胰十二指肠切除术后上消化道出血的原因探讨
作者：陈创奇 詹文华 汪建平 唐光佐
单位：中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科 广东省广州市 510080
关键词：胰十二指肠切除术；胃肠出血/病因学；手术后并发症
华人消化杂志981143 Subject headings pancreaticoduodenectomy; gastrointestinal hemorrhage/etiology; post operative complications
中国图书资料分类号 R573.2
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是壶腹周围癌的主要外科治疗方法，许多学者已就其术后并发症作了许多的讨论，但对PD术后上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)的专题讨论则较少报道. 本文就我院15a来115例PD术后并发UGIB的原因作一分析.
, 百拇医药
1 临床资料
1983-01/1997-12间，我院共施行了115例PD，其中男74例，女41例；平均年龄53.9岁(18岁～77岁). 手术指征为恶性肿瘤106例(92.2%)，包括胰头癌23例，胰体尾癌1例，胆总管癌13例，十二指肠癌20例，壶腹癌42例，胃癌5例，恶性淋巴瘤2例；良性疾病9例(7.8%)，包括慢性胰腺炎3例，其他6例. PD重建消化道Whipple法4例，Child法111例. 115例PD术后并发单一或两个以上并发症共41例(35.7%)，死亡7例(6.1%). 单一并发症24例，两个或两个以上17例；主要并发症为UGIB 21例(18.3%)，腹腔内感染11例(9.6%). 将术后UGIB定义为术后30d内发生的便血或上消化道体外失血超过300mL，手术后死亡定义为PD术后住院期间死亡.
2 结果
PD术后并发UGIB 21例，其中男18例，女3例，平均56.6岁(37岁～72岁). 单一UGIB 6例，UGIB合并另一种或一种以上并发症15例；UGIB合并腹腔内感染7例，腹腔内出血4例，胰瘘3例，多器官功能衰竭、肺部感染和切口感染各2例，败血症1例. UGIB均发生在Child法重建消化道. 21例UGIB表现为PD术后胃管抽出咖啡样或血性液体11例，胆管引流管及胰管引流管引出血性液体各6例和2例；呕血13例，便血或黑便18例，右上腹痛或发热3例. 术后平均d9.5±d5.2出血，2wk内出血17例；出血持续时间6.6d±5.7d，5d以上10例. 出血后BP无变化或轻度下降(SBP或DBP下降不超过2kPa)14例，明显下降(超过2kPa)7例；P<100次/min 11例，>100次/min 10例. 3例内镜检查均发现胃粘膜糜烂出血，其中1例合并胃空肠吻合口出血.
, 百拇医药
出血后止血手术6例，非手术治疗15例. 前者均作胃空肠吻合口缝扎止血术，其中1例同时行迷走神经干切断术，但术后仍因广泛性胃粘膜糜烂大出血而第三次行全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合、脾切除及空肠造瘘术，术后止血痊愈；另1例同时行胆道引流术，术后仍大出血而死亡；另1例由于吻合口同时向腹腔内出血而行腹腔血肿清除术. 6例手术止血中均证实为胃空肠吻合口出血伴不同程度的应激性溃疡，其中1例伴胆道感染，另1例合并腹腔内出血. 后者包括输血补液、止血、抑制胃酸分泌及纠正水电解质失调等处理. 21例出血中死亡5例，放弃治疗出院3例，治愈出院13例；死亡中有3例行止血手术.
出血原因应激性溃疡出血8例(38.1%)，其中3例被内镜检查所证实，6例手术证实；胃空肠吻合口出血6例(28.6%)，均伴不同程度的应激性溃疡，且被止血手术所证实；胆道出血3例(14.3%)，表现为胆管引流管引出血性液体，伴右上腹痛或发热，其中2例胆汁细菌培养阳性；原因不明10例(47.6%)，其中2例胰管引流管引出血性液体.
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3 讨论
本组115例PD术后并发症的发生率为35.7%，死亡率为6.1%，与文献报道的并发症发生率32%～47%，死亡率3.1%～12.5%相近[1-4]；最常见的并发症UGIB为18.3%，其次腹腔内感染为9.6%. 文献报道PD术后UGIB的发生率为3.2%～17%[1-7]. PD术后应根据临床表现注意并发UGIB的可能，有条件时作内镜检查以便迅速明确出血的原因和部位并考虑内镜下止血，但术后快速出血的患者作内镜检查有一定的危险性. 考虑动脉性出血时尚可行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影检查，确定出血的来源[5]. UGIB是PD术后严重威胁患者生命的一个并发症，本组UGIB组的死亡率23.8%远高于非UGIB组的死亡率2.1%(P<0.05，χ2=14.12)，文献报道的PD术后UGIB所致的死亡率为8%～27%[1,3-6,9].
有学者认为出血的原因主要为应激性溃疡[6，7，9]，胃空肠吻合口出血[3-6，8，9]，胰腺残端出血[4]，动脉性出血[5]或胆道出血[9]. 本组应激性溃疡、胃空肠吻合口出血及胆道出血发生率各占出血的38.1%，28.6%及14.3%，原因不明10例可能多数为应激性溃疡，其中2例可能与胰腺残端出血有关. 由于PD是一种创伤大、手术时间长及术中失血量较大的复杂性手术，术前大部分患者有阻塞性黄疸，且术后可并发多种感染、腹腔内出血、胰瘘等严重并发症，这些因素可导致术后发生应激性溃疡；也可能与Child法重建消化道使术后胆汁或胰液反流入胃，招致胃粘膜屏障损害而发生胃粘膜糜烂出血有关. 胃空肠吻合口出血合并应激性溃疡，可能与PD手术操作不当、术后胆汁或胰液反流入胃及手术创伤大等有关. 胆道出血多为胆道细菌感染所致，本组3例胆道出血中有2例胆汁细菌培养阳性. Balladur et al[4]报道223例PD术后UGIB 10例，其中6例胃空肠吻合口出血及4例胰腺残端出血. 有学者[5]认为胆胰术后发生UGIB为3.2%，其中1.7%为动脉性出血，1.5%为胃空肠吻合口出血；动脉性出血常由于局部脓肿或胰瘘对动脉的腐蚀而形成假性动脉瘤，再向空肠袢破裂所致. Arlt et al[8]认为PD作Roux-Y胃空肠吻合术能增加吻合口溃疡的危险性，发生率为18%.
, 百拇医药
4 参考文献
1 Miedema BW, Sarr MG, van Heerden JA, Nagorney DM, Mcllrath DC, Ilstrup D. Complications following pancreaticoduodenectomy. Current management. Arch Surg, 1992;127(8):945-950
2 Crist DW, Sitzmann JV, Cameron JL. Improved hospital morbidity, mortality and survival after the Whipple procedure. Ann Surg, 1987;206(3):358-365
3 Trede M, Schwall G. The complications of pancreatectomy. Ann Surg, 1988;207(1):39-47
, 百拇医药
4 Balladur P, Christophe M, Tiret E, Parc R. Bleeding of the pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy for cancer. Hepato-Gastroenterology, 1996;43(7):268-270
5 Van Berge Henegouwen MI, Allema JH, van Gulik TM, Verbeek PC, Obertop H, Gouma DJ. Delayed massive haemorrhage after pancreatic and biliary Surgery. Bri J Surg, 1995;82(11):1527-1531
6 Meinke WB, Twomey PL, Guernsey JM, Frey CF, Farias LR, Higgins G et al. Gastrointestinal bleeding after operation for pancreatic cancer. Am J Surg, 1983;146(7):57-60
, 百拇医药
7 Dixon JM, Armstrong CP, Duffy SW, Elton RA, Davies GC. Upper gastrointestinal bleeding. A significant complication after surgery for relief of obstructive jaundice. Ann Surg, 1984;199(3):271-275
8 Arlt G, Peiper C, Winkeltau G, Schumpelick V. Anastomotic ulcers after duodenopancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas. Wien-Klin-Wochenschr, 1994;106(22):713-717
9 张文海，田雨霖，王鹤令，何三光，沈魁. 胰头十二指肠切除术并发症的防治(附190例分析). 中国实用外科杂志，1995；15(9)：540-541
通讯作者 陈创奇
收稿日期 1998-08-11, 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科 广东省广州市 510080
关键词：胰十二指肠切除术；胃肠出血/病因学；手术后并发症
华人消化杂志981143 Subject headings pancreaticoduodenectomy; gastrointestinal hemorrhage/etiology; post operative complications
中国图书资料分类号 R573.2
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是壶腹周围癌的主要外科治疗方法，许多学者已就其术后并发症作了许多的讨论，但对PD术后上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)的专题讨论则较少报道. 本文就我院15a来115例PD术后并发UGIB的原因作一分析.
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1 临床资料
1983-01/1997-12间，我院共施行了115例PD，其中男74例，女41例；平均年龄53.9岁(18岁～77岁). 手术指征为恶性肿瘤106例(92.2%)，包括胰头癌23例，胰体尾癌1例，胆总管癌13例，十二指肠癌20例，壶腹癌42例，胃癌5例，恶性淋巴瘤2例；良性疾病9例(7.8%)，包括慢性胰腺炎3例，其他6例. PD重建消化道Whipple法4例，Child法111例. 115例PD术后并发单一或两个以上并发症共41例(35.7%)，死亡7例(6.1%). 单一并发症24例，两个或两个以上17例；主要并发症为UGIB 21例(18.3%)，腹腔内感染11例(9.6%). 将术后UGIB定义为术后30d内发生的便血或上消化道体外失血超过300mL，手术后死亡定义为PD术后住院期间死亡.
2 结果
PD术后并发UGIB 21例，其中男18例，女3例，平均56.6岁(37岁～72岁). 单一UGIB 6例，UGIB合并另一种或一种以上并发症15例；UGIB合并腹腔内感染7例，腹腔内出血4例，胰瘘3例，多器官功能衰竭、肺部感染和切口感染各2例，败血症1例. UGIB均发生在Child法重建消化道. 21例UGIB表现为PD术后胃管抽出咖啡样或血性液体11例，胆管引流管及胰管引流管引出血性液体各6例和2例；呕血13例，便血或黑便18例，右上腹痛或发热3例. 术后平均d9.5±d5.2出血，2wk内出血17例；出血持续时间6.6d±5.7d，5d以上10例. 出血后BP无变化或轻度下降(SBP或DBP下降不超过2kPa)14例，明显下降(超过2kPa)7例；P<100次/min 11例，>100次/min 10例. 3例内镜检查均发现胃粘膜糜烂出血，其中1例合并胃空肠吻合口出血.
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出血后止血手术6例，非手术治疗15例. 前者均作胃空肠吻合口缝扎止血术，其中1例同时行迷走神经干切断术，但术后仍因广泛性胃粘膜糜烂大出血而第三次行全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合、脾切除及空肠造瘘术，术后止血痊愈；另1例同时行胆道引流术，术后仍大出血而死亡；另1例由于吻合口同时向腹腔内出血而行腹腔血肿清除术. 6例手术止血中均证实为胃空肠吻合口出血伴不同程度的应激性溃疡，其中1例伴胆道感染，另1例合并腹腔内出血. 后者包括输血补液、止血、抑制胃酸分泌及纠正水电解质失调等处理. 21例出血中死亡5例，放弃治疗出院3例，治愈出院13例；死亡中有3例行止血手术.
出血原因应激性溃疡出血8例(38.1%)，其中3例被内镜检查所证实，6例手术证实；胃空肠吻合口出血6例(28.6%)，均伴不同程度的应激性溃疡，且被止血手术所证实；胆道出血3例(14.3%)，表现为胆管引流管引出血性液体，伴右上腹痛或发热，其中2例胆汁细菌培养阳性；原因不明10例(47.6%)，其中2例胰管引流管引出血性液体.
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3 讨论
本组115例PD术后并发症的发生率为35.7%，死亡率为6.1%，与文献报道的并发症发生率32%～47%，死亡率3.1%～12.5%相近[1-4]；最常见的并发症UGIB为18.3%，其次腹腔内感染为9.6%. 文献报道PD术后UGIB的发生率为3.2%～17%[1-7]. PD术后应根据临床表现注意并发UGIB的可能，有条件时作内镜检查以便迅速明确出血的原因和部位并考虑内镜下止血，但术后快速出血的患者作内镜检查有一定的危险性. 考虑动脉性出血时尚可行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影检查，确定出血的来源[5]. UGIB是PD术后严重威胁患者生命的一个并发症，本组UGIB组的死亡率23.8%远高于非UGIB组的死亡率2.1%(P<0.05，χ2=14.12)，文献报道的PD术后UGIB所致的死亡率为8%～27%[1,3-6,9].
有学者认为出血的原因主要为应激性溃疡[6，7，9]，胃空肠吻合口出血[3-6，8，9]，胰腺残端出血[4]，动脉性出血[5]或胆道出血[9]. 本组应激性溃疡、胃空肠吻合口出血及胆道出血发生率各占出血的38.1%，28.6%及14.3%，原因不明10例可能多数为应激性溃疡，其中2例可能与胰腺残端出血有关. 由于PD是一种创伤大、手术时间长及术中失血量较大的复杂性手术，术前大部分患者有阻塞性黄疸，且术后可并发多种感染、腹腔内出血、胰瘘等严重并发症，这些因素可导致术后发生应激性溃疡；也可能与Child法重建消化道使术后胆汁或胰液反流入胃，招致胃粘膜屏障损害而发生胃粘膜糜烂出血有关. 胃空肠吻合口出血合并应激性溃疡，可能与PD手术操作不当、术后胆汁或胰液反流入胃及手术创伤大等有关. 胆道出血多为胆道细菌感染所致，本组3例胆道出血中有2例胆汁细菌培养阳性. Balladur et al[4]报道223例PD术后UGIB 10例，其中6例胃空肠吻合口出血及4例胰腺残端出血. 有学者[5]认为胆胰术后发生UGIB为3.2%，其中1.7%为动脉性出血，1.5%为胃空肠吻合口出血；动脉性出血常由于局部脓肿或胰瘘对动脉的腐蚀而形成假性动脉瘤，再向空肠袢破裂所致. Arlt et al[8]认为PD作Roux-Y胃空肠吻合术能增加吻合口溃疡的危险性，发生率为18%.
, 百拇医药
4 参考文献
1 Miedema BW, Sarr MG, van Heerden JA, Nagorney DM, Mcllrath DC, Ilstrup D. Complications following pancreaticoduodenectomy. Current management. Arch Surg, 1992;127(8):945-950
2 Crist DW, Sitzmann JV, Cameron JL. Improved hospital morbidity, mortality and survival after the Whipple procedure. Ann Surg, 1987;206(3):358-365
3 Trede M, Schwall G. The complications of pancreatectomy. Ann Surg, 1988;207(1):39-47
, 百拇医药
4 Balladur P, Christophe M, Tiret E, Parc R. Bleeding of the pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy for cancer. Hepato-Gastroenterology, 1996;43(7):268-270
5 Van Berge Henegouwen MI, Allema JH, van Gulik TM, Verbeek PC, Obertop H, Gouma DJ. Delayed massive haemorrhage after pancreatic and biliary Surgery. Bri J Surg, 1995;82(11):1527-1531
6 Meinke WB, Twomey PL, Guernsey JM, Frey CF, Farias LR, Higgins G et al. Gastrointestinal bleeding after operation for pancreatic cancer. Am J Surg, 1983;146(7):57-60
, 百拇医药
7 Dixon JM, Armstrong CP, Duffy SW, Elton RA, Davies GC. Upper gastrointestinal bleeding. A significant complication after surgery for relief of obstructive jaundice. Ann Surg, 1984;199(3):271-275
8 Arlt G, Peiper C, Winkeltau G, Schumpelick V. Anastomotic ulcers after duodenopancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas. Wien-Klin-Wochenschr, 1994;106(22):713-717
9 张文海，田雨霖，王鹤令，何三光，沈魁. 胰头十二指肠切除术并发症的防治(附190例分析). 中国实用外科杂志，1995；15(9)：540-541
通讯作者 陈创奇
收稿日期 1998-08-11, 百拇医药