胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术常见并发症及其处理*
作者：程英升1 杨仁杰2 茅爱武3 庄奇新1 尚克中1
单位：1上海市第六人民医院放射科 200233；2北京医科大学临床肿瘤学院介入诊疗科 100036；3上海市同仁医院介入诊疗科 200050
关键词：肠梗阻/外科学；食管狭窄/外科学；支架；胃疾病/外科学；十二指肠疾病/外科学
胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术常见并发症及其处理Common complications of stent insertion in patients with GI tract stricture or obstruction*
CHENG Ying-Sheng1, YANG Ren-Jie2, MAO Ai-Wu3, ZHUANG Qi-Xin1 and SHANG Ke-Zhong1
, 百拇医药
1Department of Radiology, Shanghai Sixth People＇s Hospital, 200233, China
2Department of Interventional Diagnosis & Therapy Clinical Oncology College of Beijing Medical University, Beijing 100036, China
3Department of Interventional Diagnosis & Therapy, Shanghai St.Luke＇s Hospital, Shanghai 200050, China
Subject headings intestinal obstruction/surgery; esophageal stenosis/surgery; stents; stomach diseases/surgery; duodenal diseases/surgery
, 百拇医药
Abstract
AIM To study common complications and method of treatment in stricture or obstruction of gastrointestinal tract with stent insertion.
METHODS Stricture or obstruction of gastrointestinal tract in 120 patients was inserted with 128 stents under fluoroscopic control. Sixty-nine patients had stricture or obstruction of esophagus; 48 of gastroduodenum; 3 of colon and rectal. Coated (n=87) and uncoated (n=41) stents were used.
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RESULTS All stents were successfully placed in 120 patients by one to five insertions. Twelve patients (10%) had chest pain. Slight or dull chest pain in ten patients was treated by analgesic and serious chest pain in one patient was treated by peridural anesthesia. Nine patients (7.5%) had restenosis of gastrointestinal tract due to tumor overgrowth in six patients and hyperplasia of granulation tissue in three patients, and second stent was inserted in three patients under fluoroscopic control and cauterization by hot-node therapy was performed in six patients under gastroscopic guidance. Reflux occurred in five patient (4.2%) after stent placement, and reflux esophagitis was managed by common antireflux measures. Stent misplacement in four patients (3.3%) was extracted in two patients and replaced in one patient under gastroscope and excreted in one patient with doctor＇s help. Gastrointestinal hemorrhage in three patients (2.5%) was treated by hemostat. Food-bolus obstruction in two patients (1.7%) was managed by means of endoscopic removal of the bolus.
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CONCLUSION Common complications in stent insertion for stricture or obstruction of gastrointestinal tract were chest pain, restenosis, reflux, stent displacement, bleeding and food-bolus obstruction. These complications were treated with drugs, with another stents or by gastroscope according to specific circumstances.
中国图书资料分类号 R655.4
摘 要
目的 探讨胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术常见并发症及其处理办法.
, 百拇医药
方法 胃肠道狭窄或梗阻患者120例，其中食管狭窄或梗阻69例，胃十二指肠梗阻或狭窄48例，结直肠梗阻或狭窄3例(1例合并直肠阴道瘘). 在X线监视下共放置支架128只(1例同一部位放置3只支架，3例同一部位放置两只支架，3例不同部位放置2只支架)，其中带膜87只，不带膜41只. 1次成功90例(75.0%)，2次成功20例(16.7%)，3次成功6例(5.0%)，4次成功3例(2.5%)，5次成功1例(0.8%).
结果 无操作相关并发症和死亡发生，常见并发症有胸部胀痛12例(10.0%)，其中轻中度胀痛10例，重度疼痛2例. 对轻中度胀痛给予止痛片等对症处理，重度疼痛药物控制无效者，给予硬膜外麻醉止痛. 胃肠道再狭窄9例(7.5%)，其中肿瘤过度生长6例(5.0%)，肉芽组织增生3例(2.5%). 肿瘤过度生长放置第2只支架2例，内镜下热极烧灼3例，内镜下激光烧灼1例. 肉芽组织增生内镜下热极烧灼3例. 发生内支架移位4例(3.3%)，内镜下取出2例，内镜下复位1例，在医生帮助下自行排出1例(盆腔肿瘤合并直肠阴道瘘). 胃食管反流5例(4.2%)，连续给予奥美拉唑、舒可捷、多潘立酮等1mo，症状消失. 出血3例(2.5%)，2例给予安络血后消失，1例反复渗血致缺铁性贫血，给予补铁、止酸、止血后好转. 食物嵌顿2例(1.7%)，采用内镜或探条给予疏通.
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结论 胃肠道狭窄或梗阻内支架置入后常见并发症有疼痛(10.0%)、胃肠道再狭窄(7.5%)、反流性食管炎(4.2%)、支架移位(3.3%)、出血(2.5%)和食物嵌顿(1.7%). 并发症的处理应以再置内支架、经内镜操作或内镜治疗和对症药物相结合的办法来综合处理.
0 引言
胃肠道狭窄或梗阻是胃肠道腔内外各种疾病所伴发的常见并发症. 过去多采用手术治疗，但有相当多的患者失去手术机会. 近年来腔内支架技术的不断发展和完善，使这类患者得到了治疗[1]. 但仍存在不少问题[2-5]. 主要表现为各种并发症发生和处理. 我们自1994年以来，共放置胃肠道内支架120例，对其中经常出现的各种并发症给予有效的处理. 报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 胃肠道狭窄或梗阻患者120例，男61例，女59例，年龄38岁～82岁，平均53岁. 所有患者均经内镜或胃肠钡餐造影证实. 其中，食管狭窄或梗阻69例(食管癌性梗阻54例，合并气管支气管瘘9例)，食管胃吻合口狭窄9例；化学灼伤1例；贲门失弛缓5例)，胃十二指肠狭窄或梗阻48例(胃十二指肠或小肠吻合口狭窄16例；胃窦癌性狭窄2例；胰腺癌和壶腹部肿瘤性狭窄33例)，结直肠肿瘤性梗阻3例. 所有患者术前均有吞咽困难、频繁呕吐或排便困难，其中吞咽困难分级3～4，术后90%的患者吞咽困难消失，吞咽困难分级0～1级. 所有患者随访10d～2.5a. 肿瘤患者内支架置入后，再给予血管内化疗或放疗等措施继续治疗.
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1.2 方法 所有患者的内支架均在X线监视下安放1～5次成功. 其中1次成功90例(75.0%)；2次成功20例(16.7%)；3次成功6例(5.0%)；4次成功3例(2.5%)；5次成功1例(0.8%). 对胃肠道完全梗阻的患者，先进行内镜下热极烧灼打通导丝通路，然后放置内支架. 对狭窄或梗阻程度较重的患者，先给予探条或球囊进行反复扩张，提高支架安放的成功率. 共放置内支架128只，其中3例不同部位放置2只支架；3例同一部位放置2只支架；1例同一部位放置3只支架. 128只支架中带膜支架87只，不带膜支架41只. 进口Cook Gianturco 带膜支架5只和Wallstent/Ultraflex不带膜支架各2只；国产带膜支架82只和不带膜37只.
2 结果
并发症(表1)的处理根据每一病例的具体情况而定. 对于轻中度疼痛(11例)不影响工作和休息的，一般不予处理；影响工作或休息的，常规给予止痛片处理. 重度疼痛者(1例)，先给予药物止痛，若药物止痛无效者，我们给予硬膜外麻醉止痛，2d后疼痛消失. 胃肠道狭窄或梗阻内支架置入后发生再狭窄9例，6例为肿瘤过度生长，其中肿瘤向腔内生长2例(均为未带膜支架)，向支架两端生长4例(均为带膜支架). 2例在X线监视下放置第二只支架；1例放置第2和第3只支架；3例使用内镜进行热极烧灼肿瘤组织后，再狭窄好转或消失. 3例肉芽组织增生中，2例为贲门失弛缓内支架(未带膜支架)置入后，1例为食管癌放疗后疤痕狭窄(未带膜支架). 贲门失弛缓内支架置入后再狭窄(2例)，采用内镜下热极烧灼后好转. 食管癌放疗后疤痕狭窄内支架置入后再狭窄(1例)采用内镜下微波治疗后好转. 胃食管反流5例，其中贲门失弛缓3例，贲门癌2例. 贲门失弛缓内支架置入后胃食管反流3例，连续给予止酸剂(奥美拉唑)，胃粘膜保护剂(舒可捷)和胃肠动力药(多潘立酮等)1mo，2例需用止酸剂3mo以上. 2例贲门癌给予以上抗反流措施2wk，症状好转即减量停用. 出血3例皆为贲门失弛缓内支架置入后，2例iv安络血2wk后消失；1例因反复渗血致缺铁性贫血，给予止酸、补铁和止血剂后好转. 内支架移位3例，1例为化学烧伤后疤痕狭窄内支架(带膜支架)置入后移位，2例为吻合口狭窄内支架(带膜支架)置入后. 2例通过内镜取出；1例用内镜复位. 2例食物嵌顿，1例为食管癌放疗后疤痕狭窄内支架(不带膜)置入后；1例为食管癌内支架置入后. 采用内镜疏通2例.
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表1 胃肠道狭窄或梗阻内支架放置的常见并发症
名 称
n
发生率%
疼痛
12
10.0
轻中度
11
9.2
重度
1
0.8
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再狭窄
9
7.5
良性
3
2.5
恶性
6
5.0
反流性食管炎
5
4.2
支架移位
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3.3
出血
3
2.5
食物嵌顿
2
1.7
3 讨论
胃肠道狭窄或梗阻内支架置入后并发症除疼痛感外并不常见，但若不很好进行处理，将影响该技术的应用和发展. 并发症发生不但与支架本身的材料、结构和操作技术等密切相关外，还与病变的部位、性质和患者的体质有关[5-8]. 而并发症的处理往往比较困难，多需采取综合处理的方法，方才有效. 疼痛是胃肠道狭窄或梗阻内支架置入后较常见的并发症. 一般多在2wk或1mo内消失，极少数可以超过1mo. 疼痛的原因是多方面的，支架的因素可能是支架内径过大，完全张开后组织承受大于本身可以承受的最大张力，导致疼痛；病变的因素有狭窄较为严重，但所用的支架多设计到能完全恢复正常饮食的管腔直径，所以支架完全扩张以后，一种是狭窄处承受的张力过大，再横向压迫正常组织造成疼痛；另一种是狭窄段扩张，造成纵向的正常组织牵拉导致疼痛. 再者就是解剖结构的关系，位于食管上段对疼痛比较敏感；食管下段容易反流导致食管粘膜糜烂造成烧灼痛. 我们的12例疼痛，其中11例轻中度胀痛的主要原因是狭窄多较严重(5例)或位于食管上段(3例)或为良性病变(7例)，而且多数使用的支架直径(20mm)较大(9例). 后来对严重狭窄或食管上下段或良性患者使用16mm直径支架后，疼痛的明显减少；1例贲门失弛缓内支架置入后45d，因停用奥美拉唑，3d后，发生剧烈疼痛，给予度冷丁无效后，遂行静脉注射奥美拉唑和硬膜外麻醉止痛2d后，疼痛消失. 在内支架置入后的疼痛方面，我们的病例(占10%)比国外发生率稍高[1]，主要是我们的患者多为良性狭窄患者(7例)且早期使用支架直径过大所致.
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胃肠道再狭窄是内支架置入后比较棘手的问题. 根据原发病变又分良性再狭窄和恶性再狭窄. 良性再狭窄主要是肉芽组织增生和使用未带膜支架所致. 恶性再狭窄主要是肿瘤组织过度生长所致，一般是使用未带膜支架则向腔内生长；使用带膜支架则向支架两端无膜处或超出支架口向支架上下段生长. 对于再狭窄， 我们一般采取两种措施，要么放置第2(2例)或第3只(1例)支架；要么在内镜下进行热极烧灼(5例)或激光治疗(1例)，多数都能取得明显好转. 肿瘤患者，特别是在估计其生存期较长的患者，多主张使用带膜支架减少再狭窄的发生率. 但有的患者因病变部位的关系，如壶腹部(胆总管开口处)或十二指肠降段以下(因距离较远，带膜支架摩擦力较大且不易变形使推送器难以到达病变远端)，不能使用带膜支架，则需做好预防再狭窄的准备(如可通过血管化疗或放疗等方法抑制肿瘤的生长). 我们有一例胰腺癌浸润十二指肠降段手术无法切除，只做胆总管改道于十二指肠球部. 考虑到使用带膜支架容易造成梗阻性黄疸，所以在放置内支架时使用未带膜支架，虽采取一些其他措施，但6mo后仍发生再狭窄，放置第2只支架后好转. 对于良性狭窄，因带膜支架的应用尚不成熟，一般多用不带膜支架，所以更容易产生再狭窄. 我们有3例良性再狭窄，2例为贲门失弛缓内支架置入后(1例发生2次再狭窄)；1例为食管癌放疗后疤痕狭窄内支架置入后. 只有吻合口狭窄内支架置入后未见再狭窄. 我们的病例(发生率7.5%)与国外报道相仿(3%～20%)[1].
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反流性食管炎多发生在食管下段病变，特别是贲门病变，且非常容易继发出血. 因支架在食管下段或贲门部位扩张，使正常的食管和胃之间的功能失调，使含大量胃酸的内容物反流，造成食管下段的粘膜受损、糜烂甚至出血，严重者可导致反流性食管炎或慢性渗血致缺铁性贫血. 我们有3例贲门失弛缓安放内支架后，既有反流，又有小量出血，经给予止酸、止血、补铁(1例)和抗反流后好转. 我们的病例中反流性食管炎(4.2%)比国外报道(10%～50%)要少，出血则相当. 反流少的原因， 一是我们使用的支架直径较小(16mm或14mm)；二是对食管下段和贲门部位使用内支架的患者，我们常规要采用抗反流1mo，等症状好转后减量停用.
支架移位是胃肠道内支架置入后较早期出现的并发症. 一般多发生在使用带膜支架病例中，而且多在1wk或1mo之内发生，极少数也可在内支架置入3mo后发生. 发生移位多用内镜取出或复位，也有报道通过胃肠道排出(镍钛合金支架). 我们的4例患者中3例为Gianturco带膜支架(2只进口Cook，1只国产，材料为不锈钢丝)；另1例直肠阴道瘘(合并盆腔肿瘤)，对肿瘤进行选择性化疗后，肿块缩小后，支架(带膜镍钛合金支架)在医生帮助下自行排出. 我们的病例中移位发生率(3.3%)与国外接近(0%～12.5%)[1].
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食物嵌顿比较少见，国外报道发生率7%～20%[1]，我们的发生率为1.7%. 一般支架安放后，我们多向患者交代清楚饮食注意事项，比如禁食大块食物，早期进流质或半流质，少食多餐等. 所以发生率低. 一旦发生用内镜疏通即可.
胃肠道内支架在恶性病变中使用效果较好，对提高晚期肿瘤患者的生存质量是非常有益的. 由于生存期较短，所以出现并发症处理也较易. 而良性狭窄患者放置内支架则要慎重，特别是永久放置更应注意[5，6]. 从我们的病例来看，除吻合口放置永久内支架效果较好外，对其他良性狭窄尚不合适，主要表现为并发症多且处理困难. 目前只有加速可回收内支架开发和生物可降解内支架的研究，才能有望解决胃肠道良性狭窄的治疗和再狭窄的预防，并可大大地降低内支架并发症的发生率. 对于胃肠道内支架置入后的并发症处理，应以支架、内镜和药物相结合的综合措施进行处理，才能使胃肠道内支架的应用有更加广阔的前景.
程英升，男，1966-12-06生，安徽省合肥市人，汉族. 1996年上海第二医科大学医学硕士，住院医师，处长助理，主要从事消化系统疾病影像诊断和介入治疗研究，兼做科教管理工作，发表论文10篇.
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*国家九五科技攻关基金资助课题，No.96-907-03-04.
通讯作者 程英升，200233，上海市第六人民医院放射科，上海市宜山路600号.
*Supported by “9*5” National Major Project, No.96-907-03-04.
Correspondence to:Dr CHENG Ying-Sheng, Department of Radiology, Shanghai Sixth People＇s Hospital, 600 Yishanlu, 200233, China
Tel. +86*21*64053946(H), Fax. +86*21*64701361
, 百拇医药 E-mail. sshospy @ public. sta. net. cn
收稿日期 1998-06-17
4 参考文献
1 程英升，尚克中. 食管自扩支架(SEMS)的临床应用现状. 国外医学临床放射学分册，1996；19(4)：224-226
2 杨仁杰，张宏志，黄俊，王向东，尹化斌，刘赓年. 被覆支架成行术在食管癌姑息治疗中的应用. 中华放射学杂志，1995；29(7)：461-464
3 韩新巍，李天晓，王瑞林. 癌性食管-气管瘘的被膜自膨胀式金属内支架植入治疗. 中华放射学杂志，1997；31(11):741-743
4 吴雄，葛荣，李培基. 三种自行设计和改进的食管支架的临床应用. 中华放射学杂志，1997；31(3)：172-175
, 百拇医药
5 翟仁友，戴定可. 食管支架治疗食管良恶性狭窄(附23例分析). 中华放射学杂志，1995；29(7)：741-743
6 Song HY, Park SI, Do YS, Yoon HK, Sung KB, Sohn KH et al. Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures: results of long-term follow-up. Radiology, 1998;203(1):131-136
7 Adam A, Ellul J, Watkinson AF, Tan BS, Morgan RA, Saunders M et al. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology, 1997;202(2):344-348
8 Canon CL, Baron TH, Morgan DE, Dean PA, Koehler RE. Treatment of colonic obstruction with expandable metal stents: radiologic features. AJR, 1997;168(1):199-205, http://www.100md.com(程英升1 杨仁杰2 茅爱武3 庄奇新1 尚克中1)
单位：1上海市第六人民医院放射科 200233；2北京医科大学临床肿瘤学院介入诊疗科 100036；3上海市同仁医院介入诊疗科 200050
关键词：肠梗阻/外科学；食管狭窄/外科学；支架；胃疾病/外科学；十二指肠疾病/外科学
胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术常见并发症及其处理Common complications of stent insertion in patients with GI tract stricture or obstruction*
CHENG Ying-Sheng1, YANG Ren-Jie2, MAO Ai-Wu3, ZHUANG Qi-Xin1 and SHANG Ke-Zhong1
, 百拇医药
1Department of Radiology, Shanghai Sixth People＇s Hospital, 200233, China
2Department of Interventional Diagnosis & Therapy Clinical Oncology College of Beijing Medical University, Beijing 100036, China
3Department of Interventional Diagnosis & Therapy, Shanghai St.Luke＇s Hospital, Shanghai 200050, China
Subject headings intestinal obstruction/surgery; esophageal stenosis/surgery; stents; stomach diseases/surgery; duodenal diseases/surgery
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Abstract
AIM To study common complications and method of treatment in stricture or obstruction of gastrointestinal tract with stent insertion.
METHODS Stricture or obstruction of gastrointestinal tract in 120 patients was inserted with 128 stents under fluoroscopic control. Sixty-nine patients had stricture or obstruction of esophagus; 48 of gastroduodenum; 3 of colon and rectal. Coated (n=87) and uncoated (n=41) stents were used.
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RESULTS All stents were successfully placed in 120 patients by one to five insertions. Twelve patients (10%) had chest pain. Slight or dull chest pain in ten patients was treated by analgesic and serious chest pain in one patient was treated by peridural anesthesia. Nine patients (7.5%) had restenosis of gastrointestinal tract due to tumor overgrowth in six patients and hyperplasia of granulation tissue in three patients, and second stent was inserted in three patients under fluoroscopic control and cauterization by hot-node therapy was performed in six patients under gastroscopic guidance. Reflux occurred in five patient (4.2%) after stent placement, and reflux esophagitis was managed by common antireflux measures. Stent misplacement in four patients (3.3%) was extracted in two patients and replaced in one patient under gastroscope and excreted in one patient with doctor＇s help. Gastrointestinal hemorrhage in three patients (2.5%) was treated by hemostat. Food-bolus obstruction in two patients (1.7%) was managed by means of endoscopic removal of the bolus.
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CONCLUSION Common complications in stent insertion for stricture or obstruction of gastrointestinal tract were chest pain, restenosis, reflux, stent displacement, bleeding and food-bolus obstruction. These complications were treated with drugs, with another stents or by gastroscope according to specific circumstances.
中国图书资料分类号 R655.4
摘 要
目的 探讨胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术常见并发症及其处理办法.
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方法 胃肠道狭窄或梗阻患者120例，其中食管狭窄或梗阻69例，胃十二指肠梗阻或狭窄48例，结直肠梗阻或狭窄3例(1例合并直肠阴道瘘). 在X线监视下共放置支架128只(1例同一部位放置3只支架，3例同一部位放置两只支架，3例不同部位放置2只支架)，其中带膜87只，不带膜41只. 1次成功90例(75.0%)，2次成功20例(16.7%)，3次成功6例(5.0%)，4次成功3例(2.5%)，5次成功1例(0.8%).
结果 无操作相关并发症和死亡发生，常见并发症有胸部胀痛12例(10.0%)，其中轻中度胀痛10例，重度疼痛2例. 对轻中度胀痛给予止痛片等对症处理，重度疼痛药物控制无效者，给予硬膜外麻醉止痛. 胃肠道再狭窄9例(7.5%)，其中肿瘤过度生长6例(5.0%)，肉芽组织增生3例(2.5%). 肿瘤过度生长放置第2只支架2例，内镜下热极烧灼3例，内镜下激光烧灼1例. 肉芽组织增生内镜下热极烧灼3例. 发生内支架移位4例(3.3%)，内镜下取出2例，内镜下复位1例，在医生帮助下自行排出1例(盆腔肿瘤合并直肠阴道瘘). 胃食管反流5例(4.2%)，连续给予奥美拉唑、舒可捷、多潘立酮等1mo，症状消失. 出血3例(2.5%)，2例给予安络血后消失，1例反复渗血致缺铁性贫血，给予补铁、止酸、止血后好转. 食物嵌顿2例(1.7%)，采用内镜或探条给予疏通.
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结论 胃肠道狭窄或梗阻内支架置入后常见并发症有疼痛(10.0%)、胃肠道再狭窄(7.5%)、反流性食管炎(4.2%)、支架移位(3.3%)、出血(2.5%)和食物嵌顿(1.7%). 并发症的处理应以再置内支架、经内镜操作或内镜治疗和对症药物相结合的办法来综合处理.
0 引言
胃肠道狭窄或梗阻是胃肠道腔内外各种疾病所伴发的常见并发症. 过去多采用手术治疗，但有相当多的患者失去手术机会. 近年来腔内支架技术的不断发展和完善，使这类患者得到了治疗[1]. 但仍存在不少问题[2-5]. 主要表现为各种并发症发生和处理. 我们自1994年以来，共放置胃肠道内支架120例，对其中经常出现的各种并发症给予有效的处理. 报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 胃肠道狭窄或梗阻患者120例，男61例，女59例，年龄38岁～82岁，平均53岁. 所有患者均经内镜或胃肠钡餐造影证实. 其中，食管狭窄或梗阻69例(食管癌性梗阻54例，合并气管支气管瘘9例)，食管胃吻合口狭窄9例；化学灼伤1例；贲门失弛缓5例)，胃十二指肠狭窄或梗阻48例(胃十二指肠或小肠吻合口狭窄16例；胃窦癌性狭窄2例；胰腺癌和壶腹部肿瘤性狭窄33例)，结直肠肿瘤性梗阻3例. 所有患者术前均有吞咽困难、频繁呕吐或排便困难，其中吞咽困难分级3～4，术后90%的患者吞咽困难消失，吞咽困难分级0～1级. 所有患者随访10d～2.5a. 肿瘤患者内支架置入后，再给予血管内化疗或放疗等措施继续治疗.
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1.2 方法 所有患者的内支架均在X线监视下安放1～5次成功. 其中1次成功90例(75.0%)；2次成功20例(16.7%)；3次成功6例(5.0%)；4次成功3例(2.5%)；5次成功1例(0.8%). 对胃肠道完全梗阻的患者，先进行内镜下热极烧灼打通导丝通路，然后放置内支架. 对狭窄或梗阻程度较重的患者，先给予探条或球囊进行反复扩张，提高支架安放的成功率. 共放置内支架128只，其中3例不同部位放置2只支架；3例同一部位放置2只支架；1例同一部位放置3只支架. 128只支架中带膜支架87只，不带膜支架41只. 进口Cook Gianturco 带膜支架5只和Wallstent/Ultraflex不带膜支架各2只；国产带膜支架82只和不带膜37只.
2 结果
并发症(表1)的处理根据每一病例的具体情况而定. 对于轻中度疼痛(11例)不影响工作和休息的，一般不予处理；影响工作或休息的，常规给予止痛片处理. 重度疼痛者(1例)，先给予药物止痛，若药物止痛无效者，我们给予硬膜外麻醉止痛，2d后疼痛消失. 胃肠道狭窄或梗阻内支架置入后发生再狭窄9例，6例为肿瘤过度生长，其中肿瘤向腔内生长2例(均为未带膜支架)，向支架两端生长4例(均为带膜支架). 2例在X线监视下放置第二只支架；1例放置第2和第3只支架；3例使用内镜进行热极烧灼肿瘤组织后，再狭窄好转或消失. 3例肉芽组织增生中，2例为贲门失弛缓内支架(未带膜支架)置入后，1例为食管癌放疗后疤痕狭窄(未带膜支架). 贲门失弛缓内支架置入后再狭窄(2例)，采用内镜下热极烧灼后好转. 食管癌放疗后疤痕狭窄内支架置入后再狭窄(1例)采用内镜下微波治疗后好转. 胃食管反流5例，其中贲门失弛缓3例，贲门癌2例. 贲门失弛缓内支架置入后胃食管反流3例，连续给予止酸剂(奥美拉唑)，胃粘膜保护剂(舒可捷)和胃肠动力药(多潘立酮等)1mo，2例需用止酸剂3mo以上. 2例贲门癌给予以上抗反流措施2wk，症状好转即减量停用. 出血3例皆为贲门失弛缓内支架置入后，2例iv安络血2wk后消失；1例因反复渗血致缺铁性贫血，给予止酸、补铁和止血剂后好转. 内支架移位3例，1例为化学烧伤后疤痕狭窄内支架(带膜支架)置入后移位，2例为吻合口狭窄内支架(带膜支架)置入后. 2例通过内镜取出；1例用内镜复位. 2例食物嵌顿，1例为食管癌放疗后疤痕狭窄内支架(不带膜)置入后；1例为食管癌内支架置入后. 采用内镜疏通2例.
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表1 胃肠道狭窄或梗阻内支架放置的常见并发症
名 称
n
发生率%
疼痛
12
10.0
轻中度
11
9.2
重度
1
0.8
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再狭窄
9
7.5
良性
3
2.5
恶性
6
5.0
反流性食管炎
5
4.2
支架移位
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3.3
出血
3
2.5
食物嵌顿
2
1.7
3 讨论
胃肠道狭窄或梗阻内支架置入后并发症除疼痛感外并不常见，但若不很好进行处理，将影响该技术的应用和发展. 并发症发生不但与支架本身的材料、结构和操作技术等密切相关外，还与病变的部位、性质和患者的体质有关[5-8]. 而并发症的处理往往比较困难，多需采取综合处理的方法，方才有效. 疼痛是胃肠道狭窄或梗阻内支架置入后较常见的并发症. 一般多在2wk或1mo内消失，极少数可以超过1mo. 疼痛的原因是多方面的，支架的因素可能是支架内径过大，完全张开后组织承受大于本身可以承受的最大张力，导致疼痛；病变的因素有狭窄较为严重，但所用的支架多设计到能完全恢复正常饮食的管腔直径，所以支架完全扩张以后，一种是狭窄处承受的张力过大，再横向压迫正常组织造成疼痛；另一种是狭窄段扩张，造成纵向的正常组织牵拉导致疼痛. 再者就是解剖结构的关系，位于食管上段对疼痛比较敏感；食管下段容易反流导致食管粘膜糜烂造成烧灼痛. 我们的12例疼痛，其中11例轻中度胀痛的主要原因是狭窄多较严重(5例)或位于食管上段(3例)或为良性病变(7例)，而且多数使用的支架直径(20mm)较大(9例). 后来对严重狭窄或食管上下段或良性患者使用16mm直径支架后，疼痛的明显减少；1例贲门失弛缓内支架置入后45d，因停用奥美拉唑，3d后，发生剧烈疼痛，给予度冷丁无效后，遂行静脉注射奥美拉唑和硬膜外麻醉止痛2d后，疼痛消失. 在内支架置入后的疼痛方面，我们的病例(占10%)比国外发生率稍高[1]，主要是我们的患者多为良性狭窄患者(7例)且早期使用支架直径过大所致.
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胃肠道再狭窄是内支架置入后比较棘手的问题. 根据原发病变又分良性再狭窄和恶性再狭窄. 良性再狭窄主要是肉芽组织增生和使用未带膜支架所致. 恶性再狭窄主要是肿瘤组织过度生长所致，一般是使用未带膜支架则向腔内生长；使用带膜支架则向支架两端无膜处或超出支架口向支架上下段生长. 对于再狭窄， 我们一般采取两种措施，要么放置第2(2例)或第3只(1例)支架；要么在内镜下进行热极烧灼(5例)或激光治疗(1例)，多数都能取得明显好转. 肿瘤患者，特别是在估计其生存期较长的患者，多主张使用带膜支架减少再狭窄的发生率. 但有的患者因病变部位的关系，如壶腹部(胆总管开口处)或十二指肠降段以下(因距离较远，带膜支架摩擦力较大且不易变形使推送器难以到达病变远端)，不能使用带膜支架，则需做好预防再狭窄的准备(如可通过血管化疗或放疗等方法抑制肿瘤的生长). 我们有一例胰腺癌浸润十二指肠降段手术无法切除，只做胆总管改道于十二指肠球部. 考虑到使用带膜支架容易造成梗阻性黄疸，所以在放置内支架时使用未带膜支架，虽采取一些其他措施，但6mo后仍发生再狭窄，放置第2只支架后好转. 对于良性狭窄，因带膜支架的应用尚不成熟，一般多用不带膜支架，所以更容易产生再狭窄. 我们有3例良性再狭窄，2例为贲门失弛缓内支架置入后(1例发生2次再狭窄)；1例为食管癌放疗后疤痕狭窄内支架置入后. 只有吻合口狭窄内支架置入后未见再狭窄. 我们的病例(发生率7.5%)与国外报道相仿(3%～20%)[1].
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反流性食管炎多发生在食管下段病变，特别是贲门病变，且非常容易继发出血. 因支架在食管下段或贲门部位扩张，使正常的食管和胃之间的功能失调，使含大量胃酸的内容物反流，造成食管下段的粘膜受损、糜烂甚至出血，严重者可导致反流性食管炎或慢性渗血致缺铁性贫血. 我们有3例贲门失弛缓安放内支架后，既有反流，又有小量出血，经给予止酸、止血、补铁(1例)和抗反流后好转. 我们的病例中反流性食管炎(4.2%)比国外报道(10%～50%)要少，出血则相当. 反流少的原因， 一是我们使用的支架直径较小(16mm或14mm)；二是对食管下段和贲门部位使用内支架的患者，我们常规要采用抗反流1mo，等症状好转后减量停用.
支架移位是胃肠道内支架置入后较早期出现的并发症. 一般多发生在使用带膜支架病例中，而且多在1wk或1mo之内发生，极少数也可在内支架置入3mo后发生. 发生移位多用内镜取出或复位，也有报道通过胃肠道排出(镍钛合金支架). 我们的4例患者中3例为Gianturco带膜支架(2只进口Cook，1只国产，材料为不锈钢丝)；另1例直肠阴道瘘(合并盆腔肿瘤)，对肿瘤进行选择性化疗后，肿块缩小后，支架(带膜镍钛合金支架)在医生帮助下自行排出. 我们的病例中移位发生率(3.3%)与国外接近(0%～12.5%)[1].
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食物嵌顿比较少见，国外报道发生率7%～20%[1]，我们的发生率为1.7%. 一般支架安放后，我们多向患者交代清楚饮食注意事项，比如禁食大块食物，早期进流质或半流质，少食多餐等. 所以发生率低. 一旦发生用内镜疏通即可.
胃肠道内支架在恶性病变中使用效果较好，对提高晚期肿瘤患者的生存质量是非常有益的. 由于生存期较短，所以出现并发症处理也较易. 而良性狭窄患者放置内支架则要慎重，特别是永久放置更应注意[5，6]. 从我们的病例来看，除吻合口放置永久内支架效果较好外，对其他良性狭窄尚不合适，主要表现为并发症多且处理困难. 目前只有加速可回收内支架开发和生物可降解内支架的研究，才能有望解决胃肠道良性狭窄的治疗和再狭窄的预防，并可大大地降低内支架并发症的发生率. 对于胃肠道内支架置入后的并发症处理，应以支架、内镜和药物相结合的综合措施进行处理，才能使胃肠道内支架的应用有更加广阔的前景.
程英升，男，1966-12-06生，安徽省合肥市人，汉族. 1996年上海第二医科大学医学硕士，住院医师，处长助理，主要从事消化系统疾病影像诊断和介入治疗研究，兼做科教管理工作，发表论文10篇.
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*国家九五科技攻关基金资助课题，No.96-907-03-04.
通讯作者 程英升，200233，上海市第六人民医院放射科，上海市宜山路600号.
*Supported by “9*5” National Major Project, No.96-907-03-04.
Correspondence to:Dr CHENG Ying-Sheng, Department of Radiology, Shanghai Sixth People＇s Hospital, 600 Yishanlu, 200233, China
Tel. +86*21*64053946(H), Fax. +86*21*64701361
, 百拇医药 E-mail. sshospy @ public. sta. net. cn
收稿日期 1998-06-17
4 参考文献
1 程英升，尚克中. 食管自扩支架(SEMS)的临床应用现状. 国外医学临床放射学分册，1996；19(4)：224-226
2 杨仁杰，张宏志，黄俊，王向东，尹化斌，刘赓年. 被覆支架成行术在食管癌姑息治疗中的应用. 中华放射学杂志，1995；29(7)：461-464
3 韩新巍，李天晓，王瑞林. 癌性食管-气管瘘的被膜自膨胀式金属内支架植入治疗. 中华放射学杂志，1997；31(11):741-743
4 吴雄，葛荣，李培基. 三种自行设计和改进的食管支架的临床应用. 中华放射学杂志，1997；31(3)：172-175
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5 翟仁友，戴定可. 食管支架治疗食管良恶性狭窄(附23例分析). 中华放射学杂志，1995；29(7)：741-743
6 Song HY, Park SI, Do YS, Yoon HK, Sung KB, Sohn KH et al. Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures: results of long-term follow-up. Radiology, 1998;203(1):131-136
7 Adam A, Ellul J, Watkinson AF, Tan BS, Morgan RA, Saunders M et al. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology, 1997;202(2):344-348
8 Canon CL, Baron TH, Morgan DE, Dean PA, Koehler RE. Treatment of colonic obstruction with expandable metal stents: radiologic features. AJR, 1997;168(1):199-205, http://www.100md.com(程英升1 杨仁杰2 茅爱武3 庄奇新1 尚克中1)