检查均无肿瘤复发。
二、讨论
1.关于脉络膜黑色素瘤的治疗：一律做眼球摘除一直是眼科学界比较有争议的问题，尤其对小型脉络膜黑色素瘤更为突出。但是如不治疗，长期观察，肿瘤逐渐长大，那时行眼球摘除，仍然致残引起心理障碍，影响生存质量。因此，早期行肿瘤局部切除不仅可能保留眼球，也可保留一定视力[5]，且眼球摘除及局部切除，国外报道二者术后存活率大致相同，更有部分统计，局部切除较眼球摘除存活率高。
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2.关于手术方法：早期文献报道多采用巩膜全层连同肿瘤一并切除的方法，缺损之处用异体巩膜等组织填补[3]。近年多采用巩膜下巩膜板层连同肿瘤切除的方法。本例采用局部巩膜下巩膜板层连同肿瘤切除的手术方法，既可以清除早期侵入深层巩膜的瘤细胞，同时保留外层巩膜板层，保持眼球的形态不变，也便于巩膜伤口的愈合，同时避免异体巩膜移植可能引起的排斥反应。关于术前激光封闭肿瘤周缘，对于小的、较扁平、无视网膜脱离的小型肿瘤，术前应先行眼内肿瘤周缘激光封闭。本例因瘤体高，且基底宽，其后及周围有视网膜脱离而达不到激光封闭的目的，而在肿瘤切除，伤口缝合术后，采用手术周缘全层巩膜冷凝的方法预防视网膜脱离，达到同样的效果。为避免对眼球施加较大的压力，我们术前用B超定位计算术中所需解剖数据，术中按数据定位即可。同时我们选用Goldmann环固定牵撑眼球，使压力减少到最小程度，故术中切除肿瘤后，玻璃体膜保持完整，未见肿瘤侵犯，无玻璃体外溢，保持了眼球形态，避免以后因玻璃体受损引起的玻璃体纤维带形成导致潜在牵拉视网膜脱离的危险因素。因此，对直径小于10 mm的脉络膜黑色素瘤，经严格选择适应证及技术条件后[6，7]，行眼球局部肿瘤切除术，既可保留眼球，又可保留部分有用视力，是选择治疗本病的有效方法。
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参考文献
1 刘蔼年.脉络膜肿瘤切除术.见：宋琛，主编.手术学全集(眼科卷).北京：人民军医出版社，1996.738-744.
2 李彬，郑邦和，胡士敏，等.色素膜恶性黑色素瘤预后分析.中华眼科杂志，1990，26：270-274.
3 Peyman GA, Apple DJ. Local excision of choroidal malignant melanoma. Arch Ophthalmol, 1974,92：216-218.
4 Algvere P, Kock E.脉络膜视网膜肿物切除.邓慧娟摘译.国外医学眼科学分册，1977，1：58-59.
5 郑邦和.虹膜睫状体部分切除术.中华眼科杂志，1981，17：261-263.
, http://www.100md.com
6 Damato BE, Paul J, Foulds WS. Predictive factors of visual outcome after local resection of choroidal melanoma. Br J Ophthalmol, 1993,77：616-623.
7 Damato BE, Paul J, Foulds WS. Risk factors for residual and recurrent uveal melanoma after trans-scleral local resection. Br J Ophthalmol, 1996,80：102-108.
(收稿：1998-03-05 修回：1998-08-06), http://www.100md.com