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编号:10222198
选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫远期随访
http://www.100md.com 《中华外科杂志》 1998年第11期
     作者:王秋根 侯铁胜 张春才 年申生 吴岳嵩 杨锡铭 顾雄华

    单位:200433 上海,第二军医大学附属长海医院骨科

    关键词:脑性瘫痪;外科手术,选择性;脊神经根;随访研究

    中华外科杂志981111 【摘要】 目的 探讨选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛性脑瘫的远期疗效及并发症。 方法 对经过SPR术后4年以上随访的26例以下肢痉挛为主要症状的脑瘫患者的痉挛解除和功能恢复情况进行测定、分析。 结果 9例轻度患者中,有7例能单腿站立;12例中度患者中,有7例能在室内脱手行走;5例重度患者中,有3例能单手扶持下行走。本组26例中有3例分别出现骨盆倾斜、脊柱侧凸、前凸加重等并发症。 结论 SPR手术是治疗痉挛性脑瘫的有效方法,但应严格掌握手术适应证,重视术前、后的功能训练。

    Long-term outcome of selective posterior rhizotomy for spastic cerebral palsy Wang Qiugen,Hou Tiesheng,Zhang Chuncai,et al.Department of Orthopaedics, Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200433.
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    【Abstract】 Objective To investigate the long term outcome and complication of selective posterior rhizotomy for spastic cerebral palsy. Method 26 patients with cerebral palsy who had received SPR were followed up for four years. Result In the 9 patients who could walk and stand up from squatting position independently, 7 could stand steadily on one foot after operation. In the 12 who patients could walk and stand up from squatting position dependently, 7 could walk independently in the room after operation. In 5 patients couldn′t walk and stand up from squatting position, 3 patients could walk dependently in the room after operation.Complications occurred in 3 patients. Conclusion Selective posterior rhizotomy is effective in the treatment of spastic cerebral palsy. Strictly selecting candidates for the operation and good rehabilitation training before and after operation should be emphasized for good results.
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    【Key words】 Cerebral palsy Surgery,elective Spinal nerve roots Follow-up studies

    自80年代起,美国首先开展了选择性脊神经后根切断术(SPR)[1~3],90年代以来我国也相继开展了SPR术,然而SPR手术远期效果如何,至今国内尚未见报道。我院自1993年起开展SPR手术,至1997年已治疗257例不同程度的痉挛性脑瘫,其中术后4年以上者26例,现将随访结果报告如下。

    临床资料

    一、一般资料

    本组26例,男15例,女11例,年龄3~12岁,平均年龄5.4岁。患者均为痉挛性脑瘫,躯干正常,无脊柱侧凸及髋脱位,智力正常或接近正常,均可配合手术前后功能训练。根据行走能力将患儿分为三类:轻度(能独立行走)9例、中度(单手或双手扶持下行走)12例、重度(不能行走)5例。根据不同症状,采用不同平面、不同神经后根(即髋、膝、踝、足相应脊髓平面的神经后根)切断比例的方法,平面为L2~S1,切断比例为20%~50%。术后3周内卧床休息,3周后戴护腰起床训练。本组患儿均顺利出院,多数患儿出院后由家长协助按规定方法训练,包括直腿抬高、抬臀、翻身、后伸腿、坐、站、行走、下蹲起立、骑三轮车、单腿站立等,少数患儿在康复医院由医生指导训练。术后定期门诊随访,主要对手术前、后功能进行评价。
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    二、功能评价方法

    1.临床评价指标:以痉挛为临床特征性症状,以其是否消失作为临床评价指标。包括肌张力状态(Ashworth评分法)、尖足行走或站立现象、腱反射亢进现象、踝阵挛、病理性巴彬斯基征、交叉腿现象。

    2.功能评价标准:所有患者术前、术后按以下标准统一评价,再进行统计学分析(t检验)。

    坐姿:5分:能独立无依靠坐好,直腰挺胸,左右转动稳定;4分:能自己无依靠坐好,但不能挺胸及左、右转动;3分:单手扶持可坐稳;2分:双手扶持可坐稳;1分:双手扶持坐不稳。

    立姿:5分:可以稳定自行站立,左、右转动不倒;4分:可以稳定自行站立,左、右转动不稳或倒下;3分:可单手扶持稳定站立;2分:可双手扶持站立;1分:双手扶持不能站稳。

    步姿:5分:能独立行走,上、下楼不借助扶手;4分:能独立行走,上、下楼单手借助扶手;3分:单手扶持自行行走;2分:双手扶持自行行走,包括横行移步;1分:双手扶持不能自行行走。
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    下蹲起立:5分:可独立下蹲起立不倒;4分:可独立下蹲起立但不稳定,易倒;3分:可单手扶持下蹲起立;2分:可双手扶持下蹲起立;1分:双手扶持不能下蹲起立。

    3.膝关节功能:用BIODEX(美国)多功能关节测定仪测定患者术前、术后膝关节功能。

    4.有无远期并发症。

    结 果

    1.痉挛解除情况:本组26例患者的痉挛症状均有明显的改善;患者术前Ashworth评分均为Ⅲ级以上,术后肌张力均基本恢复正常;尖足行走消失,腱反射亢进消失,无病理反射。9例轻度患者中,7例能单腿站立,行走稳定度较术前有不同程度的提高,能较稳定地在宽广的场地上行走。12例中度患者中,7例能在室内不借助扶手行走,但在宽阔场地上行走仍不稳定。5例重度患者中,3例能单手扶持下迈步,其中1例能不借助扶手行走。
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    2.功能评价结果见表1。

    3.患者术前、术后膝关节功能测定结果见表2。

    4.并发症:本组患者体格检查均无永久性感觉丧失、疼痛及下肢无力。X线摄片观察显示骨盆倾斜、脊柱侧凸、前凸加重者各1例。

    讨论

    SPR手术的目的在于解除患者的痉挛状态,为改善功能创造条件。对于严重患者可改善其接受护理的条件[4]。手术后的功能改善除了术前条件外,更重要的是术前、后的功能锻炼。

    表1 SPR患者术后4年与术前功能计分(平均值) 项 目

    轻度(n=9)

    中度(n=12)
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    重度(n=5)

    术前

    术后

    术前

    术后

    术前

    术后

    坐姿

    4.47

    4.98

    3.21

    3.77

    2.51
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    3.65

    站立

    4.05

    4.64

    3.15

    3.89

    2.08

    2.76

    行走

    3.54

    4.11

    2.38
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    3.06

    1.88

    2.04

    下蹲起立

    3.49

    4.08

    2.53

    3.45

    1.32

    1.62

    注:与术前相比,P<0.05,P<0.01表2 SPR患者术前与术后1年和
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    4年膝关节功能测定结果 项 目

    术 前

    术后1年

    术后4年

    伸

    屈

    伸

    屈

    伸

    屈

    左侧膝关节

    最大力矩(Nm)

    2.23
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    2.62

    4.31

    4.55

    4.78

    5.01

    平均功(W)

    0.58

    0.49

    0.81

    0.66

    1.02

    0.98

    右侧膝关节
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    最大力矩(Nm)

    2.23

    2.09

    3.30

    3.12

    4.41

    3.35

    平均功(W)

    0.88

    0.31

    1.29

    0.59

    2.34
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    0.68

    在手术方法上,我们根据患者不同症状,采用不同平面、不同神经根有比例切断的方法,即有比例地切断髋、膝、踝、足相应脊髓平面的神经后根,本组切断平面为L2~S1,切断比例为20%~50%。一般认为,髋屈曲、内收、内旋由L1~3支配,髋伸展、外旋由L5、S1支配;伸膝由L3、4支配,屈膝由L5、S1支配;踝背屈由L4、5支配,踝跖屈由S1、2支配;足内翻由L4、5支配,足外翻由L5、S1支配。不同神经后根切除比例是对髋、膝、踝、足痉挛程度而言。例如,患儿的髋关节严重内收,Ashworth评分为Ⅳ级,则L2的神经后根切除50%;又如,患儿膝关节以屈曲痉挛为主,Ashworth评分为Ⅲ级,则L5、S1的神经切除30%。
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    对于轻度患者,我们着重以单腿站立和能否在宽阔的场地上行走作为其稳定度测定指标。本组术后可单腿站立者7例,绝大多数患者能在宽广场地上较稳定地行走,说明SPR对轻度患者有明显作用。

    对中度患者我们着重解决在室内脱手行走。本组12例中度患者中,有7例患者恢复到室内脱手行走水平,然而我们发现这些恢复患者,在功能训练上家长均下了很大功夫,有的术前评分不高,而恢复情况却比术前评分较高的患者好,这在一定程度上说明了功能训练的重要性。

    对于重度患者,治疗要求是能达到扶单手行走。本组5例重度患者中有3例恢复到可单手扶持下行走的水平,其中1例还可脱手在室内行走,此例患者手术时3岁,术前需扶双手站立,有明显的尖足,术后恢复良好。说明脑瘫患者术后恢复情况与术前病情轻重有绝对的关系。

    BIODEX多功能关节测定仪测定结果表明,脑瘫的术后锻炼需长时间,锻炼时间越长,功能恢复越好。同时要重视术后并发症的发生[5],本组有1例术后发生骨盆倾斜,可能系切除后根神经后髋部肌肉不平衡所致。另有1例术后脊柱前凸加重,可能与早期广泛全椎板切除后引起脊柱后柱不稳,加上脑瘫患者肌肉不平衡所致。还有1例患者术前即有轻度脊柱侧凸,术后脊柱侧凸加重。目前我们在椎板处理上采取跳跃式椎板切除术,防止术后脊柱不稳[6]。对术前有脊柱侧凸的患者不宜行SPR术。 参 考 文 献
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    1 Peacock WJ,Arens LJ,Barman B.Cerebral palsy spasticity.selective posterior rhizotomy.Pediat Neurosci,1987,13:61-63.

    2 Oppenheim WL.Selective posterior rhizotomy for spastic cerebral palsy.Clin Orthop,1990,253:20-22.

    3 Bosearino LF,Ounpun S, Davis RB,et al. Effects of selective dorsal rhizotomy on gait in children with cerebral palsy.J Pediat Orthop, 1993,13:174-177.

    4 徐林,纪树荣,洪毅,等.选择性腰骶神经后根切断治疗儿童脑瘫痉挛.中华小儿外科杂志,1993,14:9-10.

    5 王秋根,吴岳嵩,年申生,等.选择性脊神经后根切断术术后反应及并发症分析.中华骨科杂志,1998,18:140-142.

    6 王秋根,王建华,年申生,等.SPR跳跃式椎板切除术及其生物力学评价.中国矫形外科杂志,1997,4:447-448.

    (收稿:1997-08-19 修回:1998-05-19), http://www.100md.com