胆道术后胆汁腹膜炎的诊治
作者：牟永华 祁生俊
单位：浙江省台州市椒江人民医院普外科(318000)
关键词：
肝胆胰外科杂志990126 胆道术后并发胆汁性腹膜炎较少见，近10年来，我院经治16例，6例由外院转入，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组16例，男10例，女6例，年龄45～82岁，平均61.2岁。手术方式：单纯胆囊切除术2例，胆总管切开取石T管引流术12例，左肝外叶切除、胆管空肠Roux-Y术1例，单纯胆管空肠Roux-Y术1例。12小时内确诊10例，另6例48小时后确诊。腹穿15例均抽得胆汁样液体，细菌培养发现5例有G-杆菌生长。晚期诊断(48小时)者均有发热、脉速、呼吸急促等中毒症状，且合并不等程度黄疸，腹痛腹胀明显。
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1.2 处理方法及结果：本组13例行二次手术；3例经保守治愈。13例二次手术探查及处理结果：6例找到瘘口，经瘘口重新置T管引流。2例胆总管前壁缝合创缘坏死，再次置T管，6个月后拨除。2例见腹腔内大量胆汁，但无法找到胆总管及窦道瘘口，予腹腔冲洗置引流。胆囊管结扎、缝扎及腹腔冲洗引流。胆管空肠Roux-Y术1例，从空肠重新置入T管至胆管，小网膜孔皮管引流。
MODS1例，均治愈。3例保守方法及结果：2例经T管窦道重新置管引流，1例经术后放置引流2个月治愈。全组无死亡。
2讨论
2.1 诊断：对由T管滑脱及常规拔除引起的胆汁性腹膜炎较易诊断，本组10例由此原因引起者均在12h内确诊。T管滑脱或拔除后出现剧烈腹痛及腹膜炎体征，经腹腔穿刺抽出胆汁或经B超证实腹腔内有积液确诊。而对胆管壁坏死、胆囊颈管结扎线滑脱、胆肠内引流吻合口瘘者，除非腹腔引流管引出较多胆汁者易诊断外，难于早期诊断。主要原因有：①术后肠麻痹及镇痛剂应用，掩盖了胆汁性腹膜炎的症状体征；②老年人反应能力低下，体征不典型，易误诊；③胆管内胆汁相对无菌稀薄，漏入腹腔对腹膜刺激性较小，早期症状不明显，易漏诊；④胆汁性腹膜炎常表现腹部胀痛，当肛门排便排气后再出现明显腹胀，腹痛不缓解，肠呜音减弱即应考虑到胆汁性腹膜炎；⑤腹腔引流管可能位置不当或阻塞，胆汁引流不畅。
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2.2 治疗：笔者认为，胆道术后胆汁腹膜炎，症状体征明显者应积极施行手术探查；胆管壁坏死，T管窦道未形成或滑脱、胆肠吻合口瘘者往往腹膜炎严重，更应积极手术，以防中毒性休克发生。本组16例，13例经再次手术，无死亡。对T管拔除引起的胆瘘者，可试行保守治疗。即沿窦道外口置入粗导尿管引流，如引流通畅，腹膜炎局限缩小，无发热、黄疸，说明治疗有效。本组2例采用此法，避免了二次手术。拔除T管后近期发作右上腹绞痛，可能系拔管刺激引起的胆管Oddi括约肌痉挛，解痉药治疗有效，但笔者认为这种情况应高度警惕是否有胆瘘存在，最好沿窦道重新置入导尿管引流，以防延误诊治。
2.3 预防：胆道手术和术后应注意①解剖胆总管时勿损伤管壁两侧营养血管，缝合针距不宜过密，边距不宜过宽以免造成管壁局部缺血坏死。本组2例老年病人因缝合针距过密致管壁缝合处全部坏死。②T管应选用质地柔软，弹性好，管径合适具有一定刺激性的橡胶管。应在肋缘下垂直胆总管引出，以便窦道形成更短，胆道镜检查更方便。本组4例T管从切口下方侧引出，腹腔段过长，不利于窦道形成，可能是胆瘘形成的原因之一。③常规大网膜堵塞右肝下间隙，包绕T管周围，以利窦道形成，可防止拔管后腹膜炎和T管压迫性肠瘘[1，2]。④低蛋白血症、贫血、糖尿病、心肺疾病及高龄患者，除延长拨管时间外，应加强合并症的治疗及围手术期的营养支持[3]。
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拨管前必须常规T管造影。拨管时用力均匀、轻柔，切忌粗曝。⑤T管腹壁常规丝线固定二针，加强术后T管护理，防止滑脱。本组有2例T管滑脱者均由老年病人，下床时不慎使T管暴力拉出，应予重视。⑥胆肠吻合时切勿损伤胆管滋养血管，并确切止血。常规小网膜孔放置引流管。1例胆管空肠Roux-Y术后病人，由于吻合口出血并感染，继之出现吻合口胆瘘。
胆道术后胆汁性腹膜炎，如延误诊断，处理不及时，可出现中毒性休克。甚至发生MODS，病死率较高。本组早无死亡，但1例术后并发MODS，经积极抢救治愈。另1例并发霉菌感染，切口断开，增加了病人痛苦及住院费用。笔者认为在处理胆道病人应注意。①考虑有胆瘘可能或较大胆道手术后，必须常规放置腹腔引流，其目的有三：一，是引流吻合口周围少量外渗胆汁及腹腔内积液，以防腹腔内感染，进而形成胆瘘。二，是及早发现腹腔内出血可及时处理，再则发生胆瘘时只要引流通畅，使炎症局限，可能避免二次手术。②胆道手术老人病人占相当比例，老年人术前常有合并症，影响病人的创口愈合及窦道形成。另老年人机体反应能力较差，外科医师必须高度重视老年人胆道手术的围手术期处理。本组平均年龄61.2岁，说明胆瘘易发生在老年病人。③对于最简单的胆囊切除术，术者必须认真对待。应确认Calot三角的解剖关系，囊颈管残端结扎+缝扎。不论手术顺利与否，术毕应常规置一小纱布于胆囊床及三角区待2～3分钟取出，观察纱布颜色及早发现术中胆管及副胆管的损伤。
致谢：承上海市第一人民医院普外科骆明德教授审阅.
3参考文献
1 向贵，等.胆管引注T管滑脱与拨除所致胆汁性腹膜炎.实用外科杂志，1986，6(2)∶72
2 姚昌宏.胆总管内层横断浆膜包套Roux-Y胆肠一层吻合术.实用外科杂志，1987，7(10)∶558
3 王学志，武西国，薜永寿.T管拨除后胆漏31例分析。中国实用外科杂志，1946，14∶323, 百拇医药
单位：浙江省台州市椒江人民医院普外科(318000)
关键词：
肝胆胰外科杂志990126 胆道术后并发胆汁性腹膜炎较少见，近10年来，我院经治16例，6例由外院转入，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组16例，男10例，女6例，年龄45～82岁，平均61.2岁。手术方式：单纯胆囊切除术2例，胆总管切开取石T管引流术12例，左肝外叶切除、胆管空肠Roux-Y术1例，单纯胆管空肠Roux-Y术1例。12小时内确诊10例，另6例48小时后确诊。腹穿15例均抽得胆汁样液体，细菌培养发现5例有G-杆菌生长。晚期诊断(48小时)者均有发热、脉速、呼吸急促等中毒症状，且合并不等程度黄疸，腹痛腹胀明显。
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1.2 处理方法及结果：本组13例行二次手术；3例经保守治愈。13例二次手术探查及处理结果：6例找到瘘口，经瘘口重新置T管引流。2例胆总管前壁缝合创缘坏死，再次置T管，6个月后拨除。2例见腹腔内大量胆汁，但无法找到胆总管及窦道瘘口，予腹腔冲洗置引流。胆囊管结扎、缝扎及腹腔冲洗引流。胆管空肠Roux-Y术1例，从空肠重新置入T管至胆管，小网膜孔皮管引流。
MODS1例，均治愈。3例保守方法及结果：2例经T管窦道重新置管引流，1例经术后放置引流2个月治愈。全组无死亡。
2讨论
2.1 诊断：对由T管滑脱及常规拔除引起的胆汁性腹膜炎较易诊断，本组10例由此原因引起者均在12h内确诊。T管滑脱或拔除后出现剧烈腹痛及腹膜炎体征，经腹腔穿刺抽出胆汁或经B超证实腹腔内有积液确诊。而对胆管壁坏死、胆囊颈管结扎线滑脱、胆肠内引流吻合口瘘者，除非腹腔引流管引出较多胆汁者易诊断外，难于早期诊断。主要原因有：①术后肠麻痹及镇痛剂应用，掩盖了胆汁性腹膜炎的症状体征；②老年人反应能力低下，体征不典型，易误诊；③胆管内胆汁相对无菌稀薄，漏入腹腔对腹膜刺激性较小，早期症状不明显，易漏诊；④胆汁性腹膜炎常表现腹部胀痛，当肛门排便排气后再出现明显腹胀，腹痛不缓解，肠呜音减弱即应考虑到胆汁性腹膜炎；⑤腹腔引流管可能位置不当或阻塞，胆汁引流不畅。
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2.2 治疗：笔者认为，胆道术后胆汁腹膜炎，症状体征明显者应积极施行手术探查；胆管壁坏死，T管窦道未形成或滑脱、胆肠吻合口瘘者往往腹膜炎严重，更应积极手术，以防中毒性休克发生。本组16例，13例经再次手术，无死亡。对T管拔除引起的胆瘘者，可试行保守治疗。即沿窦道外口置入粗导尿管引流，如引流通畅，腹膜炎局限缩小，无发热、黄疸，说明治疗有效。本组2例采用此法，避免了二次手术。拔除T管后近期发作右上腹绞痛，可能系拔管刺激引起的胆管Oddi括约肌痉挛，解痉药治疗有效，但笔者认为这种情况应高度警惕是否有胆瘘存在，最好沿窦道重新置入导尿管引流，以防延误诊治。
2.3 预防：胆道手术和术后应注意①解剖胆总管时勿损伤管壁两侧营养血管，缝合针距不宜过密，边距不宜过宽以免造成管壁局部缺血坏死。本组2例老年病人因缝合针距过密致管壁缝合处全部坏死。②T管应选用质地柔软，弹性好，管径合适具有一定刺激性的橡胶管。应在肋缘下垂直胆总管引出，以便窦道形成更短，胆道镜检查更方便。本组4例T管从切口下方侧引出，腹腔段过长，不利于窦道形成，可能是胆瘘形成的原因之一。③常规大网膜堵塞右肝下间隙，包绕T管周围，以利窦道形成，可防止拔管后腹膜炎和T管压迫性肠瘘[1，2]。④低蛋白血症、贫血、糖尿病、心肺疾病及高龄患者，除延长拨管时间外，应加强合并症的治疗及围手术期的营养支持[3]。
, http://www.100md.com
拨管前必须常规T管造影。拨管时用力均匀、轻柔，切忌粗曝。⑤T管腹壁常规丝线固定二针，加强术后T管护理，防止滑脱。本组有2例T管滑脱者均由老年病人，下床时不慎使T管暴力拉出，应予重视。⑥胆肠吻合时切勿损伤胆管滋养血管，并确切止血。常规小网膜孔放置引流管。1例胆管空肠Roux-Y术后病人，由于吻合口出血并感染，继之出现吻合口胆瘘。
胆道术后胆汁性腹膜炎，如延误诊断，处理不及时，可出现中毒性休克。甚至发生MODS，病死率较高。本组早无死亡，但1例术后并发MODS，经积极抢救治愈。另1例并发霉菌感染，切口断开，增加了病人痛苦及住院费用。笔者认为在处理胆道病人应注意。①考虑有胆瘘可能或较大胆道手术后，必须常规放置腹腔引流，其目的有三：一，是引流吻合口周围少量外渗胆汁及腹腔内积液，以防腹腔内感染，进而形成胆瘘。二，是及早发现腹腔内出血可及时处理，再则发生胆瘘时只要引流通畅，使炎症局限，可能避免二次手术。②胆道手术老人病人占相当比例，老年人术前常有合并症，影响病人的创口愈合及窦道形成。另老年人机体反应能力较差，外科医师必须高度重视老年人胆道手术的围手术期处理。本组平均年龄61.2岁，说明胆瘘易发生在老年病人。③对于最简单的胆囊切除术，术者必须认真对待。应确认Calot三角的解剖关系，囊颈管残端结扎+缝扎。不论手术顺利与否，术毕应常规置一小纱布于胆囊床及三角区待2～3分钟取出，观察纱布颜色及早发现术中胆管及副胆管的损伤。
致谢：承上海市第一人民医院普外科骆明德教授审阅.
3参考文献
1 向贵，等.胆管引注T管滑脱与拨除所致胆汁性腹膜炎.实用外科杂志，1986，6(2)∶72
2 姚昌宏.胆总管内层横断浆膜包套Roux-Y胆肠一层吻合术.实用外科杂志，1987，7(10)∶558
3 王学志，武西国，薜永寿.T管拨除后胆漏31例分析。中国实用外科杂志，1946，14∶323, 百拇医药