老年胆道疾病的治疗
作者：叶光福 肖 文 伍建辉 何维熊
单位：广东省中山市博爱医院内科 528403
关键词：胆结石/病理学；胆结石/外科学；胆囊炎/病理学；胆囊炎/外科学；胆囊切除术，腹腔镜
华人消化杂志980825Subject headings choleliathiasis/pathology; choleliathiasis/surgery; cholecystitis/pathology; cholecystitis/surgery; cholecystectomy, laparoscopic
中国图书资料分类号 R 657.41 R 657.42
1 胆囊结石和胆囊炎
老年人群易出现胆囊功能紊乱，胆汁过度浓缩、沉淀，从而引起胆固醇结晶或胆红素钙盐等结石样物质沉积. 老年胆囊结石通常无症状，虽然胆囊结石病史越长，发展为胆囊结石症和胆绞痛的机会也越大，但目前普遍认为，对无症状患者不应施行预防性手术治疗.
, 百拇医药
多数胆囊结石患者不会出现急性胆绞痛，有过一次胆绞痛发作的患者中，有一半在5 a内不会出现第2次发作；因此，“等等看”的处理方式似乎适用于多数老年患者. 然而，应考虑一些重要的因素与这种消极的处理方式相抵触. 首先，患有糖尿病和糖尿病相关自主神经病变的老年患者，其胆绞痛症状可较模糊和不典型，从而，即使出现严重的坏疽性胆囊炎也可能仅表现为体温轻度升高，白细胞增多不明显和腹部体征较少；其次，当老年患者同时患有其他，有时甚至危及生命的疾病时，外科医师也不敢贸然施行胆囊切除术.
老年患者行急诊胆囊切除的预后较年青患者差，死亡率约为6%～15%，而择期手术的死亡率则低得多，与年青患者相当[1]. 由于老年患者对急诊手术的耐受较差，所以，施行胆囊切除术之前，必须对患者全身情况进行评估. 如果可能，应尽量延迟而行择期手术，避免诸如胆囊造瘘等“快速修补手术”. 部分外科医师不愿为老年患者行腹腔镜胆囊摘除，但毫无疑问，最小的侵入性手术可因疼痛的减轻而减少术后肺不张等并发症的发生，从而减低术后死亡率. 因此，对于老年患者应尽可能采取侵入性更小的手术方案.
, 百拇医药
由胆石嵌塞在胆囊管所致胆囊炎者，可单独使用ERCP技术治疗，术者可通过向胆囊管加压推注造影剂或熟练地操作导管或导丝将嵌塞的胆囊结石推移[2]. 跨乳头支架可通过胆囊管置入胆囊，将胆汁和脓性物质引流入十二指肠，以缓解急性胆囊炎症状，此项技术适用于不能手术的任何年龄患者，尤其是病情较急或伴有其他严重疾病的老年患者[3，4].
2 胆总管结石
老年患者常患胆总管结石，其胆绞痛多因胆道结石所致. 一般人群中，约5%的胆囊炎患者同时伴有胆道结石，而老年患者的比例则达10%～20%，而且，曾行急诊胆囊切除的老年患者，胆道结石的发生率接近50%. 因此，在着手准备手术前，应排除或确诊胆总管结石的存在，以便采取适当的治疗方案.
目前认为治疗胆道结石病的主要途径是通过内镜治疗，在美国先进的治疗中心，内镜治疗胆总管结石的成功率可接近98%. 胆囊切除前，应先进行ERCP治疗，即使内镜治疗失败，也可通过手术方法解决. 较大的结石可通过不同的碎石技术将结石粉碎和(或)置入引流支架以减低胆道内压[5,6]. 除此之外，口服熊去氧胆酸可使结石软化，有利于碎石. 由结石引起的胆道狭窄也可通过长期置入支架缓解. 因此，无论在胆囊切除术之前、之后，或不进行胆囊切除，多数情况下，ERCP技术都能为胆总管结石提供一种治疗方式.
, 百拇医药
ERCP最常见的术后并发症是胰腺炎，其发生率约为5%～10%，另有1%的患者可并发出血、穿孔或胆管炎. 老年患者对ERCP的耐受力与曾接受过因胆总管结石或其他胆道疾病而行ERCP治疗的年青患者相同，甚至更好. 一项对90岁以上老年患者进行治疗性ERCP手术的研究中发现，ERCP术后并发症的发生率仅3%，且未出现一例胰腺炎，低于一般人群进行相似手术时的并发症；而且，术中无致命的操作，许多患者留医的时间仅2 d～3 d[7]. 以上资料与老年人行胆总管探查术的预后形成鲜明对照，其择期手术的死亡率是4%～10%，而急诊手术的死亡率达11%[8]. 因此，治疗老年胆总管结石应尽可能采用侵入性最小的操作，如ERCP和腹腔镜胆囊摘除. 虽然合并有其他严重疾病的重症患者适宜于姑息治疗，如胆囊造瘘或ERCP，但应尽可能择期胆囊切除. 不能因年龄关系而拒绝为有过复发性胆绞痛的老年患者施行外科手术治疗.
3 恶性胆道狭窄
随着人口的老龄化，由胰腺、胆囊和壶腹癌所致的恶性阻塞性黄疸也日益增多. 与年青患者一样，老年患者也表现为隐匿发展的胆汁郁积和黄疸，腹痛只是一个伴随症状. 为恶性阻塞性黄疸拟定治疗计划时，必须考虑到本症的存活率和治愈率极低，多数患者的存活期不超过6 mo. 因此，如果不能切除，应对黄疸进行姑息治疗，以恢复患者的健康感，避免早期肝功能衰竭和由慢性阻塞性黄疸所致的肝性脑病，以及改善患者的营养和免疫状态[9].
, http://www.100md.com
恶性阻塞性黄疸的外科治疗包括将肿瘤根治性切除或进行姑息手术. 然而，胰腺、胆道和胆囊癌的外科治愈率均低于5%[10]. 所以，拟对老年患者行根治手术之前必须谨慎，为筛选有可能进行外科切除的病例，应尽可能使用现代先进技术以明确肿块的大小、范围及其浸润程度，包括静脉造影的螺旋CT，进行三维重构成像. 内镜超声成像是目前能够预期肿块是否能够切除最为敏感的诊断指标，并可作为判断肠系膜脉管系统是否受累的诊断手段.
姑息手术的目的是通过建立胆肠吻合以缓解黄疸，如果胃或十二指肠的出口已经梗阻(约占7%～14%的病例[11])，则应同时进行胃空肠吻合. 事实上，施行姑息手术时，应常规建立胆肠和胃空肠两条通路，因为在未接受胃空肠吻合的患者中，如果存活期超过1 a，约20%的患者会出现胃出口的梗阻. 虽然姑息手术对梗阻的治疗很有效，但与胆道减压的非手术治疗相比，并无明显的存活优越性. 由于恶性阻塞性黄疸的患者发生胃出口梗阻的机会不大，所以姑息手术只是治疗手段之一，对于多数患者来说，姑息手术并无必要，而且其再次发病率和30 d死亡率超过20%，因此，姑息性的非手术治疗更适合于老年患者[9].
, 百拇医药
使用内镜技术治疗阻塞性黄疸已有20+ a历史，其成功率可高达90%～95%[12]. 直径达12 French的塑料支架可通过十二指肠乳头送入近端胆管分支的梗阻区. 对远端胆管梗阻，如胆管炎或其他少见并发症的治疗也有较高的成功率. 位于肝管分叉部的胆管癌(Klatskin肿瘤)，可将支架置入左和右肝内胆管进行减压. 内镜操作通常约需1 h完成，多数患者留医时间不超过36 h. 胆道支架置入后，黄疸迅速消退，而且，患者痛苦小，术后不会出现肠梗阻等并发症.
塑料性支架通常在6 mo内可出现阻塞，虽然大口径支架较小口径支架使用寿命更长，但很少有人可以延迟支架腔内生物膜的积聚以维持其畅通. 最新的解决方法是置入大口径自膨式金属网状支架. 金属性支架可保持6 mo以上的通畅，较塑料支架使用寿命更长[13]. 但自膨式金属支架价格昂贵，且不能更换，所以，为避免反复内镜操作，且预计患者存活期不超过4 mo～6 mo者，置入金属性引流管较为合理. 预期存活时间在1 a以上者，且病变较为局限，体质较好，或已存在胃出口梗阻者，应行外科分流手术，以避免反复医院随访和更换支架. 然而，恶性胆道梗阻的老年患者的存活时间很少超过4 mo，预后极差，且老年患者对手术的耐受性低，术后恢复时间较长，因此，内镜置管适用于绝大部分老年患者.
, 百拇医药
通讯作者 叶光福
收稿日期 1998-05-06
4 参考文献
1 Glenn F. Surgical management of acute cholecystitis in patients 65 years of age and older. Ann Surg, 1981;193(1):56-61
2 Siegel JH, Kasmin FE, Cohen SA. Endoscopic retrigrade cholangiopancreatography treatment of cholecystitis: possible yes; practicle Diagn Ther Endosc, 1994;1(1):51-57
3 Hosking MP, Warmer MA, Lodbell CM, Cobden I, Hays DM, James EW et al. Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older. JAMA, 1989;261(11):1909-1911
, http://www.100md.com
4 Glenn F. Cholecystectomy in the high risk patient with biliary tract disease. Ann Surg, 1997;185(1):185-188
5 Siegel JH, Ben-Zri JS, Pullano WE. Mechanical lithotripsy of common duct stones. Gastrointest Endoc, 1990;36(2):351-356
6 Siegel JH, Ben-Zri JS, Pullano WE. Endoscopic electrohydranlic lithotripsy. Gastrointest Endosc, 1990;36(1):134-136
7 Kasmin FE, Fening DM, Cohen SA, Siegel JH. Biliary endoscopy in nonagenarians--“ERCP in the nineties” [abstract]. Gastrointest Endosc, 1995;41(2):A423
, http://www.100md.com
8 Harness JK, Strodel WF, Talsma SE. Symptomatic biliary disease in the elderly patient. Am Surgeon, 1986;52(2):442
9 Siegel JH, Snady H. The significance of endoscopically placed prostheses in the pancreas: results of non-operative decompression in 277 patients. Am J Gastroenterol, 1986;81(4):634-641
10 Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1997. CA Cancer J Clin, 1997;47(1):5-27
, 百拇医药
11 Gudjonsson B. Editorial: pancreatic cancer. The need for critical assessment. J Clin Gastroenterol, 1996;23(1):2-6
12 Smith AC, Dowsett JF, Hatfield ARW, Cotton PB. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet, 1994;344(10):1655-1660
13 吴云林主编. 消化病与内镜. 第1版. 上海：上海科学技术文献出版社，1998；270-275, 百拇医药
单位：广东省中山市博爱医院内科 528403
关键词：胆结石/病理学；胆结石/外科学；胆囊炎/病理学；胆囊炎/外科学；胆囊切除术，腹腔镜
华人消化杂志980825Subject headings choleliathiasis/pathology; choleliathiasis/surgery; cholecystitis/pathology; cholecystitis/surgery; cholecystectomy, laparoscopic
中国图书资料分类号 R 657.41 R 657.42
1 胆囊结石和胆囊炎
老年人群易出现胆囊功能紊乱，胆汁过度浓缩、沉淀，从而引起胆固醇结晶或胆红素钙盐等结石样物质沉积. 老年胆囊结石通常无症状，虽然胆囊结石病史越长，发展为胆囊结石症和胆绞痛的机会也越大，但目前普遍认为，对无症状患者不应施行预防性手术治疗.
, 百拇医药
多数胆囊结石患者不会出现急性胆绞痛，有过一次胆绞痛发作的患者中，有一半在5 a内不会出现第2次发作；因此，“等等看”的处理方式似乎适用于多数老年患者. 然而，应考虑一些重要的因素与这种消极的处理方式相抵触. 首先，患有糖尿病和糖尿病相关自主神经病变的老年患者，其胆绞痛症状可较模糊和不典型，从而，即使出现严重的坏疽性胆囊炎也可能仅表现为体温轻度升高，白细胞增多不明显和腹部体征较少；其次，当老年患者同时患有其他，有时甚至危及生命的疾病时，外科医师也不敢贸然施行胆囊切除术.
老年患者行急诊胆囊切除的预后较年青患者差，死亡率约为6%～15%，而择期手术的死亡率则低得多，与年青患者相当[1]. 由于老年患者对急诊手术的耐受较差，所以，施行胆囊切除术之前，必须对患者全身情况进行评估. 如果可能，应尽量延迟而行择期手术，避免诸如胆囊造瘘等“快速修补手术”. 部分外科医师不愿为老年患者行腹腔镜胆囊摘除，但毫无疑问，最小的侵入性手术可因疼痛的减轻而减少术后肺不张等并发症的发生，从而减低术后死亡率. 因此，对于老年患者应尽可能采取侵入性更小的手术方案.
, 百拇医药
由胆石嵌塞在胆囊管所致胆囊炎者，可单独使用ERCP技术治疗，术者可通过向胆囊管加压推注造影剂或熟练地操作导管或导丝将嵌塞的胆囊结石推移[2]. 跨乳头支架可通过胆囊管置入胆囊，将胆汁和脓性物质引流入十二指肠，以缓解急性胆囊炎症状，此项技术适用于不能手术的任何年龄患者，尤其是病情较急或伴有其他严重疾病的老年患者[3，4].
2 胆总管结石
老年患者常患胆总管结石，其胆绞痛多因胆道结石所致. 一般人群中，约5%的胆囊炎患者同时伴有胆道结石，而老年患者的比例则达10%～20%，而且，曾行急诊胆囊切除的老年患者，胆道结石的发生率接近50%. 因此，在着手准备手术前，应排除或确诊胆总管结石的存在，以便采取适当的治疗方案.
目前认为治疗胆道结石病的主要途径是通过内镜治疗，在美国先进的治疗中心，内镜治疗胆总管结石的成功率可接近98%. 胆囊切除前，应先进行ERCP治疗，即使内镜治疗失败，也可通过手术方法解决. 较大的结石可通过不同的碎石技术将结石粉碎和(或)置入引流支架以减低胆道内压[5,6]. 除此之外，口服熊去氧胆酸可使结石软化，有利于碎石. 由结石引起的胆道狭窄也可通过长期置入支架缓解. 因此，无论在胆囊切除术之前、之后，或不进行胆囊切除，多数情况下，ERCP技术都能为胆总管结石提供一种治疗方式.
, 百拇医药
ERCP最常见的术后并发症是胰腺炎，其发生率约为5%～10%，另有1%的患者可并发出血、穿孔或胆管炎. 老年患者对ERCP的耐受力与曾接受过因胆总管结石或其他胆道疾病而行ERCP治疗的年青患者相同，甚至更好. 一项对90岁以上老年患者进行治疗性ERCP手术的研究中发现，ERCP术后并发症的发生率仅3%，且未出现一例胰腺炎，低于一般人群进行相似手术时的并发症；而且，术中无致命的操作，许多患者留医的时间仅2 d～3 d[7]. 以上资料与老年人行胆总管探查术的预后形成鲜明对照，其择期手术的死亡率是4%～10%，而急诊手术的死亡率达11%[8]. 因此，治疗老年胆总管结石应尽可能采用侵入性最小的操作，如ERCP和腹腔镜胆囊摘除. 虽然合并有其他严重疾病的重症患者适宜于姑息治疗，如胆囊造瘘或ERCP，但应尽可能择期胆囊切除. 不能因年龄关系而拒绝为有过复发性胆绞痛的老年患者施行外科手术治疗.
3 恶性胆道狭窄
随着人口的老龄化，由胰腺、胆囊和壶腹癌所致的恶性阻塞性黄疸也日益增多. 与年青患者一样，老年患者也表现为隐匿发展的胆汁郁积和黄疸，腹痛只是一个伴随症状. 为恶性阻塞性黄疸拟定治疗计划时，必须考虑到本症的存活率和治愈率极低，多数患者的存活期不超过6 mo. 因此，如果不能切除，应对黄疸进行姑息治疗，以恢复患者的健康感，避免早期肝功能衰竭和由慢性阻塞性黄疸所致的肝性脑病，以及改善患者的营养和免疫状态[9].
, http://www.100md.com
恶性阻塞性黄疸的外科治疗包括将肿瘤根治性切除或进行姑息手术. 然而，胰腺、胆道和胆囊癌的外科治愈率均低于5%[10]. 所以，拟对老年患者行根治手术之前必须谨慎，为筛选有可能进行外科切除的病例，应尽可能使用现代先进技术以明确肿块的大小、范围及其浸润程度，包括静脉造影的螺旋CT，进行三维重构成像. 内镜超声成像是目前能够预期肿块是否能够切除最为敏感的诊断指标，并可作为判断肠系膜脉管系统是否受累的诊断手段.
姑息手术的目的是通过建立胆肠吻合以缓解黄疸，如果胃或十二指肠的出口已经梗阻(约占7%～14%的病例[11])，则应同时进行胃空肠吻合. 事实上，施行姑息手术时，应常规建立胆肠和胃空肠两条通路，因为在未接受胃空肠吻合的患者中，如果存活期超过1 a，约20%的患者会出现胃出口的梗阻. 虽然姑息手术对梗阻的治疗很有效，但与胆道减压的非手术治疗相比，并无明显的存活优越性. 由于恶性阻塞性黄疸的患者发生胃出口梗阻的机会不大，所以姑息手术只是治疗手段之一，对于多数患者来说，姑息手术并无必要，而且其再次发病率和30 d死亡率超过20%，因此，姑息性的非手术治疗更适合于老年患者[9].
, 百拇医药
使用内镜技术治疗阻塞性黄疸已有20+ a历史，其成功率可高达90%～95%[12]. 直径达12 French的塑料支架可通过十二指肠乳头送入近端胆管分支的梗阻区. 对远端胆管梗阻，如胆管炎或其他少见并发症的治疗也有较高的成功率. 位于肝管分叉部的胆管癌(Klatskin肿瘤)，可将支架置入左和右肝内胆管进行减压. 内镜操作通常约需1 h完成，多数患者留医时间不超过36 h. 胆道支架置入后，黄疸迅速消退，而且，患者痛苦小，术后不会出现肠梗阻等并发症.
塑料性支架通常在6 mo内可出现阻塞，虽然大口径支架较小口径支架使用寿命更长，但很少有人可以延迟支架腔内生物膜的积聚以维持其畅通. 最新的解决方法是置入大口径自膨式金属网状支架. 金属性支架可保持6 mo以上的通畅，较塑料支架使用寿命更长[13]. 但自膨式金属支架价格昂贵，且不能更换，所以，为避免反复内镜操作，且预计患者存活期不超过4 mo～6 mo者，置入金属性引流管较为合理. 预期存活时间在1 a以上者，且病变较为局限，体质较好，或已存在胃出口梗阻者，应行外科分流手术，以避免反复医院随访和更换支架. 然而，恶性胆道梗阻的老年患者的存活时间很少超过4 mo，预后极差，且老年患者对手术的耐受性低，术后恢复时间较长，因此，内镜置管适用于绝大部分老年患者.
, 百拇医药
通讯作者 叶光福
收稿日期 1998-05-06
4 参考文献
1 Glenn F. Surgical management of acute cholecystitis in patients 65 years of age and older. Ann Surg, 1981;193(1):56-61
2 Siegel JH, Kasmin FE, Cohen SA. Endoscopic retrigrade cholangiopancreatography treatment of cholecystitis: possible yes; practicle Diagn Ther Endosc, 1994;1(1):51-57
3 Hosking MP, Warmer MA, Lodbell CM, Cobden I, Hays DM, James EW et al. Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older. JAMA, 1989;261(11):1909-1911
, http://www.100md.com
4 Glenn F. Cholecystectomy in the high risk patient with biliary tract disease. Ann Surg, 1997;185(1):185-188
5 Siegel JH, Ben-Zri JS, Pullano WE. Mechanical lithotripsy of common duct stones. Gastrointest Endoc, 1990;36(2):351-356
6 Siegel JH, Ben-Zri JS, Pullano WE. Endoscopic electrohydranlic lithotripsy. Gastrointest Endosc, 1990;36(1):134-136
7 Kasmin FE, Fening DM, Cohen SA, Siegel JH. Biliary endoscopy in nonagenarians--“ERCP in the nineties” [abstract]. Gastrointest Endosc, 1995;41(2):A423
, http://www.100md.com
8 Harness JK, Strodel WF, Talsma SE. Symptomatic biliary disease in the elderly patient. Am Surgeon, 1986;52(2):442
9 Siegel JH, Snady H. The significance of endoscopically placed prostheses in the pancreas: results of non-operative decompression in 277 patients. Am J Gastroenterol, 1986;81(4):634-641
10 Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1997. CA Cancer J Clin, 1997;47(1):5-27
, 百拇医药
11 Gudjonsson B. Editorial: pancreatic cancer. The need for critical assessment. J Clin Gastroenterol, 1996;23(1):2-6
12 Smith AC, Dowsett JF, Hatfield ARW, Cotton PB. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet, 1994;344(10):1655-1660
13 吴云林主编. 消化病与内镜. 第1版. 上海：上海科学技术文献出版社，1998；270-275, 百拇医药