重组人生长激素和全肠外营养支持对腹腔感染患者低白蛋白血症的治疗作用
作者：李维勤 黎介寿 许宝华 尹路 王莉 顾军 任建安 全竹富
单位：210002 南京军区南京总医院全军普外研究所
关键词：感染；低蛋白血症；胃肠外营养；促生长素
中华外科杂志981101 【摘要】 目的 观察全肠外营养支持(TPN)和重组人生长激素(rhGH)对严重腹腔感染患者低白蛋白血症的治疗作用。 方法 17例腹腔感染患者分为对照组(8例)和肌肉注射rhGH组(GH组，9例)，两组患者的治疗和TPN方案相同，GH组患者另外连续肌注rhGH 7天(12 U/d)。观察患者体重、血浆蛋白浓度的变化。 结果 GH组患者，治疗后血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白浓度均显著高于治疗前(P<0.01)，对照组患者治疗前后差异无显著意义(P>0.05)。 结论 腹腔感染时单纯TPN支持并不能显著促进血浆蛋白的合成，而在TPN的基础上加rhGH，能显著提高腹腔感染患者的血浆蛋白水平。
, 百拇医药
Effect of recombinant human growth hormone with total parenteral nutrition on albumin synthesis in patients with peritoneal sepsis Li Weiqin, Li Jieshou, Xu Baohua, et al.Institute of General Surgery, Nangjing General Hospital, People′s Liberation Army,Nangjing 210002.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of recombinant human growth hormone (rhGH) in combination with total parenteral nutrition (TPN) on albumin synthesis in patients with peritoneal sepsis. Method 17 patients with peritoneal sepsis were divided randomly into two groups.The control group received TPN only for 7 days, and the GH group received both rhGH (12 U/d) and TPN for 7 days. The TPN scheme and other treatment were the same in the two groups. Result Serum albumin，prealbumin，and transferrin concentration were increased in patients in the GH group(P<0.01)，but no apparent effect was observed in the control group(P>0.05). Conclusion In condition of serious peritoneal sepsis，TPN can not increase albumin，prealbumin，and transferrin synthesis alone，whereas rhGH in combination with TPN significantly increase the synthesis of visceral proteins.
, 百拇医药
【Key words】 Infection Hypoproteinemia Parenteral nutrition Somatotrpin
严重腹腔感染患者普遍存在低白蛋白血症，血清白蛋白浓度与病情严重程度及预后有密切的关系[1]。我们前期的研究表明：重组人生长激素(recombinant human growth hormone,rhGH)能增强离体肝细胞白蛋白基因表达，促进腹腔感染大鼠的白蛋白合成[2]。本研究观察rhGH和全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)对腹腔感染患者低白蛋白血症的治疗作用。
资料与方法
1.临床资料：1996年9月至1997年3月，在我院住院的肠瘘伴腹腔感染患者17例，其中男16例，女1例。年龄17.0～68.0岁(平均40.5±15.3岁)，参照ACCP/SCCM标准[3]，17例患者均符合以下2项或2项以上体征：(1)体温高于38℃或低于36℃；(2)心率>90次/分；(3)呼吸大于20次/分或PaCO2低于4.3 kPa；(4)WBC高于12×109/L或低于4×109/L，或幼稚细胞大于0.1。并且均有明确的肠瘘伴腹腔感染病史。
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2.方法：17例患者随机分为GH组(9例)和对照组(8例)，两组患者相同的处置包括：TPN、抗生素治疗和腹腔双套管灌洗等。入院72小时以后，GH组患者在以上处理的基础上肌肉注射rhGH(瑞士Serono产品)，每天12 U，连续7天。并分别在治疗前、治疗后第4、8天，测定两组患者的体重、血浆蛋白、血糖和血脂，并监测肝、肾功能。
(1)TPN方案：应用间接能量测定仪测定所有患者的静息能量消耗(REE)，并根据REE值，提供热卡为1.2×REE；氮量为0.24 g/kg，氮源为10%的复方氨基酸溶液(天津氨基酸公司)，糖脂比为1∶1，脂肪由30% intralipid脂肪乳剂(华瑞制药)提供，糖类为50%的葡萄糖(本院制剂室)，并添加微量元素、电解质、水溶性及脂溶性维生素。配成“全合一”营养液，经中心静脉输注。(2)血浆蛋白浓度检测：白蛋白浓度采用溴甲酚绿方法，由日立全自动生化分析仪测定。转铁蛋白、前白蛋白浓度采用单项免疫扩散方法测定(单项免疫扩散板由浙江玉环生物试剂厂提供)。
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3.统计方法：本组数据以均数加标准差表示，治疗前后数据做配对t检验，组间数据做团体t检验，由SPSS统计软件完成。
结果
1.体重及血浆浓度的变化：见附表，治疗前两组患者体重差异无显著意义(P>0.05)，治疗后差异仍无显著意义(P>0.05)；治疗前两组患者的血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白水平差异无显著意义(P>0.05)，而治疗后GH组患者的血浆蛋白浓度均显著高于对照组(P<0.05)。GH组治疗后血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白浓度显著高于治疗前，而对照组则无显著变化。
2.副作用：两组患者均未发现明显的肝肾功能损害。GH组有2例患者出现明显的血糖升高，经调整胰岛素用量后，血糖控制在正常范围。
讨论
严重感染患者的特征是：(1)能量消耗显著增加；(2)外周肌肉大量分解，尿氮排出增加；(3)白蛋白、转铁蛋白合成减少，急性相蛋白合成增加；(4)肝脏糖原异生增加；(5)大量脂肪分解[4]。根据我们的临床资料，腹腔感染患者的低白蛋白血症发生率可高达92.4%。血清白蛋白浓度与病情严重程度和病死率有密切的关系[1],因此，给予合理的营养底物，促进血浆蛋白合成，对改善腹腔感染患者的预后具有重要的意义。
, 百拇医药
1.感染应激时TPN的作用：以前过分强调感染患者的高代谢、高分解，主张给予大量的热卡和氮源，这不但没能有效改善氮平衡，而且往往造成了器官功能损害。现已明确，应激时每日氮的供给超过191 mg/kg，对进一步增加氮潴留并无益处，相反，会产生许多副作用[5]。80年代末，以Cerra为代表的学者提出的“代谢支持”原则，包括：(1)非蛋白热卡不超过125～146 kJ/kg；(2)强调由脂肪和糖混合供能，两者能量比为4∶6；(3)将非蛋白热卡与氮的比例降到418 kJ∶1 g氮以下[6]。10年来这在严重感染患者的临床救治过程中,发挥了重要的作用。但要改变感染患者的高分解代谢、改变异常的代谢径路，在蛋白质、糖和脂肪之间产生新的平衡，已不是营养底物本身所能解决的。本研究的结果表明，在腹腔感染时单纯TPN支持,并不能有效改善白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白的合成。但是，在感染应激的状态下，合理的TPN支持，可以有效防止底物限制性代谢，有利于器官结构和功能的保护及生存。
2.重组生长激素的作用：生长激素是体内主要的促进蛋白质合成的激素，近年大量的动物和临床实验表明，rhGH可以减少创伤感染后肌肉分解，减少尿氮排出，改善感染患者的氮平衡[7],促进血浆蛋白合成[8]。我们前期的研究表明，rhGH显著促进肝细胞白蛋白基因表达，明显改善腹腔感染大鼠肝脏白蛋白mRNA的表达和白蛋白的合成[2]。本研究观察rhGH与TPN对腹腔感染患者低白蛋白血症的治疗作用，结果表明，在TPN的基础上，rhGH能明显提高腹腔感染患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白血浆浓度。提示rhGH与TPN联合应用，对腹腔感染患者的低白蛋白血症有明显的治疗作用。
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附表 两组患者治疗前后血浆蛋白浓度和体重的变化(
±s) 项 目
组 别
白蛋白(g/L)
转铁蛋白(g/L)
前白蛋白(g/L)
体重(kg)
治疗前
对照组
27.79±2.18
19.72±13.09
, http://www.100md.com 1.77±0.79
55.37±5.97
GH组
29.67±2.58
30.18±15.40
3.65±1.75
56.00±7.74
治疗后
第4天
对照组
29.42±2.13
21.63±11.56
, http://www.100md.com
2.35±1.41
55.43±5.97
GH组
30.20±2.33
29.50±13.01
3.69±1.70
57.33±8.77
第8天
对照组
29.14±3.08
20.83±12.54
2.42±1.48
, 百拇医药
55.42±6.11
GH组
34.79±4.07
37.20±13.71
4.89±1.87
57.18±8.25
注：对照组8例，GH组9例；与治疗前比较P<0.01，与治疗前比较P<0.05 生长激素除明显的节氮效应外，对糖和脂肪的代谢也有广泛的影响：(1)抑制糖氧化和组织摄取利用，导致血糖水平的显著升高；(2)促进脂肪动员和脂肪利用；(3)胰岛素水平升高。本研究观察到使用rhGH的患者中，有2例出现明显的血糖升高，故应用rhGH过程中应严密监测血糖变化，并及时调整胰岛素的剂量。
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本课题受江苏省自然科学基金资助
参考文献
1 黎介寿，李爱华，陈刚,等.严重腹腔感染患者血清白蛋白浓度和支链氨基酸值的改变.解放军医学杂志，1982，7：86.
2 李维勤，黎介寿，顾军,等,腹腔感染后低白蛋白血症的分子机理和防治实验研究.中华外科杂志，1997，35：100.
3 Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crutical Care Medicine Consensus Conference Committee.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med， 1992，20：864-874.
, 百拇医药
4 Michie HR.Metabolism of sepsis and multiple organ failure.World J Surg, 1996,20:460-464.
5 Streat SJ,Beddoe AH,Hill GT,et al.Aggressive nutritional support does not prevent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients.J Trauma，1987，27:262-266.
6 Cerra FB.Hypermetabolism,organ failure, and metabolic surpport.Surgery，1987，101:1-14.
7 Lemond RW,Chawals WJ.The effects of anabolic hormone therapy during periods of stress in human subjects.Current Surgery,1994，51：462.
8 Okamura K，Okuma T ，Tabira Y，et al.Effect of administered human growth hormone on protein metabolism in septic rats.JPEN，1989，13:450-454.
(收稿：1997-09-10 修回：1998-04-15), 百拇医药
单位：210002 南京军区南京总医院全军普外研究所
关键词：感染；低蛋白血症；胃肠外营养；促生长素
中华外科杂志981101 【摘要】 目的 观察全肠外营养支持(TPN)和重组人生长激素(rhGH)对严重腹腔感染患者低白蛋白血症的治疗作用。 方法 17例腹腔感染患者分为对照组(8例)和肌肉注射rhGH组(GH组，9例)，两组患者的治疗和TPN方案相同，GH组患者另外连续肌注rhGH 7天(12 U/d)。观察患者体重、血浆蛋白浓度的变化。 结果 GH组患者，治疗后血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白浓度均显著高于治疗前(P<0.01)，对照组患者治疗前后差异无显著意义(P>0.05)。 结论 腹腔感染时单纯TPN支持并不能显著促进血浆蛋白的合成，而在TPN的基础上加rhGH，能显著提高腹腔感染患者的血浆蛋白水平。
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Effect of recombinant human growth hormone with total parenteral nutrition on albumin synthesis in patients with peritoneal sepsis Li Weiqin, Li Jieshou, Xu Baohua, et al.Institute of General Surgery, Nangjing General Hospital, People′s Liberation Army,Nangjing 210002.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of recombinant human growth hormone (rhGH) in combination with total parenteral nutrition (TPN) on albumin synthesis in patients with peritoneal sepsis. Method 17 patients with peritoneal sepsis were divided randomly into two groups.The control group received TPN only for 7 days, and the GH group received both rhGH (12 U/d) and TPN for 7 days. The TPN scheme and other treatment were the same in the two groups. Result Serum albumin，prealbumin，and transferrin concentration were increased in patients in the GH group(P<0.01)，but no apparent effect was observed in the control group(P>0.05). Conclusion In condition of serious peritoneal sepsis，TPN can not increase albumin，prealbumin，and transferrin synthesis alone，whereas rhGH in combination with TPN significantly increase the synthesis of visceral proteins.
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【Key words】 Infection Hypoproteinemia Parenteral nutrition Somatotrpin
严重腹腔感染患者普遍存在低白蛋白血症，血清白蛋白浓度与病情严重程度及预后有密切的关系[1]。我们前期的研究表明：重组人生长激素(recombinant human growth hormone,rhGH)能增强离体肝细胞白蛋白基因表达，促进腹腔感染大鼠的白蛋白合成[2]。本研究观察rhGH和全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)对腹腔感染患者低白蛋白血症的治疗作用。
资料与方法
1.临床资料：1996年9月至1997年3月，在我院住院的肠瘘伴腹腔感染患者17例，其中男16例，女1例。年龄17.0～68.0岁(平均40.5±15.3岁)，参照ACCP/SCCM标准[3]，17例患者均符合以下2项或2项以上体征：(1)体温高于38℃或低于36℃；(2)心率>90次/分；(3)呼吸大于20次/分或PaCO2低于4.3 kPa；(4)WBC高于12×109/L或低于4×109/L，或幼稚细胞大于0.1。并且均有明确的肠瘘伴腹腔感染病史。
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2.方法：17例患者随机分为GH组(9例)和对照组(8例)，两组患者相同的处置包括：TPN、抗生素治疗和腹腔双套管灌洗等。入院72小时以后，GH组患者在以上处理的基础上肌肉注射rhGH(瑞士Serono产品)，每天12 U，连续7天。并分别在治疗前、治疗后第4、8天，测定两组患者的体重、血浆蛋白、血糖和血脂，并监测肝、肾功能。
(1)TPN方案：应用间接能量测定仪测定所有患者的静息能量消耗(REE)，并根据REE值，提供热卡为1.2×REE；氮量为0.24 g/kg，氮源为10%的复方氨基酸溶液(天津氨基酸公司)，糖脂比为1∶1，脂肪由30% intralipid脂肪乳剂(华瑞制药)提供，糖类为50%的葡萄糖(本院制剂室)，并添加微量元素、电解质、水溶性及脂溶性维生素。配成“全合一”营养液，经中心静脉输注。(2)血浆蛋白浓度检测：白蛋白浓度采用溴甲酚绿方法，由日立全自动生化分析仪测定。转铁蛋白、前白蛋白浓度采用单项免疫扩散方法测定(单项免疫扩散板由浙江玉环生物试剂厂提供)。
, 百拇医药
3.统计方法：本组数据以均数加标准差表示，治疗前后数据做配对t检验，组间数据做团体t检验，由SPSS统计软件完成。
结果
1.体重及血浆浓度的变化：见附表，治疗前两组患者体重差异无显著意义(P>0.05)，治疗后差异仍无显著意义(P>0.05)；治疗前两组患者的血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白水平差异无显著意义(P>0.05)，而治疗后GH组患者的血浆蛋白浓度均显著高于对照组(P<0.05)。GH组治疗后血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白浓度显著高于治疗前，而对照组则无显著变化。
2.副作用：两组患者均未发现明显的肝肾功能损害。GH组有2例患者出现明显的血糖升高，经调整胰岛素用量后，血糖控制在正常范围。
讨论
严重感染患者的特征是：(1)能量消耗显著增加；(2)外周肌肉大量分解，尿氮排出增加；(3)白蛋白、转铁蛋白合成减少，急性相蛋白合成增加；(4)肝脏糖原异生增加；(5)大量脂肪分解[4]。根据我们的临床资料，腹腔感染患者的低白蛋白血症发生率可高达92.4%。血清白蛋白浓度与病情严重程度和病死率有密切的关系[1],因此，给予合理的营养底物，促进血浆蛋白合成，对改善腹腔感染患者的预后具有重要的意义。
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1.感染应激时TPN的作用：以前过分强调感染患者的高代谢、高分解，主张给予大量的热卡和氮源，这不但没能有效改善氮平衡，而且往往造成了器官功能损害。现已明确，应激时每日氮的供给超过191 mg/kg，对进一步增加氮潴留并无益处，相反，会产生许多副作用[5]。80年代末，以Cerra为代表的学者提出的“代谢支持”原则，包括：(1)非蛋白热卡不超过125～146 kJ/kg；(2)强调由脂肪和糖混合供能，两者能量比为4∶6；(3)将非蛋白热卡与氮的比例降到418 kJ∶1 g氮以下[6]。10年来这在严重感染患者的临床救治过程中,发挥了重要的作用。但要改变感染患者的高分解代谢、改变异常的代谢径路，在蛋白质、糖和脂肪之间产生新的平衡，已不是营养底物本身所能解决的。本研究的结果表明，在腹腔感染时单纯TPN支持,并不能有效改善白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白的合成。但是，在感染应激的状态下，合理的TPN支持，可以有效防止底物限制性代谢，有利于器官结构和功能的保护及生存。
2.重组生长激素的作用：生长激素是体内主要的促进蛋白质合成的激素，近年大量的动物和临床实验表明，rhGH可以减少创伤感染后肌肉分解，减少尿氮排出，改善感染患者的氮平衡[7],促进血浆蛋白合成[8]。我们前期的研究表明，rhGH显著促进肝细胞白蛋白基因表达，明显改善腹腔感染大鼠肝脏白蛋白mRNA的表达和白蛋白的合成[2]。本研究观察rhGH与TPN对腹腔感染患者低白蛋白血症的治疗作用，结果表明，在TPN的基础上，rhGH能明显提高腹腔感染患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白血浆浓度。提示rhGH与TPN联合应用，对腹腔感染患者的低白蛋白血症有明显的治疗作用。
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附表 两组患者治疗前后血浆蛋白浓度和体重的变化(
±s) 项 目组 别
白蛋白(g/L)
转铁蛋白(g/L)
前白蛋白(g/L)
体重(kg)
治疗前
对照组
27.79±2.18
19.72±13.09
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55.37±5.97
GH组
29.67±2.58
30.18±15.40
3.65±1.75
56.00±7.74
治疗后
第4天
对照组
29.42±2.13
21.63±11.56
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2.35±1.41
55.43±5.97
GH组
30.20±2.33
29.50±13.01
3.69±1.70
57.33±8.77
第8天
对照组
29.14±3.08
20.83±12.54
2.42±1.48
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55.42±6.11
GH组
34.79±4.07
37.20±13.71
4.89±1.87
57.18±8.25
注：对照组8例，GH组9例；与治疗前比较P<0.01，与治疗前比较P<0.05 生长激素除明显的节氮效应外，对糖和脂肪的代谢也有广泛的影响：(1)抑制糖氧化和组织摄取利用，导致血糖水平的显著升高；(2)促进脂肪动员和脂肪利用；(3)胰岛素水平升高。本研究观察到使用rhGH的患者中，有2例出现明显的血糖升高，故应用rhGH过程中应严密监测血糖变化，并及时调整胰岛素的剂量。
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本课题受江苏省自然科学基金资助
参考文献
1 黎介寿，李爱华，陈刚,等.严重腹腔感染患者血清白蛋白浓度和支链氨基酸值的改变.解放军医学杂志，1982，7：86.
2 李维勤，黎介寿，顾军,等,腹腔感染后低白蛋白血症的分子机理和防治实验研究.中华外科杂志，1997，35：100.
3 Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crutical Care Medicine Consensus Conference Committee.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med， 1992，20：864-874.
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4 Michie HR.Metabolism of sepsis and multiple organ failure.World J Surg, 1996,20:460-464.
5 Streat SJ,Beddoe AH,Hill GT,et al.Aggressive nutritional support does not prevent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients.J Trauma，1987，27:262-266.
6 Cerra FB.Hypermetabolism,organ failure, and metabolic surpport.Surgery，1987，101:1-14.
7 Lemond RW,Chawals WJ.The effects of anabolic hormone therapy during periods of stress in human subjects.Current Surgery,1994，51：462.
8 Okamura K，Okuma T ，Tabira Y，et al.Effect of administered human growth hormone on protein metabolism in septic rats.JPEN，1989，13:450-454.
(收稿：1997-09-10 修回：1998-04-15), 百拇医药