骨科学
作者：陈中伟 张键
单位：200032 上海医科大学附属中山医院骨科
关键词：
中华医学杂志981215 1997～1998年我国骨科临床和基础研究均取得了很大进展，现简述如下。
一、骨病
通过扫描及透射电镜对21例老年人股骨头(14例)及年轻人股骨颈部(7例)的观察发现老年人股骨上端有松质骨小梁的破骨细胞和骨细胞性骨吸收，以及皮质骨哈氏系统的破骨细胞性骨吸收；但各部位的骨小梁基本保持原有 拱形结构；因此老年人髋部由于骨吸收降低骨强度，头颈交界及颈部因其卵圆形拱形结构不能承受水平方向的外来爆力而极易发生骨折；股骨头因其呈圆形及近似圆形的骨小梁拱形结构能承受各种方向的外力而不易发生骨折。近年来的研究发现骨膜细胞体外培养和体内移植后均能形成骨与软骨组织；有作者报道将培养犬的自体骨膜细胞移植到缺血性坏死股骨头内，结果显示骨膜细胞能促进缺血性坏死股骨头的骨再生，为临床应用提供了理论依据。通过激素型股骨头坏死动物模型的组织病理、细胞超微结构、血生化检查发现皮质激素的使用引起体内脂代谢紊乱、高脂血症及肝脂变，继之呈现股骨头内的脂变与坏死，是引起股骨头坏死的原因。
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二、骨肿瘤
随着化疗方法的进展及各种人工假体的应用，骨肉瘤的保肢疗法越来越受到重视；有作者对9例行广泛切除，8例行边缘切除，14例行截肢手术，部分予以大剂量氨甲喋呤、顺铂、阿霉素为主化疗的31例骨肉瘤患者进行了随访，结果表明，配合化疗的广泛切除组，患者的生存率和保肢率明显高于边缘切除和截肢组；接受假体置换并获长期生存的患者，假体使用寿命长，大多数功能满意，所以在配合化疗的基础上行肿瘤广泛切除保肢治疗，可提高患者的生存率和生活质量。四肢长骨巨细胞瘤(GCT)的局部刮除或切刮术后 体内灭活植骨的复发和恶变率高，有作者采用瘤体骨切除，离体灭活再植、与残断体内灭活结合，骨缺损用自体骨移植，钢板固定治疗17例，其中12例保留关节，5例作膝关节融合，仅1例复发；保留关节的12例中9例功能恢复良好，1例尚可，2例差；充分说明瘤体骨切除疗效好，复发率低。脊柱骨巨细胞瘤(GCT)有局部复发、转移、恶变可能，加之解剖关系复杂，难以彻底切除；有报道10例脊柱GCT采用：3例颈椎GCT单纯放疗；2例胸腰椎GCT先放疗后手术；3例颈椎，1例腰椎GCT先手术后放疗；1例骶椎GCT手术配合术前术后化疗，平均随访14年无复发，无放疗后恶变；所以手术配合术前术后放疗对脊椎GCT的治疗具有一定的价值。
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三、关节病
髁间嵴撕脱性骨折错位时会使前交叉韧带功能丧失及外侧半月瓣前角损伤；复位不佳会引起膝关节撞击症，应手术治疗。有作者以关节镜下复位及钢丝固定12例，术后骨折块位置满意，所有病例均获正常活动范围，方法新颖，简便易行。对各种原因引起的 关节软骨缺损尚无有效的疗法；有作者用股骨内上髁带蒂骨膜瓣翻转覆盖移植修复8例10侧髌骨大面积软骨缺损，术后3天被动活动关节；随访平均3.2年，8侧优，1侧良，1侧尚可，是值得推荐的新方法。有作者对8例人工膝关节置换术后深部感染的患者进行一期人工膝关节再置换术的随访，结果发现疼痛症状明显缓解，无复发感染，但功能恢复欠佳；作者认为使用抗生素骨水泥固定，链霉素粉剂埋入关节腔及软组织内，有助于减少术后感染复发，深部感染明确后，应尽早行一期再置换术，但其长期疗效尚需进一步观察。
四、骨折及其愈合
有作者用免疫组织化学方法检测了大鼠肋骨骨折愈合不同时期的TGF-β1的表达，结果发现TGF-β1表达量和组织学分布的变化与骨折愈合过程中相应的组织学变化及细胞的功能状态相关，说明TGF-β1是骨折愈合的重要因子。骨形态发生蛋白(BMP)是一种具有骨引导活性的多肽类生长因子，应用纤维蛋白及多孔β-TCP/BMP复合人工骨修复动物骨缺损，结果表明上述两种复合材料是一种可在体内降解、生物相容性较好、具有较强骨诱导能力的人工骨，有一定的临床应用前景。
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五、脊柱
用新鲜尸体C2-T1标本，保留所有韧带和椎间连接，行C5，6椎间盘切除；椎间植骨；前方椎体钢板固定；C5全椎板减压；C5，6椎弓根钢板螺钉内固定；去除椎弓根钢板和植骨块，测量上述手术各节段标本间的三维运动变化，结果椎间盘和椎板同时切除引起三维运动明显不稳，椎体钢板和椎弓根内固定后各向运动均明显减少，椎体钢板固定的旋转稳定性最佳，椎弓根内固定后明显增强三维稳定性；以上结果为颈椎前、后路手术提供了理论依据。近年来，治疗外伤性颈椎不稳技术不断更新，其中包括界面固定器的应用，如螺纹式笼状固定器(TFC)，椎体间融合器(BAK)和国内学者设计的颈椎空心螺纹状固定器(CHTF)。有作者利用上述三种界面固定器治疗32例外伤性颈椎不稳。结果CHTF在获得术后早期固定的同时，后期亦获得骨性融合，TFC的内腔较小，骨质充填少，影响后期骨性融合。CHTF和BAK相似，但CHTF是结合国情设计，规格齐全，使用方便，骨块不易掉出，只是CHTF对椎节的撑开不如BAK，故BAK更适用于椎节明显松动者，CHTF则多用于颈椎退变增生及陈旧性颈椎骨折合并脊髓损伤者。因此，界面固定技术可以取代传统的植骨融合治疗外伤性颈椎不稳。
六、周围神经损伤
近来在神经缺损的端侧吻接研究已取得初步成果，并逐步应用到临床。有学者分别以鼠或兔离断的腓总神经远端与胫神经行端侧缝合，结果显示胫神经侧支发芽长至腓总神经，支配于供神经无关的靶器官。另有学者在实验研究的基础上，选择缺损在3 cm以上不能直接缝合的陈旧性尺神经损伤患者2例，将远侧断端与未损伤的正中神经行端侧缝合，正中神经外膜开窗；术后随访14个月，结果表明尺神经支配区的感觉与运动功能已恢复，手部功能接近正常。这种新方法有一定的临床应用前景。
(收稿：1998-09-11), 百拇医药
单位：200032 上海医科大学附属中山医院骨科
关键词：
中华医学杂志981215 1997～1998年我国骨科临床和基础研究均取得了很大进展，现简述如下。
一、骨病
通过扫描及透射电镜对21例老年人股骨头(14例)及年轻人股骨颈部(7例)的观察发现老年人股骨上端有松质骨小梁的破骨细胞和骨细胞性骨吸收，以及皮质骨哈氏系统的破骨细胞性骨吸收；但各部位的骨小梁基本保持原有 拱形结构；因此老年人髋部由于骨吸收降低骨强度，头颈交界及颈部因其卵圆形拱形结构不能承受水平方向的外来爆力而极易发生骨折；股骨头因其呈圆形及近似圆形的骨小梁拱形结构能承受各种方向的外力而不易发生骨折。近年来的研究发现骨膜细胞体外培养和体内移植后均能形成骨与软骨组织；有作者报道将培养犬的自体骨膜细胞移植到缺血性坏死股骨头内，结果显示骨膜细胞能促进缺血性坏死股骨头的骨再生，为临床应用提供了理论依据。通过激素型股骨头坏死动物模型的组织病理、细胞超微结构、血生化检查发现皮质激素的使用引起体内脂代谢紊乱、高脂血症及肝脂变，继之呈现股骨头内的脂变与坏死，是引起股骨头坏死的原因。
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二、骨肿瘤
随着化疗方法的进展及各种人工假体的应用，骨肉瘤的保肢疗法越来越受到重视；有作者对9例行广泛切除，8例行边缘切除，14例行截肢手术，部分予以大剂量氨甲喋呤、顺铂、阿霉素为主化疗的31例骨肉瘤患者进行了随访，结果表明，配合化疗的广泛切除组，患者的生存率和保肢率明显高于边缘切除和截肢组；接受假体置换并获长期生存的患者，假体使用寿命长，大多数功能满意，所以在配合化疗的基础上行肿瘤广泛切除保肢治疗，可提高患者的生存率和生活质量。四肢长骨巨细胞瘤(GCT)的局部刮除或切刮术后 体内灭活植骨的复发和恶变率高，有作者采用瘤体骨切除，离体灭活再植、与残断体内灭活结合，骨缺损用自体骨移植，钢板固定治疗17例，其中12例保留关节，5例作膝关节融合，仅1例复发；保留关节的12例中9例功能恢复良好，1例尚可，2例差；充分说明瘤体骨切除疗效好，复发率低。脊柱骨巨细胞瘤(GCT)有局部复发、转移、恶变可能，加之解剖关系复杂，难以彻底切除；有报道10例脊柱GCT采用：3例颈椎GCT单纯放疗；2例胸腰椎GCT先放疗后手术；3例颈椎，1例腰椎GCT先手术后放疗；1例骶椎GCT手术配合术前术后化疗，平均随访14年无复发，无放疗后恶变；所以手术配合术前术后放疗对脊椎GCT的治疗具有一定的价值。
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三、关节病
髁间嵴撕脱性骨折错位时会使前交叉韧带功能丧失及外侧半月瓣前角损伤；复位不佳会引起膝关节撞击症，应手术治疗。有作者以关节镜下复位及钢丝固定12例，术后骨折块位置满意，所有病例均获正常活动范围，方法新颖，简便易行。对各种原因引起的 关节软骨缺损尚无有效的疗法；有作者用股骨内上髁带蒂骨膜瓣翻转覆盖移植修复8例10侧髌骨大面积软骨缺损，术后3天被动活动关节；随访平均3.2年，8侧优，1侧良，1侧尚可，是值得推荐的新方法。有作者对8例人工膝关节置换术后深部感染的患者进行一期人工膝关节再置换术的随访，结果发现疼痛症状明显缓解，无复发感染，但功能恢复欠佳；作者认为使用抗生素骨水泥固定，链霉素粉剂埋入关节腔及软组织内，有助于减少术后感染复发，深部感染明确后，应尽早行一期再置换术，但其长期疗效尚需进一步观察。
四、骨折及其愈合
有作者用免疫组织化学方法检测了大鼠肋骨骨折愈合不同时期的TGF-β1的表达，结果发现TGF-β1表达量和组织学分布的变化与骨折愈合过程中相应的组织学变化及细胞的功能状态相关，说明TGF-β1是骨折愈合的重要因子。骨形态发生蛋白(BMP)是一种具有骨引导活性的多肽类生长因子，应用纤维蛋白及多孔β-TCP/BMP复合人工骨修复动物骨缺损，结果表明上述两种复合材料是一种可在体内降解、生物相容性较好、具有较强骨诱导能力的人工骨，有一定的临床应用前景。
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五、脊柱
用新鲜尸体C2-T1标本，保留所有韧带和椎间连接，行C5，6椎间盘切除；椎间植骨；前方椎体钢板固定；C5全椎板减压；C5，6椎弓根钢板螺钉内固定；去除椎弓根钢板和植骨块，测量上述手术各节段标本间的三维运动变化，结果椎间盘和椎板同时切除引起三维运动明显不稳，椎体钢板和椎弓根内固定后各向运动均明显减少，椎体钢板固定的旋转稳定性最佳，椎弓根内固定后明显增强三维稳定性；以上结果为颈椎前、后路手术提供了理论依据。近年来，治疗外伤性颈椎不稳技术不断更新，其中包括界面固定器的应用，如螺纹式笼状固定器(TFC)，椎体间融合器(BAK)和国内学者设计的颈椎空心螺纹状固定器(CHTF)。有作者利用上述三种界面固定器治疗32例外伤性颈椎不稳。结果CHTF在获得术后早期固定的同时，后期亦获得骨性融合，TFC的内腔较小，骨质充填少，影响后期骨性融合。CHTF和BAK相似，但CHTF是结合国情设计，规格齐全，使用方便，骨块不易掉出，只是CHTF对椎节的撑开不如BAK，故BAK更适用于椎节明显松动者，CHTF则多用于颈椎退变增生及陈旧性颈椎骨折合并脊髓损伤者。因此，界面固定技术可以取代传统的植骨融合治疗外伤性颈椎不稳。
六、周围神经损伤
近来在神经缺损的端侧吻接研究已取得初步成果，并逐步应用到临床。有学者分别以鼠或兔离断的腓总神经远端与胫神经行端侧缝合，结果显示胫神经侧支发芽长至腓总神经，支配于供神经无关的靶器官。另有学者在实验研究的基础上，选择缺损在3 cm以上不能直接缝合的陈旧性尺神经损伤患者2例，将远侧断端与未损伤的正中神经行端侧缝合，正中神经外膜开窗；术后随访14个月，结果表明尺神经支配区的感觉与运动功能已恢复，手部功能接近正常。这种新方法有一定的临床应用前景。
(收稿：1998-09-11), 百拇医药