从自发性门体间分流看外科分流术与断流术的对立统一
作者：吴金生 武永忠 何泽生 高德明
单位：
关键词：肝硬化；高血压，门静脉/病理生理学；高血压，门静脉/外科学；血流动力学；门体间分流；门体分流术，外科
华人消化杂志980933 Subject headings liver cirrhosis; hypertension, portal/physiopathology; hypertension portal/surgery; hemodynamics; portal-systemic shunting; portasystemic shunt, surgical
外科手术治疗门脉高压症(PHT)和上消化道出血(UGB)存在着分流术与断流术两种不同学术观点，并常被喻为古代大禹治水的“疏堵”之争. 有趣的是大禹治水“疏堵”之争的结论是以疏为主，疏堵结合. 我们试以对立统一观来认识自发性门体间分流(SPSS)的意义及其与PHT术式选择的关系.
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1 分流是一种必然
此处所谓“分流”并非指某种具体外科分流术，而是指广义的门体间侧支循环的建立，也就是SPSS，所谓“分流的必然性”，也并不是对外科分流术和断流术何者为优的一种判定，而是指在慢性肝病和PHT病程持续缓慢进展前提下的SPSS建立发展的一种规律性，也包括某些肝外型PHT时SPSS的发生发展.
SPSS是PHT时常见的一种临床病理改变，它与门脉循环系统高压状态及血流量增多相伴而发生，并对病理性门脉循环系统的运行状态(压力及流量)产生重要影响[1，2]. 已有许多研究表明[3，4]，门奇断流术后由于“胃脾区”门脉压力未降，将促使食管胃底部新生侧支形成并成为术后再出血的重要原因之一. 如陈钟et al[4]发现PHT鼠食管壁各层的单位面积内血管数和相对血管面积均明显大于对照鼠，断流术后30?d显著减少，而术后100?d又显著增加并与术前相似，这一研究结果从血管解剖学角度阐明了在门脉系高压状态持续存在的前提下，断流术后再出血是难以避免的，并提示无论在PHT的自然病程中或是在外科手术(如断流术)干予下的病程发展中，经侧支的门体间分流都是病理性门脉循环系统的特征属性和必然趋势之一. 分流术利用和扩展了这种特征属性，而断流术则试图限制和阻断这种特征属性，但在断流术后一定时期内将仍然要表现出来(即新的侧支形成). 从系统论的观点来看，PHT的发生发展是门脉循环系统的生理性非平衡稳态向病理性非平衡稳态转化(门脉压力增高和流量增多)以及病理性非平衡稳态系统的维持和崩解(曲张静脉破裂出血)的过程，并进而影响体循环(出血休克及肝昏迷). 门脉血回流阻力增加是上述过程的启动环节，门脉系血流量的增加则维持并加速以上过程的发展，而SPSS的建立和发展作为系统内部缓冲涨落的一种重要机制，具有调定和延缓病理性门脉循环系统崩解过程的作用，由此构成了病理性门脉循环系统的3个重要特征属性，正是这三个方面决定了病理性门脉循环系统的发生发展及其结局.
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2 分流术与断流术在门体间分流程度的基础上达到对立统一
通常认为在治疗机制上分流术与断流术是相反的. 分流术建立了口径足够大的门体间交通途径，是对“SPSS”的人为扩大和延伸，其结果是门脉血经此吻合途径转流至体循环，使流经食管胃底部曲张静脉的血流减少并发生功能性闭塞或减轻其程度，从而达到调整病理性门脉循环系统的运行状态和防治PHT及UGB的目的. 断流术则直接阻断了与曲张静脉形成及UGB密切相关的食管胃底部侧支循环而达治疗目的，故其近期止血效果较好；但由于断流术人为地缩小了门体间侧支环路的总口径，门脉压力并未降低，因而术后食管胃底部必将有新的侧支循环形成并成为再出血的重要原因[3，4]，与此同时其他部位原有的侧支环路口径也会进一步扩大.
从事物发展对立统一的观点来看分流术和断流术的治疗机制，则可发现两种术式在对立的同时也具有共同性，表现为：①都是通过对门体间分流程度及类型的重新调整来影响病理性门脉循环系统的血流动力学状态并发挥治疗作用. ②术后近期虽然系统运行状态(血流动力学状态)在两种术式有所不同，但随术后病程的延长，则由于系统内部自身机制(即SPSS)的调节，系统运行状态将趋于一致，这可能正是两种术式远期疗效(包括再出血率、五年存活率)大致相似的直接原因之一. 使系统运行状态趋于一致的另一重要原因是肝病病程缓慢持续进展所致门脉血管床阻力增加及肝功能损害，这构成了病理性门脉循环系统演化的必要条件，在此基础上发生的肝脏及门脉回血流量增多则构成系统演化的充分必要条件，而SPSS的发生发展作为减缓病理性门脉循环系统演化进程的内在缓冲机制，将使系统的运行呈现出“回归”规律，表现为门体间侧支总口径以及门体间分流指数与门脉压力之间的线性回性关系[2]. 因此可以认为分流术和断流术分别以不同的方式调节门体间分流的程度和类型，从而达到调整系统运行状态和防治PHT及UGB的共同目的，并且术后门脉循环系统的运行状态将趋于一致，亦即达到向系统的病理性非平衡稳态的“回归”，两种术式优缺点的实质则可理解为手术造成的系统内部涨落与SPSS缓冲涨落能力之间的矛盾体现. 因而SPSS程度和类型是理解分流术和断流术治疗作用的对立统一及两种术式优缺点实质的重要基础，也将是术式选择及其改进的重要参数.
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3 分断联合是有益的尝试
3.1 分断联合的价值 在目前分断之争悬而未决的情况下，许多作者试图将两种术式联合应用以强化优势和弱化缺陷，这种联合术式在目前无论从理论上或实践上都有待进一步验证，然而这种尝试是有益的. 1974年McDermott[5]提出对急性大出血病例首先采用门奇断流术，然后行择期分流术. Warren et al[6]于1986年发现对已做过内镜下硬化注射治疗(EIS)的患者再施行远端脾肾分流术(DSRS)的效果较未做EIS而仅行DSRS者为佳. 国内也有学者主张行分断联合手术[3，7]，张富春et al[3]认为就断流术本身而言，术后胃远端及门脉系高压状态未解除，食管胃底部仍然存在着形成新的侧支循环的原因，故在实施门奇断流术时，采取措施促使远离食管胃底部的侧支循环建立，则在肝血流量无明显减少的情况下，对降低远期再出血率将是有利的. 何泽生et al[8]报道于1979/?1987联合采用脾肾分流加门奇断流术治疗PHT 50例的8?a随访结果，再出血率4.3%，脑病发生率2.1%，这一结果是较为满意的.
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以上研究从临床实践角度提出了联合施行分流术与断流术的问题. Ohnishi et al[2]及Burcharth[9]分别从定性和定量的角度研究了SPSS部位类型以及分流程度(门体间分流指数)对病理性门脉循环系统血流动力学的影响，他们的研究结果也都暗示了分断联合应用的必要性及合理性，即以冠状静脉和胃短静脉为代表的位于A、B象限的侧支交通与曲张静脉形成及破裂出血直接有关似应予阻断，而以脾-肾静脉间交通为代表的位于C、D象限的门体间侧支可延缓或避免发生严重的PHT及曲张静脉破裂出血则可资利用. 事实上许多现有的分流术式和断流术式已经包含了分断联合的因素，如Warren et al 的远端脾肾分流术(DSRS)，其原术式便同时施行了贲门胃底周围血管离断和脾-肾静脉吻合. 作为断流术的代表术式之一，Sugiura手术(日本)是当前世界上报告的近期疗效最佳的术式，术后曲张静脉消失率达98%，再出血率仅1.5%[10]，其手术设计的四项重要理论依据为：①将胃食管区静脉循环与食管旁静脉侧支，通过切断两者之间的交通支而分开. ②通过食管横断破坏食管壁内所有侧支. ③保留食管旁的门静脉侧支，以保留自然的门奇间分流. 此与患者能否长期生存有关，也是Sugiura本人所特别强调的. ④切除脾脏以减少门静脉血流，从而降低门静脉压力. 可以认为Sugiura手术在胃食管区实现了分流与断流的对立统一，因而从联合施行分流术和断流术的观点看，Sugiura手术与其说是断流术的代表术式，倒不如说是分与断对立统一认识观的一种体现. DSRS手术曾被看作是选择性分流的代表术式，术后脑病少是其突出优点，但随着术后病程的进展，选择性降压作用渐减弱以至丧失；1986年Warren et al[11]对DSRS手术作了改进，即施加了脾胰间静脉侧支的阻断术(SPD)，结果表明SPD防止了DSRS术后在胰腺部位产生门静脉与脾静脉间的侧支，从而保留了门脉血及肝营养因子的向肝灌注，有可能提高肝硬变患者术后5?a存活率. 可见Sugiura手术以及DSRS/?DSRS+SPD分别从断流术和分流术的角度提出了分断联合的必要性，体现了胃-食管区域和胃-(胰)-脾区域分流术和断流术的对立统一.
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3.2 分断联合的实质及脾脏切除的必要性 以上分析提供了分流与断流的对立统一认识观的一个雏型，有关分断联合术式的必要性、合理性、有效性及具体联合方式的进一步认识，有赖于对PHT时及手术前后门脉循环血流动力学改变的深入研究，以及对单一分流术和断流术优缺点的比较. 门体分流术虽止血效果好，但降低了门脉血回流量和肝窦内的有效门静脉血流灌注，使肝功能损害加重，术后肝性脑病发生率较高，且在吻合口通畅时仍可有头向门体间侧支存在，也未能提高生存率. 而门奇断流术虽近期止血效果好，干扰门静脉血流动力学轻，术后肝性脑病发生率低，但因未能缓解门脉系高动力循环，术后易形成新的门奇侧支并加重门静脉高压性胃粘膜病，使术后远期再出血率较高. 因而，传统的单一分流术和断流术均非治疗门脉高压症的理想术式. 从门脉血流动力学角度来看，外科治疗门静脉高压症的合理术式应具备如下作用，①阻断胃食管下段出血危险区的门奇间血流侧支，达到直接控制出血的目的. ②扩建“脾胃区”下行性门体间通道以疏导门脉系统血流，达到缓解门脉高动力循环和降低门脉压，从而预防静脉曲张和出血. ③术后仍能维持一定的门脉压力和血流量，达到维持肝窦的有效门脉血流灌注和维护肝功能的目的. 国内高德明et al[12]报道140例联合施行脾肾分流加门奇断流术近20?a随访资料表明其临床疗效满意，并通过手术前后门脉血流动力学对比研究证实，分流加断流联合术既阻断了门奇间静脉侧支也缓解了门脉系高动力循环和高压状态，并能维持一定的门脉压力和门脉血流向肝灌注，从而既保留了单一分流术和断流术的优点，又克服了两者的缺点，是一种较理想和实用的治疗PHT的手术方式. 由此可见分断联合术式的实质可能正是通过对门体间分流程度和部位的合理有效调整，以达到调整门脉系血流动力学和防治并发症的目的，并避免单一分流术式或断流术式的不足，也进一步表明SPSS与门脉循环系统血流动力学的关系值得深入研究. 至于“最佳”联合方式将可能表现为同时或分期施行分流术和断流术，这取决于系统内部的血流动力学状态，也将表现为多种合理因素在外科手术前提下的有机结合包括阻断胃食管出血好发区的门奇间侧支循环，利用和扩建脾-肾间侧支交通为代表的分流途径，以及切除脾脏并合理应用影响门脉循环和肝脏微循环的血管活性药物.
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关于脾脏切除对PHT外科治疗必要性及有效性的认识，在晚期血吸虫病为基础病变的PHT以及某些肝外型PHT的外科治疗中已有所体现. 就肝硬变基础上的PHT而言，由于充血性脾肿大及脾功能亢进的存在，因而切除脾脏是有其指征的；从门脉循环血流动力学角度看，生理条件下的脾静脉血流量占门脉回流血量的20%左右，而肝硬变门脉高压条件下的脾静脉回流血量及其在门脉回流血量中所占比例均明显增加[12，13]，因而切除脾脏对PHT伴UGB的治疗意义，不仅在于消除了脾肿大及脾亢，也消除了脾静脉血回流量增加对门脉系血流动力学的影响，是外科手术治疗PHT的机制之一.
4 分流术和断流术的对立统一与PHT术式选择的个体化
PHT时门脉循环系统的血流动力学变化是选择外科手术方式的主要依据，由于在PHT的不同阶段会有不同的血流动力学变化，必然要求术式选择的个体化. 目前临床实践中对PHT手术方式的选择除了不同作者的倾向性认识之外，有一点是大致相似的，即对病程早中期者可考虑选用分流术也可选用断流术，而对病程晚期则宜考虑选用断流术. 另外联合应用分流术和断流术的观点也逐渐被接受. 有研究表明，反映SPSS程度的门体间分流指数(SI)与PHT病程进展和肝功能损害程度以及门脉血流量(PVF)和肝窦内的有效门脉血流灌注量(PSF)均有密切关系，随病程进展和肝功能损害加重，SI及PVF均逐渐增加，而PSF则逐渐降低并与SI呈负相关[14]. 提示SPSS程度的变化综合反映了不同病期的门脉血流动力学特征，可作为个体化术式选择的参数. SPSS发生发展与门脉循环血流动力学相互关系也是外科分流术与断流术矛盾对立统一认识观的基础，亦即SPSS的程度及类型是分与断矛盾双方相互依赖、相互转化及对立统一的重要条件. Bismuth[15]及Henderson[16]曾分别报道采用硅胶导管逐步收紧阻断法和放射介入栓塞法阻断原分流口治疗门体分流术后的慢性门体性脑病(CPSE)获得成功，郑英健et al[7]及高德明et al[12]则于术中同时施行门奇断流术和分流术治疗PHT获得满意疗效，表明分流术与断流术的联合应用可在术中一次完成之外，也可在病程发展的不同阶段而分期完成， 这取决于PHT不同阶段中门脉循环系统血流动力学的变化特征. 若将对两类术式治疗机制的认识概括为扩大或减小门体间分流程度，并统一为对门体间分流程度和类型的调整，则可在PHT的不同阶段选用不同的手术方式(单一分流术或断流术以及联合应用两类术式)对门体间分流程度及类型进行调整，从而调整门脉系血流动力学状态，这体现了术式选择的个体化要求和两类术式对立统一认识观的一致性.
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总之，分流术和断流术作为影响门脉血流动力学的手段，无论其治疗机制或是作用结果均是对立统一的，分断联合术是分流术与断流术对立统一的集中体现类型和程度对门脉血流动力学的影响是认识两者对立统一的重要基础，门体间分流指数作为反映门体间分流程度的重要参数，将对病期判断、术式选择、以及疗效和预后的估计有重要参考，值得进一步研究.
5 参考文献
1 Wexler MT. Massive spontaneous portal-systemic shumting without varices. Arch Surg, 1975;110(9):995-996
2 Ohnishi K, Nakayama T, Koen H, Saito M, Chin N, Terabayashi H et al. Inter relationship between type of spontaneous portal systemic shunt and portal vein pressure in patients with liver disease. Am J Gastroenterol, 1985;80(7):561-564
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3 张富春，刘铮，李有柱. 肠腔侧侧分流术贲门周围血管离断术及二者联合应用的实验研究. 中华外科杂志，1990；28(3)：151-154
4 陈钟，陈玉泉，方庆安. 门奇断流术后再出血病理机制的实验研究. 中华外科杂志，1990；28(5)：311-312
5 McDermott. Evaluation of the hemodynamics of portal hypertenzion the selection of patients with shunt surgery. Ann Surg, 1974;176(4):449-453
6 Warren WD, Galambos JT, Riepe SP, Henderson JM, Brooks WS, Salam AA et al. Distal spienorenal shunt versus endoscopic sclerotherapy for long-term management of variceal bleeding. Ann Surg, 1986;203(5):454-462
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7 郑英健，李庆友，王文龙. 联合应用肠腔分流及门奇断流术治疗门静脉高压症食管曲张静脉出血. 中华外科杂志，1987；25(1)：32-33
8 何泽生，吴金生，高德明. 分流加断流治疗门脉高压症50例. 第三届门脉高压症专题讨论会议论文汇编，1989：11
9 Burcharth F. Percutaneous transhepatic portography, Ⅲ: Relationships between portal systemic collaterals and portal presures in cirrhosis. AJR, 1979;133(10):1119-1122
10 冯笑山. 联合断流术(Sugiura＇s手术)及其改良术式治疗门静脉高压症的进展与评价. 国外医学外科学分册，1992；11(1)：14-18
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11 Warren WD, Abuelmagd KM, Richards WO, Willikan WJ, Galloway JR, Salam AA et al. Plenopancreatic disconnection. Improved selective of distal splenorenal shunt. Ann Surg, 1986;204(4):346-348
12 高德明，吴金生，何泽生，马庆久，宋海棠，梅乐园 et al. 脾肾分流加门奇断流术联合术治疗门静脉高压期的长期疗效. 中华外科杂志，1998；36(6)：327-329
13 Ohnishi K, Sato S, Pugliese O, Tsunoda T, Saito M, Okuda K. Changes of splanchnic Circulation with progression of chronic liver disease studied by Echo-Doppler flowmetry. Am J Gastroenterol, 1987;82(6):507-511
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14 Chin N, Ohnishi K, Iida S, Nomura F. Role of intrahepatic portal-systemic shunts in the reduction of portal blood supply to liver cells in cirrhosis. Am J Gastroenterol, 1988;83(7):718-722
15 Bismuth H. 门脉高压症门-体分流术后肝性脑病的一种新治疗方法—分流阻断和食管横断手术. 国外医学消化系疾病分册，1984；4(3)：193-194
16 Henderson JM. Treatment of post-shunt portal systemic encephalopathy by Emblization of the shunt. Hepatology, 1989;9(1):164-165, 百拇医药
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关键词：肝硬化；高血压，门静脉/病理生理学；高血压，门静脉/外科学；血流动力学；门体间分流；门体分流术，外科
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外科手术治疗门脉高压症(PHT)和上消化道出血(UGB)存在着分流术与断流术两种不同学术观点，并常被喻为古代大禹治水的“疏堵”之争. 有趣的是大禹治水“疏堵”之争的结论是以疏为主，疏堵结合. 我们试以对立统一观来认识自发性门体间分流(SPSS)的意义及其与PHT术式选择的关系.
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1 分流是一种必然
此处所谓“分流”并非指某种具体外科分流术，而是指广义的门体间侧支循环的建立，也就是SPSS，所谓“分流的必然性”，也并不是对外科分流术和断流术何者为优的一种判定，而是指在慢性肝病和PHT病程持续缓慢进展前提下的SPSS建立发展的一种规律性，也包括某些肝外型PHT时SPSS的发生发展.
SPSS是PHT时常见的一种临床病理改变，它与门脉循环系统高压状态及血流量增多相伴而发生，并对病理性门脉循环系统的运行状态(压力及流量)产生重要影响[1，2]. 已有许多研究表明[3，4]，门奇断流术后由于“胃脾区”门脉压力未降，将促使食管胃底部新生侧支形成并成为术后再出血的重要原因之一. 如陈钟et al[4]发现PHT鼠食管壁各层的单位面积内血管数和相对血管面积均明显大于对照鼠，断流术后30?d显著减少，而术后100?d又显著增加并与术前相似，这一研究结果从血管解剖学角度阐明了在门脉系高压状态持续存在的前提下，断流术后再出血是难以避免的，并提示无论在PHT的自然病程中或是在外科手术(如断流术)干予下的病程发展中，经侧支的门体间分流都是病理性门脉循环系统的特征属性和必然趋势之一. 分流术利用和扩展了这种特征属性，而断流术则试图限制和阻断这种特征属性，但在断流术后一定时期内将仍然要表现出来(即新的侧支形成). 从系统论的观点来看，PHT的发生发展是门脉循环系统的生理性非平衡稳态向病理性非平衡稳态转化(门脉压力增高和流量增多)以及病理性非平衡稳态系统的维持和崩解(曲张静脉破裂出血)的过程，并进而影响体循环(出血休克及肝昏迷). 门脉血回流阻力增加是上述过程的启动环节，门脉系血流量的增加则维持并加速以上过程的发展，而SPSS的建立和发展作为系统内部缓冲涨落的一种重要机制，具有调定和延缓病理性门脉循环系统崩解过程的作用，由此构成了病理性门脉循环系统的3个重要特征属性，正是这三个方面决定了病理性门脉循环系统的发生发展及其结局.
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2 分流术与断流术在门体间分流程度的基础上达到对立统一
通常认为在治疗机制上分流术与断流术是相反的. 分流术建立了口径足够大的门体间交通途径，是对“SPSS”的人为扩大和延伸，其结果是门脉血经此吻合途径转流至体循环，使流经食管胃底部曲张静脉的血流减少并发生功能性闭塞或减轻其程度，从而达到调整病理性门脉循环系统的运行状态和防治PHT及UGB的目的. 断流术则直接阻断了与曲张静脉形成及UGB密切相关的食管胃底部侧支循环而达治疗目的，故其近期止血效果较好；但由于断流术人为地缩小了门体间侧支环路的总口径，门脉压力并未降低，因而术后食管胃底部必将有新的侧支循环形成并成为再出血的重要原因[3，4]，与此同时其他部位原有的侧支环路口径也会进一步扩大.
从事物发展对立统一的观点来看分流术和断流术的治疗机制，则可发现两种术式在对立的同时也具有共同性，表现为：①都是通过对门体间分流程度及类型的重新调整来影响病理性门脉循环系统的血流动力学状态并发挥治疗作用. ②术后近期虽然系统运行状态(血流动力学状态)在两种术式有所不同，但随术后病程的延长，则由于系统内部自身机制(即SPSS)的调节，系统运行状态将趋于一致，这可能正是两种术式远期疗效(包括再出血率、五年存活率)大致相似的直接原因之一. 使系统运行状态趋于一致的另一重要原因是肝病病程缓慢持续进展所致门脉血管床阻力增加及肝功能损害，这构成了病理性门脉循环系统演化的必要条件，在此基础上发生的肝脏及门脉回血流量增多则构成系统演化的充分必要条件，而SPSS的发生发展作为减缓病理性门脉循环系统演化进程的内在缓冲机制，将使系统的运行呈现出“回归”规律，表现为门体间侧支总口径以及门体间分流指数与门脉压力之间的线性回性关系[2]. 因此可以认为分流术和断流术分别以不同的方式调节门体间分流的程度和类型，从而达到调整系统运行状态和防治PHT及UGB的共同目的，并且术后门脉循环系统的运行状态将趋于一致，亦即达到向系统的病理性非平衡稳态的“回归”，两种术式优缺点的实质则可理解为手术造成的系统内部涨落与SPSS缓冲涨落能力之间的矛盾体现. 因而SPSS程度和类型是理解分流术和断流术治疗作用的对立统一及两种术式优缺点实质的重要基础，也将是术式选择及其改进的重要参数.
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3 分断联合是有益的尝试
3.1 分断联合的价值 在目前分断之争悬而未决的情况下，许多作者试图将两种术式联合应用以强化优势和弱化缺陷，这种联合术式在目前无论从理论上或实践上都有待进一步验证，然而这种尝试是有益的. 1974年McDermott[5]提出对急性大出血病例首先采用门奇断流术，然后行择期分流术. Warren et al[6]于1986年发现对已做过内镜下硬化注射治疗(EIS)的患者再施行远端脾肾分流术(DSRS)的效果较未做EIS而仅行DSRS者为佳. 国内也有学者主张行分断联合手术[3，7]，张富春et al[3]认为就断流术本身而言，术后胃远端及门脉系高压状态未解除，食管胃底部仍然存在着形成新的侧支循环的原因，故在实施门奇断流术时，采取措施促使远离食管胃底部的侧支循环建立，则在肝血流量无明显减少的情况下，对降低远期再出血率将是有利的. 何泽生et al[8]报道于1979/?1987联合采用脾肾分流加门奇断流术治疗PHT 50例的8?a随访结果，再出血率4.3%，脑病发生率2.1%，这一结果是较为满意的.
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以上研究从临床实践角度提出了联合施行分流术与断流术的问题. Ohnishi et al[2]及Burcharth[9]分别从定性和定量的角度研究了SPSS部位类型以及分流程度(门体间分流指数)对病理性门脉循环系统血流动力学的影响，他们的研究结果也都暗示了分断联合应用的必要性及合理性，即以冠状静脉和胃短静脉为代表的位于A、B象限的侧支交通与曲张静脉形成及破裂出血直接有关似应予阻断，而以脾-肾静脉间交通为代表的位于C、D象限的门体间侧支可延缓或避免发生严重的PHT及曲张静脉破裂出血则可资利用. 事实上许多现有的分流术式和断流术式已经包含了分断联合的因素，如Warren et al 的远端脾肾分流术(DSRS)，其原术式便同时施行了贲门胃底周围血管离断和脾-肾静脉吻合. 作为断流术的代表术式之一，Sugiura手术(日本)是当前世界上报告的近期疗效最佳的术式，术后曲张静脉消失率达98%，再出血率仅1.5%[10]，其手术设计的四项重要理论依据为：①将胃食管区静脉循环与食管旁静脉侧支，通过切断两者之间的交通支而分开. ②通过食管横断破坏食管壁内所有侧支. ③保留食管旁的门静脉侧支，以保留自然的门奇间分流. 此与患者能否长期生存有关，也是Sugiura本人所特别强调的. ④切除脾脏以减少门静脉血流，从而降低门静脉压力. 可以认为Sugiura手术在胃食管区实现了分流与断流的对立统一，因而从联合施行分流术和断流术的观点看，Sugiura手术与其说是断流术的代表术式，倒不如说是分与断对立统一认识观的一种体现. DSRS手术曾被看作是选择性分流的代表术式，术后脑病少是其突出优点，但随着术后病程的进展，选择性降压作用渐减弱以至丧失；1986年Warren et al[11]对DSRS手术作了改进，即施加了脾胰间静脉侧支的阻断术(SPD)，结果表明SPD防止了DSRS术后在胰腺部位产生门静脉与脾静脉间的侧支，从而保留了门脉血及肝营养因子的向肝灌注，有可能提高肝硬变患者术后5?a存活率. 可见Sugiura手术以及DSRS/?DSRS+SPD分别从断流术和分流术的角度提出了分断联合的必要性，体现了胃-食管区域和胃-(胰)-脾区域分流术和断流术的对立统一.
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3.2 分断联合的实质及脾脏切除的必要性 以上分析提供了分流与断流的对立统一认识观的一个雏型，有关分断联合术式的必要性、合理性、有效性及具体联合方式的进一步认识，有赖于对PHT时及手术前后门脉循环血流动力学改变的深入研究，以及对单一分流术和断流术优缺点的比较. 门体分流术虽止血效果好，但降低了门脉血回流量和肝窦内的有效门静脉血流灌注，使肝功能损害加重，术后肝性脑病发生率较高，且在吻合口通畅时仍可有头向门体间侧支存在，也未能提高生存率. 而门奇断流术虽近期止血效果好，干扰门静脉血流动力学轻，术后肝性脑病发生率低，但因未能缓解门脉系高动力循环，术后易形成新的门奇侧支并加重门静脉高压性胃粘膜病，使术后远期再出血率较高. 因而，传统的单一分流术和断流术均非治疗门脉高压症的理想术式. 从门脉血流动力学角度来看，外科治疗门静脉高压症的合理术式应具备如下作用，①阻断胃食管下段出血危险区的门奇间血流侧支，达到直接控制出血的目的. ②扩建“脾胃区”下行性门体间通道以疏导门脉系统血流，达到缓解门脉高动力循环和降低门脉压，从而预防静脉曲张和出血. ③术后仍能维持一定的门脉压力和血流量，达到维持肝窦的有效门脉血流灌注和维护肝功能的目的. 国内高德明et al[12]报道140例联合施行脾肾分流加门奇断流术近20?a随访资料表明其临床疗效满意，并通过手术前后门脉血流动力学对比研究证实，分流加断流联合术既阻断了门奇间静脉侧支也缓解了门脉系高动力循环和高压状态，并能维持一定的门脉压力和门脉血流向肝灌注，从而既保留了单一分流术和断流术的优点，又克服了两者的缺点，是一种较理想和实用的治疗PHT的手术方式. 由此可见分断联合术式的实质可能正是通过对门体间分流程度和部位的合理有效调整，以达到调整门脉系血流动力学和防治并发症的目的，并避免单一分流术式或断流术式的不足，也进一步表明SPSS与门脉循环系统血流动力学的关系值得深入研究. 至于“最佳”联合方式将可能表现为同时或分期施行分流术和断流术，这取决于系统内部的血流动力学状态，也将表现为多种合理因素在外科手术前提下的有机结合包括阻断胃食管出血好发区的门奇间侧支循环，利用和扩建脾-肾间侧支交通为代表的分流途径，以及切除脾脏并合理应用影响门脉循环和肝脏微循环的血管活性药物.
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关于脾脏切除对PHT外科治疗必要性及有效性的认识，在晚期血吸虫病为基础病变的PHT以及某些肝外型PHT的外科治疗中已有所体现. 就肝硬变基础上的PHT而言，由于充血性脾肿大及脾功能亢进的存在，因而切除脾脏是有其指征的；从门脉循环血流动力学角度看，生理条件下的脾静脉血流量占门脉回流血量的20%左右，而肝硬变门脉高压条件下的脾静脉回流血量及其在门脉回流血量中所占比例均明显增加[12，13]，因而切除脾脏对PHT伴UGB的治疗意义，不仅在于消除了脾肿大及脾亢，也消除了脾静脉血回流量增加对门脉系血流动力学的影响，是外科手术治疗PHT的机制之一.
4 分流术和断流术的对立统一与PHT术式选择的个体化
PHT时门脉循环系统的血流动力学变化是选择外科手术方式的主要依据，由于在PHT的不同阶段会有不同的血流动力学变化，必然要求术式选择的个体化. 目前临床实践中对PHT手术方式的选择除了不同作者的倾向性认识之外，有一点是大致相似的，即对病程早中期者可考虑选用分流术也可选用断流术，而对病程晚期则宜考虑选用断流术. 另外联合应用分流术和断流术的观点也逐渐被接受. 有研究表明，反映SPSS程度的门体间分流指数(SI)与PHT病程进展和肝功能损害程度以及门脉血流量(PVF)和肝窦内的有效门脉血流灌注量(PSF)均有密切关系，随病程进展和肝功能损害加重，SI及PVF均逐渐增加，而PSF则逐渐降低并与SI呈负相关[14]. 提示SPSS程度的变化综合反映了不同病期的门脉血流动力学特征，可作为个体化术式选择的参数. SPSS发生发展与门脉循环血流动力学相互关系也是外科分流术与断流术矛盾对立统一认识观的基础，亦即SPSS的程度及类型是分与断矛盾双方相互依赖、相互转化及对立统一的重要条件. Bismuth[15]及Henderson[16]曾分别报道采用硅胶导管逐步收紧阻断法和放射介入栓塞法阻断原分流口治疗门体分流术后的慢性门体性脑病(CPSE)获得成功，郑英健et al[7]及高德明et al[12]则于术中同时施行门奇断流术和分流术治疗PHT获得满意疗效，表明分流术与断流术的联合应用可在术中一次完成之外，也可在病程发展的不同阶段而分期完成， 这取决于PHT不同阶段中门脉循环系统血流动力学的变化特征. 若将对两类术式治疗机制的认识概括为扩大或减小门体间分流程度，并统一为对门体间分流程度和类型的调整，则可在PHT的不同阶段选用不同的手术方式(单一分流术或断流术以及联合应用两类术式)对门体间分流程度及类型进行调整，从而调整门脉系血流动力学状态，这体现了术式选择的个体化要求和两类术式对立统一认识观的一致性.
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总之，分流术和断流术作为影响门脉血流动力学的手段，无论其治疗机制或是作用结果均是对立统一的，分断联合术是分流术与断流术对立统一的集中体现类型和程度对门脉血流动力学的影响是认识两者对立统一的重要基础，门体间分流指数作为反映门体间分流程度的重要参数，将对病期判断、术式选择、以及疗效和预后的估计有重要参考，值得进一步研究.
5 参考文献
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