腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管横断性损伤的经验
作者：周正东 陈训如 毛静熙 余少明 罗丁 李胜宏 段作纬 刘成
单位：650032 昆明，成都军区昆明总医院肝胆外科
关键词：
中华外科杂志/980819 腹腔镜胆囊切除术(简称LC)虽有创伤小，恢复快的优点，但发生肝外胆管横断性损伤这一严重并发症却给患者带来灾难性痛苦。国外报告肝外胆管损伤率0.6%[1]，国内报道肝外胆管损伤率0.32%[2]。我院从1991年9月至1997年1月行LC 3890例，发生肝外胆管横断性损伤4例，发生率0.1%，加之外院转入2例，本组共6例肝外胆管横断性损伤。分析原因，寻找问题，总结经验，研究LC术中预防肝外胆管横断性损伤的有效方法，以减少或避免LC发生肝外胆管横断性损伤的严重并发症，现报告如下。
一、肝外胆管横断性损伤的几种类型
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LC手术横断肝外胆管可分为三类：(1)肝外胆管缺损性横断伤，即胆总管横断，部分或全部肝总管切除；(2)胆总管横断伤，即胆总管上段和肝总管下段横断，肝外胆管缺损较少或无缺损；(3)左或右肝管横断,多见于左、右肝管低位汇合，右侧横断多于左侧。
1.肝外胆管缺损性横断伤：此类型损伤极为严重，大段肝外胆管被切除，可分为2种：(1)将肝外胆管显露段几乎全部游离，分别于胆总管和高位肝总管钛夹钳闭，中部胆管切除；(2)胆总管游离钛夹钳闭，胆囊管与肝总管汇合处游离钛夹钳闭，切断胆总管，电切钩于肝总管左侧分离至肝门部向右切断组织时发现不断有胆汁流出。因腹腔镜下难以辨认清损伤类型而立即中转开腹，方可探明漏胆汁的孔为高位肝总管残端，大段肝总管切除，并证实胆总管钛夹钳闭横断。此损伤多因术中漏胆汁而立即中转剖腹，由于损伤程度较重，只有采取胆肠吻合重建胆汁排泄通路而补救，但能在同次手术中完成。
典型病例1 女，34岁，因胆囊结石伴慢性胆囊炎住某医院行LC。术后出现全身皮肤、巩膜黄染伴大便白陶土色及小便浓茶色，经保守治疗24天无好转而入我院。B超检查示左、右肝管扩张，肝外胆管显示不清，经术前准备后行剖腹探查，术中见胆总管断端2枚钛夹钳闭，肝总管残端(肝门部)2枚钛夹钳闭，肝外胆管缺损3.5 cm长，行肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合，置Y型管支撑引流3个月拔管治愈。
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典型病例2 女，31岁，因胆囊结石伴慢性胆囊炎在全麻下行LC。分离组织至肝门向右切割组织时(实际在肝外胆管左侧分离)见有胆汁流出，切除胆囊后仔细检查见肝门部有一0.5 cm×0.5 cm之孔漏胆汁，立即中转开腹探查，证实左右肝管完好，肝总管缺损，胆总管断端有2枚钛夹。检查切除胆囊标本见胆囊管完整，并有肝总管连接附着，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，置Y型管支撑引流出院。
2.胆总管横断伤：此类损伤多于胆总管上段钛夹钳闭，胆囊管钳闭，于胆总管切断，由于肝总管仍与胆囊管连接，故继续切割组织时将肝总管下段横断。此时即见胆汁流出，术者应考虑到正确的胆囊管远近端钛夹分别钳闭后切断，顺胆囊壁分离，不可能有胆汁流出。在切割组织的近断端有胆汁流出应终止继续切割，进一步辨认清肝总管的完整性。若无法认清肝总管、胆总管的完整性就应立即中转开腹，同次手术完成补救措施，减少患者再次手术痛苦。若以钛夹钳闭漏胆汁部位，术后必然导致阻塞性黄疸或胆汁漏。
典型病例3 女，42岁，因胆囊结石伴慢性胆囊炎行LC。术后当天引出胆汁性液体约300 ml，3天后出现阻塞性黄疸，胆汁性腹膜炎伴发热，一周行剖腹探查，发现胆总管断端2枚钛夹钳闭，肝总管残端钛夹脱落并回缩漏胆汁，行胆管空肠Roux-en-Y吻合，带支撑管3月拨管治愈。
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3.右或左肝管横断性损伤：此类损伤是在正确解剖并处理胆囊管后，向上分离组织时失去了紧靠胆囊壁解剖的原则，而是向肝门胆管过深分离导致右肝管损伤。国外报道8例[1]，如跨越胆管分离最容易将低位汇合的走行在右肝管前方的左肝管横断性损伤。
典型病例4 男，61岁，因胆囊结石伴慢性胆囊炎行LC。术后出现阻塞性黄疸并胆汁性腹膜炎，B超导向下穿刺置管引流1个月，日漏胆汁量约600 ml而行剖腹探查。术中见近胆总管侧胆囊管2枚钛夹钳闭完好，距胆囊管上方1 cm处肝总管有一小洞，顺此孔插入导尿管注入30%泛影葡胺50 ml，见右肝管、胆总管显影良好，造影剂进入十二指肠，继续向上探查见肝门左侧有一约0.4 cm管腔胆汁流出，细导尿管顺管腔插入左半肝。行肝总管修补,T管引流，左肝管结扎。第二次手术后3个月再因阻塞性黄疸第三次剖腹探查行胆管空肠吻合治愈。
二、肝外胆管横断性损伤的原因分析
, 百拇医药 LC术中并发肝外胆管横断性损伤的原因大体可归纳为5种：一是将胆总管误认为胆囊管；二是解剖Calot三角时未紧靠胆囊壁钝性分离；三是未辨认清肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹即三管一壶腹的相互解剖关系；四是向肝门部深处分离；五是跨越胆管左侧分离。这种误认和盲目自信，往往是缺乏经验或未遵循LC手术规范化原则造成。导致误认的可能原因有：(1)胆囊壶腹覆盖于胆总管前面。(2)部分胆囊壶腹伏于胆总管右后方。(3)胆囊管出胆囊位置靠上，壶腹膨大部紧贴于胆总管。(4)患者肥胖、Calot三角大量脂肪堆积，在未解剖前无法观察清楚胆囊壶腹的大体解剖标志，分离Calot三角时跨越肝总管、胆总管，将其同时游离，而又未加以辨认清三管一壶腹的相互关系，将胆总管误认为胆囊管钳闭后切断。(5)盲目自信将所见胆总管误认为胆囊管便游离后钛夹钳闭横断。(6)牵拉胆囊显露Calot三角的方法欠妥，将胆囊推向肝门部，不仅影响显露Calot三角区，而且也容易将胆总管游离切断。另外，部分术者习惯于由下至上用分离钩边钩边电切，这样也容易将胆囊推至于肝门部或胆管侧，而将肝总管切断。边钩边切是最容易失去分离方向，造成跨越胆管并向肝门深部分离，尤其是部分患者左、右肝管汇合位置较低，甚至低位汇合后左肝管走行在右肝管前面于肝门处分开而入左半肝，对此类左、右肝管解剖位置变异者，如偏离胆囊壁边钩边切，就可能导致罕见的左肝管横断性损伤。
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三、肝外胆管横断性损伤的预防
综上所述，研究如何预防LC术中发生肝外胆管横断性损伤是至关重要的问题。
1.显露Calot三角，确认重要解剖标志：良好显露Calot三角，给识别肝外胆管与胆囊壶腹之间的大体解剖标志创造必要的条件。显露Calot三角需抓持胆囊壶腹上部，使胆囊壶腹膨隆，标志更为明显，然后将其向右侧牵拉，展开Calot三角，观察各解剖标志，如无粘连及大量脂肪堆积，便能透过浆膜层观察到肝总管、胆总管，沿胆囊壶腹先切开浆膜层，而后改用分离钳靠胆囊壁顺解剖间隙钝性分离Calot三角。否则，显露不好，就很难识别出其大体解剖标志，也很难避免损伤肝外胆管。
2.确认胆囊管：必须先解剖出胆囊壶腹与胆囊管的交界部，再分出其延伸段，这是防止将胆总管误认为胆囊管而发生横断性损伤的关键性措施。胆囊壶腹虽形态各异，但其大体形态有漏斗型、乳头型和葫芦型[3]，极少数胆囊管入壶腹的部位略靠上方，形成胆囊壶腹膨大部位紧贴胆总管，但无论胆囊壶腹的形态如何变化，先解剖胆囊壶腹，分出其与胆囊管交界部，游离出其延伸段，是确认胆囊管重要的技术性原则。有时胆囊管扭曲，或胆囊管与肝总管并行，向下于十二指肠后再汇入肝总管或胆囊管，从肝总管后方穿过汇入肝总管左侧。处理扭曲胆囊管需用分离钩钩起扭曲间的纤维粘连组织切断，松解开粘连，扭曲也随即伸展。对于胆囊管与肝总管并行向下于十二指肠后，汇入肝总管或胆囊管从肝总管后方穿过汇入肝总管左侧的变异处理，以分出足够长的胆囊管便于钛夹钳闭即可，不必追踪解剖至汇入肝总管部位，以防止损伤肝外胆管，此种特殊解剖变异即使剖腹胆囊切除也很难分至汇入部位作标准法处理。
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3.靠胆囊壁钝性分开Calot三角：当解剖出胆囊壶腹与胆囊管交界部时，确认并游离出胆囊管后，仍不急于先处理，而侧面观察肝总管、胆总管，分出Calot三角,充分展示Calot三角。当靠胆囊壁顺解剖间隙钝性分开Calot三角的脂肪和疏松组织时，显露出胆囊动脉，此时侧面多能观察到肝总管、胆总管。这样，就可明确辨认清三管一壶腹的相互关系，正常情况下距汇入肝总管0.5 cm处用钛夹钳闭胆囊管剪断，然后靠胆囊切断胆囊动脉，紧紧沿胆囊壁分至胆囊床，是安全解剖Calot三角的可行办法，即使是低位汇合的左、右肝管，也可避免发生横断性损伤。
4.复杂的LC术中应注意的问题：复杂胆囊是指萎缩性胆囊炎、胆囊颈部或胆囊管嵌顿结石、胆囊积脓、胆囊胆管内瘘、胆囊胃肠道内瘘、Calot三角组织致密纤维化粘连、胃肠道与胆囊或Calot三角致密纤维化粘连和Calot三角大量脂肪堆积并粘连等情况。此种复杂胆囊如胆囊胃肠道内瘘、胆囊胆管内瘘、难以钝性分开的胃肠道与胆囊或Calot三角致密粘连是中转开腹的指征。萎缩性胆囊炎、胆囊结石颈部嵌顿、Calot三角大量脂肪堆积伴粘连者。若能准确分出胆囊壶腹与胆囊管交界部及部分胆囊管即可上钛夹处理胆囊管，不必强求辨认三管一壶腹的解剖关系。紧靠胆囊壁分开粘连组织，分出Calot三角，也能避免损伤肝外胆管。对于无法钝性分开的胆囊壁与胆管粘连者，只要分出胆囊壶腹与胆囊管交界部，确认胆囊管用钛夹钳闭，作胆囊大部切除也是可行的办法，残留胆囊粘膜用2%石碳酸处理即可。无法确认并难以分出胆囊管者应中转开腹处理。胆囊管远、中段结石嵌顿分出后在其近段上钛夹剪断，如结石嵌顿于近端处理十分困难，技术条件允许时，距肝总管1 cm处切开胆囊管取出结石后再上钛夹，否则应中转开腹处理。
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参考文献
1Deziel DJ, Millikan KM,Economon GS,et al.Complicationsof laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292 hospitols and an analysis of 77604 cases. Am J Surg, 1993,165:9.
2刘永雄，纪文斌，冯玉泉，等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集).中华外科杂志，1993,31:390-391.
3陈训如，毛静熙，周正东，等.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤.中华外科杂志，1994,32:275-277., 百拇医药
单位：650032 昆明，成都军区昆明总医院肝胆外科
关键词：
中华外科杂志/980819 腹腔镜胆囊切除术(简称LC)虽有创伤小，恢复快的优点，但发生肝外胆管横断性损伤这一严重并发症却给患者带来灾难性痛苦。国外报告肝外胆管损伤率0.6%[1]，国内报道肝外胆管损伤率0.32%[2]。我院从1991年9月至1997年1月行LC 3890例，发生肝外胆管横断性损伤4例，发生率0.1%，加之外院转入2例，本组共6例肝外胆管横断性损伤。分析原因，寻找问题，总结经验，研究LC术中预防肝外胆管横断性损伤的有效方法，以减少或避免LC发生肝外胆管横断性损伤的严重并发症，现报告如下。
一、肝外胆管横断性损伤的几种类型
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LC手术横断肝外胆管可分为三类：(1)肝外胆管缺损性横断伤，即胆总管横断，部分或全部肝总管切除；(2)胆总管横断伤，即胆总管上段和肝总管下段横断，肝外胆管缺损较少或无缺损；(3)左或右肝管横断,多见于左、右肝管低位汇合，右侧横断多于左侧。
1.肝外胆管缺损性横断伤：此类型损伤极为严重，大段肝外胆管被切除，可分为2种：(1)将肝外胆管显露段几乎全部游离，分别于胆总管和高位肝总管钛夹钳闭，中部胆管切除；(2)胆总管游离钛夹钳闭，胆囊管与肝总管汇合处游离钛夹钳闭，切断胆总管，电切钩于肝总管左侧分离至肝门部向右切断组织时发现不断有胆汁流出。因腹腔镜下难以辨认清损伤类型而立即中转开腹，方可探明漏胆汁的孔为高位肝总管残端，大段肝总管切除，并证实胆总管钛夹钳闭横断。此损伤多因术中漏胆汁而立即中转剖腹，由于损伤程度较重，只有采取胆肠吻合重建胆汁排泄通路而补救，但能在同次手术中完成。
典型病例1 女，34岁，因胆囊结石伴慢性胆囊炎住某医院行LC。术后出现全身皮肤、巩膜黄染伴大便白陶土色及小便浓茶色，经保守治疗24天无好转而入我院。B超检查示左、右肝管扩张，肝外胆管显示不清，经术前准备后行剖腹探查，术中见胆总管断端2枚钛夹钳闭，肝总管残端(肝门部)2枚钛夹钳闭，肝外胆管缺损3.5 cm长，行肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合，置Y型管支撑引流3个月拔管治愈。
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典型病例2 女，31岁，因胆囊结石伴慢性胆囊炎在全麻下行LC。分离组织至肝门向右切割组织时(实际在肝外胆管左侧分离)见有胆汁流出，切除胆囊后仔细检查见肝门部有一0.5 cm×0.5 cm之孔漏胆汁，立即中转开腹探查，证实左右肝管完好，肝总管缺损，胆总管断端有2枚钛夹。检查切除胆囊标本见胆囊管完整，并有肝总管连接附着，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，置Y型管支撑引流出院。
2.胆总管横断伤：此类损伤多于胆总管上段钛夹钳闭，胆囊管钳闭，于胆总管切断，由于肝总管仍与胆囊管连接，故继续切割组织时将肝总管下段横断。此时即见胆汁流出，术者应考虑到正确的胆囊管远近端钛夹分别钳闭后切断，顺胆囊壁分离，不可能有胆汁流出。在切割组织的近断端有胆汁流出应终止继续切割，进一步辨认清肝总管的完整性。若无法认清肝总管、胆总管的完整性就应立即中转开腹，同次手术完成补救措施，减少患者再次手术痛苦。若以钛夹钳闭漏胆汁部位，术后必然导致阻塞性黄疸或胆汁漏。
典型病例3 女，42岁，因胆囊结石伴慢性胆囊炎行LC。术后当天引出胆汁性液体约300 ml，3天后出现阻塞性黄疸，胆汁性腹膜炎伴发热，一周行剖腹探查，发现胆总管断端2枚钛夹钳闭，肝总管残端钛夹脱落并回缩漏胆汁，行胆管空肠Roux-en-Y吻合，带支撑管3月拨管治愈。
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3.右或左肝管横断性损伤：此类损伤是在正确解剖并处理胆囊管后，向上分离组织时失去了紧靠胆囊壁解剖的原则，而是向肝门胆管过深分离导致右肝管损伤。国外报道8例[1]，如跨越胆管分离最容易将低位汇合的走行在右肝管前方的左肝管横断性损伤。
典型病例4 男，61岁，因胆囊结石伴慢性胆囊炎行LC。术后出现阻塞性黄疸并胆汁性腹膜炎，B超导向下穿刺置管引流1个月，日漏胆汁量约600 ml而行剖腹探查。术中见近胆总管侧胆囊管2枚钛夹钳闭完好，距胆囊管上方1 cm处肝总管有一小洞，顺此孔插入导尿管注入30%泛影葡胺50 ml，见右肝管、胆总管显影良好，造影剂进入十二指肠，继续向上探查见肝门左侧有一约0.4 cm管腔胆汁流出，细导尿管顺管腔插入左半肝。行肝总管修补,T管引流，左肝管结扎。第二次手术后3个月再因阻塞性黄疸第三次剖腹探查行胆管空肠吻合治愈。
二、肝外胆管横断性损伤的原因分析
, 百拇医药 LC术中并发肝外胆管横断性损伤的原因大体可归纳为5种：一是将胆总管误认为胆囊管；二是解剖Calot三角时未紧靠胆囊壁钝性分离；三是未辨认清肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹即三管一壶腹的相互解剖关系；四是向肝门部深处分离；五是跨越胆管左侧分离。这种误认和盲目自信，往往是缺乏经验或未遵循LC手术规范化原则造成。导致误认的可能原因有：(1)胆囊壶腹覆盖于胆总管前面。(2)部分胆囊壶腹伏于胆总管右后方。(3)胆囊管出胆囊位置靠上，壶腹膨大部紧贴于胆总管。(4)患者肥胖、Calot三角大量脂肪堆积，在未解剖前无法观察清楚胆囊壶腹的大体解剖标志，分离Calot三角时跨越肝总管、胆总管，将其同时游离，而又未加以辨认清三管一壶腹的相互关系，将胆总管误认为胆囊管钳闭后切断。(5)盲目自信将所见胆总管误认为胆囊管便游离后钛夹钳闭横断。(6)牵拉胆囊显露Calot三角的方法欠妥，将胆囊推向肝门部，不仅影响显露Calot三角区，而且也容易将胆总管游离切断。另外，部分术者习惯于由下至上用分离钩边钩边电切，这样也容易将胆囊推至于肝门部或胆管侧，而将肝总管切断。边钩边切是最容易失去分离方向，造成跨越胆管并向肝门深部分离，尤其是部分患者左、右肝管汇合位置较低，甚至低位汇合后左肝管走行在右肝管前面于肝门处分开而入左半肝，对此类左、右肝管解剖位置变异者，如偏离胆囊壁边钩边切，就可能导致罕见的左肝管横断性损伤。
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三、肝外胆管横断性损伤的预防
综上所述，研究如何预防LC术中发生肝外胆管横断性损伤是至关重要的问题。
1.显露Calot三角，确认重要解剖标志：良好显露Calot三角，给识别肝外胆管与胆囊壶腹之间的大体解剖标志创造必要的条件。显露Calot三角需抓持胆囊壶腹上部，使胆囊壶腹膨隆，标志更为明显，然后将其向右侧牵拉，展开Calot三角，观察各解剖标志，如无粘连及大量脂肪堆积，便能透过浆膜层观察到肝总管、胆总管，沿胆囊壶腹先切开浆膜层，而后改用分离钳靠胆囊壁顺解剖间隙钝性分离Calot三角。否则，显露不好，就很难识别出其大体解剖标志，也很难避免损伤肝外胆管。
2.确认胆囊管：必须先解剖出胆囊壶腹与胆囊管的交界部，再分出其延伸段，这是防止将胆总管误认为胆囊管而发生横断性损伤的关键性措施。胆囊壶腹虽形态各异，但其大体形态有漏斗型、乳头型和葫芦型[3]，极少数胆囊管入壶腹的部位略靠上方，形成胆囊壶腹膨大部位紧贴胆总管，但无论胆囊壶腹的形态如何变化，先解剖胆囊壶腹，分出其与胆囊管交界部，游离出其延伸段，是确认胆囊管重要的技术性原则。有时胆囊管扭曲，或胆囊管与肝总管并行，向下于十二指肠后再汇入肝总管或胆囊管，从肝总管后方穿过汇入肝总管左侧。处理扭曲胆囊管需用分离钩钩起扭曲间的纤维粘连组织切断，松解开粘连，扭曲也随即伸展。对于胆囊管与肝总管并行向下于十二指肠后，汇入肝总管或胆囊管从肝总管后方穿过汇入肝总管左侧的变异处理，以分出足够长的胆囊管便于钛夹钳闭即可，不必追踪解剖至汇入肝总管部位，以防止损伤肝外胆管，此种特殊解剖变异即使剖腹胆囊切除也很难分至汇入部位作标准法处理。
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3.靠胆囊壁钝性分开Calot三角：当解剖出胆囊壶腹与胆囊管交界部时，确认并游离出胆囊管后，仍不急于先处理，而侧面观察肝总管、胆总管，分出Calot三角,充分展示Calot三角。当靠胆囊壁顺解剖间隙钝性分开Calot三角的脂肪和疏松组织时，显露出胆囊动脉，此时侧面多能观察到肝总管、胆总管。这样，就可明确辨认清三管一壶腹的相互关系，正常情况下距汇入肝总管0.5 cm处用钛夹钳闭胆囊管剪断，然后靠胆囊切断胆囊动脉，紧紧沿胆囊壁分至胆囊床，是安全解剖Calot三角的可行办法，即使是低位汇合的左、右肝管，也可避免发生横断性损伤。
4.复杂的LC术中应注意的问题：复杂胆囊是指萎缩性胆囊炎、胆囊颈部或胆囊管嵌顿结石、胆囊积脓、胆囊胆管内瘘、胆囊胃肠道内瘘、Calot三角组织致密纤维化粘连、胃肠道与胆囊或Calot三角致密纤维化粘连和Calot三角大量脂肪堆积并粘连等情况。此种复杂胆囊如胆囊胃肠道内瘘、胆囊胆管内瘘、难以钝性分开的胃肠道与胆囊或Calot三角致密粘连是中转开腹的指征。萎缩性胆囊炎、胆囊结石颈部嵌顿、Calot三角大量脂肪堆积伴粘连者。若能准确分出胆囊壶腹与胆囊管交界部及部分胆囊管即可上钛夹处理胆囊管，不必强求辨认三管一壶腹的解剖关系。紧靠胆囊壁分开粘连组织，分出Calot三角，也能避免损伤肝外胆管。对于无法钝性分开的胆囊壁与胆管粘连者，只要分出胆囊壶腹与胆囊管交界部，确认胆囊管用钛夹钳闭，作胆囊大部切除也是可行的办法，残留胆囊粘膜用2%石碳酸处理即可。无法确认并难以分出胆囊管者应中转开腹处理。胆囊管远、中段结石嵌顿分出后在其近段上钛夹剪断，如结石嵌顿于近端处理十分困难，技术条件允许时，距肝总管1 cm处切开胆囊管取出结石后再上钛夹，否则应中转开腹处理。
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参考文献
1Deziel DJ, Millikan KM,Economon GS,et al.Complicationsof laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292 hospitols and an analysis of 77604 cases. Am J Surg, 1993,165:9.
2刘永雄，纪文斌，冯玉泉，等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集).中华外科杂志，1993,31:390-391.
3陈训如，毛静熙，周正东，等.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤.中华外科杂志，1994,32:275-277., 百拇医药