Maisonneuve骨折临床分析及相关实验研究
作者：王满宜 姜春岩 杨胜松 荣国威
单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
关键词：骨折；踝关节；磁共振成像；骨间膜
中华外科杂志981106 【摘要】 目的 探讨Maisonneuve骨折(MFF)创伤机制及临床治疗方法。 方法 MFF患者19例，8例行保守治疗，11行手术治疗；8例术前行MRI检查；平均随访时间16.8个月。另外取新鲜尸体大腿截肢标本进行截骨及骨间膜顺序切断实验，观察踝关节应力像表现。 结果 (1)踝关节功能恢复情况：11例手术患者中8例良好，3例可；8例保守治疗患者中3例良好，3例可，2例差。(2)MRI检查结果：骨间膜损伤水平均在胫距关节面上3 cm～8 cm，其近端骨间膜保持完整，高位腓骨骨折处骨间膜亦无损伤。(3)尸体标本实验：在人工MFF损伤模型中单独固定内踝并不能控制下胫腓分离。 结论 MFF损伤通常发生骨间膜断裂而导致下胫腓分离，但骨间膜断裂的水平与腓骨骨折水平并非一致。上胫腓联合对腓骨外旋的限制及膝关节在损伤时所处的屈曲角度共同参与了高位腓骨骨折的产生。治疗上主张切开复位，重视内侧结构重建并固定下胫腓骨。
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Maisonneuve fracture of the fibula:clinical and experimental study Wang Manyi,Jiang Chunyan,Yang Shengsong,et al.Department of Orthopaedic Trauma,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035.
【Abstract】 Objective To study the traumatic mechanism and clinical treatment of Maisonneuve fracture. Method 19 of 25 patients (6～60 months,average 16.8 months) were followed up.11 patients were operated on and 8 were treated conservatively. Of the 25 patients,8 had MRI. Osteotomy and serial section of the interosseous membrane(IOM) on fresh cadaveric specimens were doc carried out to observe the diastasis on stress mortise view. Result Functional rehabilitation of the ankle joint: in 11 operative cases, 8 showed good results and 3 fair. In 8 conservative cases, 3 showed good results, 2 fair and 2 poor.MRI: IOM was ruptured in a range 3～8 cm proximal to the tibial plafond in the 8 cases. No IOM rupture was found at the high fibular fracture level. Fresh cadaveric experiment:fixation of the medial side alone can not controll the syndesmotic diastasis on the artificial Maisonneuve fracture model made on cadaveric specimen. Conclusion The injury level of the IOM during Maisonneuve fracture may not be consistent with the high fibular fracture. The limited external rotation of the fibula during injury by the superior tibio-fibular syndesmosis comprise to the high level fibular fracture. ORIF with syndesmotic fixation is recommended for the treatment.
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【Key words】 Fractures Ankle joint Magnetic resonance imaging Interosseous membrane
Maisonneuve骨折(maisonneuve fracture of the fibula,MFF)是一种少见的踝关节骨折类型，属外旋型骨折，其特点是内侧结构的损伤(内踝骨折或三角韧带损伤)合并腓骨近端1/3骨折。此型骨折很不稳定，常合并下胫腓分离。多年来很多学者对该骨折发生的创伤机制与治疗方法进行了研究和探讨，但对下胫腓分离的程度，骨间膜的损伤范围以及治疗方法的选择方面仍存在分歧[1～3]。为了探讨MFF损伤机制及其临床治疗方法，我们对我院1992～1997年收治的25例MFF患者中获得随访的19例进行了临床分析；同时，对新鲜尸体标本进行了相关实验研究。现报告如下。
临床资料
一、一般资料
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本组MFF患者19例，年龄23～72岁，男性16例，女性3例。患者就诊时腓骨中上段部位均有明显压痛。11例患者仅存在骨间膜体表走形的部分压痛。摄小腿全长X线片均发现高位腓骨骨折及下胫腓分离。
11例行手术方法治疗，固定下胫腓，其中3例术后8周取除下胫腓固定螺钉，8例在术后8～10周开始负重及行走等功能锻炼。8例行保守治疗，采取手法复位后在内翻、内旋位石膏外固定，其中除1例采用短腿U形石膏固定外其余皆应用长腿U形石膏固定4～6周，拆除石膏后开始功能锻练。
二、随访结果
对踝关节功能情况的评估包括主观评估、客观评估[4]及X线评估(附表)。
本组19例患者，随访时间6～60个月，平均16.8个月。按以上标准进行踝关节功能评估，行手术治疗的11例患者良好8例，可3例；行保守治疗的8例患者良好3例，可3例，差2例。
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三、MRI表现
本组19例MFF患者中8例进行了术前MRI检查，以观察骨间膜的损伤情况。仪器采用PHILIPS (1.0Tesla)的MRI设备。检查时主要采取轴位序列显像，每一部位的扫描分别作T1加权相(TR 450～500/TE40)，T1 SPIR像(压脂像)及T2加权像 (TR 3000～4000 / TE 100～200)。检查时作双侧对比。
骨间膜的状态按如下表现定义：(1)骨间膜完整：均匀不间断的低信号带，不伴有出血或组织水肿等高信号表现。(2)骨间膜部分损伤：数条完整的纤维或尚连续的低信号带被代表出血及水肿的信号增高区域围绕。(3)骨间膜完全断裂：组织完整性丧失，骨间膜信号带被出血及水肿的高信号区截断。
MRI检查结果显示，8例患者均存在骨间膜断裂，断裂水平位于胫距关节面最高点上3～8 cm，其近端骨间膜保持完整。8例患者高位腓骨骨折处的骨间膜均保持完整(图1～4)。
, 百拇医药
实验研究
3例膝、踝关节完整的新鲜大腿截肢标本，实验前透视检查显示骨性结构正常。按以下步骤进行观察研究。
1.切断下胫腓前韧带、骨间韧带，做内踝及高位腓骨截骨，保留骨间膜完整，施加外旋外翻之应力后摄X线片，未出现明显的下胫腓分离(图5)。
2.切断骨间膜至踝上7～8 cm处，施加外旋外翻应力时不论对尸体标本的肉眼观察还是踝关节的应力像上皆可发现明显的下胫腓分离，距骨向外侧脱位。用踝螺钉固定内踝后再次观察，发现下胫腓分离未完全恢复正常。4孔钢板固定截断之腓骨后仍不能完全控制下胫腓分离(图6,7)。
3.切断骨间膜至高位的腓骨骨折水平，在外翻外旋应力下摄X线片亦显示明显的下胫腓分离。同样固定内踝及高位腓骨骨折后不能完全控制下胫腓分离。
实验结果表明：(1)骨间膜保持完整，内踝及高位的腓骨截骨后不发生明确的下胫腓分离，因此不是典型的MFF表现；(2)在尸体标本上人工造成的MFF中，由于腓骨骨折处于高位，不论骨间膜的损伤与骨折水平是否一致，均存在明确的下胫腓分离，并且固定内踝甚至固定高位腓骨骨折并不能控制下胫腓分离。
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图1 49岁男性，maisonneuve骨折，下胫腓分离10mm 图2 MRI图像。T1 相示骨间膜撕裂至胫距关节面上7.2cm处 图3 MRI图像。同一序列胫距关节面上8cm处示骨间膜完整 图4 MRI图像。高位腓骨骨折处T1相示骨间膜仍保持完整 图5 实验研究。骨间膜保持完整时不出现明显的下胫腓分离 图6 实验研究。切断骨间膜后出现明显的下胫腓分离 图7 实验研究。固定内踝甚至固定高位腓骨截骨无法完全控制下胫腓分离
讨 论
MFF由法国骨科医生Maisonneuve于1840年首次报道。一般认为其属于旋前外旋型损伤[4]。对于MFF损伤后的创伤解剖的认识目前尚存在分歧，尤其对骨间膜损伤程度的争论很多。Muller等[3]认为旋前外旋型损伤发生高位腓骨骨折时，下胫腓完全分离，骨间膜断裂至骨折水平，故MFF损伤极不稳定。但Merrill[2]认为在外旋型损伤时踝关节后方韧带结构可以保持完整，因而只出现下胫腓部分分离而非完全分离。
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本组19例患者中11例在骨间膜体表部位只存在部分压痛，提示骨间膜的损伤与高位的腓骨骨折水平并非一致。8例行术前MRI检查者，发现骨间膜损伤皆位于下胫距关节面最高点之上3～8 cm处，其近端骨间膜保持完整，高位腓骨骨折处骨间膜亦未发现损伤。Merrill[2]在切断全部近、远端胫腓联合韧带只保留骨间膜的尸体标本上观察到，腓骨可轻易地外旋至150°而骨间膜不发生断裂，说明骨间膜对腓骨旋转的控制作用很弱。因此，我们认为高位的腓骨骨折是由于损伤时腓骨的外旋被上胫腓关节韧带结构所限制而产生的；骨间膜损伤的水平与腓骨骨折的水平并非一致，二者之间并无明确的因果关系，只是同时作为损伤的结果并存。此外，我们认为腓骨骨折的水平可能与损伤时膝关节的位置有关，理由是：外力作用时膝关节的屈曲角度决定了腓骨上的应力集中点，当腓骨相对胫骨的外旋运动被上胫腓结构所限制时，即在应力集中点水平发生腓骨骨折。
附表 MFF患者治疗后踝关节功能评估标准 项 目
主观评估
, 百拇医药
客观评估
X线表现
疼痛
僵硬
功能
活动范围
肿胀
步态
良好
活动后轻
无
完全恢复
正常或受限<15°
, 百拇医药
极轻微
正常
踝穴基本正常
可
活动时疼痛
轻度
轻度受限
受限在15～30°
轻度
正常
踝穴增宽<2 mm
差
疼痛明显
, 百拇医药
明显
严重受限
受限>30°
明显
跛行
踝穴增宽>2 mm
临床上，对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其是同时存在下胫腓分离的患者，应特别警惕MFF的存在。首先在查体时要注意触诊腓骨全长有无压痛，另外需摄包括膝、踝关节的小腿全长X线片以确定是否存在腓骨近端的骨折。
MFF损伤是一种较为严重的踝关节骨折，保守方法石膏治疗较难控制下胫腓分离，故一般采用切开复位、内固定的方法进行治疗。由于踝关节内侧结构的损伤加之下胫腓联合及骨间膜的破坏而致踝穴不稳定，单纯修复内侧结构不能控制下胫腓分离，这一点在尸体标本实验以及MFF病例手术中得以证实。荣国威等[5]曾对旋前外旋型踝关节骨折进行尸体标本实验研究，认为在固定内踝及腓骨后即可稳定下胫腓而无需固定下胫腓。当腓骨的截骨水平均在踝上15 cm以下时，即可用钢板维持腓骨截骨解剖复位并稳定固定。但是MFF损伤中高位腓骨骨折无法固定，并且腓骨多存在外旋，单纯固定内踝无法控制踝穴增宽，因此应对下胫腓进行固定。我们主张术中应用AO组织推荐的位置固定螺钉(positioning screw)[3] ，即1～2个3.5 mm或4.0 mm的皮质骨螺钉在下胫腓联合近侧，在水平方向上向前成角约25°～30°，由后外向前内固定下胫腓，螺钉不穿透对侧胫骨的皮质，因为此螺钉的主要作用是维持下胫腓的正常关系。
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关于MFF损伤术后功能锻练，De Souza等[1]主张鼓励患者在取除下胫腓的内固定物之前进行早期功能锻练并适时开始负重行走练习，定期随访显示并无不良结果。Lundburg[6]通过放射学分析后提出，在踝关节背伸时腓骨向后外侧移动并相对胫骨外旋约2°，但没有任何证据证实在这一过程中存在腓骨的纵向移动，因此负重后发生螺钉断裂的可能性较小。本组8例未取除下胫腓内固定物而开始负重行走的MFF患者随访结果显示，未发现任何不良结果，并且在负重行走后随访所摄的X线片上发现下胫腓固定螺钉周围出现“钉痕”，表明只穿透三层皮质的螺钉在负重行走后会逐渐出现松动，因而不会影响踝关节活动时所需的胫腓骨间的相互运动，并可在骨折愈合稳固后与内踝的内固定物一并取除。
对MFF亦可行闭合复位石膏外固定治疗，以长腿U形石膏为宜，但必须严密观察，严格定期拍片复查，并随时进行调整以控制下胫腓及踝穴的复位直至满意。若复位不佳则应随时调整石膏或采取手术方法治疗。
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综上所述，Maisonneuve骨折是一种特殊类型的旋前外旋型踝关节骨折，大多存在下胫腓分离。损伤时上胫腓韧带结构对腓骨外旋的限制作用以及膝关节所处的屈曲角度共同参与了高位腓骨骨折的发生。骨间膜损伤的水平并非与高位腓骨骨折一致。临床上对于单纯内侧结构损伤合并内侧间隙增宽的病例，查体时应注意腓骨全长是否存在压痛，并应摄小腿全长X线片，以避免高位腓骨骨折的漏诊。治疗上一般采取手术方法，固定内踝或修复三角韧带，并固定下胫腓联合。术后在取除下胫腓的内固定物之前鼓励患者早期活动并适时负重行走。对于不具备手术条件的患者可采用手法闭合复位的方法，应用长腿U形石膏固定。
作者单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
参 考 文 献
1 de Souza LJ,Gustilo RB,Meyer TJ.Results of operative treatment of displaced external rotation-abduction fractures of the ankle.J Bone Joint Surg(Am),1985,67:1066-1074.
, 百拇医药
2 Merrill KD.The Maisonneuve fracture of the fibula.Clin Orthop,1993,287:218-223.
3 Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation .3rd.Berlin Heidelberg:Springer-Verlag,1991.610.
4 Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement.J Bone Joint Surg(Br),1965,47:634-658.
5 荣国威,王亦璁,王文庆，等.下胫腓分离的实验研究.创伤骨科,1980,1:17-18.
6 Lundburg A.Kinematics of the ankle and foot.In vivo roentgen stereophoto-grammetry.Acta Orthop Scand,1989,60:1-24.
(收稿：1998-02-10 修回：1998-09-16), 百拇医药
单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
关键词：骨折；踝关节；磁共振成像；骨间膜
中华外科杂志981106 【摘要】 目的 探讨Maisonneuve骨折(MFF)创伤机制及临床治疗方法。 方法 MFF患者19例，8例行保守治疗，11行手术治疗；8例术前行MRI检查；平均随访时间16.8个月。另外取新鲜尸体大腿截肢标本进行截骨及骨间膜顺序切断实验，观察踝关节应力像表现。 结果 (1)踝关节功能恢复情况：11例手术患者中8例良好，3例可；8例保守治疗患者中3例良好，3例可，2例差。(2)MRI检查结果：骨间膜损伤水平均在胫距关节面上3 cm～8 cm，其近端骨间膜保持完整，高位腓骨骨折处骨间膜亦无损伤。(3)尸体标本实验：在人工MFF损伤模型中单独固定内踝并不能控制下胫腓分离。 结论 MFF损伤通常发生骨间膜断裂而导致下胫腓分离，但骨间膜断裂的水平与腓骨骨折水平并非一致。上胫腓联合对腓骨外旋的限制及膝关节在损伤时所处的屈曲角度共同参与了高位腓骨骨折的产生。治疗上主张切开复位，重视内侧结构重建并固定下胫腓骨。
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Maisonneuve fracture of the fibula:clinical and experimental study Wang Manyi,Jiang Chunyan,Yang Shengsong,et al.Department of Orthopaedic Trauma,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035.
【Abstract】 Objective To study the traumatic mechanism and clinical treatment of Maisonneuve fracture. Method 19 of 25 patients (6～60 months,average 16.8 months) were followed up.11 patients were operated on and 8 were treated conservatively. Of the 25 patients,8 had MRI. Osteotomy and serial section of the interosseous membrane(IOM) on fresh cadaveric specimens were doc carried out to observe the diastasis on stress mortise view. Result Functional rehabilitation of the ankle joint: in 11 operative cases, 8 showed good results and 3 fair. In 8 conservative cases, 3 showed good results, 2 fair and 2 poor.MRI: IOM was ruptured in a range 3～8 cm proximal to the tibial plafond in the 8 cases. No IOM rupture was found at the high fibular fracture level. Fresh cadaveric experiment:fixation of the medial side alone can not controll the syndesmotic diastasis on the artificial Maisonneuve fracture model made on cadaveric specimen. Conclusion The injury level of the IOM during Maisonneuve fracture may not be consistent with the high fibular fracture. The limited external rotation of the fibula during injury by the superior tibio-fibular syndesmosis comprise to the high level fibular fracture. ORIF with syndesmotic fixation is recommended for the treatment.
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【Key words】 Fractures Ankle joint Magnetic resonance imaging Interosseous membrane
Maisonneuve骨折(maisonneuve fracture of the fibula,MFF)是一种少见的踝关节骨折类型，属外旋型骨折，其特点是内侧结构的损伤(内踝骨折或三角韧带损伤)合并腓骨近端1/3骨折。此型骨折很不稳定，常合并下胫腓分离。多年来很多学者对该骨折发生的创伤机制与治疗方法进行了研究和探讨，但对下胫腓分离的程度，骨间膜的损伤范围以及治疗方法的选择方面仍存在分歧[1～3]。为了探讨MFF损伤机制及其临床治疗方法，我们对我院1992～1997年收治的25例MFF患者中获得随访的19例进行了临床分析；同时，对新鲜尸体标本进行了相关实验研究。现报告如下。
临床资料
一、一般资料
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本组MFF患者19例，年龄23～72岁，男性16例，女性3例。患者就诊时腓骨中上段部位均有明显压痛。11例患者仅存在骨间膜体表走形的部分压痛。摄小腿全长X线片均发现高位腓骨骨折及下胫腓分离。
11例行手术方法治疗，固定下胫腓，其中3例术后8周取除下胫腓固定螺钉，8例在术后8～10周开始负重及行走等功能锻炼。8例行保守治疗，采取手法复位后在内翻、内旋位石膏外固定，其中除1例采用短腿U形石膏固定外其余皆应用长腿U形石膏固定4～6周，拆除石膏后开始功能锻练。
二、随访结果
对踝关节功能情况的评估包括主观评估、客观评估[4]及X线评估(附表)。
本组19例患者，随访时间6～60个月，平均16.8个月。按以上标准进行踝关节功能评估，行手术治疗的11例患者良好8例，可3例；行保守治疗的8例患者良好3例，可3例，差2例。
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三、MRI表现
本组19例MFF患者中8例进行了术前MRI检查，以观察骨间膜的损伤情况。仪器采用PHILIPS (1.0Tesla)的MRI设备。检查时主要采取轴位序列显像，每一部位的扫描分别作T1加权相(TR 450～500/TE40)，T1 SPIR像(压脂像)及T2加权像 (TR 3000～4000 / TE 100～200)。检查时作双侧对比。
骨间膜的状态按如下表现定义：(1)骨间膜完整：均匀不间断的低信号带，不伴有出血或组织水肿等高信号表现。(2)骨间膜部分损伤：数条完整的纤维或尚连续的低信号带被代表出血及水肿的信号增高区域围绕。(3)骨间膜完全断裂：组织完整性丧失，骨间膜信号带被出血及水肿的高信号区截断。
MRI检查结果显示，8例患者均存在骨间膜断裂，断裂水平位于胫距关节面最高点上3～8 cm，其近端骨间膜保持完整。8例患者高位腓骨骨折处的骨间膜均保持完整(图1～4)。
, 百拇医药
实验研究
3例膝、踝关节完整的新鲜大腿截肢标本，实验前透视检查显示骨性结构正常。按以下步骤进行观察研究。
1.切断下胫腓前韧带、骨间韧带，做内踝及高位腓骨截骨，保留骨间膜完整，施加外旋外翻之应力后摄X线片，未出现明显的下胫腓分离(图5)。
2.切断骨间膜至踝上7～8 cm处，施加外旋外翻应力时不论对尸体标本的肉眼观察还是踝关节的应力像上皆可发现明显的下胫腓分离，距骨向外侧脱位。用踝螺钉固定内踝后再次观察，发现下胫腓分离未完全恢复正常。4孔钢板固定截断之腓骨后仍不能完全控制下胫腓分离(图6,7)。
3.切断骨间膜至高位的腓骨骨折水平，在外翻外旋应力下摄X线片亦显示明显的下胫腓分离。同样固定内踝及高位腓骨骨折后不能完全控制下胫腓分离。
实验结果表明：(1)骨间膜保持完整，内踝及高位的腓骨截骨后不发生明确的下胫腓分离，因此不是典型的MFF表现；(2)在尸体标本上人工造成的MFF中，由于腓骨骨折处于高位，不论骨间膜的损伤与骨折水平是否一致，均存在明确的下胫腓分离，并且固定内踝甚至固定高位腓骨骨折并不能控制下胫腓分离。
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图1 49岁男性，maisonneuve骨折，下胫腓分离10mm 图2 MRI图像。T1 相示骨间膜撕裂至胫距关节面上7.2cm处 图3 MRI图像。同一序列胫距关节面上8cm处示骨间膜完整 图4 MRI图像。高位腓骨骨折处T1相示骨间膜仍保持完整 图5 实验研究。骨间膜保持完整时不出现明显的下胫腓分离 图6 实验研究。切断骨间膜后出现明显的下胫腓分离 图7 实验研究。固定内踝甚至固定高位腓骨截骨无法完全控制下胫腓分离
讨 论
MFF由法国骨科医生Maisonneuve于1840年首次报道。一般认为其属于旋前外旋型损伤[4]。对于MFF损伤后的创伤解剖的认识目前尚存在分歧，尤其对骨间膜损伤程度的争论很多。Muller等[3]认为旋前外旋型损伤发生高位腓骨骨折时，下胫腓完全分离，骨间膜断裂至骨折水平，故MFF损伤极不稳定。但Merrill[2]认为在外旋型损伤时踝关节后方韧带结构可以保持完整，因而只出现下胫腓部分分离而非完全分离。
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本组19例患者中11例在骨间膜体表部位只存在部分压痛，提示骨间膜的损伤与高位的腓骨骨折水平并非一致。8例行术前MRI检查者，发现骨间膜损伤皆位于下胫距关节面最高点之上3～8 cm处，其近端骨间膜保持完整，高位腓骨骨折处骨间膜亦未发现损伤。Merrill[2]在切断全部近、远端胫腓联合韧带只保留骨间膜的尸体标本上观察到，腓骨可轻易地外旋至150°而骨间膜不发生断裂，说明骨间膜对腓骨旋转的控制作用很弱。因此，我们认为高位的腓骨骨折是由于损伤时腓骨的外旋被上胫腓关节韧带结构所限制而产生的；骨间膜损伤的水平与腓骨骨折的水平并非一致，二者之间并无明确的因果关系，只是同时作为损伤的结果并存。此外，我们认为腓骨骨折的水平可能与损伤时膝关节的位置有关，理由是：外力作用时膝关节的屈曲角度决定了腓骨上的应力集中点，当腓骨相对胫骨的外旋运动被上胫腓结构所限制时，即在应力集中点水平发生腓骨骨折。
附表 MFF患者治疗后踝关节功能评估标准 项 目
主观评估
, 百拇医药
客观评估
X线表现
疼痛
僵硬
功能
活动范围
肿胀
步态
良好
活动后轻
无
完全恢复
正常或受限<15°
, 百拇医药
极轻微
正常
踝穴基本正常
可
活动时疼痛
轻度
轻度受限
受限在15～30°
轻度
正常
踝穴增宽<2 mm
差
疼痛明显
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明显
严重受限
受限>30°
明显
跛行
踝穴增宽>2 mm
临床上，对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其是同时存在下胫腓分离的患者，应特别警惕MFF的存在。首先在查体时要注意触诊腓骨全长有无压痛，另外需摄包括膝、踝关节的小腿全长X线片以确定是否存在腓骨近端的骨折。
MFF损伤是一种较为严重的踝关节骨折，保守方法石膏治疗较难控制下胫腓分离，故一般采用切开复位、内固定的方法进行治疗。由于踝关节内侧结构的损伤加之下胫腓联合及骨间膜的破坏而致踝穴不稳定，单纯修复内侧结构不能控制下胫腓分离，这一点在尸体标本实验以及MFF病例手术中得以证实。荣国威等[5]曾对旋前外旋型踝关节骨折进行尸体标本实验研究，认为在固定内踝及腓骨后即可稳定下胫腓而无需固定下胫腓。当腓骨的截骨水平均在踝上15 cm以下时，即可用钢板维持腓骨截骨解剖复位并稳定固定。但是MFF损伤中高位腓骨骨折无法固定，并且腓骨多存在外旋，单纯固定内踝无法控制踝穴增宽，因此应对下胫腓进行固定。我们主张术中应用AO组织推荐的位置固定螺钉(positioning screw)[3] ，即1～2个3.5 mm或4.0 mm的皮质骨螺钉在下胫腓联合近侧，在水平方向上向前成角约25°～30°，由后外向前内固定下胫腓，螺钉不穿透对侧胫骨的皮质，因为此螺钉的主要作用是维持下胫腓的正常关系。
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关于MFF损伤术后功能锻练，De Souza等[1]主张鼓励患者在取除下胫腓的内固定物之前进行早期功能锻练并适时开始负重行走练习，定期随访显示并无不良结果。Lundburg[6]通过放射学分析后提出，在踝关节背伸时腓骨向后外侧移动并相对胫骨外旋约2°，但没有任何证据证实在这一过程中存在腓骨的纵向移动，因此负重后发生螺钉断裂的可能性较小。本组8例未取除下胫腓内固定物而开始负重行走的MFF患者随访结果显示，未发现任何不良结果，并且在负重行走后随访所摄的X线片上发现下胫腓固定螺钉周围出现“钉痕”，表明只穿透三层皮质的螺钉在负重行走后会逐渐出现松动，因而不会影响踝关节活动时所需的胫腓骨间的相互运动，并可在骨折愈合稳固后与内踝的内固定物一并取除。
对MFF亦可行闭合复位石膏外固定治疗，以长腿U形石膏为宜，但必须严密观察，严格定期拍片复查，并随时进行调整以控制下胫腓及踝穴的复位直至满意。若复位不佳则应随时调整石膏或采取手术方法治疗。
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综上所述，Maisonneuve骨折是一种特殊类型的旋前外旋型踝关节骨折，大多存在下胫腓分离。损伤时上胫腓韧带结构对腓骨外旋的限制作用以及膝关节所处的屈曲角度共同参与了高位腓骨骨折的发生。骨间膜损伤的水平并非与高位腓骨骨折一致。临床上对于单纯内侧结构损伤合并内侧间隙增宽的病例，查体时应注意腓骨全长是否存在压痛，并应摄小腿全长X线片，以避免高位腓骨骨折的漏诊。治疗上一般采取手术方法，固定内踝或修复三角韧带，并固定下胫腓联合。术后在取除下胫腓的内固定物之前鼓励患者早期活动并适时负重行走。对于不具备手术条件的患者可采用手法闭合复位的方法，应用长腿U形石膏固定。
作者单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科
参 考 文 献
1 de Souza LJ,Gustilo RB,Meyer TJ.Results of operative treatment of displaced external rotation-abduction fractures of the ankle.J Bone Joint Surg(Am),1985,67:1066-1074.
, 百拇医药
2 Merrill KD.The Maisonneuve fracture of the fibula.Clin Orthop,1993,287:218-223.
3 Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation .3rd.Berlin Heidelberg:Springer-Verlag,1991.610.
4 Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement.J Bone Joint Surg(Br),1965,47:634-658.
5 荣国威,王亦璁,王文庆，等.下胫腓分离的实验研究.创伤骨科,1980,1:17-18.
6 Lundburg A.Kinematics of the ankle and foot.In vivo roentgen stereophoto-grammetry.Acta Orthop Scand,1989,60:1-24.
(收稿：1998-02-10 修回：1998-09-16), 百拇医药