门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注对肝硬变肝脏影响的实验研究
作者：翁以炳 王宇 薛建国 张忠涛 周延忠 陈道荫 李春林
单位：100050 首都医科大学附属北京友谊医院普外科(翁以炳、王宇、薛建国、张忠涛、周延忠)，核医学科(陈道荫、李春林)
关键词：门腔分流术，外科；高血压，门静脉；肝硬化；强化灌注术
中华外科杂志/980814 【摘要】 目的 门腔分流术严重影响肝脏血循环，为改善术后肝供血，设计并进行了门腔分流加肝动脉强化灌注术的实验研究。 方法 48只Wistar大鼠被随机均分为：正常对照组(Ⅰ组)，肝硬变对照组(Ⅱ组)，肝硬变分流组(Ⅲ组)，肝硬变分流加肝动脉强化灌注组(Ⅳ组)；行肝功能检查，肝活检及核素动态肝胆显像。 结果 Ⅳ组较Ⅲ组肝功能明显改善 (P<0.05)。核素显像：高峰时间提前(P<0.05)；排泄率增高(P<0.01)。光镜：肝纤维结缔组织增生减轻(P<0.05)。电镜：肝纤维化程度减轻。 结论 该术式通过强化肝动脉灌注增加肝血供，相对增加肝营养因子的供给, 对肝功能有一定维护作用，减轻术后肝纤维化程度；一定程度上克服了门腔分流术和断流术的不足，有望成为治疗门静脉高压症的新的实用术式。
, http://www.100md.com
The influence of side-to-side portacaval shunt plus enhancement of perfusion of hepatic artery on cirrhotic liver:an experimental study Weng Yibing, Wang Yu,Xue Jianguo, et al. Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050.
【Abstract】 Objective To for improving the perfusion of liver, we designed an operation of portacaval shunt (PCS) plus enhancement of perfusion of hepatic artery (EPHA). Method 48 wistar rats were devided into 4 groups randomly. groupⅠ(normal control), groupⅡ(liver cirrhotic control), groupⅢ(PCS on liver cirrhosis), and groupⅣ(PCS+EPHA on liver cirrhosis). The EPHA was performed by the ligation of the left gastric and splenic artery. Liver function tests, liver biopsy, and nuclide hepatobiliary dynamic imaging(NHDI) were performed on the 2nd week and the 6th month after operation. Result In NHDI, the peak time was short(P<0.05) and the excretive rate was high(P<0.01). The liver function and the proliferative degree of the fibrotic tissue of the liver were perfected significantly(P<0.05) in the group Ⅳ compared with the group Ⅲ after operation.Conclusion PCS+EPHA can increase the perfusion of the hepatic artery, maintain the liver function and delay liver cirrhosis, and overcome the side effects of PCS. It is a new surgical techniqe in treating portal hypertension.
, 百拇医药
【Key words】 Portacaval shunt,surgical Hypertension,portal Liver cirrhosis Enhancement perfusion
食管曲张静脉破裂出血是肝硬变门静脉高压症的严重并发症，其病死率高达50%。门腔分流术是外科主要的治疗手段之一。手术后因门静脉向肝血流减少，均会导致不同程度肝功能损害。为增加术后肝血流量，保护或改善肝功能，我们进行了肝动脉强化灌注对肝硬变门腔分流术后大鼠肝脏影响的实验研究。
材料与方法
1.实验动物：雄性Wistar大鼠48只(购自卫生部药检所)，体重300～350 g。随机分为4组，即：正常对照组、肝硬变对照组、肝硬变门腔分流组(简称分流组)和肝硬变门腔分流加肝动脉强化灌注组(简称强化组)，每组12只。
2.肝硬变模型的制备：腹部皮下分次多点注射60%四氯化碳油, 首次给药5×10-3ml/g,以后3×10-3ml/g, 每周注射2次, 共16次。其间，5%乙醇溶液自由饮。
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3.手术模型的制备：肝硬变模型制备完成后两周开始制备手术模型。(1)麻醉：用3%戊巴比妥4×10-2mg/g腹腔内注射。(2)手术经过: ①门腔侧侧分流术: 取上腹横切口，显露门静脉和下腔静脉，行门腔侧侧吻合术; 吻合口宽度约2.5 mm。②门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注术: 首先行门腔侧侧分流术，证实吻合口通畅后，缝扎胃左动、静脉，切除脾，以使腹腔动脉血流集中流向肝动脉。
3.观察项目：肝功能检查包括：丙氨酸转氨酶(ALT)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白蛋白/球蛋白比值(A/G)、直接胆红素(DBIL)、核素动态肝胆显像(定性分析肝血流情况)、电镜、光镜检查。
4.标本采集：肝硬变模型制备完成后2周、术后2周心脏取血，检查肝功能，并行肝活检。6个月抽血处死后，取部分肝脏组织，4%戊二醛固定，其余置于10%福尔马林液固定，分别送电镜及光镜检查。术后2周、6个月，经阴茎背静脉注入EHIDA 99m Tc，37MBq用法国SOPHA DS-7 SPECT，通用平行孔准直器，每60s采集1帧，共采集16帧，矩阵64×64，Zoom=4.00。用通用ROI软件处理。
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6.统计学处理：应用SYSTAT统计软件包进行数据分析处理。计量资料采用两样本比较的t检验；计数资料采用χ2检验。
结果
1.血肝功能检测：术前，肝功能检查，分流组与强化组差异无显著性意义(P>0.05); 术后分流组与强化组比较，ALT值术后2周P<0.05，术后6个月P<0.01。术后6个月TP值，A/G值P<0.05；ALB P<0.01；DBIL P<0.05(表1)。提示门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注术较门腔侧侧分流术，可明显减轻术后肝功能损害。
2.光镜检查：(1)肝纤维化标准：0级:血管内皮细胞, 小胆管及胆管样上皮细胞, 纤维母细胞无增生;Ⅰ级: 有增生; Ⅱ级: 呈芽状增生; Ⅲ级: 其增生深入肝小叶; Ⅳ级: 增生的胶原纤维和增生的血管内内皮细胞, 小胆管及胆管样上皮细胞, 分隔包绕肝细胞形成大小不等的结节。(2)肝细胞变性或坏死标准: -为肝细胞无变性、坏死；+为肝细胞脂肪变性<1/3, 点状坏死;++为肝细胞脂肪变性<1/2, 点片状坏死;+++为肝细胞脂肪变性>1/2,片状坏死。(3)炎性细胞浸润标准：-为无炎性细胞浸润；+为汇管区少许；++为汇管区较多且小叶内可见。
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术前，分流组与强化组比较，大鼠肝脏均可见不同程度纤维结缔组织增生，两组间差异没有显著性意义(P>0.05)。术后6个月,强化组肝纤维结缔组织增生较分流组明显减轻(P<0.05)(表2, 3)。
3.电镜检查：术前，两组大鼠肝纤维化程度无明显差别；术后6个月，大鼠肝脏纤维化的程度，强化组较分流组明显减轻，肝细胞形态亦较规整。
4.核素动态肝胆显像：强化组不仅较分流组高峰时间前移, 术后2周P<0.05，术后6个月P<0.01；还较肝硬变对照组高峰时间前移P<0.05。术后6个月时，强化组的排泄率较分流组明显提高(P<0.01)，见表4。结果提示强化组较分流组经肝动脉供血增加，肝功能明显改善。
讨论
肝血流动力学状况是影响肝功能的重要因素。目前，肝硬变门静脉高压症的外科治疗措施多是针对食管静脉曲张破裂出血，其中主要的方法有门体
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表1 手术前后血清学检查结果(
±s) 项 目
分流组(n=8)
强化组(n=9)
肝硬变
对照组(n=9)
术前
2周
6个月
术前
2周
, 百拇医药
6个月
ALT(U/L)
35.38±4.81
59.50±22.50
78.00±8.62
33.22±4.55
37.89±5.16
58.00±15.26
41.33±4.24
TP(g/L)
60.9±2.1
56.3±5.4
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65.4±3.9
60.8±2.7
60.4±3.4
70.3±4.3
58.7±3.2
ALB(g/L)
17.5±0.8
13.6±2.5
13.1±2.5
16.9±1.1
15.4±2.5
16.6±2.0
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15.9±2.9
A/G
0.40±0.02
0.33±0.10
0.26±0.05
0.38±0.03
0.35±0.05
0.31±0.05
0.38±0.11
DBIL(mg/L)
3.3±1.0
4.1±2.2
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2.6±1.2
3.2±1.2
3.4±1.1
1.4±0.7
1.3±0.5
表2 术前病理组织学观察结果(例) 分 组
例数
肝纤维化
肝细胞变性、坏死
炎性细胞浸润
0
Ⅰ
, 百拇医药
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
-
+
++
+++
-
+
++
分流组
8
0
0
, 百拇医药
1
5
2
0
7
1
0
0
3
5
强化组
9
0
0
, 百拇医药
1
7
1
0
8
1
0
0
2
7
肝硬变对照组
9
0
0
, http://www.100md.com
0
7
2
0
7
1
1
0
2
7
正常对照组
8
8
0
, http://www.100md.com
0
0
0
8
0
0
0
8
0
0
表3 术后6个月病理组织学观察结果(例) 分 组
例数
肝纤维化
, 百拇医药
肝细胞变性、坏死
炎性细胞浸润
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
-
+
++
+++
-
+
++
, 百拇医药
分流组
8
0
0
1
6
1
0
8
0
0
0
8
0
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强化组
9
0
2
5
1
1
1
8
0
0
0
9
0
, 百拇医药
肝硬变对照组
9
0
0
5
3
1
0
9
0
0
0
9
0
, 百拇医药
正常对照组
8
8
0
0
0
0
8
0
0
0
8
0
0
, 百拇医药
表4 术后核素动态肝胆显象(±s) 分 组
术后2周
术后6个月
高峰时间(min)
排泄率(%)
高峰时间(min)
排泄率(%)
分流组
1.793±0.470
31.375±11.030
, 百拇医药
3.030±0.372
55.26±4.244
强化组
1.194±0.640
34.556±8.559
2.309±0.342
65.664±8.184
肝硬变对照
1.494±0.409…
3.317±0.973
72.580±2.182
, 百拇医药
正常对照组
0.858±0.322…
1.065±0.081
81.355±3.597
分流术和断流术两大类手术。门体分流术通过门静脉向体静脉的血液分流降低门静脉压力，达到制止食管曲张静脉发生破裂出血的目的;止血效果满意，控制出血率一般可达85%～100%[1～3]。但该手术对肝血循环状态，尤其是对门静脉血流影响较大，使门静脉向肝血流减少[1，4]，甚至呈离肝血流[5]，导致术后肝脏营养的严重障碍，肝功能受损。基于门静脉系统存在功能性分区，1967年Warren等创用了远端脾肾分流术。该手术后近期(1年间)，可在有效地降低食管静脉曲张破裂出血的同时，减少手术对门静脉肠系膜区血流动力学的影响。但是，手术3年以后，多因在压力较高的肠系膜上静脉与压力较低的脾静脉之间形成新生血管的侧支循环，而使门静脉向肝血流消失[2]，失去其对门体分流的选择性意义[6]。在应用人工血管搭桥术的患者，术后吻合口血栓形成率在10%以上[7]，使手术失败而发生食管静脉曲张复发出血。
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断流术是一类相对简便的手术。主要针对胃脾区的高血流状态，通过截断门静脉向奇静脉的侧支循环，来达到控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的。由于该手术不易彻底阻断食管下段静脉，以及术后新生侧支循环的建立使食管、胃底的静脉再次曲张，术后再出血率明显高于分流手术，可达50%以上[8]；围手术期死亡率达10%～20%。Sugiura手术操作复杂创伤大。另外，有的断流术式的效果还不肯定，如应用食管横断术，术后还存在吻合口瘘和狭窄的可能性。也有报道门奇断流术后，门静脉压力及血流量均是下降的[9]。因此，只在不宜做分流术时才考虑应用断流术。欧美学者的研究结果是，由于断流术的某些术式技术要求较高、手术病死率高，且术后复发出血率也高。因而，对于非外科治疗失败的患者，主张采用分流术[5]。
1961年，Peters和Womack[10]曾报道采用脾切除加胃周围动脉结扎术治疗门静脉高压所致的食管曲张静脉破裂出血。1984年，文明星等也报道了Peters-Womack改良术式的应用情况。同年，黄耀权等报道了20例门体分流加门奇断流术治疗门静脉高压症的应用情况及疗效。Peters-Womack手术的远期止血效果尚未可知，且对胃血循环影响很大。门体分流加门奇断流术的联合应用，也因手术创伤过大，一般患者难以承受。
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根据临床实践及肝血流动力学的特点，我们认为：治疗门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血的理想术式应该既能有效地降低门静脉压，又可保证肝血供。为此，我们设计了门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注术，并进行了实验研究。
本组实验结果证明，门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注术，通过门静脉侧侧分流，取得理想的门静脉减压效果；并通过结扎胃左动脉和脾动脉使胃脾区流血流减少；进一步降低局部压力，对治疗食管静脉曲张破裂出血有很积极的意义。且可使肝血流灌注得以增加，又不影响肠系膜静脉区向肝血流，相对增加了来自胰腺和胃肠道的营养物质对肝脏的供给；对肝功能起到一定的维护作用，能明显改善术后肝纤维化的程度。另外，本术式在分流术基础上，结扎胃左动静脉，没有增加手术难度。因此，我们认为此术式可在一定程度上克服了传统门腔分流术的不足。它在集分流术和断流术优点的同时，使其对于肝血流动力学的改变趋于合理。通过强化肝动脉血流灌注改善肝血供，益于术后恢复，可望成为一种新的实用术式。
参考文献
, 百拇医药
1Warren WD, Muller WH. A classification of some hemodynamic changes in cirrhosis and their surgical significance. Ann Surg,1959,150:413-427.
2Collins JC, Rypins EB, Sarfeh IJ. Narrow-diameter portacaval shunts for management of variceal bleeding. World J Surg, 1994, 18:211-215.
3Rikkers LF. Portal hemodynamics, intestinal absorption, and postshunt encephalopathy. Surgery,1983, 94:126.
4Capussotti L, Vergara V, Polastri R, et al. A critical appraisal of the small-diameter portacaval H-graft. Am J Surg, 1995,170:10-14.
, http://www.100md.com
5Sarfeh IJ, Rypins EB, Mason GR. A systemic appraisal of portacaval H-graft diameters-clinical and hemodynamic perspectives. Ann Surg,1986,204:356-363.
6Mailand JN. Selectivity of the distal splenorenal shunt. Surgery, 1979,86:663.
7Mehigan DG, Zuidema GD, Cameron JL. The incidence of shunt occlusion following portal-systenic decopression. Surg Gynecol Obstet,1980,150:661-663.
8Andrew K, McCormick PA. Prevention of variceal rebleeding. Gastroenterol Clin North Am, 1992, 21:119-147.
9李克,寿楠海,李兆亭,等. 用超声多普勒观测门静脉高压症手术前后血液动力学改变. 中华外科杂志, 1990, 28:155-157., 百拇医药
单位：100050 首都医科大学附属北京友谊医院普外科(翁以炳、王宇、薛建国、张忠涛、周延忠)，核医学科(陈道荫、李春林)
关键词：门腔分流术，外科；高血压，门静脉；肝硬化；强化灌注术
中华外科杂志/980814 【摘要】 目的 门腔分流术严重影响肝脏血循环，为改善术后肝供血，设计并进行了门腔分流加肝动脉强化灌注术的实验研究。 方法 48只Wistar大鼠被随机均分为：正常对照组(Ⅰ组)，肝硬变对照组(Ⅱ组)，肝硬变分流组(Ⅲ组)，肝硬变分流加肝动脉强化灌注组(Ⅳ组)；行肝功能检查，肝活检及核素动态肝胆显像。 结果 Ⅳ组较Ⅲ组肝功能明显改善 (P<0.05)。核素显像：高峰时间提前(P<0.05)；排泄率增高(P<0.01)。光镜：肝纤维结缔组织增生减轻(P<0.05)。电镜：肝纤维化程度减轻。 结论 该术式通过强化肝动脉灌注增加肝血供，相对增加肝营养因子的供给, 对肝功能有一定维护作用，减轻术后肝纤维化程度；一定程度上克服了门腔分流术和断流术的不足，有望成为治疗门静脉高压症的新的实用术式。
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The influence of side-to-side portacaval shunt plus enhancement of perfusion of hepatic artery on cirrhotic liver:an experimental study Weng Yibing, Wang Yu,Xue Jianguo, et al. Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050.
【Abstract】 Objective To for improving the perfusion of liver, we designed an operation of portacaval shunt (PCS) plus enhancement of perfusion of hepatic artery (EPHA). Method 48 wistar rats were devided into 4 groups randomly. groupⅠ(normal control), groupⅡ(liver cirrhotic control), groupⅢ(PCS on liver cirrhosis), and groupⅣ(PCS+EPHA on liver cirrhosis). The EPHA was performed by the ligation of the left gastric and splenic artery. Liver function tests, liver biopsy, and nuclide hepatobiliary dynamic imaging(NHDI) were performed on the 2nd week and the 6th month after operation. Result In NHDI, the peak time was short(P<0.05) and the excretive rate was high(P<0.01). The liver function and the proliferative degree of the fibrotic tissue of the liver were perfected significantly(P<0.05) in the group Ⅳ compared with the group Ⅲ after operation.Conclusion PCS+EPHA can increase the perfusion of the hepatic artery, maintain the liver function and delay liver cirrhosis, and overcome the side effects of PCS. It is a new surgical techniqe in treating portal hypertension.
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【Key words】 Portacaval shunt,surgical Hypertension,portal Liver cirrhosis Enhancement perfusion
食管曲张静脉破裂出血是肝硬变门静脉高压症的严重并发症，其病死率高达50%。门腔分流术是外科主要的治疗手段之一。手术后因门静脉向肝血流减少，均会导致不同程度肝功能损害。为增加术后肝血流量，保护或改善肝功能，我们进行了肝动脉强化灌注对肝硬变门腔分流术后大鼠肝脏影响的实验研究。
材料与方法
1.实验动物：雄性Wistar大鼠48只(购自卫生部药检所)，体重300～350 g。随机分为4组，即：正常对照组、肝硬变对照组、肝硬变门腔分流组(简称分流组)和肝硬变门腔分流加肝动脉强化灌注组(简称强化组)，每组12只。
2.肝硬变模型的制备：腹部皮下分次多点注射60%四氯化碳油, 首次给药5×10-3ml/g,以后3×10-3ml/g, 每周注射2次, 共16次。其间，5%乙醇溶液自由饮。
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3.手术模型的制备：肝硬变模型制备完成后两周开始制备手术模型。(1)麻醉：用3%戊巴比妥4×10-2mg/g腹腔内注射。(2)手术经过: ①门腔侧侧分流术: 取上腹横切口，显露门静脉和下腔静脉，行门腔侧侧吻合术; 吻合口宽度约2.5 mm。②门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注术: 首先行门腔侧侧分流术，证实吻合口通畅后，缝扎胃左动、静脉，切除脾，以使腹腔动脉血流集中流向肝动脉。
3.观察项目：肝功能检查包括：丙氨酸转氨酶(ALT)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白蛋白/球蛋白比值(A/G)、直接胆红素(DBIL)、核素动态肝胆显像(定性分析肝血流情况)、电镜、光镜检查。
4.标本采集：肝硬变模型制备完成后2周、术后2周心脏取血，检查肝功能，并行肝活检。6个月抽血处死后，取部分肝脏组织，4%戊二醛固定，其余置于10%福尔马林液固定，分别送电镜及光镜检查。术后2周、6个月，经阴茎背静脉注入EHIDA 99m Tc，37MBq用法国SOPHA DS-7 SPECT，通用平行孔准直器，每60s采集1帧，共采集16帧，矩阵64×64，Zoom=4.00。用通用ROI软件处理。
, 百拇医药
6.统计学处理：应用SYSTAT统计软件包进行数据分析处理。计量资料采用两样本比较的t检验；计数资料采用χ2检验。
结果
1.血肝功能检测：术前，肝功能检查，分流组与强化组差异无显著性意义(P>0.05); 术后分流组与强化组比较，ALT值术后2周P<0.05，术后6个月P<0.01。术后6个月TP值，A/G值P<0.05；ALB P<0.01；DBIL P<0.05(表1)。提示门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注术较门腔侧侧分流术，可明显减轻术后肝功能损害。
2.光镜检查：(1)肝纤维化标准：0级:血管内皮细胞, 小胆管及胆管样上皮细胞, 纤维母细胞无增生;Ⅰ级: 有增生; Ⅱ级: 呈芽状增生; Ⅲ级: 其增生深入肝小叶; Ⅳ级: 增生的胶原纤维和增生的血管内内皮细胞, 小胆管及胆管样上皮细胞, 分隔包绕肝细胞形成大小不等的结节。(2)肝细胞变性或坏死标准: -为肝细胞无变性、坏死；+为肝细胞脂肪变性<1/3, 点状坏死;++为肝细胞脂肪变性<1/2, 点片状坏死;+++为肝细胞脂肪变性>1/2,片状坏死。(3)炎性细胞浸润标准：-为无炎性细胞浸润；+为汇管区少许；++为汇管区较多且小叶内可见。
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术前，分流组与强化组比较，大鼠肝脏均可见不同程度纤维结缔组织增生，两组间差异没有显著性意义(P>0.05)。术后6个月,强化组肝纤维结缔组织增生较分流组明显减轻(P<0.05)(表2, 3)。
3.电镜检查：术前，两组大鼠肝纤维化程度无明显差别；术后6个月，大鼠肝脏纤维化的程度，强化组较分流组明显减轻，肝细胞形态亦较规整。
4.核素动态肝胆显像：强化组不仅较分流组高峰时间前移, 术后2周P<0.05，术后6个月P<0.01；还较肝硬变对照组高峰时间前移P<0.05。术后6个月时，强化组的排泄率较分流组明显提高(P<0.01)，见表4。结果提示强化组较分流组经肝动脉供血增加，肝功能明显改善。
讨论
肝血流动力学状况是影响肝功能的重要因素。目前，肝硬变门静脉高压症的外科治疗措施多是针对食管静脉曲张破裂出血，其中主要的方法有门体
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表1 手术前后血清学检查结果(
±s) 项 目分流组(n=8)
强化组(n=9)
肝硬变
对照组(n=9)
术前
2周
6个月
术前
2周
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6个月
ALT(U/L)
35.38±4.81
59.50±22.50
78.00±8.62
33.22±4.55
37.89±5.16
58.00±15.26
41.33±4.24
TP(g/L)
60.9±2.1
56.3±5.4
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65.4±3.9
60.8±2.7
60.4±3.4
70.3±4.3
58.7±3.2
ALB(g/L)
17.5±0.8
13.6±2.5
13.1±2.5
16.9±1.1
15.4±2.5
16.6±2.0
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15.9±2.9
A/G
0.40±0.02
0.33±0.10
0.26±0.05
0.38±0.03
0.35±0.05
0.31±0.05
0.38±0.11
DBIL(mg/L)
3.3±1.0
4.1±2.2
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2.6±1.2
3.2±1.2
3.4±1.1
1.4±0.7
1.3±0.5
表2 术前病理组织学观察结果(例) 分 组
例数
肝纤维化
肝细胞变性、坏死
炎性细胞浸润
0
Ⅰ
, 百拇医药
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
-
+
++
+++
-
+
++
分流组
8
0
0
, 百拇医药
1
5
2
0
7
1
0
0
3
5
强化组
9
0
0
, 百拇医药
1
7
1
0
8
1
0
0
2
7
肝硬变对照组
9
0
0
, http://www.100md.com
0
7
2
0
7
1
1
0
2
7
正常对照组
8
8
0
, http://www.100md.com
0
0
0
8
0
0
0
8
0
0
表3 术后6个月病理组织学观察结果(例) 分 组
例数
肝纤维化
, 百拇医药
肝细胞变性、坏死
炎性细胞浸润
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
-
+
++
+++
-
+
++
, 百拇医药
分流组
8
0
0
1
6
1
0
8
0
0
0
8
0
, http://www.100md.com
强化组
9
0
2
5
1
1
1
8
0
0
0
9
0
, 百拇医药
肝硬变对照组
9
0
0
5
3
1
0
9
0
0
0
9
0
, 百拇医药
正常对照组
8
8
0
0
0
0
8
0
0
0
8
0
0
, 百拇医药
表4 术后核素动态肝胆显象(
±s) 分 组术后2周
术后6个月
高峰时间(min)
排泄率(%)
高峰时间(min)
排泄率(%)
分流组
1.793±0.470
31.375±11.030
, 百拇医药
3.030±0.372
55.26±4.244
强化组
1.194±0.640
34.556±8.559
2.309±0.342
65.664±8.184
肝硬变对照
1.494±0.409…
3.317±0.973
72.580±2.182
, 百拇医药
正常对照组
0.858±0.322…
1.065±0.081
81.355±3.597
分流术和断流术两大类手术。门体分流术通过门静脉向体静脉的血液分流降低门静脉压力，达到制止食管曲张静脉发生破裂出血的目的;止血效果满意，控制出血率一般可达85%～100%[1～3]。但该手术对肝血循环状态，尤其是对门静脉血流影响较大，使门静脉向肝血流减少[1，4]，甚至呈离肝血流[5]，导致术后肝脏营养的严重障碍，肝功能受损。基于门静脉系统存在功能性分区，1967年Warren等创用了远端脾肾分流术。该手术后近期(1年间)，可在有效地降低食管静脉曲张破裂出血的同时，减少手术对门静脉肠系膜区血流动力学的影响。但是，手术3年以后，多因在压力较高的肠系膜上静脉与压力较低的脾静脉之间形成新生血管的侧支循环，而使门静脉向肝血流消失[2]，失去其对门体分流的选择性意义[6]。在应用人工血管搭桥术的患者，术后吻合口血栓形成率在10%以上[7]，使手术失败而发生食管静脉曲张复发出血。
, 百拇医药
断流术是一类相对简便的手术。主要针对胃脾区的高血流状态，通过截断门静脉向奇静脉的侧支循环，来达到控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的。由于该手术不易彻底阻断食管下段静脉，以及术后新生侧支循环的建立使食管、胃底的静脉再次曲张，术后再出血率明显高于分流手术，可达50%以上[8]；围手术期死亡率达10%～20%。Sugiura手术操作复杂创伤大。另外，有的断流术式的效果还不肯定，如应用食管横断术，术后还存在吻合口瘘和狭窄的可能性。也有报道门奇断流术后，门静脉压力及血流量均是下降的[9]。因此，只在不宜做分流术时才考虑应用断流术。欧美学者的研究结果是，由于断流术的某些术式技术要求较高、手术病死率高，且术后复发出血率也高。因而，对于非外科治疗失败的患者，主张采用分流术[5]。
1961年，Peters和Womack[10]曾报道采用脾切除加胃周围动脉结扎术治疗门静脉高压所致的食管曲张静脉破裂出血。1984年，文明星等也报道了Peters-Womack改良术式的应用情况。同年，黄耀权等报道了20例门体分流加门奇断流术治疗门静脉高压症的应用情况及疗效。Peters-Womack手术的远期止血效果尚未可知，且对胃血循环影响很大。门体分流加门奇断流术的联合应用，也因手术创伤过大，一般患者难以承受。
, 百拇医药
根据临床实践及肝血流动力学的特点，我们认为：治疗门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血的理想术式应该既能有效地降低门静脉压，又可保证肝血供。为此，我们设计了门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注术，并进行了实验研究。
本组实验结果证明，门腔侧侧分流加肝动脉强化灌注术，通过门静脉侧侧分流，取得理想的门静脉减压效果；并通过结扎胃左动脉和脾动脉使胃脾区流血流减少；进一步降低局部压力，对治疗食管静脉曲张破裂出血有很积极的意义。且可使肝血流灌注得以增加，又不影响肠系膜静脉区向肝血流，相对增加了来自胰腺和胃肠道的营养物质对肝脏的供给；对肝功能起到一定的维护作用，能明显改善术后肝纤维化的程度。另外，本术式在分流术基础上，结扎胃左动静脉，没有增加手术难度。因此，我们认为此术式可在一定程度上克服了传统门腔分流术的不足。它在集分流术和断流术优点的同时，使其对于肝血流动力学的改变趋于合理。通过强化肝动脉血流灌注改善肝血供，益于术后恢复，可望成为一种新的实用术式。
参考文献
, 百拇医药
1Warren WD, Muller WH. A classification of some hemodynamic changes in cirrhosis and their surgical significance. Ann Surg,1959,150:413-427.
2Collins JC, Rypins EB, Sarfeh IJ. Narrow-diameter portacaval shunts for management of variceal bleeding. World J Surg, 1994, 18:211-215.
3Rikkers LF. Portal hemodynamics, intestinal absorption, and postshunt encephalopathy. Surgery,1983, 94:126.
4Capussotti L, Vergara V, Polastri R, et al. A critical appraisal of the small-diameter portacaval H-graft. Am J Surg, 1995,170:10-14.
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5Sarfeh IJ, Rypins EB, Mason GR. A systemic appraisal of portacaval H-graft diameters-clinical and hemodynamic perspectives. Ann Surg,1986,204:356-363.
6Mailand JN. Selectivity of the distal splenorenal shunt. Surgery, 1979,86:663.
7Mehigan DG, Zuidema GD, Cameron JL. The incidence of shunt occlusion following portal-systenic decopression. Surg Gynecol Obstet,1980,150:661-663.
8Andrew K, McCormick PA. Prevention of variceal rebleeding. Gastroenterol Clin North Am, 1992, 21:119-147.
9李克,寿楠海,李兆亭,等. 用超声多普勒观测门静脉高压症手术前后血液动力学改变. 中华外科杂志, 1990, 28:155-157., 百拇医药