无血切肝术的临床研究
作者：王本忠 王成友
单位：230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院
关键词：
中华外科杂志980920 肝脏血管隔离(hepatic vascular exclusion,HVE)切肝技术又称无血切肝术，是当代肝脏外科新技术。我们研究经腹无血切肝技术，并应用于临床，取得成功，现报告如下。
1.临床资料：我们于1989年～1997年在常温下经腹施行52例无血切肝术。其中男性44例，女性8例，男女比例为5.5∶1。年龄0.6岁～67岁，平均为52.5岁。原发性肝癌36例，肝功能分级Child A级18例、B级17例、C级1例。肝母细胞瘤3例，均为小儿。肝细胞腺瘤4例，肝巨大海绵状血管瘤9例。52例肝肿瘤均贴近或侵及主肝静脉或肝后下腔静脉(IVC)，其中4例是外院剖腹探查未能切除的巨块型肝癌。
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2.手术方法：本组病例全部经腹手术，采用上腹“屋顶状”切口，进腹探查肿瘤可切除，无转移，需阻断全肝血流时，分离切断肝圆韧带、镰状韧带、左右冠状韧带、左右三角韧带、肝胃韧带、肝肾韧带。分离出肝十二指肠韧带，显露并分离出肝下IVC，于肾静脉水平以上置阻断带备用。向下牵拉肝脏，分离出肝上、膈下分离段IVC，置阻断带备用。分离肝裸区，逐一结扎切断肝短静脉，结扎切断右肾上静脉。设计肝切除范围，电刀切开肝包膜，钳夹切开周边肝实质，切至近第二肝门时，依次阻断第一肝门、肝下IVC、肝上IVC，实施无血切肝术。切除肝肿瘤，修补因肿瘤侵及而切开IVC裂口(本组9例)，门静脉、肝静脉残干若有癌栓应同时取栓(本组门静脉取栓7例，肝静脉取栓1例)。缝扎肝断面血管、胆管，依次开放肝上IVC、肝下IVC、第一肝门阻断带。肝断面止血，缝合或大网膜覆盖，肝下引流。
3.治疗结果：本组施行右三叶肝切除术4例，左三叶肝切除术3例，右半肝切除术8例，左半肝切除术9例，肝中叶切除术5例，肝尾叶切除术1例，非规则性三段肝联合肝段切除术22例。全组顺利康复50例，死亡2例，手术病死率3.8%。
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4.讨论：(1)无血切肝技术的演进：1966年Heandy首先报道常温下阻断肝血流及腹主动脉的切肝技术。1971年Fortner采用低温灌注无血切肝技术。1978年Hugnet改良了Heandy法，此后为多数学者采用。国内1980年余业勤报道Fortner法及1981年吴孟超Heandy法无血切肝术，至1989年国内累计报道无血切肝术不足10例。我们于1989年开始研究经腹无血切肝技术，并应用于临床。其主要的改进有：不作腹主动脉阻断；不作低温灌注；不需经胸操作；创用“鞋带环线阻断法”；改进了扩容技术，简化了手术操作，缩短了HVE时间，减少了出血及输血量，可安全用于合并代偿期肝硬变的肝癌切除，适合城乡基层医院应用。(2)HVE的安全时限：经腹无血切肝术是常温下肝血流阻断(NHVE)技术，有关肝脏耐受缺血安全时限的研究不少，均为阻断入肝血流的试验。我们研究NHVE的安全时限，认为HVE的肝脏损伤并不比入肝血流阻断时大，安全时限略宽。但对合并肝硬变的患者，需作极量(三叶肝)切除的患者，HVE时间以20 min为安全，其余患者HVE时间可掌握在60 min以内，并以每20 min开放1次，每次开放3～5 min，反复间隔性HVE，累计时间在60 min内为安全。(3)HVE的注意事项及手术适应证：①注意事项：行HVE前足量扩容，使中心静脉压(CVP)在1～1.2 kPa之间。HVE时应采取缓慢阻断、缓慢开放，HVE开放后减慢输液速度，适当利尿。②适应证：A.巨块型肝肿瘤贴近或侵及主肝静脉或肝后段IVC；B.特殊部位的小肝癌，如第二肝门区小肝癌、肝尾叶癌等；C.严重肝损伤，伤及肝后段IVC或主肝静脉。
(收稿：1997-09-10 修回：1998-04-10), http://www.100md.com
单位：230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院
关键词：
中华外科杂志980920 肝脏血管隔离(hepatic vascular exclusion,HVE)切肝技术又称无血切肝术，是当代肝脏外科新技术。我们研究经腹无血切肝技术，并应用于临床，取得成功，现报告如下。
1.临床资料：我们于1989年～1997年在常温下经腹施行52例无血切肝术。其中男性44例，女性8例，男女比例为5.5∶1。年龄0.6岁～67岁，平均为52.5岁。原发性肝癌36例，肝功能分级Child A级18例、B级17例、C级1例。肝母细胞瘤3例，均为小儿。肝细胞腺瘤4例，肝巨大海绵状血管瘤9例。52例肝肿瘤均贴近或侵及主肝静脉或肝后下腔静脉(IVC)，其中4例是外院剖腹探查未能切除的巨块型肝癌。
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2.手术方法：本组病例全部经腹手术，采用上腹“屋顶状”切口，进腹探查肿瘤可切除，无转移，需阻断全肝血流时，分离切断肝圆韧带、镰状韧带、左右冠状韧带、左右三角韧带、肝胃韧带、肝肾韧带。分离出肝十二指肠韧带，显露并分离出肝下IVC，于肾静脉水平以上置阻断带备用。向下牵拉肝脏，分离出肝上、膈下分离段IVC，置阻断带备用。分离肝裸区，逐一结扎切断肝短静脉，结扎切断右肾上静脉。设计肝切除范围，电刀切开肝包膜，钳夹切开周边肝实质，切至近第二肝门时，依次阻断第一肝门、肝下IVC、肝上IVC，实施无血切肝术。切除肝肿瘤，修补因肿瘤侵及而切开IVC裂口(本组9例)，门静脉、肝静脉残干若有癌栓应同时取栓(本组门静脉取栓7例，肝静脉取栓1例)。缝扎肝断面血管、胆管，依次开放肝上IVC、肝下IVC、第一肝门阻断带。肝断面止血，缝合或大网膜覆盖，肝下引流。
3.治疗结果：本组施行右三叶肝切除术4例，左三叶肝切除术3例，右半肝切除术8例，左半肝切除术9例，肝中叶切除术5例，肝尾叶切除术1例，非规则性三段肝联合肝段切除术22例。全组顺利康复50例，死亡2例，手术病死率3.8%。
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4.讨论：(1)无血切肝技术的演进：1966年Heandy首先报道常温下阻断肝血流及腹主动脉的切肝技术。1971年Fortner采用低温灌注无血切肝技术。1978年Hugnet改良了Heandy法，此后为多数学者采用。国内1980年余业勤报道Fortner法及1981年吴孟超Heandy法无血切肝术，至1989年国内累计报道无血切肝术不足10例。我们于1989年开始研究经腹无血切肝技术，并应用于临床。其主要的改进有：不作腹主动脉阻断；不作低温灌注；不需经胸操作；创用“鞋带环线阻断法”；改进了扩容技术，简化了手术操作，缩短了HVE时间，减少了出血及输血量，可安全用于合并代偿期肝硬变的肝癌切除，适合城乡基层医院应用。(2)HVE的安全时限：经腹无血切肝术是常温下肝血流阻断(NHVE)技术，有关肝脏耐受缺血安全时限的研究不少，均为阻断入肝血流的试验。我们研究NHVE的安全时限，认为HVE的肝脏损伤并不比入肝血流阻断时大，安全时限略宽。但对合并肝硬变的患者，需作极量(三叶肝)切除的患者，HVE时间以20 min为安全，其余患者HVE时间可掌握在60 min以内，并以每20 min开放1次，每次开放3～5 min，反复间隔性HVE，累计时间在60 min内为安全。(3)HVE的注意事项及手术适应证：①注意事项：行HVE前足量扩容，使中心静脉压(CVP)在1～1.2 kPa之间。HVE时应采取缓慢阻断、缓慢开放，HVE开放后减慢输液速度，适当利尿。②适应证：A.巨块型肝肿瘤贴近或侵及主肝静脉或肝后段IVC；B.特殊部位的小肝癌，如第二肝门区小肝癌、肝尾叶癌等；C.严重肝损伤，伤及肝后段IVC或主肝静脉。
(收稿：1997-09-10 修回：1998-04-10), http://www.100md.com