后环缝缩矫正二尖瓣关闭不全
作者：余翼飞 李功宋 朱朗标 王冬青
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院心血管外科
关键词：二尖瓣闭锁不全；心脏外科手术；后环成形
中华外科杂志981114 【摘要】 目的 总结二尖瓣后环缝缩治疗二尖瓣关闭不全(MI)的临床经验。 方法 回顾近10年采用后瓣环缝缩成形治疗MI的35例,其中27例合并先天性畸形，轻度MI 3例，中度MI 24例，重度MI 8例。全后瓣环缝缩7例，部分后瓣环缝缩28例，同时行腱索成形7 例，瓣叶成形14例。 结果 全组无手术死亡。21例(60.0%)完成纠正MI，11例(31.4%)基本纠正，3例(8.6%)仍轻中度MI。随访3个月～10年，34例心功能I级，1例术后5年因肺动脉高压死于右心衰。 结论 二尖瓣后环缝缩是一种简单、安全和有效的瓣环成形方法。
Correction of mitral insufficiency with posterior annuloplasty Yu Yifei,Li Gongsong,Zhu Langbiao,et al.Department of Cardiovascular Surgery,Peiple′s Liberation Army General Hospital,Beijing 100853.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To summarize the experience in treating mitral insufficiency (MI), due to secondary annular dilation in the posterior portion of the annulus with mitral valve reconstruction. Method Over the past 10 years,we performed mitral valvuloplasty with posterior annuloplasty in 35 patients, of which 27 patients were associated with congenital abnormalities,3 patients had mild MI,24 had moderate MI, and 8 had severe MI.Entire posterior annular plication was performed in 7 patients and partial posterior annular plicatin in 28. Associated subvalvulopasty was performed in 7 patients and leaflets repair reconstruction in 14 . Result There was no postoperative mortality.Complete correction was achieved in 21 patients (60.0%) and partial correction in 11 (31.4%). Mild and moderate insufficiency was found in 3 patients (8.6%) postoperatively.NYHA function class I was gained in 34 patients.One patient developed pulmonary hypertention and died due to right heart failure five years after operation. Conclusion The results indicate that posterior annuloplasty is a safe,effective technique.
, 百拇医药
【Key words】 Mitral valve insufficiency Heart surgery Posterior annuloplasty
二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency,MI)常合并有继发性瓣环扩张，且主要是后环部分扩张。因此环缩后瓣环即可达到瓣环成形的目的[1，2]。我们采用部分或完全后环缝缩法矫正二尖瓣关闭不全，取得较好的结果。
临床资料
自1987年1月至1997年12月，行二尖瓣后环缝缩者共35例，男16例，女19例，年龄3～59岁，平均15.7岁。单纯二尖瓣关闭不全8例，其中退行性变2例，风湿性1例，先天性5例。其余27例均合并先天性畸形。根据超声心动图评估，轻度MI 3例，中度MI24例，重度MI 8例。全组患者均有程度不等的二尖瓣环扩张，其中7例继发于左心室扩张，16例继发于二尖瓣脱垂(10例腱索过长，6例腱索断裂)，6例继发于瓣叶裂，6例继发于瓣叶发育异常。心电图正常3例，其它分别为心房纤颤(3例)、传导异常或心室肥厚等。
, 百拇医药
手术方法
手术在中低温体外循环心内直视下进行。合并PDA者，先在并行循环下经心包内游离结扎导管。先修补室间隔缺损，部分患者补片衬自体心包，以防测试二尖瓣功能时漏液。经右心房-房间隔显露二尖瓣，先矫正瓣下结构，行腱索缩短(4例)、腱索移植(3例)；再行瓣叶修复，缝合叶裂(8例)，距形切除(3例)，折叠(2例)，缝合叶交界使左侧三尖瓣为二叶瓣(矫正性大动脉转位1例)。左心室内注水测试MI的部位和程度。瓣环成形均采用后瓣环交叉缝缩术。全后环缝缩成形7例，自前、后交界近纤维三角处，将后环分二段进行，采用双头针4-0 prolene线，两端带自体心包片，近瓣环处左房侧进针，穿过瓣环出针，两针缝合相互交叉(图1)，结扎时设制二尖瓣环的合适口径，方法是将2个滑结结扎环缩后，左心室冲水测试二尖瓣功能，必要时调整缝缩线直至满意后继续打结固定。同法行局部后环缝缩28例，17例多为早年行交界部缝缩术者，另11例为近二年患者，在关闭不全对应部后瓣环行缝缩术(图2)，多位于中央部。2例经左心室注水测试有MI后加带心包片褥式缝合折叠瓣环1针。完成其它合并畸形矫正术。术后7例抗凝治疗3个月。
, 百拇医药
图1,2 二尖瓣后环部分缝缩术示意
结果
全组病例无手术死亡。术后心尖部杂音消失， 超声心动图示二尖瓣无返流者为MI完全纠正，共21例(60.0%)。心尖部仍残留Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音，超声心动图示二尖瓣少量反流者为MI基本纠正，共11例(31.4%),多系早年病例，其中4例仍残留前叶脱垂,5例残留瓣环过大,2例有瓣叶发育不良。本组有3例(8.6%)心尖部残留Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音,超声心动图示二尖瓣轻-中度返流，其中1例系风湿性病变，后瓣叶较厚，1例因瓣叶发育不良，1例为腱索过长未能行缩短术。7例全后瓣环缝缩者中，3例术后超声心动图示后叶稍僵硬。全组未发现成形后致二尖瓣狭窄者。亦未发现左心室流出道梗阻。随访3个月～10年，部分纠正不全者二尖瓣关闭不全减轻，无二尖瓣关闭不全加重者，无左房血栓或栓塞发生者,34例心功能恢复至Ⅰ级，1 例心功能为Ⅱ级，并因肺动脉高压术后5年死于右心衰竭。
讨论
, 百拇医药
在二尖瓣修复术中，瓣环成形也是很重要的部分，既纠正了瓣环扩张，又增加了前后瓣叶的对合面；部分后叶切除者则加固了瓣环，减少了瓣叶缝合的张力；同时可防止瓣环进一步扩张的可能。正常二尖瓣环并非是平面圆形，而是呈马鞍形，且在心动周期中其形态和口径也随着变化[3]。二尖瓣环扩张主要是前后纤维三角间的后瓣环扩张。目前较常用的人工环成形虽能纠正二尖瓣关闭不全， 但也存在一些缺点：(1)不适用于儿童；(2)破坏了正常二尖瓣环的形态和活动度,影响左心室舒缩功能；(3)有二尖瓣前移致左心室流出道梗阻的可能[4]。所以二尖瓣环成形方法有待进一步研究[5]。
二尖瓣后环缝缩术系根据二尖瓣关闭不全的部位和程度，采用交叉缝合于后瓣环结扎环缩，方法简单、安全、有效，适用于任何年龄的患者，仍保持原二尖瓣环的形态和舒缩功能，不会发生收缩期二尖瓣前移。本方法类似DeVega成形，主要技术要领：(1)先行瓣下结构和瓣叶修复，检查二尖瓣关闭不全的部位和程度，决定采用全后瓣环成形或局部成形；(2)缝针必须穿过瓣环，以防撕脱，也不宜过深，以免影响后瓣叶活动及与前叶对合；(3)初步缝缩并测试满意后结扎固定，如仍有关闭不全，可局部褥式缝合折叠瓣环；(4)合并室间隔缺损者，应选用不渗漏的补片修补，以利于左心室冲水测试二尖瓣的功能。部分残留MI者，术后随着左心室缩小和二尖瓣叶的发育，MI会逐渐减轻甚至消失。二尖瓣后环缝缩术中常担心会发生二尖瓣狭窄，实际最常见的失误是缝缩不够，尤其是合并瓣叶发育不良或前叶轻度脱垂者，后瓣环必须缝缩至足够增加前后瓣叶的对合面，才能完全纠正二尖瓣关闭不全。
, 百拇医药
参考文献
1 Pellegrini A, Quaini E, Colombo T, et al. Posterior annuloplasty in the sugical tseatment of mitral insufficiency. J Heart Valve Dis，1993,2:633-638.
2 Scrofani R, Moriggia S, Salati M, et al. Mitral valve remodeling:long-term rsaults with posterior pericasdial annuloplasty.Ann Torac Surg, 1996,61:895-899.
3 Levine RA Triulzi MO, Harrigan P, et al. The relationship of mitral annular shape to the diagnosis of mitral valve prolapse.Circulation, 1987,75:756-767.
, 百拇医药
4 Kreindal MS, Schiavone WA, Lever HM, et al.Systolic anterior motion of the mitral valve after Carpentier ring valvuloplasty for mitral valve prolapse. Am J Cardiol, 1986,57:408-412.
5 Camilleri L, Filaire M, Repossini A, et al. Mitral annuloplasty with a flexible linear reducer. J Card Surg, 1995,10:99-103.
(收稿：1998-03-12 修回：1998-06-20), 百拇医药
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院心血管外科
关键词：二尖瓣闭锁不全；心脏外科手术；后环成形
中华外科杂志981114 【摘要】 目的 总结二尖瓣后环缝缩治疗二尖瓣关闭不全(MI)的临床经验。 方法 回顾近10年采用后瓣环缝缩成形治疗MI的35例,其中27例合并先天性畸形，轻度MI 3例，中度MI 24例，重度MI 8例。全后瓣环缝缩7例，部分后瓣环缝缩28例，同时行腱索成形7 例，瓣叶成形14例。 结果 全组无手术死亡。21例(60.0%)完成纠正MI，11例(31.4%)基本纠正，3例(8.6%)仍轻中度MI。随访3个月～10年，34例心功能I级，1例术后5年因肺动脉高压死于右心衰。 结论 二尖瓣后环缝缩是一种简单、安全和有效的瓣环成形方法。
Correction of mitral insufficiency with posterior annuloplasty Yu Yifei,Li Gongsong,Zhu Langbiao,et al.Department of Cardiovascular Surgery,Peiple′s Liberation Army General Hospital,Beijing 100853.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To summarize the experience in treating mitral insufficiency (MI), due to secondary annular dilation in the posterior portion of the annulus with mitral valve reconstruction. Method Over the past 10 years,we performed mitral valvuloplasty with posterior annuloplasty in 35 patients, of which 27 patients were associated with congenital abnormalities,3 patients had mild MI,24 had moderate MI, and 8 had severe MI.Entire posterior annular plication was performed in 7 patients and partial posterior annular plicatin in 28. Associated subvalvulopasty was performed in 7 patients and leaflets repair reconstruction in 14 . Result There was no postoperative mortality.Complete correction was achieved in 21 patients (60.0%) and partial correction in 11 (31.4%). Mild and moderate insufficiency was found in 3 patients (8.6%) postoperatively.NYHA function class I was gained in 34 patients.One patient developed pulmonary hypertention and died due to right heart failure five years after operation. Conclusion The results indicate that posterior annuloplasty is a safe,effective technique.
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【Key words】 Mitral valve insufficiency Heart surgery Posterior annuloplasty
二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency,MI)常合并有继发性瓣环扩张，且主要是后环部分扩张。因此环缩后瓣环即可达到瓣环成形的目的[1，2]。我们采用部分或完全后环缝缩法矫正二尖瓣关闭不全，取得较好的结果。
临床资料
自1987年1月至1997年12月，行二尖瓣后环缝缩者共35例，男16例，女19例，年龄3～59岁，平均15.7岁。单纯二尖瓣关闭不全8例，其中退行性变2例，风湿性1例，先天性5例。其余27例均合并先天性畸形。根据超声心动图评估，轻度MI 3例，中度MI24例，重度MI 8例。全组患者均有程度不等的二尖瓣环扩张，其中7例继发于左心室扩张，16例继发于二尖瓣脱垂(10例腱索过长，6例腱索断裂)，6例继发于瓣叶裂，6例继发于瓣叶发育异常。心电图正常3例，其它分别为心房纤颤(3例)、传导异常或心室肥厚等。
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手术方法
手术在中低温体外循环心内直视下进行。合并PDA者，先在并行循环下经心包内游离结扎导管。先修补室间隔缺损，部分患者补片衬自体心包，以防测试二尖瓣功能时漏液。经右心房-房间隔显露二尖瓣，先矫正瓣下结构，行腱索缩短(4例)、腱索移植(3例)；再行瓣叶修复，缝合叶裂(8例)，距形切除(3例)，折叠(2例)，缝合叶交界使左侧三尖瓣为二叶瓣(矫正性大动脉转位1例)。左心室内注水测试MI的部位和程度。瓣环成形均采用后瓣环交叉缝缩术。全后环缝缩成形7例，自前、后交界近纤维三角处，将后环分二段进行，采用双头针4-0 prolene线，两端带自体心包片，近瓣环处左房侧进针，穿过瓣环出针，两针缝合相互交叉(图1)，结扎时设制二尖瓣环的合适口径，方法是将2个滑结结扎环缩后，左心室冲水测试二尖瓣功能，必要时调整缝缩线直至满意后继续打结固定。同法行局部后环缝缩28例，17例多为早年行交界部缝缩术者，另11例为近二年患者，在关闭不全对应部后瓣环行缝缩术(图2)，多位于中央部。2例经左心室注水测试有MI后加带心包片褥式缝合折叠瓣环1针。完成其它合并畸形矫正术。术后7例抗凝治疗3个月。
, 百拇医药
图1,2 二尖瓣后环部分缝缩术示意
结果
全组病例无手术死亡。术后心尖部杂音消失， 超声心动图示二尖瓣无返流者为MI完全纠正，共21例(60.0%)。心尖部仍残留Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音，超声心动图示二尖瓣少量反流者为MI基本纠正，共11例(31.4%),多系早年病例，其中4例仍残留前叶脱垂,5例残留瓣环过大,2例有瓣叶发育不良。本组有3例(8.6%)心尖部残留Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音,超声心动图示二尖瓣轻-中度返流，其中1例系风湿性病变，后瓣叶较厚，1例因瓣叶发育不良，1例为腱索过长未能行缩短术。7例全后瓣环缝缩者中，3例术后超声心动图示后叶稍僵硬。全组未发现成形后致二尖瓣狭窄者。亦未发现左心室流出道梗阻。随访3个月～10年，部分纠正不全者二尖瓣关闭不全减轻，无二尖瓣关闭不全加重者，无左房血栓或栓塞发生者,34例心功能恢复至Ⅰ级，1 例心功能为Ⅱ级，并因肺动脉高压术后5年死于右心衰竭。
讨论
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在二尖瓣修复术中，瓣环成形也是很重要的部分，既纠正了瓣环扩张，又增加了前后瓣叶的对合面；部分后叶切除者则加固了瓣环，减少了瓣叶缝合的张力；同时可防止瓣环进一步扩张的可能。正常二尖瓣环并非是平面圆形，而是呈马鞍形，且在心动周期中其形态和口径也随着变化[3]。二尖瓣环扩张主要是前后纤维三角间的后瓣环扩张。目前较常用的人工环成形虽能纠正二尖瓣关闭不全， 但也存在一些缺点：(1)不适用于儿童；(2)破坏了正常二尖瓣环的形态和活动度,影响左心室舒缩功能；(3)有二尖瓣前移致左心室流出道梗阻的可能[4]。所以二尖瓣环成形方法有待进一步研究[5]。
二尖瓣后环缝缩术系根据二尖瓣关闭不全的部位和程度，采用交叉缝合于后瓣环结扎环缩，方法简单、安全、有效，适用于任何年龄的患者，仍保持原二尖瓣环的形态和舒缩功能，不会发生收缩期二尖瓣前移。本方法类似DeVega成形，主要技术要领：(1)先行瓣下结构和瓣叶修复，检查二尖瓣关闭不全的部位和程度，决定采用全后瓣环成形或局部成形；(2)缝针必须穿过瓣环，以防撕脱，也不宜过深，以免影响后瓣叶活动及与前叶对合；(3)初步缝缩并测试满意后结扎固定，如仍有关闭不全，可局部褥式缝合折叠瓣环；(4)合并室间隔缺损者，应选用不渗漏的补片修补，以利于左心室冲水测试二尖瓣的功能。部分残留MI者，术后随着左心室缩小和二尖瓣叶的发育，MI会逐渐减轻甚至消失。二尖瓣后环缝缩术中常担心会发生二尖瓣狭窄，实际最常见的失误是缝缩不够，尤其是合并瓣叶发育不良或前叶轻度脱垂者，后瓣环必须缝缩至足够增加前后瓣叶的对合面，才能完全纠正二尖瓣关闭不全。
, 百拇医药
参考文献
1 Pellegrini A, Quaini E, Colombo T, et al. Posterior annuloplasty in the sugical tseatment of mitral insufficiency. J Heart Valve Dis，1993,2:633-638.
2 Scrofani R, Moriggia S, Salati M, et al. Mitral valve remodeling:long-term rsaults with posterior pericasdial annuloplasty.Ann Torac Surg, 1996,61:895-899.
3 Levine RA Triulzi MO, Harrigan P, et al. The relationship of mitral annular shape to the diagnosis of mitral valve prolapse.Circulation, 1987,75:756-767.
, 百拇医药
4 Kreindal MS, Schiavone WA, Lever HM, et al.Systolic anterior motion of the mitral valve after Carpentier ring valvuloplasty for mitral valve prolapse. Am J Cardiol, 1986,57:408-412.
5 Camilleri L, Filaire M, Repossini A, et al. Mitral annuloplasty with a flexible linear reducer. J Card Surg, 1995,10:99-103.
(收稿：1998-03-12 修回：1998-06-20), 百拇医药