老年胆道病的围手术期处理
作者：孙石
单位：江苏无锡市老年病医院(214021)
关键词：
肝胆胰外科杂志990104 随着我国人口逐渐老年化，老年胆道病的发病率亦逐年上升，胆石病的发病率在60岁以上人群中高达30%，并随年龄增长。此类病人术前往往并存心肺肝肾等多种疾病，手术危险性大，并发症多，病死率高，因此，术前全面了解老年病人的生理功能，评估手术利弊，认真做好围手术期处理已显得十分重要。
1临床资料：
1.1 一般资料：1994年～1998年我院共收治老年胆道疾病共252例，男72例，女180例，年龄60～85岁。
1.2 临床诊断：急性胆囊炎急诊手术48例，慢性胆囊炎胆石症择期手术204例。252例中胆囊坏疽穿孔4例，肝内外胆管结石27例，胆囊癌5例，胆管癌3例。
, 百拇医药
1.3 并存病：本组病例同时存在1种并存病157例，2种并存病42例，3种并存病12例。并存病中以心血管疾病最多，占53.2%，呼吸系统疾病占21.5%，糖尿病占10.4%，肝功能损害占18.7%，肾功能损害占5%。
1.4 结果与并发症：治愈232例，好转8例，7例全身情况差，由于病情加重而自动出院，死亡5例；3例死于感染性休克；1例死于MSOF；男1例死于ARDS。
2讨论
术前除详细询问病史和全面体检外，还应作详细的实验室检查，包括血、尿淀粉酶，从而可全面了解重要脏器功能和并存病的存在，以便术前给以必要的治疗。
2.1 心血管系统：老年人心血管系统疾病为最常见的并存病，高血压需经正规治疗后，要求术前血压降至21.3～22.6kPa/11.9～13.3kPa，方可手术，用药需持续到手术当天早晨。并存冠心病者，静滴参麦、FDP、GIK液1周配合潘生丁口服，以提高心肌供氧，改善心肌功能。对于三度房室传导阻滞、病态窦房结综合症，可以安装临时起搏器或永久性起搏器，本组有3例因病态窦房结综合症按装了临时起搏器，1例因三度房室传导阻滞而安装了永久起搏器，均安全度过了手术关。
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2.2 呼吸系统：老年病人合并慢性呼吸系疾病仅次于心血管疾病，术前积极治疗肺并存病是减少术后肺部并发症的重要因素，具体措施：术前一周禁烟减少痰液分泌；定时间断吸氧改善低氧血症；药物化痰及超声雾化吸入以利痰液排出、β2受体药雾化吸入每2～6hr1次、茶碱200～400mg每日2次；训练病人深呼吸和锻炼咳嗽技术，帮助改善通气、FEV1为最有价值的术前肺功能测定项目，在上述积极药物和物理治疗下FEV1在2周左右皆有改善。
2.3 肝肾功能损害：由于胆道疾病的反复发作，老年胆道疾病常有不同程度的肝损害，黄疸病人术前术后常规静脉滴注维生素K1，积极应用保肝药物，避免损害肝脏的药物，纠正低蛋白血症，有凝血功能障碍者，可输注纤维蛋白原，血小板或新鲜血。
术前尿常规、肌酐、尿素氮等检查以了解肾功能、对于慢性肾衰需血液透析后再手术。
2.4 糖尿病：术前应控制饮食，口服降糖药，一般空腹血糖<8.8mmol/L，无酮症者，很少发生术中术后并发症。而空腹血糖>8.8mmol/L或并酮症者，在补充液体纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的同时使用胰岛素治疗。胰岛素的补充可按RI∶G为1∶2.5～4比例快速滴注，可获良好控制。
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糖尿病病人全身及局部抵抗力下降，术前应用广谱抗生素加抗厌氧菌药物，以预防感染。
2.5 抗生素的预防使用及营养支持，老年胆道疾病患者并存病多，手术感染率高，对于急性感染，临床术前抗生素应用已成常规，但择期手术术前往往忽视抗生素的预防使用。
术前营养状况对手术安全、术后并发症的发生以及切口感染愈合均有重要影响。术前营养不良，突出表现为低蛋白血症，以白蛋白更重要，可伴有血容量减少，病人术中对失血耐受性差，易出现休克。所以术前营养不良的纠正不应忽视，可通过输注白蛋白、输血，TPN加以纠正。
2.6 术中处理 麻醉宜使用全身麻醉加硬膜外麻醉，便于呼吸管理、生理干扰少，术后配合镇痛泵的高质量的完全镇痛，有利于患者的深呼吸，萎陷的肺泡膨胀，通气功能增加，加之有效咳嗽增加，PPC发生减少。
术中手术原则是操作简单有效，创伤小时间短。依据探查及病人全况决定手术方式，以免术后发生严重并发症，尤其是急诊老年病人更应注意此点，绝不能盲目追求手术彻底而扩大手术范围、延长手术时间。本组有2例同时两台行急性化脓性胆囊炎手术，就有明显的对比，1例84岁，全身情况差，而行单纯胆囊取石造瘘，术后恢复良好，男1例61岁，行胆囊切除术，术后并发ARDS死亡因此，术中根据病人情况综合考虑，采取正确的手术方式是影响病人预后的关键。
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2.7 术后处理：无论急诊手术或择期手术，术后都必须心电监测，并注意水电解质和酸碱平衡，补液要控制速度，并要均速补入，有心肺并存疾病存在病人，最好使用输液泵，术后面罩常规吸氧，以减少低氧血症发生。有呼吸系统并发症、治疗除给氧外，尚须给予抗生素、激素使用，解痉祛痰、超声雾化吸入，定时变换体位叩痛，均为重要措施，并可使用氨茶碱除解除支气管痉挛外，尚可改善膈肌功能，增加呼吸效应。动脉血氧分析氧分压低于8kPa，应考虑辅助呼吸。
术后密切监测尿量，尤其黄疸病人更为重要。我们的原则是边补边利，保持足够的尿量对肾功有益，手术当天往往术中补液过多，术后常规给予利尿剂，亦有利于减少肺部并发症的发生。
高血压病人术后可继续静脉滴注降压药物控制。创伤大的老年病人尚需预防应激性溃疡，可常规雷尼替丁静脉滴注。
糖尿病病人口服降糖药或注射胰岛素，治疗中定时监测血糖，调节药物用量使血糖降至正常。
术后应保持引流管道通畅，注意引流液量及性质，腹腔引流管根据引流量的多少而决定拔除时间，一般72小时内拔除，如引流量多，可适当延长拔除时间。由于老年愈合能力差，并存病多不利于愈合因素多，T管可延长至3周后拔出。
(收稿：1999-02-01), 百拇医药
单位：江苏无锡市老年病医院(214021)
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肝胆胰外科杂志990104 随着我国人口逐渐老年化，老年胆道病的发病率亦逐年上升，胆石病的发病率在60岁以上人群中高达30%，并随年龄增长。此类病人术前往往并存心肺肝肾等多种疾病，手术危险性大，并发症多，病死率高，因此，术前全面了解老年病人的生理功能，评估手术利弊，认真做好围手术期处理已显得十分重要。
1临床资料：
1.1 一般资料：1994年～1998年我院共收治老年胆道疾病共252例，男72例，女180例，年龄60～85岁。
1.2 临床诊断：急性胆囊炎急诊手术48例，慢性胆囊炎胆石症择期手术204例。252例中胆囊坏疽穿孔4例，肝内外胆管结石27例，胆囊癌5例，胆管癌3例。
, 百拇医药
1.3 并存病：本组病例同时存在1种并存病157例，2种并存病42例，3种并存病12例。并存病中以心血管疾病最多，占53.2%，呼吸系统疾病占21.5%，糖尿病占10.4%，肝功能损害占18.7%，肾功能损害占5%。
1.4 结果与并发症：治愈232例，好转8例，7例全身情况差，由于病情加重而自动出院，死亡5例；3例死于感染性休克；1例死于MSOF；男1例死于ARDS。
2讨论
术前除详细询问病史和全面体检外，还应作详细的实验室检查，包括血、尿淀粉酶，从而可全面了解重要脏器功能和并存病的存在，以便术前给以必要的治疗。
2.1 心血管系统：老年人心血管系统疾病为最常见的并存病，高血压需经正规治疗后，要求术前血压降至21.3～22.6kPa/11.9～13.3kPa，方可手术，用药需持续到手术当天早晨。并存冠心病者，静滴参麦、FDP、GIK液1周配合潘生丁口服，以提高心肌供氧，改善心肌功能。对于三度房室传导阻滞、病态窦房结综合症，可以安装临时起搏器或永久性起搏器，本组有3例因病态窦房结综合症按装了临时起搏器，1例因三度房室传导阻滞而安装了永久起搏器，均安全度过了手术关。
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2.2 呼吸系统：老年病人合并慢性呼吸系疾病仅次于心血管疾病，术前积极治疗肺并存病是减少术后肺部并发症的重要因素，具体措施：术前一周禁烟减少痰液分泌；定时间断吸氧改善低氧血症；药物化痰及超声雾化吸入以利痰液排出、β2受体药雾化吸入每2～6hr1次、茶碱200～400mg每日2次；训练病人深呼吸和锻炼咳嗽技术，帮助改善通气、FEV1为最有价值的术前肺功能测定项目，在上述积极药物和物理治疗下FEV1在2周左右皆有改善。
2.3 肝肾功能损害：由于胆道疾病的反复发作，老年胆道疾病常有不同程度的肝损害，黄疸病人术前术后常规静脉滴注维生素K1，积极应用保肝药物，避免损害肝脏的药物，纠正低蛋白血症，有凝血功能障碍者，可输注纤维蛋白原，血小板或新鲜血。
术前尿常规、肌酐、尿素氮等检查以了解肾功能、对于慢性肾衰需血液透析后再手术。
2.4 糖尿病：术前应控制饮食，口服降糖药，一般空腹血糖<8.8mmol/L，无酮症者，很少发生术中术后并发症。而空腹血糖>8.8mmol/L或并酮症者，在补充液体纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的同时使用胰岛素治疗。胰岛素的补充可按RI∶G为1∶2.5～4比例快速滴注，可获良好控制。
, http://www.100md.com
糖尿病病人全身及局部抵抗力下降，术前应用广谱抗生素加抗厌氧菌药物，以预防感染。
2.5 抗生素的预防使用及营养支持，老年胆道疾病患者并存病多，手术感染率高，对于急性感染，临床术前抗生素应用已成常规，但择期手术术前往往忽视抗生素的预防使用。
术前营养状况对手术安全、术后并发症的发生以及切口感染愈合均有重要影响。术前营养不良，突出表现为低蛋白血症，以白蛋白更重要，可伴有血容量减少，病人术中对失血耐受性差，易出现休克。所以术前营养不良的纠正不应忽视，可通过输注白蛋白、输血，TPN加以纠正。
2.6 术中处理 麻醉宜使用全身麻醉加硬膜外麻醉，便于呼吸管理、生理干扰少，术后配合镇痛泵的高质量的完全镇痛，有利于患者的深呼吸，萎陷的肺泡膨胀，通气功能增加，加之有效咳嗽增加，PPC发生减少。
术中手术原则是操作简单有效，创伤小时间短。依据探查及病人全况决定手术方式，以免术后发生严重并发症，尤其是急诊老年病人更应注意此点，绝不能盲目追求手术彻底而扩大手术范围、延长手术时间。本组有2例同时两台行急性化脓性胆囊炎手术，就有明显的对比，1例84岁，全身情况差，而行单纯胆囊取石造瘘，术后恢复良好，男1例61岁，行胆囊切除术，术后并发ARDS死亡因此，术中根据病人情况综合考虑，采取正确的手术方式是影响病人预后的关键。
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2.7 术后处理：无论急诊手术或择期手术，术后都必须心电监测，并注意水电解质和酸碱平衡，补液要控制速度，并要均速补入，有心肺并存疾病存在病人，最好使用输液泵，术后面罩常规吸氧，以减少低氧血症发生。有呼吸系统并发症、治疗除给氧外，尚须给予抗生素、激素使用，解痉祛痰、超声雾化吸入，定时变换体位叩痛，均为重要措施，并可使用氨茶碱除解除支气管痉挛外，尚可改善膈肌功能，增加呼吸效应。动脉血氧分析氧分压低于8kPa，应考虑辅助呼吸。
术后密切监测尿量，尤其黄疸病人更为重要。我们的原则是边补边利，保持足够的尿量对肾功有益，手术当天往往术中补液过多，术后常规给予利尿剂，亦有利于减少肺部并发症的发生。
高血压病人术后可继续静脉滴注降压药物控制。创伤大的老年病人尚需预防应激性溃疡，可常规雷尼替丁静脉滴注。
糖尿病病人口服降糖药或注射胰岛素，治疗中定时监测血糖，调节药物用量使血糖降至正常。
术后应保持引流管道通畅，注意引流液量及性质，腹腔引流管根据引流量的多少而决定拔除时间，一般72小时内拔除，如引流量多，可适当延长拔除时间。由于老年愈合能力差，并存病多不利于愈合因素多，T管可延长至3周后拔出。
(收稿：1999-02-01), 百拇医药