溃疡愈合质量研究进展
作者：余善强1 周福生2 崔琦珍2 王建华2
单位：1广州奇星药业有限公司 广东省广州市 510310；2广州中医药大学脾胃研究所 广东省广州市 510407通
关键词：消化性溃疡/病理学；消化性溃疡/病理生理学；消化性溃疡/治疗
华人消化杂志981131
Subject headings peptic ulcer/pathology; peptic ulcer/physiopathology; peptic ulcer/therapy
中国图书资料分类号 R573.1
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消化性溃疡(peptic ulcer, PU)是临床上的常见病和多发病，且对其进行积极的药物治疗已使95%以上的患者可免于外科手术，但该病的复发仍是目前亟待解决的难题，曾有人形象地谓之“一旦有溃疡，总是有溃疡”. 可在Tarnawski et al[1，2] 第一次提出溃疡愈合质量(Quality of Ulcer healing， QUH)的概念以后，人们对溃疡复发和控制复发的认识发生了变化，因此溃疡愈合质量理论也逐渐受到重视并被采用. 本文就近几年来的研究进展情况做一综述.
1 溃疡愈合质量概念的提出
PU是穿透粘膜肌层或其以下的坏死性病变. 溃疡愈合的过程十分复杂，包括坏死物的清除，基底部长出肉芽组织、进而形成纤维组织和瘢痕组织，血管的生长，单层柱状上皮的长入等过程. 此过程中会有一系列细胞和分子机制的参与. 如：上皮细胞和结缔组织细胞的增殖和动态相互作用，表皮生长因子和成纤维细胞生长因子及其受体的表达[3]. 虽然人们早就认识到PU是穿透粘膜肌层的病变，粘膜肌层不能再生，溃疡愈合后必然留下瘢痕[4]，但此结论大多是基于肉眼观察和推理的结果，很少进行组织病理学和超微结构的分析研究；而且有人还据此认为肉眼愈合的溃疡会自发地或经治疗而恢复正常组织结构；当然也少有人把愈合溃疡的组织结构不正常与溃疡复发联系起来[1，2]. 只有Tarnawski et al经对实验性愈合溃疡进行组织学和超微结构的分析之后，发现所谓愈合溃疡实际上包括明显的组织学和超微结构异常，如厚度变薄，腺管明显扩张、腺上皮细胞分化不良和(或)变性改变，结缔组织增生，血管网排列紊乱等；推测这些残留的异常，会干扰粘膜防御功能，并可能是溃疡复发的基础；于是他们首先提出了溃疡愈合质量的概念. 溃疡愈合质量观点认为溃疡愈合不仅需要缺失组织的再上皮化修复，更需要上皮下组织结构的修复重建. 评价溃疡愈合不仅要在内镜或直视下观察，而且要对上皮下组织结构的重建情况进行了解；还不仅要评价再生组织的结构成熟度，而且也应重视其功能成熟度，并把溃疡愈合质量的好坏与未来溃疡复发联系起来[1，2].
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2 溃疡愈合质量的评价方法和标准
Tarnawski et al提出溃疡愈合质量时的评价方法包括光镜下组织学检查和电镜下超微结构观察. 后来不断有学者对QUH进行评价，方法包括超声内镜、普通纤维内镜、电子放大内镜、染色对比内镜(dye-contrast endoscope)等的应用，临床评价以超声内镜的应用较多，并认为超声内镜评价临床QUH时具有可靠、客观、精确等特点[5]. 评价QUH的具体标准大致如下：
2.1 内镜下评价(包括纤维内镜、电子放大内镜、染色对比内镜、超声内镜) 内镜下红色瘢痕期(S1期)较白色瘢痕期(S2期)的愈合溃疡更易复发. 有学者还用内镜方法对十二指肠溃疡进行新的分期，以白苔存在时为再生期(R期)，白苔消失后为瘢痕期(S期). 具体标准是：R期，溃疡边缘无再生绒毛. RI期，溃疡边缘可见少量再生绒毛. R2期，溃疡边缘可见粗大颗粒状再生绒毛. Sa期，溃疡瘢痕中央部凹陷. Sb期，溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生粘膜呈粗大颗粒状. Sc期，瘢痕中央凹陷消失，再生绒毛呈细颗粒状，瘢痕部粘膜平坦接近正常粘膜形态[6].
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染色对比内镜下，观察到再生粘膜呈平坦状比结节状的愈合质量高，复发率低，同时行超声内镜观察也发现内部低回声区的存在率以平坦型愈合溃疡为低[7].
超声内镜下溃疡初愈合时会有低回声区(溃疡回声)、壁增厚；对称或不对称的粘膜下层溃疡回声集中，相应于溃疡深度或宽度及复发史的尖锐(针尖样)或圆钝(宽面样)的回声集中. 愈合质量好的溃疡会是超声内镜下低回声区的消失和壁增厚变化的消退[5].
2.2 再生粘膜组织学成熟度的评价 ①上皮组织：用再生粘膜的厚度、上皮细胞群、上皮细胞数与结缔组织细胞数的比值、上皮细胞与腺腔数的比值[8]、腺体的高度和数量、腺体排列状况、腺体囊状扩张程度及腺细胞形态、分化程度衡量. ②肉芽组织：用成纤维细胞数量、新生血管数及分布构象、神经支配状况、胶原纤维及粘膜肌层的再生情况、炎症细胞浸润程度来衡量.
, http://www.100md.com 2.3 再生粘膜功能成熟度的评价 通过活检组织对再生粘膜的功能进行评价，包括：①微循环状况(粘膜血流测定)；②糖蛋白含量测定及糖构成分析；③前列腺素(PGs)，表皮生长因子水平测定，ATP，ADP，AMP定量分析；④再生粘膜产生粘液功能；⑤受体表达状况[6].
3 溃疡愈合质量的影响因素
3.1 血液循环与溃疡愈合质量 胃粘膜血流不仅被全身性神经和体液因素调节而且同时也被局部代谢产物所调节，如前列腺素、白三烯、血小板激活因子及其他内源性化学递质，内皮衍生舒张因子(NO)，也是基本的胃血流调节递质. 在非类固醇类抗炎药(NSAIDs)和乙醇诱导的胃溃疡模型形成过程中，胃局部血循环改变，血流量下降与酸分泌过多相结合起主要作用；溃疡周围血流量和氧供的增加可加速溃疡愈合和提高溃疡愈合质量[9]. 有学者观察到在人溃疡愈合过程中溃疡边缘的血流增加，且先有血流增加，然后溃疡才愈合；完全愈合的溃疡血流增加较未愈合的溃疡更显著；还有人证实溃疡愈合瘢痕的血管构象差则复发危险性高. 提示血循环与溃疡愈合质量密切相关[6].
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3.2 生长因子与溃疡愈合质量 Tarnawski et al综述了他们近几年的研究结果示：溃疡瘢痕的再上皮化和腺结构重建是在表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)及其受体的调控下完成的；而肉芽组织则在碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factors, bFGF)等的控制下大量增殖为溃疡愈合提供微血管网及固有膜层的结缔组织. 还发现硫糖铝可以激活EGF，bFGF及其受体基因，并使EGF及其受体在溃疡的胃粘膜中表达明显增加，从而提高实验性胃溃疡的愈合质量[3].
3.3 花生四烯酸代谢产物与溃疡愈合质量 花生四烯酸(AA)的主要代谢产物前列腺素(PGs)和白三烯(LTs)在胃粘膜细胞的损伤和修复中起重要作用. 环氧酶代谢产物PGs对胃粘膜细胞有保护作用，在消炎痛抑制PGs合成时可加速乙醇诱导的胃粘膜损伤而外源性PGs可以逆转该损伤. 脂氧酶代谢产物LTs与PGs有相反的作用，可以加剧胃粘膜细胞的损伤，脂氧酶抑制剂可拮抗此损伤. PGs还可以通过细胞保护作用和刺激细胞增殖、血管生成、细胞外基质重建及抗炎作用而加速溃疡愈合和提高溃疡愈合质量. 消炎痛预处理过的实验性大鼠溃疡愈合后会因PGs的耗竭而持续存在多形核白细胞(PMN)浸润，表现为愈合质量差. PGs及其类似物或能刺激PGs合成的药物能改善溃疡愈合质量从而减少溃疡复发[10].
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3.4 氧自由基与溃疡愈合质量 Naito et al[11]通过粘膜下注射乙酸制造大鼠胃溃疡模型，然后给予氧自由基清除剂治疗6wk. 氧自由基清除剂分别为重组人过氧化物歧化酶(Cu,ZnSOD)、二甲亚砜(DMSO)、别嘌呤醇. 用组织学和生化指标评价溃疡愈合质量，其中包括溃疡面积、再生粘膜的异常情况、脂质过氧化水平、血管生成、纤维化状况、粘蛋白含量、PMN浸润情况. 结果显示三种药都对溃疡面积和粘膜内脂质过氧化水平无影响. SOD对组织学异常积分值，PMN浸润、胶原纤维增生指数和粘蛋白含量无作用，而二甲亚砜和别嘌呤醇则明显增加胶原纤维增生指数和粘蛋白含量. 提示二者的清除羟自由基或抑制黄嘌呤氧化酶作用能提高溃疡愈合质量但不能加快溃疡愈合速度.
3.5 老龄化对溃疡愈合质量的影响 Tsukimi et al[12]给青年和老年大鼠腔内应用乙酸诱导慢性胃溃疡发生. 结果发现老龄鼠的基础和组胺刺激酸分泌量都明显低于青年鼠，但血清促胃液素水平无差别，胃粘膜血流和粘膜细胞增生也以老龄鼠为低. 两组鼠胃溃疡发生率和愈合率无明显差别. 但老年鼠溃疡粘膜的再生情况明显差于青年鼠，并且还发生组织收缩反应. 说明老龄化可能会由于多种影响溃疡愈合的胃功能异常而导致溃疡愈合质量下降.
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3.6 Hp对溃疡愈合质量的影响 Furata et al[13]研究了兰索拉唑加用阿莫西林或不加用阿莫西林对溃疡愈合质量的作用. 用内镜下愈合溃疡红色瘢痕与白色瘢痕的比值来评价溃疡愈合质量. 结果示两组患者的胃溃疡、十二指肠溃疡愈合率都无明显差别. 但红色瘢痕数与白色瘢痕数的比值为：未加阿莫西林组DU 16/4，GU 12/1；而加用阿莫西林组则DU 4/16；GU 6/6，差别显著. 用阿莫西林组Hp数显著减少且无复发感染，而未用阿莫西林组则Hp数无变化. 提示：大剂量阿莫西林对Hp的根除作用对改善溃疡愈合质量有帮助，间接说明了Hp对溃疡愈合质量的不良影响[3].
4 抗溃疡药物与溃疡愈合质量
Tarnawski et al[14]观察到硫糖铝通过对胃粘膜的营养作用和诱导生长因子及其受体表达而比奥美拉唑更能提高溃疡愈合质量. Ito et al[15]研究了兰索拉唑治疗溃疡病时的溃疡愈合质量影响因素，发现胃酸低和胃蛋白酶原Ⅰ与Ⅱ的比值低可导致胃溃疡愈合质量差，相反则导致十二指肠溃疡愈合质量高. 另外溃疡大小和胃粘膜萎缩也影响胃溃疡愈合，而治疗期间的吸烟和饮酒则影响不大. Schmassmann et al[8]用大鼠冷刺激致胃溃疡模型观察到抗酸剂(hydrotalcite, Mg6Al2(OH)16CO3*4H2O)较奥美拉唑能明显刺激上皮细胞增生和腺腔结构的恢复而提高溃疡愈合质量，而抗酸剂和奥美拉唑联合应用则无此作用. Arakawa et al[16]用一种新的前列腺素诱导剂ebamipide治疗大鼠醋酸溃疡，发现经其治疗愈合的溃疡累积复发率明显低于经西咪替丁治疗者，提示它有益于改善愈合质量.
, 百拇医药
总之，溃疡愈合质量强调溃疡愈合后瘢痕组织的复原状况评价，并认为溃疡愈合质量和将来溃疡复发密切相关，这对我们针对影响溃疡愈合质量的因素选择用药，进而控制溃疡复发提供了新的思路和研究途径.
5 参考文献
1 Tarnawski A, Douglass TG, Stachura J, Krause WJ. Quality of gastric ulcer healing: histological and ultrastructural assessment. Aliment Pharmacol Ther, 1991;5(Suppl 1):79-90
2 Tarnawski A, Stachura J, Krause WJ, Douglass TG, Gergely H. Quality of gastric ulcer healing: a new, emerging concept. J Clin Gastroenterol, 1991;13(Suppl 1):S42-47
, 百拇医药
3 Tarnawski A, Tanoue K, Santos AM, Sarfeh IJ. Cellular and molecular mechanisms of gastric ulcer healing. Is the quality of mucosal scar affected by treatment? Scand J Gastroenterol, 1995;210(Suppl):9-14
4 郑芝田，黄萃庭，王志均. 胃肠病学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1993：277-297
5 Kimura K, Yoshida Y, Kihira K, Kasano T, Ido K. Endoscopic ultrasonographic (EUS) evaluation of the quality of gastric ulcer healing. Gastroenterol Jpn, 1993;28(Suppl 5):178-185
, 百拇医药
6 杨雪松，李益农. 溃疡愈合质量的研究现状. 中华内科杂志，1995；34(4)：274-276
7 Nebiki H, Arakawa T, Higuchi K, Kobayashi K. Quality of ulcer healing influences the relapse of gastric ulcer in humans. J Gastroenterol Hepatol, 1997;12(2):109-114
8 Schmassmann A, Tarnawski A, Gerber HA, Flogerzi B, Sanner M, Varga L et al. Antacid provides better restoration of glandular structures within the gastric ulcer scar than omeprazole. Gut, 1994;35(7):899-904
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9 Sato N, Kawano S, Tsuji S, Ogihara T, Yamada S. Gastric blood flow in ulcer diseases. Scand J Gastroenterol, 1995;208(Suppl):14-20
10 Kobayashi K, Arakawa T. Arachidonic acid cascade and gastric mucosal injury, protection, and healing: topics of this decade. J Clin Gastroenterol, 1995;21(Suppl 1):S12-17
11 Naito Y, Yoshikawa T, Matsuyama K, Yagi N, Arai M, Nakamura Y et al. Effects of oxygen radical scavengers on the quality of gastric ulcer healing in rats. J Clin Gastroenterol, 1995;21(Suppl 1):S82-86
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12 Tsukimi Y, Okabe S. Changes in gastric function and healing of Chronic gastric ulcer in aged rats. Jan J Pharmacol, 1995;68(1):103-110
13 Furata T, Futami H, Arai H, Hanai H, Kaneko E. Effects of lansoprazole with or without amoxicillin on ulcer healing: relation to eradication of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol, 1995;20(Suppl 2):S107-111
14 Tarnawski A, Santos AM, Hanke S, Stachura J, Douglass TG, Sarfeh IJ. Quality of gastric ulcer healing. Is it influenced by antiulcer drugs? Scand J Gastroenterol, 1995; 208(Suppl ):9-13
, 百拇医药
15 Ito G, Nakagawara M, Watanabe F, Ool S, Nawano M, Hanai H et al. Factors affecting quality of ulcer healing after lansoprazole treatment. J Clin Gastroenterol, 1995;20(Suppl 2):S62-66
16 Arakawa T, Watanabe T, Fukuda T, Yamasaki K, Kobayashi K. Rebampide, novel prostaglandin -inducer accelerates healing and reduces relapse of acetic acid-induced rat gastric ulcer Comparison with cimetidine. Dig Dis Sci, 1995;40(11):2469-2472
通讯作者 余善强
收稿日期 1998-06-06, 百拇医药(余善强1 周福生2 崔琦珍2 王建华2)
单位：1广州奇星药业有限公司 广东省广州市 510310；2广州中医药大学脾胃研究所 广东省广州市 510407通
关键词：消化性溃疡/病理学；消化性溃疡/病理生理学；消化性溃疡/治疗
华人消化杂志981131
Subject headings peptic ulcer/pathology; peptic ulcer/physiopathology; peptic ulcer/therapy
中国图书资料分类号 R573.1
, http://www.100md.com
消化性溃疡(peptic ulcer, PU)是临床上的常见病和多发病，且对其进行积极的药物治疗已使95%以上的患者可免于外科手术，但该病的复发仍是目前亟待解决的难题，曾有人形象地谓之“一旦有溃疡，总是有溃疡”. 可在Tarnawski et al[1，2] 第一次提出溃疡愈合质量(Quality of Ulcer healing， QUH)的概念以后，人们对溃疡复发和控制复发的认识发生了变化，因此溃疡愈合质量理论也逐渐受到重视并被采用. 本文就近几年来的研究进展情况做一综述.
1 溃疡愈合质量概念的提出
PU是穿透粘膜肌层或其以下的坏死性病变. 溃疡愈合的过程十分复杂，包括坏死物的清除，基底部长出肉芽组织、进而形成纤维组织和瘢痕组织，血管的生长，单层柱状上皮的长入等过程. 此过程中会有一系列细胞和分子机制的参与. 如：上皮细胞和结缔组织细胞的增殖和动态相互作用，表皮生长因子和成纤维细胞生长因子及其受体的表达[3]. 虽然人们早就认识到PU是穿透粘膜肌层的病变，粘膜肌层不能再生，溃疡愈合后必然留下瘢痕[4]，但此结论大多是基于肉眼观察和推理的结果，很少进行组织病理学和超微结构的分析研究；而且有人还据此认为肉眼愈合的溃疡会自发地或经治疗而恢复正常组织结构；当然也少有人把愈合溃疡的组织结构不正常与溃疡复发联系起来[1，2]. 只有Tarnawski et al经对实验性愈合溃疡进行组织学和超微结构的分析之后，发现所谓愈合溃疡实际上包括明显的组织学和超微结构异常，如厚度变薄，腺管明显扩张、腺上皮细胞分化不良和(或)变性改变，结缔组织增生，血管网排列紊乱等；推测这些残留的异常，会干扰粘膜防御功能，并可能是溃疡复发的基础；于是他们首先提出了溃疡愈合质量的概念. 溃疡愈合质量观点认为溃疡愈合不仅需要缺失组织的再上皮化修复，更需要上皮下组织结构的修复重建. 评价溃疡愈合不仅要在内镜或直视下观察，而且要对上皮下组织结构的重建情况进行了解；还不仅要评价再生组织的结构成熟度，而且也应重视其功能成熟度，并把溃疡愈合质量的好坏与未来溃疡复发联系起来[1，2].
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2 溃疡愈合质量的评价方法和标准
Tarnawski et al提出溃疡愈合质量时的评价方法包括光镜下组织学检查和电镜下超微结构观察. 后来不断有学者对QUH进行评价，方法包括超声内镜、普通纤维内镜、电子放大内镜、染色对比内镜(dye-contrast endoscope)等的应用，临床评价以超声内镜的应用较多，并认为超声内镜评价临床QUH时具有可靠、客观、精确等特点[5]. 评价QUH的具体标准大致如下：
2.1 内镜下评价(包括纤维内镜、电子放大内镜、染色对比内镜、超声内镜) 内镜下红色瘢痕期(S1期)较白色瘢痕期(S2期)的愈合溃疡更易复发. 有学者还用内镜方法对十二指肠溃疡进行新的分期，以白苔存在时为再生期(R期)，白苔消失后为瘢痕期(S期). 具体标准是：R期，溃疡边缘无再生绒毛. RI期，溃疡边缘可见少量再生绒毛. R2期，溃疡边缘可见粗大颗粒状再生绒毛. Sa期，溃疡瘢痕中央部凹陷. Sb期，溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生粘膜呈粗大颗粒状. Sc期，瘢痕中央凹陷消失，再生绒毛呈细颗粒状，瘢痕部粘膜平坦接近正常粘膜形态[6].
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染色对比内镜下，观察到再生粘膜呈平坦状比结节状的愈合质量高，复发率低，同时行超声内镜观察也发现内部低回声区的存在率以平坦型愈合溃疡为低[7].
超声内镜下溃疡初愈合时会有低回声区(溃疡回声)、壁增厚；对称或不对称的粘膜下层溃疡回声集中，相应于溃疡深度或宽度及复发史的尖锐(针尖样)或圆钝(宽面样)的回声集中. 愈合质量好的溃疡会是超声内镜下低回声区的消失和壁增厚变化的消退[5].
2.2 再生粘膜组织学成熟度的评价 ①上皮组织：用再生粘膜的厚度、上皮细胞群、上皮细胞数与结缔组织细胞数的比值、上皮细胞与腺腔数的比值[8]、腺体的高度和数量、腺体排列状况、腺体囊状扩张程度及腺细胞形态、分化程度衡量. ②肉芽组织：用成纤维细胞数量、新生血管数及分布构象、神经支配状况、胶原纤维及粘膜肌层的再生情况、炎症细胞浸润程度来衡量.
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3 溃疡愈合质量的影响因素
3.1 血液循环与溃疡愈合质量 胃粘膜血流不仅被全身性神经和体液因素调节而且同时也被局部代谢产物所调节，如前列腺素、白三烯、血小板激活因子及其他内源性化学递质，内皮衍生舒张因子(NO)，也是基本的胃血流调节递质. 在非类固醇类抗炎药(NSAIDs)和乙醇诱导的胃溃疡模型形成过程中，胃局部血循环改变，血流量下降与酸分泌过多相结合起主要作用；溃疡周围血流量和氧供的增加可加速溃疡愈合和提高溃疡愈合质量[9]. 有学者观察到在人溃疡愈合过程中溃疡边缘的血流增加，且先有血流增加，然后溃疡才愈合；完全愈合的溃疡血流增加较未愈合的溃疡更显著；还有人证实溃疡愈合瘢痕的血管构象差则复发危险性高. 提示血循环与溃疡愈合质量密切相关[6].
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3.2 生长因子与溃疡愈合质量 Tarnawski et al综述了他们近几年的研究结果示：溃疡瘢痕的再上皮化和腺结构重建是在表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)及其受体的调控下完成的；而肉芽组织则在碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factors, bFGF)等的控制下大量增殖为溃疡愈合提供微血管网及固有膜层的结缔组织. 还发现硫糖铝可以激活EGF，bFGF及其受体基因，并使EGF及其受体在溃疡的胃粘膜中表达明显增加，从而提高实验性胃溃疡的愈合质量[3].
3.3 花生四烯酸代谢产物与溃疡愈合质量 花生四烯酸(AA)的主要代谢产物前列腺素(PGs)和白三烯(LTs)在胃粘膜细胞的损伤和修复中起重要作用. 环氧酶代谢产物PGs对胃粘膜细胞有保护作用，在消炎痛抑制PGs合成时可加速乙醇诱导的胃粘膜损伤而外源性PGs可以逆转该损伤. 脂氧酶代谢产物LTs与PGs有相反的作用，可以加剧胃粘膜细胞的损伤，脂氧酶抑制剂可拮抗此损伤. PGs还可以通过细胞保护作用和刺激细胞增殖、血管生成、细胞外基质重建及抗炎作用而加速溃疡愈合和提高溃疡愈合质量. 消炎痛预处理过的实验性大鼠溃疡愈合后会因PGs的耗竭而持续存在多形核白细胞(PMN)浸润，表现为愈合质量差. PGs及其类似物或能刺激PGs合成的药物能改善溃疡愈合质量从而减少溃疡复发[10].
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3.4 氧自由基与溃疡愈合质量 Naito et al[11]通过粘膜下注射乙酸制造大鼠胃溃疡模型，然后给予氧自由基清除剂治疗6wk. 氧自由基清除剂分别为重组人过氧化物歧化酶(Cu,ZnSOD)、二甲亚砜(DMSO)、别嘌呤醇. 用组织学和生化指标评价溃疡愈合质量，其中包括溃疡面积、再生粘膜的异常情况、脂质过氧化水平、血管生成、纤维化状况、粘蛋白含量、PMN浸润情况. 结果显示三种药都对溃疡面积和粘膜内脂质过氧化水平无影响. SOD对组织学异常积分值，PMN浸润、胶原纤维增生指数和粘蛋白含量无作用，而二甲亚砜和别嘌呤醇则明显增加胶原纤维增生指数和粘蛋白含量. 提示二者的清除羟自由基或抑制黄嘌呤氧化酶作用能提高溃疡愈合质量但不能加快溃疡愈合速度.
3.5 老龄化对溃疡愈合质量的影响 Tsukimi et al[12]给青年和老年大鼠腔内应用乙酸诱导慢性胃溃疡发生. 结果发现老龄鼠的基础和组胺刺激酸分泌量都明显低于青年鼠，但血清促胃液素水平无差别，胃粘膜血流和粘膜细胞增生也以老龄鼠为低. 两组鼠胃溃疡发生率和愈合率无明显差别. 但老年鼠溃疡粘膜的再生情况明显差于青年鼠，并且还发生组织收缩反应. 说明老龄化可能会由于多种影响溃疡愈合的胃功能异常而导致溃疡愈合质量下降.
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3.6 Hp对溃疡愈合质量的影响 Furata et al[13]研究了兰索拉唑加用阿莫西林或不加用阿莫西林对溃疡愈合质量的作用. 用内镜下愈合溃疡红色瘢痕与白色瘢痕的比值来评价溃疡愈合质量. 结果示两组患者的胃溃疡、十二指肠溃疡愈合率都无明显差别. 但红色瘢痕数与白色瘢痕数的比值为：未加阿莫西林组DU 16/4，GU 12/1；而加用阿莫西林组则DU 4/16；GU 6/6，差别显著. 用阿莫西林组Hp数显著减少且无复发感染，而未用阿莫西林组则Hp数无变化. 提示：大剂量阿莫西林对Hp的根除作用对改善溃疡愈合质量有帮助，间接说明了Hp对溃疡愈合质量的不良影响[3].
4 抗溃疡药物与溃疡愈合质量
Tarnawski et al[14]观察到硫糖铝通过对胃粘膜的营养作用和诱导生长因子及其受体表达而比奥美拉唑更能提高溃疡愈合质量. Ito et al[15]研究了兰索拉唑治疗溃疡病时的溃疡愈合质量影响因素，发现胃酸低和胃蛋白酶原Ⅰ与Ⅱ的比值低可导致胃溃疡愈合质量差，相反则导致十二指肠溃疡愈合质量高. 另外溃疡大小和胃粘膜萎缩也影响胃溃疡愈合，而治疗期间的吸烟和饮酒则影响不大. Schmassmann et al[8]用大鼠冷刺激致胃溃疡模型观察到抗酸剂(hydrotalcite, Mg6Al2(OH)16CO3*4H2O)较奥美拉唑能明显刺激上皮细胞增生和腺腔结构的恢复而提高溃疡愈合质量，而抗酸剂和奥美拉唑联合应用则无此作用. Arakawa et al[16]用一种新的前列腺素诱导剂ebamipide治疗大鼠醋酸溃疡，发现经其治疗愈合的溃疡累积复发率明显低于经西咪替丁治疗者，提示它有益于改善愈合质量.
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总之，溃疡愈合质量强调溃疡愈合后瘢痕组织的复原状况评价，并认为溃疡愈合质量和将来溃疡复发密切相关，这对我们针对影响溃疡愈合质量的因素选择用药，进而控制溃疡复发提供了新的思路和研究途径.
5 参考文献
1 Tarnawski A, Douglass TG, Stachura J, Krause WJ. Quality of gastric ulcer healing: histological and ultrastructural assessment. Aliment Pharmacol Ther, 1991;5(Suppl 1):79-90
2 Tarnawski A, Stachura J, Krause WJ, Douglass TG, Gergely H. Quality of gastric ulcer healing: a new, emerging concept. J Clin Gastroenterol, 1991;13(Suppl 1):S42-47
, 百拇医药
3 Tarnawski A, Tanoue K, Santos AM, Sarfeh IJ. Cellular and molecular mechanisms of gastric ulcer healing. Is the quality of mucosal scar affected by treatment? Scand J Gastroenterol, 1995;210(Suppl):9-14
4 郑芝田，黄萃庭，王志均. 胃肠病学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1993：277-297
5 Kimura K, Yoshida Y, Kihira K, Kasano T, Ido K. Endoscopic ultrasonographic (EUS) evaluation of the quality of gastric ulcer healing. Gastroenterol Jpn, 1993;28(Suppl 5):178-185
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6 杨雪松，李益农. 溃疡愈合质量的研究现状. 中华内科杂志，1995；34(4)：274-276
7 Nebiki H, Arakawa T, Higuchi K, Kobayashi K. Quality of ulcer healing influences the relapse of gastric ulcer in humans. J Gastroenterol Hepatol, 1997;12(2):109-114
8 Schmassmann A, Tarnawski A, Gerber HA, Flogerzi B, Sanner M, Varga L et al. Antacid provides better restoration of glandular structures within the gastric ulcer scar than omeprazole. Gut, 1994;35(7):899-904
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通讯作者 余善强
收稿日期 1998-06-06, 百拇医药(余善强1 周福生2 崔琦珍2 王建华2)