普通外科如何进行临床科研
作者：李席如 吴金生
单位：
关键词：外科学；研究设计；研究方法
华人消化杂志980941
Subject headings surgery; research design; research method
临床研究是人类认识疾病的最基本方式. 通过临床观察、讨论和分析，以了解疾病的发生、发展的规律，及各种治疗措施的效果. 临床研究所获得的结果直接来源于患者群体，具有可直接推论于或应用于同类患者的特点. 临床医务工作者处于医疗第一线，各种疾病的发生发展、药物应用、手术治疗及新技术应用后的效果等，均首先为临床医师所觉察，如能抓住机遇，及时进行科学研究，常可做出重要贡献，这对临床工作者自身的能力及专业水平的提高也是非常重要的. 但临床研究不同于实验研究，临床研究是以了解临床真实病例为对象，其研究内容、手段均受到医学伦理的约束，人的个体差异大，各种自然、社会、心理因素对疾病的发生、发展及治疗效果的影响都难以控制，这使许多临床工作者感到无从下手，那么究竟如何进行临床科学研究呢?
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1 研究选题
临床科研属于应用研究，选题除注意课题的先进性、科学性外，主要着重点应放在临床应用方面. 欲研究的课题要有充分的实践依据，应是临床诊断治疗中迫切需要解决的实际问题，研究后对临床的影响越大，其实用性也越大，预期结果外推后，对临床治疗应有较大的效益.
在立题时应首先进行文献查阅，通过查阅文献了解问题的提出有无充分的科学依据，前人是否已肯定或否定，诊断、治疗依据如何评价?研究方法有什么优缺点?在全面熟悉以往类似研究文献的基础上，确定拟研究题目的起点，避免一般性低水平的重复，要有一定的创新，对新的诊断方法、治疗措施的首次评价，自然新颖，研究的实用性也大. 对某些治疗措施的疗效评价虽非首创，但在已有的文献基础上有一定的创新或改进，在研究设计上更完善或样本的代表性更好，论证强度更高，科学性更强，这也很有价值. 有的治疗方法虽早已广泛应用，但从未进行过科学的评价，或评价经过长时间的使用，患者情况或环境条件已有改善，需要重新进行评价. 另外，选题勿过大，研究难度不宜过高，对课题的可行性应予充分的考虑.
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2 课题设计
临床科研设计是临床科研工作的第二步，选题是解决做“什么”，而设计则是“怎么做”. 在临床科学研究中，较常见的有病例对照研究，临床治疗试验，疾病预后研究，流行病学病因调查，药物流行病学及临床决策分析等，内容虽有所不同，但在进行临床观察前都需制定研究计划，拟定工作进度，临床观察安排，材料准备以及完成时间等，详细记录各种临床指标，避免观察疏漏. 但由于临床科研的对象为患者，个体差异大，又有自然、社会及心理诸方面的影响，因此，临床科研设计过程要遵循下述原则：
2.1 设立对照组 对照是科学研究的一项基本要求，只有通过与对照组的比较，才能取得研究指标的数据差异，在临床研究中尤强调设置必要的对照. 无对照研究很容易得出倾向于新药或新疗法的乐观结论，如关于门腔静脉分流手术治疗门静脉高压的研究，75%的无对照的研究结论是乐观的，而6个有对照的试验结论无一持乐观的结论. 1970年以来，无对照研究在逐渐减少. 按对照组施予的处理措施可将对照分为安慰剂对照，治疗对照与空白对照. 根据时间与随机与否可分为历史对照，同期随机对照，自身前后对照与交叉对照. 临床工作者一般不愿做不给予治疗的对照(无处理对照)，但不应再以任何理由反对有处理对照，如已知因素对照及复合处理对照等，因为它们都是给予有效治疗的. 对不严重的疾病，病情长期稳定或危害性不大的疾病，治疗或不治疗也无大的妨碍，这种情况可以设无处理对照，如慢性支气管炎. 有些疾病如急性白血病、急性胰腺炎、严重的破伤风等，可以不设对照，因为极高的病死率本身就是一个严格的对照. 临床科研设计不宜采用前后对照，因为条件难以控制，并且观察时间较长.
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2.2 采用双盲法 在临床科研设计中尽量做到病情上、分型上、病程上、主要影响因素上的一致. 由于临床科学研究的对象是患者，是生活在社会环境中的人，所以上述因素及心理因素、社会因素等都可能对研究结果有较大的影响. 心理因素不单来源于患者，而且来源于研究人员，临床科研设计中必须设法消除上述诸方面的影响，最有效的方法是采用双盲法. 如为无处理对照组，对照组患者应给予安慰剂. 临床科研易受心理影响还有一个重要的原因，就是主观指标较多，所以在设计过程中尽可能较多采用客观指标.
2.3 样本例数 由于临床研究中有一系列不易控制的条件，所以误差很大. 例数多，在一般情况下，则接近总体的真实情况，抽样误差及随机误差小，组间可比性好，可靠性大，但样本例数多，所花费的人力、物力也越多，时间也长. 样本太多，病例来源困难，病例选择条件不易严格控制，疗效观察的准确性也会受到影响，而且可能提供一个有统计学意义，但不一定有临床价值的结果. 即由于样本大，试验组与对照组疗效虽有统计学差异，但两组疗效实际差别可能太小而无临床意义. 样本太小易导致假阴性结果，即两组疗效有差别，但由于样本太小，统计学处理不显著，故临床试验数以恰到好处或近似恰到好处为宜. 临床治疗试验所需样本，根据不同需要，分别有专用公式计算. 估计后的样本数是在保证研究结果具有一定可靠性的条件下，确定的最小样本含量，但在研究实施过程中，可能有不合作者、中途失访者或因病情变化、意外死亡等而减少有效观察对象. 因此，应酌情增加一定的试验人数，一般增加10%～15%，估计的样本含量应与临床实际需要相结合.
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2.4 采用序贯设计 临床科研中采用序贯设计较为合理，因为临床病例多是逐渐收治的，而序贯设计的中心思想就是逐渐增加例数，其次，临床研究中所需的病例较多，但究竟要多少才合适，序贯设计能使病例数恰到好处，不多也不少. 序贯设计的优点是陆续试验，及时分析结果，符合患者陆续就医的特点，对患者有利. 缺点是仅适用于疗效出现较快，单指标判定疗效的治疗措施，如是多指标应综合为单指标后再试验.
2.5 观察指标 观察指标要客观、特异，判定结果的标准要明确、具体，必须按全国或国际统一的标准进行. 在定性结果判定时，宜采用盲法，尤其是影像诊断，判定结果应在不了解临床表现与其他检验结果的情况下，尤其要在不了解标准诊断法的结果的情况下盲法进行. 定量的结果比较客观，可不采用盲法.
3 资料整理与分析
资料搜集后，首先要进行核对，然后按研究对象的各种特征如年龄、性别等特征进行整理，选择合适的统计学方法进行统计分析，并检验病例组与对照组的均衡性. 在实验组与对照组之间进行的例如病程、年龄、性别等影响诊断治疗的基本特征均衡性检验无显著性差别时，各组间才认为有可比性，方可进一步进行统计学分析.
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临床诊断或治疗效果的差异，是指试验组与对照组之间的疗效或副作用的差异，是用“率”或“均数”来表示的. 例如经治疗后，试验组比对照组有效率或生存率提高了多少等. 通常计数资料用χ2检验，计量资料用t检验等方法处理.
在进行治疗试验分析时，一般应先分析有无临床意义，若有临床意义时，再进行统计学分析处理. 有统计学意义， 不一定有临床意义，统计学差异与样本大小有关，增加样本可使临床疗效很小的差异有统计学意义，而实际在临床上可能没有什么意义.
此外，在结果分析时，应纳入全部临床研究病例. 例如，在一项胃癌术后出院患者的预后研究，信访无回音者为失访，其失访率为15%，其中根治手术失访率为21.8%. 调查结果，非失访者的五年生存率为45.0%，而失访者的五年生存率却达到67.7%，差别明显. 一般来说，失访率大于10%，应引起注意；若大于20%，研究结果大概没有什么阅读价值.
4 撰写论文
论文写作是临床科研过程的最后阶段. 一项研究课题，只有写出文章发表了才算是最后完成，否则是半途而废. 论文写作是由感性认识向理性认识的飞跃，能够深化对问题的认识. 论文书写的常规要求及格式，不同的杂志有不同的要求，可参考专业书籍. 在对研究的结果作出结论时，要注意结论是否是从已知的结果中合理的引出，外推是否超过了本研究的范围. 例如把经过特别选择的患者的情况，外推到所有患者，结论能否为相关的医学知识所支持；下结论时，应当联系文献，摆正自己研究结果的位置，对论文结果做出公正的评价，既不能无根据的拔高，也不能不反映出本实验的特色、创新与对诊断、治疗的意义；要坦率的指出自己试验的不足，可能存在的偏倚，提出对临床诊断、治疗和未来研究的建议., 百拇医药
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关键词：外科学；研究设计；研究方法
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Subject headings surgery; research design; research method
临床研究是人类认识疾病的最基本方式. 通过临床观察、讨论和分析，以了解疾病的发生、发展的规律，及各种治疗措施的效果. 临床研究所获得的结果直接来源于患者群体，具有可直接推论于或应用于同类患者的特点. 临床医务工作者处于医疗第一线，各种疾病的发生发展、药物应用、手术治疗及新技术应用后的效果等，均首先为临床医师所觉察，如能抓住机遇，及时进行科学研究，常可做出重要贡献，这对临床工作者自身的能力及专业水平的提高也是非常重要的. 但临床研究不同于实验研究，临床研究是以了解临床真实病例为对象，其研究内容、手段均受到医学伦理的约束，人的个体差异大，各种自然、社会、心理因素对疾病的发生、发展及治疗效果的影响都难以控制，这使许多临床工作者感到无从下手，那么究竟如何进行临床科学研究呢?
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1 研究选题
临床科研属于应用研究，选题除注意课题的先进性、科学性外，主要着重点应放在临床应用方面. 欲研究的课题要有充分的实践依据，应是临床诊断治疗中迫切需要解决的实际问题，研究后对临床的影响越大，其实用性也越大，预期结果外推后，对临床治疗应有较大的效益.
在立题时应首先进行文献查阅，通过查阅文献了解问题的提出有无充分的科学依据，前人是否已肯定或否定，诊断、治疗依据如何评价?研究方法有什么优缺点?在全面熟悉以往类似研究文献的基础上，确定拟研究题目的起点，避免一般性低水平的重复，要有一定的创新，对新的诊断方法、治疗措施的首次评价，自然新颖，研究的实用性也大. 对某些治疗措施的疗效评价虽非首创，但在已有的文献基础上有一定的创新或改进，在研究设计上更完善或样本的代表性更好，论证强度更高，科学性更强，这也很有价值. 有的治疗方法虽早已广泛应用，但从未进行过科学的评价，或评价经过长时间的使用，患者情况或环境条件已有改善，需要重新进行评价. 另外，选题勿过大，研究难度不宜过高，对课题的可行性应予充分的考虑.
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2 课题设计
临床科研设计是临床科研工作的第二步，选题是解决做“什么”，而设计则是“怎么做”. 在临床科学研究中，较常见的有病例对照研究，临床治疗试验，疾病预后研究，流行病学病因调查，药物流行病学及临床决策分析等，内容虽有所不同，但在进行临床观察前都需制定研究计划，拟定工作进度，临床观察安排，材料准备以及完成时间等，详细记录各种临床指标，避免观察疏漏. 但由于临床科研的对象为患者，个体差异大，又有自然、社会及心理诸方面的影响，因此，临床科研设计过程要遵循下述原则：
2.1 设立对照组 对照是科学研究的一项基本要求，只有通过与对照组的比较，才能取得研究指标的数据差异，在临床研究中尤强调设置必要的对照. 无对照研究很容易得出倾向于新药或新疗法的乐观结论，如关于门腔静脉分流手术治疗门静脉高压的研究，75%的无对照的研究结论是乐观的，而6个有对照的试验结论无一持乐观的结论. 1970年以来，无对照研究在逐渐减少. 按对照组施予的处理措施可将对照分为安慰剂对照，治疗对照与空白对照. 根据时间与随机与否可分为历史对照，同期随机对照，自身前后对照与交叉对照. 临床工作者一般不愿做不给予治疗的对照(无处理对照)，但不应再以任何理由反对有处理对照，如已知因素对照及复合处理对照等，因为它们都是给予有效治疗的. 对不严重的疾病，病情长期稳定或危害性不大的疾病，治疗或不治疗也无大的妨碍，这种情况可以设无处理对照，如慢性支气管炎. 有些疾病如急性白血病、急性胰腺炎、严重的破伤风等，可以不设对照，因为极高的病死率本身就是一个严格的对照. 临床科研设计不宜采用前后对照，因为条件难以控制，并且观察时间较长.
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2.2 采用双盲法 在临床科研设计中尽量做到病情上、分型上、病程上、主要影响因素上的一致. 由于临床科学研究的对象是患者，是生活在社会环境中的人，所以上述因素及心理因素、社会因素等都可能对研究结果有较大的影响. 心理因素不单来源于患者，而且来源于研究人员，临床科研设计中必须设法消除上述诸方面的影响，最有效的方法是采用双盲法. 如为无处理对照组，对照组患者应给予安慰剂. 临床科研易受心理影响还有一个重要的原因，就是主观指标较多，所以在设计过程中尽可能较多采用客观指标.
2.3 样本例数 由于临床研究中有一系列不易控制的条件，所以误差很大. 例数多，在一般情况下，则接近总体的真实情况，抽样误差及随机误差小，组间可比性好，可靠性大，但样本例数多，所花费的人力、物力也越多，时间也长. 样本太多，病例来源困难，病例选择条件不易严格控制，疗效观察的准确性也会受到影响，而且可能提供一个有统计学意义，但不一定有临床价值的结果. 即由于样本大，试验组与对照组疗效虽有统计学差异，但两组疗效实际差别可能太小而无临床意义. 样本太小易导致假阴性结果，即两组疗效有差别，但由于样本太小，统计学处理不显著，故临床试验数以恰到好处或近似恰到好处为宜. 临床治疗试验所需样本，根据不同需要，分别有专用公式计算. 估计后的样本数是在保证研究结果具有一定可靠性的条件下，确定的最小样本含量，但在研究实施过程中，可能有不合作者、中途失访者或因病情变化、意外死亡等而减少有效观察对象. 因此，应酌情增加一定的试验人数，一般增加10%～15%，估计的样本含量应与临床实际需要相结合.
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2.4 采用序贯设计 临床科研中采用序贯设计较为合理，因为临床病例多是逐渐收治的，而序贯设计的中心思想就是逐渐增加例数，其次，临床研究中所需的病例较多，但究竟要多少才合适，序贯设计能使病例数恰到好处，不多也不少. 序贯设计的优点是陆续试验，及时分析结果，符合患者陆续就医的特点，对患者有利. 缺点是仅适用于疗效出现较快，单指标判定疗效的治疗措施，如是多指标应综合为单指标后再试验.
2.5 观察指标 观察指标要客观、特异，判定结果的标准要明确、具体，必须按全国或国际统一的标准进行. 在定性结果判定时，宜采用盲法，尤其是影像诊断，判定结果应在不了解临床表现与其他检验结果的情况下，尤其要在不了解标准诊断法的结果的情况下盲法进行. 定量的结果比较客观，可不采用盲法.
3 资料整理与分析
资料搜集后，首先要进行核对，然后按研究对象的各种特征如年龄、性别等特征进行整理，选择合适的统计学方法进行统计分析，并检验病例组与对照组的均衡性. 在实验组与对照组之间进行的例如病程、年龄、性别等影响诊断治疗的基本特征均衡性检验无显著性差别时，各组间才认为有可比性，方可进一步进行统计学分析.
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临床诊断或治疗效果的差异，是指试验组与对照组之间的疗效或副作用的差异，是用“率”或“均数”来表示的. 例如经治疗后，试验组比对照组有效率或生存率提高了多少等. 通常计数资料用χ2检验，计量资料用t检验等方法处理.
在进行治疗试验分析时，一般应先分析有无临床意义，若有临床意义时，再进行统计学分析处理. 有统计学意义， 不一定有临床意义，统计学差异与样本大小有关，增加样本可使临床疗效很小的差异有统计学意义，而实际在临床上可能没有什么意义.
此外，在结果分析时，应纳入全部临床研究病例. 例如，在一项胃癌术后出院患者的预后研究，信访无回音者为失访，其失访率为15%，其中根治手术失访率为21.8%. 调查结果，非失访者的五年生存率为45.0%，而失访者的五年生存率却达到67.7%，差别明显. 一般来说，失访率大于10%，应引起注意；若大于20%，研究结果大概没有什么阅读价值.
4 撰写论文
论文写作是临床科研过程的最后阶段. 一项研究课题，只有写出文章发表了才算是最后完成，否则是半途而废. 论文写作是由感性认识向理性认识的飞跃，能够深化对问题的认识. 论文书写的常规要求及格式，不同的杂志有不同的要求，可参考专业书籍. 在对研究的结果作出结论时，要注意结论是否是从已知的结果中合理的引出，外推是否超过了本研究的范围. 例如把经过特别选择的患者的情况，外推到所有患者，结论能否为相关的医学知识所支持；下结论时，应当联系文献，摆正自己研究结果的位置，对论文结果做出公正的评价，既不能无根据的拔高，也不能不反映出本实验的特色、创新与对诊断、治疗的意义；要坦率的指出自己试验的不足，可能存在的偏倚，提出对临床诊断、治疗和未来研究的建议., 百拇医药