胆石症胆囊切除术与大肠癌关系探讨
作者：陈瑛 王祯美
单位：100730 北京医院消化内科
关键词：胆结石；胆囊切除术；结肠直肠肿瘤
中华外科杂志981103 【摘要】 目的 探讨胆石症胆囊切除术与大肠癌之间的发病关系。 方法 分析近10年来经病理确诊的238例大肠癌与本院年龄性别匹配的非大肠癌395例进行对照研究。 结果 胆石症和胆囊切除术伴大肠癌与对照组比较，其相对危险性(OR)为2.95，95%可信限1.89～4.59，χ2=22.31，P<0.01。胆石症与胆囊切除术例数相比为40 vs. 13(P<0.01)。60岁以上行胆囊切除术者占69.2%(P<0.01)。女性胆石症伴结肠癌和直肠癌与男性相比，OR分别为1.37和1.99；与左结肠癌相比，发生右结肠癌的相对危险性是2.1，但差异均无显著性意义。 结论 主要是由于胆石症，而不是胆囊切除术，增加了发生大肠癌的危险性。另外，60岁以上的胆囊切除术患者，大肠癌发病的相对危险性可能增高。
, 百拇医药
Cholelithiasis and cholecystectomy for colorectal cancer:a retrospective analysis Chen Ying,Wang Zhenmei.Department of Digestion,Beijing Hospital of Ministry of Public Health,Beijing 100730.
【Abstract】 Objective To study the relationship between cholelithiasis and previous cholecystectomy for colorectal cancer. Method Retrospectively,the frequency of occurence of gallstones and cholecystectomy for 238 patients with colorectal cancer dignosed pathologically was compared with that of 395 matched controls for age and sex. The patients were checked by type B ultrasoungraphy or had cholelithiasis and underwent cholecystectomy. Result The relative risk(OR) of cholelithiasis and prior cholecystectomy associated with colorectal cancer was 2.95(95% confidence limits 1.89-4.59,χ2=22.31,P<0.01).The ratio of cholelithiasis to cholecystectomy was 40 vs 13 (P<0.01) patients.Nine of the 13 patients were over 60 years old (P<0.01).The incidence of cholelithiasis associated with colon cancer was 36.2%(42/116),but it was only 9% (11/122) with rectal cancer (P<0.01),and OR of choelithiasis accompanied with colon cancer and rectal cancer was 1.37 and 1.99 respectively in female male. Cholelithiasis was more common in right-sided colonic cancer than in the left-sided in female (OR=2.1) but there was no significant difference. Conclusion Choelithiasis other them cholecystectomy increases the risk of large bowel cancer,in addition,the relative risk of colorectal cancer is increased in patients of above 60 years old having previous cholecystectomy.
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【Key words】 Cholelithiasis Cholecystectomy Colorectal neoplasms
多年来，胆石症和胆囊切除术与大肠癌的关系引起许多学者的注意。1977年，Turbull等报道在胆囊切除后结肠癌的危险性增加了45倍[1]。1981年，Turbull等[1]又报道胆囊切除术后，女性大肠癌的相对危险性大约增加2.7倍。特别是直肠肿瘤。Linos等[2]指出：胆囊切除术后，引起结肠癌增高，只有在女性才有统计学意义，最明显表现在右侧结肠癌。Jorgensen等[3]报道大肠癌与胆石症有一定关系，但几乎与胆囊切除术无关。然而，Mercer等[4]认为胆石症和胆囊切除术与大肠癌无关。可见对此问题争议较大。现结合本院资料探讨如下。
资料与方法
, http://www.100md.com 一、病例选择
1.病例组：1987年1月～1996年2月由本院病理确诊大肠癌321例，其中，作过腹部B超或病历记载中有胆石症、胆囊切除史者为本组研究对象。共238例，结肠癌116例：男61例，女55例，年龄18～86岁，平均61.1岁。直肠癌122例，男59例，女63例，年龄22～93岁，平均55.3岁。60岁以上占48.3%，50岁以上占78.9%。
2.对照组：来自本院1987～1997年大肠镜检查以及1997年本院健康查体资料，以每一患者配二个性别一致，年龄差别不超过3岁者为对照组，大肠镜检查阴性149例，健康查体大便隐血阴性327例，81例无B超资料弃去，留395例，其中男201例，女194例，年龄21～95岁，平均58.8岁。
二、方法
统计病历记载及体检中发现的胆石症、胆囊切除术、高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎的病例数并作统计学处理。计算胆石症胆囊切除术患者发生大肠癌的相对危险性，以及健康查体中患胆石症及胆囊切除术的相对危险性，并计算95%可信区间。记录胆石症、胆囊切除术患者中，发生大肠癌的性别、年龄及大肠癌的部位。
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结果
238例大肠癌伴发病如下：大肠癌伴冠心病10.9%，糖尿病9.2%及慢性支气管炎5.5%，胆石症和胆囊切除术22.3%，后者与前几者相比，P<0.01，与高血压病14.3%相比，P<0.01，差异均有显著意义。病例组238例中，40例胆石症，13例作了胆囊切除术，共53例，对照组395例，26例胆石症，9例作了胆囊切除术，共35例，病例组与对照组相比，伴发胆石症相对危险性(OR)为2.95，95%的可信区间1.89～4.59,χ2=22.31，P<0.01。病例组中，在5～23年前作过胆囊切除术，60岁以上患者占69.2%(9/13)。结肠癌合并胆石症者占36.2%(42/116)，直肠癌合并胆石症伴发者占9%(11/122)，P<0.01。胆石症者合并直肠癌中，女性占63.6%(7/11)，4例(4/7)作了胆囊切除术。胆石症合并大肠癌相对危险性在性别的比较显示。非胆石症组结肠癌和直肠癌的病例数男、女比分别为1.24∶1和1.13∶1，而胆石症组合并结肠癌和直肠癌男女比分别为0.91∶1和0.57∶1，女性胆石症合并结肠癌和直肠癌的相对危险性分别为1.37和1.99，胆石症合并右侧结肠癌的相对危险性在性别的比较显示，女性胆石症合并右结肠癌与左结肠癌相比，其相对危险性是2.1，与男性右结肠癌相比，相对危险性是2.53。经统计学检验，上述差异无显著性意义。
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讨论
病例组平均年龄50岁以上者占78.9%，以胆石症并发大肠癌为多，故认为胆石症和胆囊切除术有可能增加了大肠癌发病的危险性；再次以配对病例组与对照组相比，相对危险性(OR)为2.95，其95%可信区间为1.89～4.59，P<0.01，可见胆石症确实增加了大肠癌发病的相对危险性。
Novell等[5]观察到胆石症伴发大肠癌远比胆囊切除者并发大肠癌为多，前者与后者相比：88 vs.8(P<0.01)。本组资料胆石症和胆囊切除术患者之比为40 vs.13,P<0.01，和Novell等报道一致。预防和治愈了胆囊炎、胆石症，也在一定程度上预防了大肠癌。
Mannes等[6]曾经报道年龄组60岁以下作了胆囊切除术的患者，虽见有大肠腺瘤及大肠癌的发病率增高，但无统计学意义。而60岁以上患者作胆囊切除术10年以上，大肠腺瘤与大肠癌发病率增高，两组间差异有显著意义(P<0.05)。本组资料60岁以上患者发生大肠癌48.3%，而胆囊切除后60岁以上患者发生大肠癌占69.2%(9/13)两组间差异有极显著意义(P<0.01)。
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文献报道[7]在Puerto Rico岛的调查材料中，每10万人中，患近端结肠癌6例，远端结肠癌8.5例，直肠癌8例。按本组资料统计也以直肠癌，乙状结肠癌发病为高，但结肠癌合并胆石症36.2%(42/116)，直肠癌仅9%(11/122)。χ2=28.30,P<0.01，可见胆石症主要引起结肠癌发病率增高。
本组资料可见大肠癌发病虽然男性略高于女性，而胆石症合并结肠癌和直肠癌均以女性为高。许多文献都提及女性患胆石症和右侧结肠癌比男性更容易。也促使我们提议对年龄50岁以上的胆石症女性患者，应警惕右结肠癌和直肠癌的发病。
Vernick等[8]认为在胆囊切除术后，其胆汁酸的肝肠循环不仅发生在消化期，几乎发生在24小时，而且速度加快，因此初级胆汁酸在肠道的暴露增加，从而次级胆汁酸增加，其中去氧胆酸在酮胆酸(初级胆酸)的作用下生成甲基胆蒽，有较强的致癌作用。故近端结肠癌发病增加。Janowitz等[9]指出：在没有切除胆囊的胆石症患者中也发现了次级胆汁酸的增加。次级胆汁酸的增加可在胆汁及粪便的检测中得到证实。但也有资料[10]否定了胆汁酸在结肠癌发病所起的作用。另有资料[11]提出胆囊切除后，结肠粘膜有丝分裂指数增加，也就是结肠粘膜增生活动增强，起促癌作用。也有资料[12]对此论点发表了不同意见。
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参考文献
1 Turnbull PRG,Smith AH,Isbister WH.Cholecystectomy and cancer of the large bowel.Br J Surg,1981,68:551-553.
2 Linos DA,Beard CM,O′Fallon WM,et al.Choleystectomy and carcinoma of the colon.Lancet,1981 Aug 22，2(8243):379-381.
3 Jorgensen T,Rafaelsen S.Gallstones and colorectal cancer-there is a relationship,but it is hardly due to cholecystectomy.Dis Colon Rectum,1992,35:24-28.
, http://www.100md.com
4 Mercer PM,Reid FD,Harrison M,et al.The relationshi between cholecystectomy,unoperated gallstone disease,and colerectal cancer.necropsy study.Scand J Gastroenterology,1995,30:1017-1020.
5 Novell F,Moral A,Pascual S,et al.Is there a relationship between cholelithiasis and colorectal cancer?Rev Esp Enferm Dig,1995,87:294-297.
6 Mannes AG,Weinzierl M,Stellaard F,et al.Adenomas of the large intestine after cholecystectomy.Gut,1984,25:863-866.
, 百拇医药
7 Edmee S,Norma IC,Anselmo A,et al.Cholecystomy and right colon cancer in puerto rico.Cancer,1990,66:2249-2252.
8 Vernick LJ,Kuller LH.Cholecystectomy and right-sided colon cancer:an epidemiological study.Lancet,1981 Aug 22;2(8243):381-383.
9 Janowitz P,Frank G,Johannes G,et al.Increased incidence of gallstones with large bowel cancer.Am J Gas,1992,87:1120-1124.
10 Castleden WM,Detchon P,Misso NLA.Biliary bile acids in cholelithiasis and colon cancer.Gut,1989,30:860-865.
11 Bandettini LF,Ilippoi F,Romagnoli P.Increase of the mitolic index of colonic mucosa after cholecystectomy.Cancer,1986,58:685-687.
12 Filipponi F,Bandettin L,Francini NE. Choleliyhiasis and carconoma of the colon.Chir Ital,1985,37:300-304.
(收稿：1997-12-04 修回：1998-07-24), 百拇医药
单位：100730 北京医院消化内科
关键词：胆结石；胆囊切除术；结肠直肠肿瘤
中华外科杂志981103 【摘要】 目的 探讨胆石症胆囊切除术与大肠癌之间的发病关系。 方法 分析近10年来经病理确诊的238例大肠癌与本院年龄性别匹配的非大肠癌395例进行对照研究。 结果 胆石症和胆囊切除术伴大肠癌与对照组比较，其相对危险性(OR)为2.95，95%可信限1.89～4.59，χ2=22.31，P<0.01。胆石症与胆囊切除术例数相比为40 vs. 13(P<0.01)。60岁以上行胆囊切除术者占69.2%(P<0.01)。女性胆石症伴结肠癌和直肠癌与男性相比，OR分别为1.37和1.99；与左结肠癌相比，发生右结肠癌的相对危险性是2.1，但差异均无显著性意义。 结论 主要是由于胆石症，而不是胆囊切除术，增加了发生大肠癌的危险性。另外，60岁以上的胆囊切除术患者，大肠癌发病的相对危险性可能增高。
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Cholelithiasis and cholecystectomy for colorectal cancer:a retrospective analysis Chen Ying,Wang Zhenmei.Department of Digestion,Beijing Hospital of Ministry of Public Health,Beijing 100730.
【Abstract】 Objective To study the relationship between cholelithiasis and previous cholecystectomy for colorectal cancer. Method Retrospectively,the frequency of occurence of gallstones and cholecystectomy for 238 patients with colorectal cancer dignosed pathologically was compared with that of 395 matched controls for age and sex. The patients were checked by type B ultrasoungraphy or had cholelithiasis and underwent cholecystectomy. Result The relative risk(OR) of cholelithiasis and prior cholecystectomy associated with colorectal cancer was 2.95(95% confidence limits 1.89-4.59,χ2=22.31,P<0.01).The ratio of cholelithiasis to cholecystectomy was 40 vs 13 (P<0.01) patients.Nine of the 13 patients were over 60 years old (P<0.01).The incidence of cholelithiasis associated with colon cancer was 36.2%(42/116),but it was only 9% (11/122) with rectal cancer (P<0.01),and OR of choelithiasis accompanied with colon cancer and rectal cancer was 1.37 and 1.99 respectively in female male. Cholelithiasis was more common in right-sided colonic cancer than in the left-sided in female (OR=2.1) but there was no significant difference. Conclusion Choelithiasis other them cholecystectomy increases the risk of large bowel cancer,in addition,the relative risk of colorectal cancer is increased in patients of above 60 years old having previous cholecystectomy.
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【Key words】 Cholelithiasis Cholecystectomy Colorectal neoplasms
多年来，胆石症和胆囊切除术与大肠癌的关系引起许多学者的注意。1977年，Turbull等报道在胆囊切除后结肠癌的危险性增加了45倍[1]。1981年，Turbull等[1]又报道胆囊切除术后，女性大肠癌的相对危险性大约增加2.7倍。特别是直肠肿瘤。Linos等[2]指出：胆囊切除术后，引起结肠癌增高，只有在女性才有统计学意义，最明显表现在右侧结肠癌。Jorgensen等[3]报道大肠癌与胆石症有一定关系，但几乎与胆囊切除术无关。然而，Mercer等[4]认为胆石症和胆囊切除术与大肠癌无关。可见对此问题争议较大。现结合本院资料探讨如下。
资料与方法
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1.病例组：1987年1月～1996年2月由本院病理确诊大肠癌321例，其中，作过腹部B超或病历记载中有胆石症、胆囊切除史者为本组研究对象。共238例，结肠癌116例：男61例，女55例，年龄18～86岁，平均61.1岁。直肠癌122例，男59例，女63例，年龄22～93岁，平均55.3岁。60岁以上占48.3%，50岁以上占78.9%。
2.对照组：来自本院1987～1997年大肠镜检查以及1997年本院健康查体资料，以每一患者配二个性别一致，年龄差别不超过3岁者为对照组，大肠镜检查阴性149例，健康查体大便隐血阴性327例，81例无B超资料弃去，留395例，其中男201例，女194例，年龄21～95岁，平均58.8岁。
二、方法
统计病历记载及体检中发现的胆石症、胆囊切除术、高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎的病例数并作统计学处理。计算胆石症胆囊切除术患者发生大肠癌的相对危险性，以及健康查体中患胆石症及胆囊切除术的相对危险性，并计算95%可信区间。记录胆石症、胆囊切除术患者中，发生大肠癌的性别、年龄及大肠癌的部位。
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结果
238例大肠癌伴发病如下：大肠癌伴冠心病10.9%，糖尿病9.2%及慢性支气管炎5.5%，胆石症和胆囊切除术22.3%，后者与前几者相比，P<0.01，与高血压病14.3%相比，P<0.01，差异均有显著意义。病例组238例中，40例胆石症，13例作了胆囊切除术，共53例，对照组395例，26例胆石症，9例作了胆囊切除术，共35例，病例组与对照组相比，伴发胆石症相对危险性(OR)为2.95，95%的可信区间1.89～4.59,χ2=22.31，P<0.01。病例组中，在5～23年前作过胆囊切除术，60岁以上患者占69.2%(9/13)。结肠癌合并胆石症者占36.2%(42/116)，直肠癌合并胆石症伴发者占9%(11/122)，P<0.01。胆石症者合并直肠癌中，女性占63.6%(7/11)，4例(4/7)作了胆囊切除术。胆石症合并大肠癌相对危险性在性别的比较显示。非胆石症组结肠癌和直肠癌的病例数男、女比分别为1.24∶1和1.13∶1，而胆石症组合并结肠癌和直肠癌男女比分别为0.91∶1和0.57∶1，女性胆石症合并结肠癌和直肠癌的相对危险性分别为1.37和1.99，胆石症合并右侧结肠癌的相对危险性在性别的比较显示，女性胆石症合并右结肠癌与左结肠癌相比，其相对危险性是2.1，与男性右结肠癌相比，相对危险性是2.53。经统计学检验，上述差异无显著性意义。
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讨论
病例组平均年龄50岁以上者占78.9%，以胆石症并发大肠癌为多，故认为胆石症和胆囊切除术有可能增加了大肠癌发病的危险性；再次以配对病例组与对照组相比，相对危险性(OR)为2.95，其95%可信区间为1.89～4.59，P<0.01，可见胆石症确实增加了大肠癌发病的相对危险性。
Novell等[5]观察到胆石症伴发大肠癌远比胆囊切除者并发大肠癌为多，前者与后者相比：88 vs.8(P<0.01)。本组资料胆石症和胆囊切除术患者之比为40 vs.13,P<0.01，和Novell等报道一致。预防和治愈了胆囊炎、胆石症，也在一定程度上预防了大肠癌。
Mannes等[6]曾经报道年龄组60岁以下作了胆囊切除术的患者，虽见有大肠腺瘤及大肠癌的发病率增高，但无统计学意义。而60岁以上患者作胆囊切除术10年以上，大肠腺瘤与大肠癌发病率增高，两组间差异有显著意义(P<0.05)。本组资料60岁以上患者发生大肠癌48.3%，而胆囊切除后60岁以上患者发生大肠癌占69.2%(9/13)两组间差异有极显著意义(P<0.01)。
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文献报道[7]在Puerto Rico岛的调查材料中，每10万人中，患近端结肠癌6例，远端结肠癌8.5例，直肠癌8例。按本组资料统计也以直肠癌，乙状结肠癌发病为高，但结肠癌合并胆石症36.2%(42/116)，直肠癌仅9%(11/122)。χ2=28.30,P<0.01，可见胆石症主要引起结肠癌发病率增高。
本组资料可见大肠癌发病虽然男性略高于女性，而胆石症合并结肠癌和直肠癌均以女性为高。许多文献都提及女性患胆石症和右侧结肠癌比男性更容易。也促使我们提议对年龄50岁以上的胆石症女性患者，应警惕右结肠癌和直肠癌的发病。
Vernick等[8]认为在胆囊切除术后，其胆汁酸的肝肠循环不仅发生在消化期，几乎发生在24小时，而且速度加快，因此初级胆汁酸在肠道的暴露增加，从而次级胆汁酸增加，其中去氧胆酸在酮胆酸(初级胆酸)的作用下生成甲基胆蒽，有较强的致癌作用。故近端结肠癌发病增加。Janowitz等[9]指出：在没有切除胆囊的胆石症患者中也发现了次级胆汁酸的增加。次级胆汁酸的增加可在胆汁及粪便的检测中得到证实。但也有资料[10]否定了胆汁酸在结肠癌发病所起的作用。另有资料[11]提出胆囊切除后，结肠粘膜有丝分裂指数增加，也就是结肠粘膜增生活动增强，起促癌作用。也有资料[12]对此论点发表了不同意见。
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参考文献
1 Turnbull PRG,Smith AH,Isbister WH.Cholecystectomy and cancer of the large bowel.Br J Surg,1981,68:551-553.
2 Linos DA,Beard CM,O′Fallon WM,et al.Choleystectomy and carcinoma of the colon.Lancet,1981 Aug 22，2(8243):379-381.
3 Jorgensen T,Rafaelsen S.Gallstones and colorectal cancer-there is a relationship,but it is hardly due to cholecystectomy.Dis Colon Rectum,1992,35:24-28.
, http://www.100md.com
4 Mercer PM,Reid FD,Harrison M,et al.The relationshi between cholecystectomy,unoperated gallstone disease,and colerectal cancer.necropsy study.Scand J Gastroenterology,1995,30:1017-1020.
5 Novell F,Moral A,Pascual S,et al.Is there a relationship between cholelithiasis and colorectal cancer?Rev Esp Enferm Dig,1995,87:294-297.
6 Mannes AG,Weinzierl M,Stellaard F,et al.Adenomas of the large intestine after cholecystectomy.Gut,1984,25:863-866.
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7 Edmee S,Norma IC,Anselmo A,et al.Cholecystomy and right colon cancer in puerto rico.Cancer,1990,66:2249-2252.
8 Vernick LJ,Kuller LH.Cholecystectomy and right-sided colon cancer:an epidemiological study.Lancet,1981 Aug 22;2(8243):381-383.
9 Janowitz P,Frank G,Johannes G,et al.Increased incidence of gallstones with large bowel cancer.Am J Gas,1992,87:1120-1124.
10 Castleden WM,Detchon P,Misso NLA.Biliary bile acids in cholelithiasis and colon cancer.Gut,1989,30:860-865.
11 Bandettini LF,Ilippoi F,Romagnoli P.Increase of the mitolic index of colonic mucosa after cholecystectomy.Cancer,1986,58:685-687.
12 Filipponi F,Bandettin L,Francini NE. Choleliyhiasis and carconoma of the colon.Chir Ital,1985,37:300-304.
(收稿：1997-12-04 修回：1998-07-24), 百拇医药