颈内动脉-海绵窦瘘的血管内治疗
作者：谢韦华 史继新 刘承基 谭启富 邬祖良 樊友武
单位：210002 南京军区南京总医院神经外科
关键词：动静脉瘘；颈动脉，内；海绵窦；栓塞，治疗性
中华外科杂志/980706 【摘要】 目的 探讨颈内动脉-海绵窦瘘的血管内治疗效果。 方法 回顾分析了1990年1月以来经血管内治疗的43例(60例次)颈内动脉-海绵窦瘘。男性37例，女性6例。外伤性39例，自发性4例。单纯闭塞瘘口31例，颈内动脉闭塞12例；颈内动脉通畅率72.1%。 结果 治愈39例(90.7%)，好转4例(9.3%)，并发偏瘫1例(2.3%)。 结论 球囊栓塞应作为颈内动脉-海绵窦瘘首选疗法。
Endovascular treatment of carotid-cavernous sinus fistulae Xie Wei,Shi Jixin,Liu Chengji,et al.Department of Neurosurgery,Nanjing General Hospital of People′s Liberation Army, Nanjing 210002.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To treat carotid-cavernous sinus fistulae mmunications between 43 patients with endovascular proceduer. Method Of the 43 patients 37 were male and 6 female.Traumatic and spontaneous CCF were noted in 39 and 4 patients respectively.36 patients with CCF were given ICA alone,both internal and external carotid arteries in 7.Fistulae occlusion in 31 patients and ICA obliteration in 12 patients were achieved with transarterial detachable balloon technique.External carotid feeding arteries were embolized with silk suture in 7 patients. Result Angiographic and clinical cure wer obtained in 39 patients and improved in 4. One patient was complicated by hemiplegia postoperatively. Conclusion Endovascular ballon embolization is the first method of choice in dealing with carotid-cavernous fistulae.
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【Key words】 Arteriovenous fistula Carotid artery,internal Cavernous sinus Embolization,therapeutic
随着血管内治疗的发展及在国内的推广，球囊栓塞已成为治疗颈内动脉-海绵窦瘘(CCF)的首选方法。我们回顾了1990年1月～1997年4月本院行血管内治疗的43例(60次)CCF；并对其临床特点、症状、血管造影、治疗原则等作一介绍。
资料与方法
1.一般资料：本组43例中，男性37例，女性6例。年龄17～65岁。外伤性的39例中，男性34例，女性5例。自发性的4例中，男性3例，女性1例。
2.症状与体征：主要有：(1)颅内杂音；(2)眼部症状：球、睑结膜充血，水肿，溃疡；搏动性突眼、眼球运动障碍等；(3)其他症状：包括听力减退，面部麻木，鼻衄，头痛等。外伤性者，从受伤至症状出现为4小时～11天。首发症状为颅内杂音、球结膜充血及突眼者41例；球结膜充血伴听力减退，无颅内杂音者1例；颅内杂音、大量鼻衄，无突眼者1例。单侧突眼39例，双侧突眼2例。失明1例。自发性的4例中，1例在咳嗽时突发搏动性头痛，另外3例发病前无明显诱因。
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3.栓塞技术：(1)全脑血管造影：患者在局麻下行椎动脉、双侧颈内动脉及患侧颈外动脉造影。行椎动脉侧位及健侧颈内动脉正位造影时，压迫患侧颈总动脉，以了解前、后交通动脉代偿情况，特别是患侧毛细血管期、静脉期情况。(2)全脑血管造影所见：所有皆为单侧动脉供血。单纯颈内动脉供血36例，伴颈外动脉供血7例。瘘口位于C3段6例(14.0%)，C4段21例(48.8%)，C4～C5交界处16例(37.2%)。静脉引流：眼上静脉41例，岩上窦18例，蝶顶窦1例，汇入翼丛的硬膜静脉2例。通过海绵间窦至对侧5例。伴颈外动脉供血者，脑膜中动脉供血4例，颞浅动脉供血2例，颌内动脉供血1例。(3)栓塞过程：栓塞时半量肝素全身抗凝。根据瘘口选择球囊，调整球囊位置争取闭塞瘘口。若瘘口较大难以闭塞不得已需闭塞颈内动脉，需行Matas试验严密观察30分钟方可闭塞颈内动脉或孤立瘘口。伴颈外动脉供血者行颈外动脉插管至供血分支，用3-0线段栓塞。术后行造影，了解瘘口闭塞及侧支循环情况。并使用抗生素3天。
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结果
治愈者39例(90.7%)。经1次栓塞者31例，2次者6例，3、4次者各1例。症状皆于术后2小时～6天消失。好转者4例(9.3%)，1次栓塞1例，3次3例。经多次栓塞、用多个球囊者均为较早的病例。其中1例经4次栓塞，用9枚球囊，最后闭塞颈内动脉方治愈。单纯闭塞瘘口而保持颈内动脉通畅者31例(72.1%)，占36例单纯颈内动脉-海绵窦瘘的86.1%。好转者中有3例出院时突眼、睑结膜水肿消失；仅残存球结膜充血或轻微杂音，并失去随访。另1例为颈内、颈外动脉-海绵窦瘘。球囊闭塞颈内动脉瘘口后用线段行颈外动脉栓塞，最后仍残留少许颈外动脉-海绵窦瘘口。
并发症：1例球囊提前脱落于颈内动脉分叉处，遂立即闭塞颈内动脉及瘘口。对侧造影患侧大脑前动脉充盈良好，大脑中动脉未充盈。经处理，10小时后结膜水肿减退，眼球活动。无肢体功能障碍。另1例因瘘口巨大，前交通动脉代偿良好，遂闭塞了颈内动脉及瘘口，当即杂音消失。6小时后，因海绵间窦引流的双侧突眼好转。但术后16小时因患者高热40℃，未能及时补液致脱水、血压偏低，患侧脑供血不足，而致左侧肢体偏瘫；虽经处理仍未能完全恢复。
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讨论
颈内动脉-海绵窦瘘75%为外伤性(TCCF)，占颅脑外伤患者的2.5%[1],多为颅底骨折引起颈内动脉海绵窦段(Parkinson Ⅰ型)或其分支(Parkinson Ⅱ型)破裂所致[1，2]。自发性常由颈内动脉海绵窦段或其分支动脉瘤破例、动脉粥样硬化、硬膜AVM、海绵窦炎症引起[2]。患者伤后很快出现症状。本组最早在伤后4小时即出现症状；有9例昏迷清醒后即有症状，而实际出现时间可能更早。由于临床表现多与静脉引流方向有关；故Djindjian又把它分作三型：海绵窦顺流(Djindjian Ⅰ型)；伴有对侧引流(Djindjian Ⅱa型)，伴有皮层静脉引流(Djindjian Ⅱb型)；直接引流至皮层静脉(Djindjian Ⅲ型)。严重者可因眼球高度突出或角膜溃疡而致失明，或瘘口向外侧裂静脉引流(Djindjian Ⅲ型)造成颅内高压或蛛网膜下腔出血。故应尽早发现、明确诊断和治疗，特别对伤后昏迷者尤其要留意。
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单纯闭塞瘘口而保持颈内动脉通畅是最理想的治疗结果；文献报道最高为80%。本组颈内动脉通畅率为72.1%。多数患者可通过动脉途径用球囊闭塞。但有时由于：(1)漏口太小，球囊难以进入；(2)漏口太大，球囊难以闭合；(3)复发性CCF再次栓塞时已无足够空间；(4)漏口有尖锐物刺破球囊(如：骨折片或异物片)，需通过动脉途径或静脉途径用弹簧圈(MDS, GDC)[1]，NBCA，线段或手术(切除漏口)治疗。
脑外伤伴有颈外动脉-海绵窦瘘仍是治疗的难点。因颈外动脉插管时常发生动脉痉挛。这可能是栓塞后颈外动脉-海绵窦瘘复发的主要原因。
栓塞中一旦发生脑缺血，应自导管缓慢注射罂粟碱，以扩张血管，改善缺血区循环；使血栓移向末梢，减小缺血区范围。然后注射尿激酶溶栓，同时全身肝素化，应用甘露醇、地塞米松保护脑组织，静滴低分子右旋糖酐改善微循环，直至症状改善或消失。本组病例中尿激酶单次最大用量为100万单位，患者缺血症状消失，且无出血并发症发生。
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参考文献
1凌锋.介入神经放射学.北京：人民卫生出版社,1991.84-99.
2马廉亭.神经外科血管内治疗学.北京：人民军医出版社，1994.127-135.
3Teng MM,Lirng JF,Chang T,et al.Embolization of carotid cavernous fistula by means of direct puncture through the superior orbital fissure.Radiology,1995,194:705-711.
4Goncalves M,Reis J,Almeida R.Carotid-cavernous fistulae: the diagnostic and therapeutic prospects.Acta Med Port,1994,7:424-430.
, 百拇医药
5Houdart E,Gobin YP,Casasco A,et al.A proposed angiographic classification of intracranial arteriovenous fistulae and malformations.Neuroradiology,1993,35:381-385.
6Guglielmi G,Vinuela F,Briganti F,et al.Carotid-cavernous fistula caused by a ruptured intracavernous aneurysm endovascular treatment by electrothrombosis with detachable coil.Neurosurgery,1992,31:591-594.
7Guglielmi G,Vinuela F,Dion J.Persistent primitive trigeminal artery-cavernous sinus fistulas:report of two cases.Neurosurgery,1990,27:805-808., 百拇医药
单位：210002 南京军区南京总医院神经外科
关键词：动静脉瘘；颈动脉，内；海绵窦；栓塞，治疗性
中华外科杂志/980706 【摘要】 目的 探讨颈内动脉-海绵窦瘘的血管内治疗效果。 方法 回顾分析了1990年1月以来经血管内治疗的43例(60例次)颈内动脉-海绵窦瘘。男性37例，女性6例。外伤性39例，自发性4例。单纯闭塞瘘口31例，颈内动脉闭塞12例；颈内动脉通畅率72.1%。 结果 治愈39例(90.7%)，好转4例(9.3%)，并发偏瘫1例(2.3%)。 结论 球囊栓塞应作为颈内动脉-海绵窦瘘首选疗法。
Endovascular treatment of carotid-cavernous sinus fistulae Xie Wei,Shi Jixin,Liu Chengji,et al.Department of Neurosurgery,Nanjing General Hospital of People′s Liberation Army, Nanjing 210002.
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【Abstract】 Objective To treat carotid-cavernous sinus fistulae mmunications between 43 patients with endovascular proceduer. Method Of the 43 patients 37 were male and 6 female.Traumatic and spontaneous CCF were noted in 39 and 4 patients respectively.36 patients with CCF were given ICA alone,both internal and external carotid arteries in 7.Fistulae occlusion in 31 patients and ICA obliteration in 12 patients were achieved with transarterial detachable balloon technique.External carotid feeding arteries were embolized with silk suture in 7 patients. Result Angiographic and clinical cure wer obtained in 39 patients and improved in 4. One patient was complicated by hemiplegia postoperatively. Conclusion Endovascular ballon embolization is the first method of choice in dealing with carotid-cavernous fistulae.
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【Key words】 Arteriovenous fistula Carotid artery,internal Cavernous sinus Embolization,therapeutic
随着血管内治疗的发展及在国内的推广，球囊栓塞已成为治疗颈内动脉-海绵窦瘘(CCF)的首选方法。我们回顾了1990年1月～1997年4月本院行血管内治疗的43例(60次)CCF；并对其临床特点、症状、血管造影、治疗原则等作一介绍。
资料与方法
1.一般资料：本组43例中，男性37例，女性6例。年龄17～65岁。外伤性的39例中，男性34例，女性5例。自发性的4例中，男性3例，女性1例。
2.症状与体征：主要有：(1)颅内杂音；(2)眼部症状：球、睑结膜充血，水肿，溃疡；搏动性突眼、眼球运动障碍等；(3)其他症状：包括听力减退，面部麻木，鼻衄，头痛等。外伤性者，从受伤至症状出现为4小时～11天。首发症状为颅内杂音、球结膜充血及突眼者41例；球结膜充血伴听力减退，无颅内杂音者1例；颅内杂音、大量鼻衄，无突眼者1例。单侧突眼39例，双侧突眼2例。失明1例。自发性的4例中，1例在咳嗽时突发搏动性头痛，另外3例发病前无明显诱因。
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3.栓塞技术：(1)全脑血管造影：患者在局麻下行椎动脉、双侧颈内动脉及患侧颈外动脉造影。行椎动脉侧位及健侧颈内动脉正位造影时，压迫患侧颈总动脉，以了解前、后交通动脉代偿情况，特别是患侧毛细血管期、静脉期情况。(2)全脑血管造影所见：所有皆为单侧动脉供血。单纯颈内动脉供血36例，伴颈外动脉供血7例。瘘口位于C3段6例(14.0%)，C4段21例(48.8%)，C4～C5交界处16例(37.2%)。静脉引流：眼上静脉41例，岩上窦18例，蝶顶窦1例，汇入翼丛的硬膜静脉2例。通过海绵间窦至对侧5例。伴颈外动脉供血者，脑膜中动脉供血4例，颞浅动脉供血2例，颌内动脉供血1例。(3)栓塞过程：栓塞时半量肝素全身抗凝。根据瘘口选择球囊，调整球囊位置争取闭塞瘘口。若瘘口较大难以闭塞不得已需闭塞颈内动脉，需行Matas试验严密观察30分钟方可闭塞颈内动脉或孤立瘘口。伴颈外动脉供血者行颈外动脉插管至供血分支，用3-0线段栓塞。术后行造影，了解瘘口闭塞及侧支循环情况。并使用抗生素3天。
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结果
治愈者39例(90.7%)。经1次栓塞者31例，2次者6例，3、4次者各1例。症状皆于术后2小时～6天消失。好转者4例(9.3%)，1次栓塞1例，3次3例。经多次栓塞、用多个球囊者均为较早的病例。其中1例经4次栓塞，用9枚球囊，最后闭塞颈内动脉方治愈。单纯闭塞瘘口而保持颈内动脉通畅者31例(72.1%)，占36例单纯颈内动脉-海绵窦瘘的86.1%。好转者中有3例出院时突眼、睑结膜水肿消失；仅残存球结膜充血或轻微杂音，并失去随访。另1例为颈内、颈外动脉-海绵窦瘘。球囊闭塞颈内动脉瘘口后用线段行颈外动脉栓塞，最后仍残留少许颈外动脉-海绵窦瘘口。
并发症：1例球囊提前脱落于颈内动脉分叉处，遂立即闭塞颈内动脉及瘘口。对侧造影患侧大脑前动脉充盈良好，大脑中动脉未充盈。经处理，10小时后结膜水肿减退，眼球活动。无肢体功能障碍。另1例因瘘口巨大，前交通动脉代偿良好，遂闭塞了颈内动脉及瘘口，当即杂音消失。6小时后，因海绵间窦引流的双侧突眼好转。但术后16小时因患者高热40℃，未能及时补液致脱水、血压偏低，患侧脑供血不足，而致左侧肢体偏瘫；虽经处理仍未能完全恢复。
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讨论
颈内动脉-海绵窦瘘75%为外伤性(TCCF)，占颅脑外伤患者的2.5%[1],多为颅底骨折引起颈内动脉海绵窦段(Parkinson Ⅰ型)或其分支(Parkinson Ⅱ型)破裂所致[1，2]。自发性常由颈内动脉海绵窦段或其分支动脉瘤破例、动脉粥样硬化、硬膜AVM、海绵窦炎症引起[2]。患者伤后很快出现症状。本组最早在伤后4小时即出现症状；有9例昏迷清醒后即有症状，而实际出现时间可能更早。由于临床表现多与静脉引流方向有关；故Djindjian又把它分作三型：海绵窦顺流(Djindjian Ⅰ型)；伴有对侧引流(Djindjian Ⅱa型)，伴有皮层静脉引流(Djindjian Ⅱb型)；直接引流至皮层静脉(Djindjian Ⅲ型)。严重者可因眼球高度突出或角膜溃疡而致失明，或瘘口向外侧裂静脉引流(Djindjian Ⅲ型)造成颅内高压或蛛网膜下腔出血。故应尽早发现、明确诊断和治疗，特别对伤后昏迷者尤其要留意。
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单纯闭塞瘘口而保持颈内动脉通畅是最理想的治疗结果；文献报道最高为80%。本组颈内动脉通畅率为72.1%。多数患者可通过动脉途径用球囊闭塞。但有时由于：(1)漏口太小，球囊难以进入；(2)漏口太大，球囊难以闭合；(3)复发性CCF再次栓塞时已无足够空间；(4)漏口有尖锐物刺破球囊(如：骨折片或异物片)，需通过动脉途径或静脉途径用弹簧圈(MDS, GDC)[1]，NBCA，线段或手术(切除漏口)治疗。
脑外伤伴有颈外动脉-海绵窦瘘仍是治疗的难点。因颈外动脉插管时常发生动脉痉挛。这可能是栓塞后颈外动脉-海绵窦瘘复发的主要原因。
栓塞中一旦发生脑缺血，应自导管缓慢注射罂粟碱，以扩张血管，改善缺血区循环；使血栓移向末梢，减小缺血区范围。然后注射尿激酶溶栓，同时全身肝素化，应用甘露醇、地塞米松保护脑组织，静滴低分子右旋糖酐改善微循环，直至症状改善或消失。本组病例中尿激酶单次最大用量为100万单位，患者缺血症状消失，且无出血并发症发生。
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参考文献
1凌锋.介入神经放射学.北京：人民卫生出版社,1991.84-99.
2马廉亭.神经外科血管内治疗学.北京：人民军医出版社，1994.127-135.
3Teng MM,Lirng JF,Chang T,et al.Embolization of carotid cavernous fistula by means of direct puncture through the superior orbital fissure.Radiology,1995,194:705-711.
4Goncalves M,Reis J,Almeida R.Carotid-cavernous fistulae: the diagnostic and therapeutic prospects.Acta Med Port,1994,7:424-430.
, 百拇医药
5Houdart E,Gobin YP,Casasco A,et al.A proposed angiographic classification of intracranial arteriovenous fistulae and malformations.Neuroradiology,1993,35:381-385.
6Guglielmi G,Vinuela F,Briganti F,et al.Carotid-cavernous fistula caused by a ruptured intracavernous aneurysm endovascular treatment by electrothrombosis with detachable coil.Neurosurgery,1992,31:591-594.
7Guglielmi G,Vinuela F,Dion J.Persistent primitive trigeminal artery-cavernous sinus fistulas:report of two cases.Neurosurgery,1990,27:805-808., 百拇医药